6.4 Практическая реализация в регионе существующих стандартов антибактериальной терапии распространенных заболеваний в амбулаторной практике

На рубеже ХХ века интерес к фармакоэпидемиологическим исследований стали проявлять не только научные работники, но и организаторы здравоохранения и врачи. Этот интерес к фармакоэпидемиологическим исследованиям связан с тем, управляющие структуры хотели бы получить сведения об эффективности, безопасности использования ЛС в реальных условиях на уровне популяции или больших групп людей, способствуя при этом рациональному и приемлемому, с точки зрения соотношения «стоимость/эффективность», применению наиболее эффективных и безопасных лекарственных средств.

Учитывая, что до сих пор в своей клинической практике большинство врачей ДФО не опираются на данные доказательной медицины, предсказать результаты такой клинической практики весьма проблематично, поскольку собственный клинический опыт и непроверенные источники информации об эффективности и безопасности ЛС, представленные рекламными проспектами фирм и ангажированными докладами, не всегда достоверны. В этой связи фармакоэпидемиологические исследования проводимые в территориях позволяют оценить реально существующую практику лечения заболеваний, выявить причины неадекватного выбора препаратов, а также разработать управленческие решения по данным проблемам, что в итоге существенно повысит качество оказания медицинской помощи больным.

Проведение фармакоэпидемиологического анализа состояло из трех этапов: на первом этапе проводилось анкетирование населения с целью выяснения возможности использования АМП для лечения инфекций дыхательных путей (n=1098), на втором этапе проводилось анкетирование врачей (n=276), провизоров и фармацевтов (n=123) с целью выяснения их предпочтений в назначении и отпуске препаратов, для лечения данной патологии и на третьем этапе оценивалась реальная практика назначения АМП для лечения инфекционной патологии верхних и нижних дыхательных путей (J03 Острый тонзиллит [ангина], H65 Негнойный средний отит, J01 Острый синусит, J44 ХОБЛ, J13 – 18 Пневмония).

На первом и втором этапе фармакоэпидемиологического обследования было опрошено 1098 респондентов среди населения, а также 276 врачей различных специальностей и 123 провизора. Среди опрошенного населения в 34,24± 1,43% пациентов отказались от приема АМП для лечения острого тонзиллита, а в 29,33± 1,37% они затруднялись ответить в целесообразности использования АМП для лечения острого тонзиллита. Только треть опрошенных (36,43± 1,45%) высказались, что будут принимать АМП.

Среди опрошенных наибольшей «популярностью» у населения, не имеющего медицинского образования, наряду с «традиционными» ампициллином (29,3± 2,3%) и амоксициллином (17,5± 1,9%), упоминались потенциально токсичные препараты тетрациклин (1,8± 0,7%), ко-тримоксазол (7,8± 1,3%) или препараты предназначенные для лечения грамотрицательных инфекций ципрофлоксацин (6,8± 1,3%), или используемый в качестве местной терапии биопарокс (4,5± 1,0%) (рис. 6.2). Среди опрошенных медицинских и фармацевтических работников для лечения острого тонзиллита наиболее часто будет использоваться амоксициллин 23,3 и 45,6% соответственно, но наряду с ним предлагается использовать ампициллин в таблетках, биодоступность которого ниже на 35-40% в сравнении с амоксициллином.

Так же как и пациенты, респонденты имеющие медицинское образование назывались препараты не входящие в современные «стандарты» лечения острых тонзиллитов, к которым в настоящее время отмечается высокий уровень устойчивости основных респираторных патогенов (доксициклин, ко-тримоксазол), малопригодные для лечения соответствующих инфекций с учетом антимикробного спектра (ципрофлоксацин, левофлоксацин, цефиксим, цефалоспорины без указания поколения). Аналогичная ситуация с выбором АМП наблюдается и у провизоров. Обращает внимание, что в 21,1% провизоров ответили, что для лечения данной патологии они будут использовать пенициллины, без конкретизации самих препаратов. Таким образом, доля неадекватно выбранных препаратов для лечения острого тонзиллита среди населения составила 51,0± 2,5%, медицинских работников 30,3± 2,1%, а провизоров 22,8± 5,6%.

