6.2. Проблемы экспертной работы по качеству и безопасности применения АМП в медицинских учреждения Дальнего Востока России

Несмотря на впечатляющие успехи фармакотерапии, респираторная патология сохраняет высокую значимость в общей заболеваемости и смертности населения. Вполне естественно, что значительная часть пациентов с респираторной патологией, начиная с банальных ОРИ, кончая деструктивными пневмониями подвергаются терапии антибактериальными препаратами с, зачастую, непредсказуемыми исходами. Увеличение заболеваемости и смертности от пневмоний связано, в частности, с развитием резистентности пневмококков к АМП, а также с распространенностью ассоциаций пневмококков с вирусами, что утяжеляет течение заболеваний респираторного тракта.

Диагностика пневмонии не относится к сложным проблема, несмотря на это реальное число ошибок диагностики превышает 30 % от всех установленных диагнозов. Нельзя сбрасывать со счетов и факты недостоверности данных официальной медицинской статистики, которые не отражают истинной картины распространенности внебольничных пневмоний в амбулаторной практике. Всё чаще приходится убеждаться в том, что реальная ситуация с распространением внутрибольничных пневмоний, причинно-следственными связями их формирования, а так же распространения осложнений не фиксируется в отчетных документах и не подвергается должному анализу. Практически статистика по внутрибольничным пневмониям извращена. В связи с этим в России, по предположению некоторых специалистов, ежегодно не учитывается более 1,7 млн. случаев пневмоний, что приводит к резкому увеличению числа больных с затяжным течением болезни, значительному росту у них гнойных легочных осложнений и как следствие к повышению уровня затрат для лечения данной группы пациентов. В то же время, сформированная совсем недавно ФЦП «Концепция развития пульмонологической службы России на 2002–2007 годы» носит декларативный характер, поскольку не обеспечена в достаточной мере финансовыми ресурсами.

Ежегодные экономические потери, связанные с пневмонией, оцениваются только для стран Европы в 10,1 биллионов евро. Все это определяет актуальность разработки новых методов этиологической диагностики пневмоний, а также совершенствования клинико-лабораторной и экономической эффективности различных вариантов антибактериальной терапии. Уровень экономических потерь, связанных с пневмонией в России, по-видимому, ниже, однако для установления этого факта необходимо проведение целевых НИОКР.

Для уточнения этиологической характеристики пневмоний и с целью дальнейшего изучения эффективности антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии в России было проведено открытое многоцентровое не сравнительное исследование эффективности, безопасности и переносимости азитромицина. В исследование было вовлечено 180 пациентов в возрасте до 60 лет без тяжёлой сопутствующей патологии с дебютом нетяжёлой ВП. Для данной категории больных, согласно практическим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых под редакцией А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Л.С. Страчунского и др. (2006), препаратом выбора терапии является азитромицин. По мнению исследователей, учитывая фармакоэкономические преимущества, азитромицин был назначен ими в режиме монотерапии в течение трёхдневного периода. При этом учитывалась высокая проникающая способность препарата в ткани легкого и длительный период полувыведения, а также взаимосвязь эпидемиологических и других факторов с возможной этиологией внебольничной пневмонии.

В результате авторы пришли к выводу о том, что по уровню эффективности, безопасности и переносимости трёхдневный курс азитромицина (Зитролид®, ОАО «Отечественные лекарства») по 500 мг в сутки при внебольничной пневмонии является предпочтительным, поскольку по их мнению была доказана его высокая эффективность (100 %), безопасность и отличная переносимость (96,7 %).

Аналогичных публикаций по эффективности применения тех или иных препаратов при поражении нижних дыхательных путей насчитывается великое множество. Однако такой уровень рационального применения АМП требует соответствующей подготовки медицинского и фармацевтического персонала, бактериологического и методического контроля, знания стандартов оказания медицинской помощи (диагностики, лечения и реабилитации), чего обычно не встречается в реальной клинической практике. Поэтому проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности в реальных условиях здравоохранения Дальневосточного региона. Наличие большого арсенала АМП, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой – требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.

Качество и тесно зависимая от него эффективность деятельности лечебно-профилактических учреждений в условиях экономических преобразований в России - ключевые проблемы в управлении здравоохранением. И если проблемам качества медицинской помощи в последние годы уделяется все больше внимания, то эффективность деятельности медицинских учреждений, как правило, остается «за кадром». А между тем это взаимосвязанные понятия, не существующие друг без друга.

Для решения ключевых проблем регионального здравоохранения система оценки качества и эффективности медицинской помощи должна включать в себя набор универсальных показателей, имеющих количественное выражение, что позволит в дальнейшем подвергнуть их сравнению, подсчету, математической обработке и пр. Набор универсальных показателей позволяет применять их, как на уровне отдельного ЛПУ, его подразделения, так и персонально для отдельного врача.

Число отклонений от стандартов в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех ошибок, совершаемых в пульмонологической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, ненадлежащее применение антибактериальной терапии, её низкое качество, может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия. Отечественная служба охраны здоровья матери и ребенка в последние десятилетия несет значительный груз общественной критики по поводу снижения доступности, качества и безопасности медицинской помощи. В этой связи, по нашему мнению, особый интерес представляет оценка качества и безопасности медицинской помощи детям в условиях обычного ЛПУ Дальневосточного региона.

В структуре заболеваемости по обращаемости детей респираторная патология является ведущей, а применение различных групп АМП при этой патологии относится к региональному приоритету. На фоне интенсивного развития в последние годы клинической микробиологии, было установлено, что у детей этиологическая структура острых респираторных инфекций имеет региональные особенности. Рациональная организация диагностических и лечебных мероприятий ОРИ у детей, которые составляют более 87% структуры причин обращений детей за медицинской помощью в условиях муниципальных амбулаторно-поликлинических ЛПУ службы ОЗМиР Дальнего Востока, оказывает значительное влияние на показатели качества медицинской помощи.

Для расширение объема информации о доступности, качестве и безопасности медицинской помощи детям г. Петропавловска-Камчатского, обратившихся за амбулаторно-поликлинической помощью в ЛПУ службы ОЗМиР нами проведено изучения качественных показателей медицинской помощи детям. Основным объектом экспертного контроля в муниципальных детских поликлиниках краевого центра являлись отобранные методом случайной выборки 324 карты амбулаторного пациента (Ф №112/у), обращавшихся за оказанием медицинской помощи в связи с заболеванием ОРИ.

При проведении экспертизы использовалась методика определения интегрального коэффициента эффективности (Ки), представляющего собой произведение коэффициентов медицинской эффективности (Км), социальной эффективности (Кс) и коэффициента соотношения затрат (Кз) (Ки = Км ´ Кс ´ Кз). Для проведения экспертных оценок нами были использованы «Карты экспертного контроля качества и эффективности медицинской помощи», внутриучрежденческие стандарты тарифов, анкеты для изучения удовлетворенности пациента оказанными медицинскими услугами.

Анализ экспертной информации по качеству медицинских услуг в ЛПУ г. Петропавловска-Камчатского показал, что в подавляющем большинстве случаев внутриведомственная и вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи проводится по методике определения «Уровня качества лечения» (УКЛ), где исследуется несколько составляющих: оценка жалоб и анамнеза, оценка диагностических процедур, оценка правильности постановки диагноза, оценка лечебных мероприятий. Это первый уровень контроля качества, который анализирует взаимоотношения в системе: врач/пациент, которые разбиты на значительное число отдельных элементов, складывающихся в целом в медицинскую технологию (процесс). В результате осуществления технологического процесса, состоящего из совокупности технологических операций, происходит качественное изменение обрабатываемых сред, их формы, строения, материальных (технических) и потребительских свойств медицинской услуги.

Многократное использование и анализ методики определения УКЛ привело нас к выводу, что система экспертных оценок, ограниченных использованием только данного критерия качества носит односторонний характер, нарушая комплексный подход к оценке качества медицинской помощи рекомендованный А. Donabedian, который используется многими системам здравоохранения экономически развитых стран мира. Для устранения ограничений использования критерия УКЛ, в МУЗ «Детская поликлиника №1» и МУЗ «Детская поликлиника №2» г. Петропавловска-Камчатского, нами в течение 2006-2007 гг. была проведена экспертиза качества медицинской помощи с использованием интегрального коэффициента эффективности, который учитывает соотношение всех трех элементов «триады Донабедиана». Анализ медицинской документации дополнялся опросами пациентов или их родственников об удовлетворенности качеством медицинской помощи, а так же анализом соотношения нормативных и фактических затрат (таб. 6.1).