Рис. 6.2 Выбор АМП для лечения острого тонзиллита среди различных категорий респондентов, %

Для анализа существующей реальной практики лечения острых тонзиллитов была проведена экспертиза 166 случаев ведения больных с данной патологией. АМП не назначались в 19,3± 3,1% случаев. При анализе использованных АМП, было отмечено, что в 23,9± 3,7% назначаются антибиотики не рекомендованные к использованию при данной патологии (рис. 6.3).

Среди неадекватно назначенных АМП лидирующие позиции занимает ципрофлоксацин, что во многом обусловлено его низкой стоимостью. Наиболее частыми ошибками в ведении данной категории больных было, помимо неадекватного выбора антимикробного препарата, назначение местной терапии (грамицидин) в ущерб системной антимикробной терапии 19,3± 3,1%, назначение совместно с антибиотиком антигистаминных препаратов II-III поколения 9,6± 2,3%, назначение препаратов с недоказанной эффективностью (арбидол) 12,0± 2,5%, несоблюдение сроков антимикробной терапии 3,6± 1,4%. Таким образом, суммарное количество неадекватно проведенных больных с острым тонзиллитом составило 73,5± 3,4%.

Рис. 6.3 Структура частоты использования различных АМП для лечения острого тонзиллита в амбулаторных условиях, %

Среди опрошенного населения 25,9± 1,3% не будут использовать ни при каких условиях АМП для лечения острого среднего отита, затрудняются ответить по поводу однозначной необходимости использования АМП 41,3± 1,5%, в то же время среди лиц, имеющих медицинское образование 55,1± 3,0% также затруднялись ответить на этот вопрос. Во много это объясняется существующими подходами к назначению АМП при данной патологии. В частности при среднетяжелом и тяжелом течении острого среднего отита антибиотики применяют почти всегда, особенно у детей до 2 лет. У детей старше 2 лет при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, болевого синдрома, температуры тела выше 38°С, в течение суток можно ограничиться только симптоматической терапией. Однако, при отсутствии положительной динамики в симптомах заболевания в течение 24 часов, необходимо начинать антибактериальную терапию. Данный факт косвенно свидетельствует о благоприятной настороженности среди населения и медицинских работников в отношении использования АМП при острых отитах.

Среди препаратов, которые бы использовались для лечения острого среднего отита, первое место во всех категориях опрашиваемых, занимают защищенные аминопенициллины – в группе респондентов не имеющих медицинского образования 18,8± 2,1%, в группе медицинских работников 29,7± 2,2% и у провизоров 30,4± 6,1%. Второе место занимает амоксициллин с показателями назначения 3,6± 1,0%, 10,9± 1,5% 19,6± 5,3% соответственно (рис. 6.4).

На третьем месте располагается цефалоспорин III поколения для перорального использования – цефиксим. Особо настораживает «популярность» цефиксима в группе провизоров и фармацевтов, где он назначался бы в 21,4± 5,5%. Учитывая перекрестную резистентность цефалоспоринов III поколения для перорального использования с парентеральными антисинегнойными цефалоспоринами, в будущем это будет способствовать росту резистентности.

Рис. 6.4. Выбор АМП для лечения острого среднего отита среди различных категорий респондентов, %

В то же время во всех категориях опрашиваемых фигурируют препараты не рекомендованные для лечения отитов в силу токсичности ─ доксициклин, в силу пробелов в спектре активности в отношении H. influenzae – линкомицин, цефалексин, цефазолин, а также АМП используемые парентерально – цефазолин, цефотаксим, линкомицин. Традиционно население в качестве препарата выбора указывает ко-тримоксазол 7,2± 1,4%, ципрофлоксацин 3,3± 0,9%, ампициллин 9,7± 1,6%. Таким образом, нерациональный выбор АМП для лечения острого среднего отита по анкетированию у населения составил 52,4± 2,4%, у врачей 36,5± 2,5% и у провизоров и фармацевтов 37,5± 6,5%.