В некоторых случаях проводились комиссионные экспертизы КМП по случаям возникновения патологических расстройств, связанных с диагностикой или лечением ОРИ, а так же по случаям жалоб и обращений родителей.

Величина интегрального коэффициент эффективности в обеих детских поликлиниках не имеет достоверных различий − 0,50±0,35 и 0,51±0,33 (p>0,05) и свидетельствует о формировании устойчивой тенденции к сближению уровня интегральных показателей работы обеих ЛПУ. В то же время имеются достоверные отличия при отдельной оценке медицинских, социальных и экономических показателей (р<0,05).

В связи с тем, что значительная часть случаев оказания медицинской помощи детям подвергнутых экспертной оценке касалась оказания медицинской помощи при различных вариантах ОРИ, то нами был проведен анализ применения антибактериальной терапии у 218 из общего числа случаев оказания медицинской помощи.

Анализ экспертных заключений позволил разделить их на две большие группы. Первая группа включала в себя случаи (73), где не было выявлено отклонений от принципов антибактериальной терапии детям с ОРИ и в большинстве случаев планируемые результаты были достигнуты.

Вторая группа включала в себя случаи (145) когда, экспертами были выявлены отклонения от принципов применения антибактериальных препаратов у детей и в большинстве случаев планируемые результаты не были достигнуты, а в отдельных случаях были выявлены нежелательные эффекты, связанные с применением антибактериальной терапии. Первоначальный выбор антибактериальной терапии ОРИ у детей в ЛПУ г. Петропавловска-Камчатского, как правило, производился эмпирически.

Анализ причинно-следственных связей отклонений от принципов применения антибактериальных препаратов у детей в амбулаторных условиях позволяет сформировать структуру нарушений стандартов. В условиях детских поликлиник г. Петропавловска-Камчатского ведущее место − более 37,6% занимают случаи, когда врачами не учитывается возрастные и индивидуальные особенности организма ребенка, которому назначаются антибактериальные препараты, что влияет на выбор препаратов и их дозирование. Второе место − 29, 7% занимают случаи, когда антибактериальная терапия необоснованно назначается при типичной картине острой респираторной вирусной инфекции. Третье место − 14,1% занимают случаи, когда параллельно с антибактериальными препаратами назначаются антигистаминные или иммуномодулирующие лекарственные средства без достаточно обоснованных показаний. На четвертом месте − 5,3% находятся случаи, когда антибактериальные препараты назначаются в виде «короткого» курса или необоснованно назначается второй курс антибактериальной терапии. Следующее, пятое место (3,3%) занимают прочие варианты отклонений − это назначений препаратов, которые не показаны к применению у детей, а так же назначение сочетания двух или трех препаратов одной группы и др.

Данные социологического опроса родителей, дети которых получали лечение АМП, позволяют делать вывод о том, что многие из них занимаются «самолечением», нередко самостоятельно или по совету «продавцов» лекарств − фармацевтов аптечных учреждений, назначают антибактериальные препараты своим детям без назначений лечащего врача. Кроме того, значительное место в структуре отклонений от принципов применения антибактериальных препаратов у детей ОРИ в амбулаторных условиях занимают игнорирование лечащими врачами возрастных и индивидуальных особенностей организма ребенка, клинической картины ОРИ, а так же формирования полипрагмазии, т.е. применения нескольких лекарственных средств одновременно без достаточных для этого показаний. В таких случаях, как правило, медицинские документы имеют отметки медицинских работников, в которых описывается типичные проявления полипрагмазии или ятрогении.

Акцент экспертных оценок качества медицинской помощи, ограничивающихся применением методики УКЛ не способствует расширению информации для принятия эффективных управленческих решений руководителей детских поликлиник. Мы полагаем, что в дополнение к выше указанной методике необходимо применять определение интегрального коэффициента эффективности «К_и», что позволить усилить значимость принимаемых управленческих решений направленных на повышение безопасности и качества применения АМП у детей.

И, тем не менее, использование УКЛ в качестве интегрированного показателя качества и эффективности медицинских услуг в течение последних десяти лет в ЛПУ Дальнего Востока показало его состоятельность при оценке оказания медицинской помощи отдельному пациенту/группе пациентов. Что касается оценок деятельности ЛПУ в целом, службы и/или органа управления здравоохранения, то использование УКЛ имеет определенные пределы и ограничения. Прежде всего, это проблемы оценки деятельности системы здравоохранения по итогам временного периода (месяца, квартала, года), поскольку здесь оценка качества и эффективности медицинской помощи должна осуществляться по модели конечных результатов (МКР) деятельности отрасли, которые не заложены в стандартах и требуют доработки и систематизации на территориальном уровне.

О моделях конечных результатов. В отечественном здравоохранении существует достаточно много методик разработки моделей конечных результатов (МКР) деятельности ЛПУ, но все они используют три основных подхода:

Мы считаем, что наиболее целесообразно в условиях региона при разработке МКР применения антибактериальных препаратов использование нескольких видов показателей (медицинские, социальные и экономические).

При формировании перечня показателей результативности производится отбор таких показателей, которые, несомненно, отображают результат: при оценке деятельности той или иной службы здравоохранения это состояние здоровья определенных контингентов населения, при оценке ЛПУ определенного профиля это валовые показатели и результаты лечения пациентов при выписке, удовлетворенность оказанными услугами и эффективность использования ресурсов.

Нормативные показатели результативности должны быть такими, чтобы их достижение потребовало от исполнителей концентрации ресурсов, изменения стиля управления, резкого улучшения КМП. Следует учитывать при установлении норматива, чтобы последний не менее чем на 5% превышал наилучший уровень, достигнутый к настоящему моменту. В дальнейшем, когда в процессе использования норматива МКР улучшится и установленный норматив будет достигнут, норматив МКР должен быть опять повышен. Таким образом, практически это бесконечный процесс. При установлении норматива не применяются абсолютные значения, а используются относительные показатели: в процентах, на 1000, на 10000, на 100000 и т. п.

Что касается показателей дефектов, то следует учитывать наиболее грубые нарушения и отклонения от стандартов и МКР. Желательно подготовить соответствующий классификатор дефектов и придать последним ранговое значение.

Оценочные шкалы следует сформировать таким образом, чтобы в них нашли отражение условные показатели и их значения в следующем порядке:

В связи с этим экспертный метод не только не исключает подхода к оценке КМП по соответствию стандартам, но и подразумевает их использование. Наибольший эффект дает сочетание экспертного метода с методом стандартизированных коэффициентов, показателей и пр., что позволяет избежать чрезмерных затрат на проведение экспертизы качества и безопасности применения АМП и добиться максимальной отдачи от ее результатов.

Весьма важным компонентом методологии проведения экспертизы применения АМП в клинической практике является системный анализ рационального использования лекарственных средств по фармакоэкономическим параметрам, а также соответствия проводимой терапии принятым стандартами лечения. При отсутствии стандартов лечения инфекционных заболеваний антибактериальными препаратами, основными определяющими факторами проводимой фармакотерапии становятся методические рекомендации, разработанные кафедрами медицинских ВУЗов, традиционные схемы ведения больных, а так же мнение ведущих специалистов и др., которые, как правило, значительно рознятся. В этой связи практические врачи испытывают затруднения при выборе конкретного АМП и тактики ведения пациентов, по многим причинам, в том числе и по экономическим. Поэтому, специалисты осуществляющие системный анализ (аудит) эффективности применения АМП призваны выявить указанные проблемы и предложить способы их устранения, что будет, несомненно, способствовать оптимальной фармакотерапии инфекций.

Вопрос рационального и безопасного использования АМП в последние десятилетия стал одним из основных при рассмотрении проблемы качества производства медицинских и фармацевтических услуг. По определению ВОЗ, рациональное использование ЛС подразумевает применение пациентами препаратов в строгом соответствии с клиническими показаниями, в индивидуально-подобранных дозах, в течение необходимого периода времени и приобретенных по минимальной цене.