При анализе существующей практики лечения острого среднего отита амбулаторных условиях (n=111), антибиотики не назначались только в 2,7± 1,5%. Удельный вес не рационально выбранных АМП для стартовой эмпирической терапии составил 22,2± 4,0%, и наибольший удельный вес занимает ципрофлоксацин (рис. 6.5).

Рис. 6.5. Структура использованных АМП для лечения острого среднего отита в амбулаторных условиях, %

Анализ опрошенных респондентов, не имеющих медицинского образования показал, что в 25,7± 1,3% они никогда не будут использовать АМП для лечения острого синусита, а 42,7± 1,5% опрошенных сомневаются в целесообразности назначения АМП. Аналогичные затруднения в ответах испытывали врачи 54,0± 3,0% и провизоры 26,8± 4,0%.

Так же как и при лечении других инфекций верхних дыхательных путей, большинство респондентов предпочли использовать амоксициллин/клавулановую кислоту. Так в группе респондентов, представляющих население, 8,9± 1,5% выбрали данный препарат, среди врачей 23,2± 2,0%, провизоров -18,9± 5,4%. На втором месте представлен азитромицин с частотой выбора в разных группах 13,7± 1,8%, 8,2± 1,3%, 24,5± 5,9% соответственно (рис. 6.6).

Доля неадекватно выбранных препаратов для стартовой эмпирической терапии острого синусита среди населения составляет 32,3± 2,5%, среди врачей 26,8± 2,1%, провизоров 15,1± 4,9%. Среди данных препаратов широко представлен линкомицин, который, как уже отмечалось выше, не следует назначать, как не действующий на H.influenzae, в то же время обращает внимание, что наиболее часто его ошибочно выбирали врачи. Далее следует ципрофлоксацин, мало активный в отношении пневмококка. Парентеральные препараты: цефотаксим, ампициллин, цефазолин так как в амбулаторных условиях не следует вводить антибиотики внутримышечно, основу терапии должен составлять пероральный прием; гентамицин (не действует на S.pneumoniae и H.influenzae).

Рис. 6.6. Выбор АМП для лечения острого синусита среди различных категорий респондентов, %

При анализе назначения АМП у больных с острым синуситом в амбулаторных условиях (n=102), антибиотики не назначались только в 5,9± 2,3%. Наиболее часто использовался амоксициллин/клавулановая к-та в 25,0± 4,4%, что достоверно не отличается от опроса врачей в выборе стартового препарата (p>0,05) (рис. 6.7).

На второй позиции располагается амоксициллин с частотой назначения 22,9± 4,3%, который также может быть использоваться в качестве стартового препарата в соответствии с рекомендациями. Удельный вес неадекватно использованных препаратов для лечения острого синусита составляет 31,4± 4,6%, это ципрофлоксацин, цефазолин, ко-тримоксазол. Другими наиболее распространенными ошибками в амбулаторной практике являлись назначение антигистаминных препаратов в 16,7± 3,7%, несоблюдение сроков назначения антибиотиков 3,9± 1,9 %. Суммарный удельный вес замечаний в ведении больных с острым синуситом составляет 51,0± 4,9 %.

Рис. 6.7. Структура использованных АМП для лечения острого синусита в амбулаторных и стационарных условиях, %

Было интересным сравнить клиническую практику применения АМП в амбулаторных и стационарных условиях, для этого был проведен анализ назначения АМП в стационаре у 119 больных с острым синуситом, результаты представлены в виде сравнения на рис. 6.7 Обращает внимание коренные отличия в выборе АМП в стационарных условиях где лидирующие место, в отличие от амбулаторного этапа занимает цефотаксим - 48,7± 4,6 %, ципрофлоксацин - 16,0± 3,4 %, гентамицин - 11,8± 3,0 %, а удельный вес неадекватно назначенных АМП в качестве стартовой терапии доходит до 42,0± 4,5 %, что выше частоты неадекватно выбранных в амбулаторных условиях 31,4± 4,6 % (p>0,05). Таким образом, результаты исследования подтверждают значительные отличия в выборе АМП для оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях.