При проведении экспертизы назначения АМП необходимо обратить внимание на основные направления ненадлежащего применения АМП:

• Использование АМП в случаях, когда они не показаны;
• Неадекватный выбор АМП;
• Назначение неэффективных АМП и препаратов сомнительной эффективности;
• Назначение небезопасных АМП без учета соотношения положительные эффекты/отрицательные эффекты;
• Недостатки дозирования эффективных АМП;
• Использование АМП в течение неверного временного периода (слишком коротко или слишком долго);
• Полипрагмазия;
• Назначение АМП без учета их взаимодействия с другими ЛС или между собой;
• Несоблюдение стандартов лечения инфекционной патологии и КСГ ЛПУ или подразделений;
• Необоснованный выбор пути введения АМП.

Система здравоохранения дальневосточного региона стоит перед насущной необходимостью изменений, потребность в которых исходит со стороны тех, кто осуществляет стратегию обеспечения КМП, а также покупателей услуг, страховщиков, руководящих работников, врачей и пациентов. При поиске решений внимание сосредоточено на том, как важно понимать значимость результатов лечения АМП. Проблема оценки результатов лечения инфекционной патологии выходит за рамки традиционных измерений смертности и осложнений, а должна дополнительно включать уровень резистентности микроорганизмов, физиологический статус больного, признаки и симптомы, функциональное состояние и самочувствие. Деятельность по оценке результатов лечения сосредоточивается на измерении этих составляющих.

В контексте экспертизы ненадлежащего применения АМП, по нашему мнению следует выделить вопрос, связанный региональными особенностями организации оказания медицинской помощи населению, в частности детям, в условиях Дальневосточного региона, отрицательно влияющий на результаты антибактериальной терапии. В первую очередь это кадровый кризис в ЛПУ службы охраны здоровья женщин и детей. При общем уровне обеспечения врачами большинства субъектов РФ ДФО от 45 до 57 врачей на 10 тыс. населения, т.е. значительно выше, чем в РФ в целом, в большинстве медицинских учреждений сельской местности и отдаленных северных районов региона наблюдается значительный дефицит участковых врачей, в том числе и участковых врачей-педиатров.

По мере реализации приоритетного национального проекта «ЗДОРОВЬЕ», который был призван приостановить «бегство» персонала ЛПУ первичной медико-санитарной помощи со своих рабочих мест, в 2007-2008 гг. удалось пополнить вакантные должности участковых врачей в крупных городах региона (Владивосток, Хабаровск, Якутск, Ю. Сахалинск и др.), однако в остальных населенных пунктах муниципальных образований региона острота кадровых проблем в ЛПУ не изменилась. Так в относительно крупном для ДФО г. Комсомольске-на-Амуре (около 300 тыс. населения) в некоторых детских поликлиниках должности участковых врачей-педиатров до сих пор занимают опытные фельдшера. Следовательно, и стратегия применения АМП у детей региона, носит отражение кадровой ситуации, т.е. значительной части детей в сельской местности и северных отдаленных населенных пунктах региона доступна только доврачебная помощь. По нашим данным главной причиной дефицита врачебных кадров в учреждениях ПМСП региона является отсутствие возможности у муниципалитетов предоставить выпускникам медицинских вузов качественного жилья, что в свою очередь связано с уровнем инвестиций в здравоохранение Дальнего Востока России, он явно недостаточен.

Вместе с тем эксперты ВОЗ считают, что инвестиции в здравоохранение являются основой для профилактики и оказания качественной медицинской помощи. В медицинских учреждениях первого уровня в странах с низким доходом рентгенологическая и лабораторная диагностика является недостаточной или отсутствует вообще, а лекарства и оборудование часто имеются в крайне незначительном количестве. Ограниченное количество средств, материалов и оборудования в сочетании с нерегулярным потоком пациентов оставляет врачам на этом уровне немного возможностей для проведения сложных клинических процедур. Эти факторы способствуют тому, что предоставление качественной помощи больным детям становится серьезной проблемой.

Для ее решения ВОЗ и ЮНИСЕФ разработали стратегию Интегрированное ведение болезней детского возраста (ИВБДВ), которая является комплексным подходом к охране здоровья детей. Следует отметить, что, как в России, так и в развивающихся странах за рубежом, в возрасте от одного месяца до пяти лет основными причинами детской смертности в мире являются пневмония, диарея, малярия, корь и др. Около двух третей всех случаев смерти детей можно предотвратить с помощью практических недорогих мер. К сожалению, уровень информированности руководителей служб здравоохранения, главных врачей ЛПУ, участковых врачей поликлиник и врачебных амбулаторий Дальневосточного региона о содержании стратегии ИВБДВ очень низкий.

А между тем, стратегия по ИВБДВ была впервые предложена свыше семи лет назад. В течение этого времени во многих странах осуществлялись процессы адаптации и внедрения ИВБДВ, что позволило накопить значительный полезный опыт. Отдел здоровья и развития детей и подростков штаб-квартиры ВОЗ и ряд других организаций провели работу по оценке научно-доказательной базы технических руководств, лежащих в основе ИБВДВ. Изменения были внесены по следующим шести разделам:

• Антибиотикотерапия нетяжелой и тяжелой пневмонии.
• Оральные регидратационные соли с пониженной осмолярностью.
• Лечение лихорадочных состояний/малярии.
• Лечение инфекций уха.
• Вскармливание младенцев.
• Лечение гельминтозов.

Целями ИВБДВ являются сокращение числа случаев смерти, болезней и инвалидности и содействие улучшенному росту и развитию детей в возрасте до пяти лет. ИВБДВ включает как профилактические, так и лечебные элементы, осуществляемые медицинскими учреждениями, а также семьями и общинами.

Стратегия ИВБДВ способствует точной диагностике детских болезней в поликлиниках, обеспечивает надлежащее комбинированное лечение всех основных болезней, улучшает консультирование лиц, осуществляющих уход за детьми, и ускоряет направление тяжело больных детей к узким специалистам и в стационар. В домашних условиях она стимулирует обращение за надлежащей помощью, способствует улучшенному питанию и профилактике, а также правильному выполнению врачебных назначений.

С сожалением следует отметить, что одним из основных заболеваний, являющихся причиной смерти детей первых пяти лет жизни в Дальневосточном регионе является пневмония. Именно при диагностике и лечение этого заболевания допускается значительное число отклонений от общепризнанных рекомендаций по применению АМП у детей. Значительная часть случаев смерти детей не подвергается принципиальной оценке и, как ни странно, экспертизе, в том числе и патологоанатомической.

Выполняя экспертную работу, отечественные патологоанатомы слишком зависимы от администраций ЛПУ. Поэтому реальной информации о том, от чего умирают пациенты – от болезней или от ошибок некомпетентных врачей, – сегодня никто в регионе не имеет представления. А между тем, вопреки сложившейся региональной практике, патологоанатомы должны работать не только с трупным материалом, но и заниматься прижизненной морфологической диагностикой. К примеру, без заключения морфолога о пораженной ткани легких в отдельных случаях трудно выбрать метод лечения ХОБЛ. Но, конечно, наиболее известный род деятельности патологоанатомов – вскрытие трупов умерших больных. И здесь его задача заключается в сопоставлении клинического и морфологического диагнозов. Если они разнятся — значит, диагностика и лечение могли быть неправильными и в некоторых случаях могли являться причиной смерти.

Каждое ЛПУ должно отчитываться перед органами управления здравоохранения о причинах смерти больных. На основании этих отчетов формируется статистика госпитальной летальности, которая затем передается во все инстанции, вплоть ВОЗ. Из региональной статистики должно быть видно, от чего умирают дальневосточники. Следует отметить, что причины смерти оказывают влияние на формирование бюджета отрасли здравоохранения, принятие решений о закупке оборудования, какие ЛПУ финансировать в первую очередь и т.д. Эта же статистика дает косвенную информацию о безопасности, качестве и доступности медицинской помощи. Теоретически это выглядит весьма впечатлительно, а на практике...

Между лечащими врачами и патологоанатомами в ЛПУ региона часто возникает расхождение в оценках причин смерти. Лечащие врачи не горят желанием признать и обнародовать свои ошибки, даже если они были допущены по объективным причинам, а уж тем более по причине профессиональной некомпетентности, небрежности или невежеству. Еще полбеды, если клинический и патологоанатомический диагнозы не совпали по 2-й категории (когда в любом случае лечащий врач не смог бы повлиять на судьбу больного – тот был обречен). Весьма прискорбно, когда они не совпадают по 3-й категории – то есть причиной гибели пациента являются действия/бездействия врача, поскольку при правильной и своевременной диагностике его можно было спасти. Патологоанатомы, выступая в роли эксперта, при условии добросовестного исполнения своих служебных обязанностей, становятся персонами «нон грата» в ЛПУ, поскольку прозектура находится в финансово-административном подчинении у главного врача со всеми вытекающими отсюда последствиями.

В связи с тем, что уровень экспертной работы в ЛПУ региона пока недостаточен, управляющие структуры не владеют информацией по реальной ситуации сложившейся по многим направлениям диагностики и лечения инфекционных поражений различных органов и тканей, в частности по уровню распространения и организации медицинской помощи детям с пневмониями.

А между тем, согласно оценкам экспертов ВОЗ, клиническая пневмония у детей младше 5 лет выявляется примерно в 151 млн. новых случаев в год, из которых 11-20 млн. (7-13%) составляют тяжелые случаи, которые требуют обязательной госпитализации. На встрече специалистов из разных стран, посвященной вопросам профилактики и лечения пневмонии, отмечалось недостаточное внимание к этой проблеме, отсутствие прогресса в снижении детской смертности. Несмотря на общие достижения в области детского здравоохранения имеются страны, где детская смертность от пневмонии не снизилась. Не везде правильно применяется стратегия ВОЗ по борьбе с пневмонией, особенно на местном уровне. Применение вакцинации может способствовать значительному снижению бремени этой болезни. Но это не единственное решение вопроса. Эти меры должны быть дополнены другими. Примером успешной борьбы с пневмонией могут служить США, где смертность от пневмонии значительной снизилась до введения вакцинации и антибиотиков. Таким образом, региональной медицине следует опираться на опыт других стран, который интегрируется ВОЗ, и на основании «чужих» и собственных ошибок разрабатывать региональную стратегию будущего. Вполне естественно, что одним из направлений получения достоверной информации для принятия управленческих решений по эффективному снижению уровня респираторной патологии у детей региона должна стать экспертная работа специалистов по применению АМП у различных возрастных и социальных групп населения и меры по защите пациентов от предоставления небезопасных и некачественных медицинских услуг.

Экспертиза качества в отечественной медицине в силу определенной специфики проблемы затрагивает интересы многих государственных, общественных, частных и прочих организаций и учреждений, а также отдельных граждан. Если попытаться представить региональную систему защиты пациента от некачественной медицинской помощи, то она окажется весьма сложной и во многих направлениях законодательно обеспеченной не в полной мере. Тут и субъекты медицинского страхования, и ЛПУ, и органы управления здравоохранением, и научно-исследовательские и образовательные медицинские учреждения и многие другие, которые имеют определенные функции в подготовке, обеспечении, оказании и оценке уровня доступности, безопасности и качества медицинской помощи.

Вся эта сложная система состоит из элементов, которые представляют одну из трех сторон:

Первая сторона - производители медицинских и фармацевтических услуг, по функциональным признакам представляют ЛПУ и аптечные учреждения всех форм собственности, органы управления здравоохранением, профессиональные медицинские ассоциации, научно-исследовательские и образовательные учреждения.

Вторая сторона - потребители услуг. Эту сторону представляют пациенты-граждане РФ, страхователи работающих и неработающих граждан, профсоюзы и другие общественные организации, в т.　ч. Союз потребителей РФ.

Третья сторона - страховые медицинские организации, Фонды ОМС, территориальные комитеты по антимонопольной политике, а также территориальные отделения Госстандарта РФ.

Таким образом, в сложившейся ситуации в России выполнение функций обеспечения прав граждан на оказание качественной и безопасной медицинской помощи возлагается на представителей всех трех сторон. Вместе с тем органы государственного управления осуществляют свои функции в соответствии со статьями Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» и Закона РФ «О защите прав потребителей».

Сегодня на пике очередного экономического кризиса становится очевидным, что стоимость медицинских и фармацевтических услуг населению возрастает головокружительными темпами. Когда цены взлетают в однородной производственной среде, где производятся только товары, то их можно сдержать применением эффективных ресурсосберегающих технологий и обеспечением качества, а вот, когда производственная среда неоднородна (производятся товары – медикаменты и средства медицинского назначения, а так же медицинские фармацевтические услуги), то сдерживание роста цен задача малоперспективная для успешного решения. Конечно, технологии обеспечения качества нужно применять и в здравоохранении, но это не простая задача.

Для понимания проблемы обеспечения качества в здравоохранении нужно сначала понять всю сложность организационной структуры ЛПУ и сложные взаимоотношения между тремя основными элементами контроля и обеспечения качества. Согласно статистическим данным в ЛПУ экономически развитых стран, в частности в США, при проведении экспертных оценок правильности применения ЛС, наибольшее число врачебных ошибок фиксируется при назначении антимикробных средств (39,7%) и препаратов сердечно-сосудистого действия (17,5%). Что же относительно числа ошибок при назначении АМП в ЛПУ ДФО, то до настоящего времени сколько-либо достоверной информации не существует, поэтому обеспечение прав граждан на оказание доступной, качественной и безопасной лекарственной помощи в Дальневосточном регионе пока не опирается на результаты системной работы в данном направлении.

Сама по себе методология клинико-фармакологической экспертизы представляет определённую проблему, поскольку в большинстве руководств и рекомендаций её проведение носит ретроспективный характер, основанный на анализе архивных документов (историй болезни, карт амбулаторных больных, листов назначений, реанимационных карт и т.п.). К недостаткам ретроспективного анализа следует отнести: зависимость информации от качества ведения медицинской документации и отсутствие возможности влияния на проводимый процесс оказания медицинской помощи, в том числе и на управление качеством и безопасностью фармакотерапии АМП.

Внедрение инноваций в ЛПУ по реализации современных методов управления качеством и безопасностью фармакотерапии формирует постановку и решение новых задач. Как врачам, так и администраторам потребуются новые знания, которые будут включать в себя способность работать в междисциплинарных группах. Управление фармакотерапией придется рассматривать как постоянно меняющийся и модернизируемый процесс, решающий проблемы сбора и интерпретации данных о потребностях, степени удовлетворенности пациента производимыми медицинскими и фармацевтическими услугами, о результатах его лечения, а также содействие обмену информацией медицинского персонала и пациентов.

Более десяти лет назад в европейских странах начали внедряться инновационные проекты по адаптации технологий управления качеством продукции из промышленного производства в производство медицинских и фармацевтических услуг. «Если методу TQM (Total Quality Management) будет обеспечен успех в здравоохранении (а мы считаем, что это возможно), то врачи должны занять в нем центральное место»,─ говорил Д. Бервик. В большей степени относится к достаточно экономной национальной системе здравоохранения Великобритании, чем к разобщенной и работающей по принципу оплаты за оказанные услуги медицине США. Врачи национальной системы здравоохранения Великобритании, специалисты, а также врачи общей практики являются главными действующими лицами этой системы, успех работы которой зависит от желания британских врачей изучить, принять и освоить новые условия работы. Они считают, что метод TQM предлагает комплекс общих принципов, на основе которых британские медики могут создать аналогичную систему управления качеством будущего, которая будет гордостью нации - мощной, поддерживаемой всеми своими участниками и действительно работающей не хуже, чем она работала в прошлом.

Реформа здравоохранения Дальневосточного региона в области управления качеством фармакотерапии должна позволить проводить оценку медицинской помощи на основе ее промежуточных и конечных результатов. Если результат станет главным критерием оценки качества фармакотерапии, то для всей системы, и для каждого врача, главной целью всей деятельности становится не объем услуг, не строгое выполнение стандарта процесса, не недопущение дефектов (при отказе, например, от сложных случаев), а положительные изменения состояния здоровья пациентов. Соблюдение технологии и принципов фармакотерапии должны подвергаться экспертизе только при недопустимом отклонении показателей результата от установленного стандарта. Этот подход сегодня является принципиальным.

В течение многих лет, даже нескольких десятилетий мы определяли качество как доступ к новым технологиям и забывали об изменении использования существующих технологий, ошибках принятия управленческих решений, недостатке знаний врачей и другого медицинского персонала по вопросам фармакотерапии инфекционных заболеваний в целом и применения антибактериальных препаратов в частности. В этом контексте рост уровня нашего понимания существования проблем качества в отрасли следует считать положительным эффектом. Определение проблем качества и последующая работа с выявленными проблемами дает возможность разработки моделей конечных результатов деятельности ЛПУ, отдельных его подразделений и врачей, сообщения результатов экспертиз (обратной связи) врачам и потребителям, а также формирование подходов к современным методам управления качеством производства медицинских и фармацевтических услуг.