Обострение хронической обструктивной болезни легких.

При опросе респондентов по поводу использования АМП для лечения обострения ХОБЛ (усиление одышки, изменение объёма и качества мокроты) 19,3± 1,2 % опрошенного населения и 16,3± 3,3 % работников аптек, негативно относятся к назначению антибиотиков. Затрудняются судить о необходимости назначения АМП 42,6± 1,5 % среди опрошенных в группе не имеющих медицинское образование, 58,7± 3,0 % среди врачей и 30,1±4,1% в группе провизоров и фармацевтов.

Проведенный анализ опроса респондентов о выборе АМП для лечения обострения ХОБЛ показал, что первое место во всех группах опрошенных занимает амоксициллин / клавулановая к-та, на втором месте располагается ципрофлоксацин, на третьем - левофлоксацин, причем наибольшие предпочтения в отношении данного препарата демонстрируют провизоры и фармацевты 19,7± 4,9 %, по видимому это объясняется его высокой стоимостью. В то же время обращает на себя внимание ответ респондентов-врачей по выбору АМП: «Цефалоспорины» 12,2± 1,4 %. Обобщение всех цефалоспоринов врачами под один гриф может говорить только об одном – о не знании спектров и показаний к назначению отдельных представителей этой группы. (рис. 6.8).

Рис. 6.8. Выбор АМП для лечения обострения ХОБЛ среди различных категорий респондентов, %

Согласно современным руководствам, при обострении ХОБЛ, адекватными считаются препараты, активные против H. influenzae, M. catarrhalis и Str. pneumoniae. Для «амбулаторных» пациентов предлагается использование защищенных аминопенициллинов, цефалоспоринов II-III поколений, макролидов и доксициклина. Показанием к применению респираторных фторхинолонов является проведение антимикробной терапии в предшествующие 2-3 мес., а также неэффективность защищённых аминопенициллинов. Удельный вес неадекватно выбранных АМП в качестве стартовой терапии на амбулаторном этапе среди опрощенного населения составил 42,1± 2,9 %, врачей 27,8± 2,1 %, провизоров 31,8± 5,7 %. Следует обратить особое внимание на рекомендованный ципрофлоксацин, как наиболее часто используемый из фторхинолонов, и не соответствующий этиологическому спектру заболевания, а так же на ко-тримоксазол и ампициллин.

При анализе амбулаторных карт (n=854) при обострениях ХОБЛ антимикробные препараты назначались только в 32,6± 1,6 % случаев. Среди использованных препаратов наибольший удельный вес приходиться на ципрофлоксацин, который назначался в 29,2± 2,7 %, второе занимает амоксициллин / клавулановая к-та назначенный в 15,7± 2,2 % случаев, далее располагается амоксициллин 15,3± 2,2% (рис. 6.9).

Рис. 6.9. Структура использованных АМП для лечения обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях, %

Удельный вес неадекватно назначенных АМП составил 42,4± 3,0 %, который складывался из назначений ципрофлоксацина, ко-тримоксазола, гентамицина, цефазолина. Другими ошибками в фармакотерапии явились назначение совместно с АМП антигистаминных средств 7,6± 1,6 %, несоблюдение сроков антибиотикотерапии 1,8± 0,8 %, использование препаратов не входящих в стандарты медицинской помощи (теофедрин) 4,7± 1,3 %, назначение препаратов с недоказанной эффективностью 2,2± 0,9 %. Всего замечаний при оказании медицинской помощи больным с обострением ХОБЛ было выявлено 58,6± 3,0 %.

Среди опрошенных пациентов, затруднялись в выборе АМП для лечения острой внебольничной пневмонии 29,0±1,4 %, что было ожидаемо, однако мнение 10,4±0,9% респондентов о том, что они не применяют АБП для лечения пневмонии, вызвало у нас немалое удивление, поскольку образовательный ценз респондентов был достаточным, что бы иметь представление о распространенных заболеваниях.

Среди наиболее часто рекомендуемых к использованию АМП для лечения пневмонии традиционно был амоксициллин с клавулановой кислотой во всех группах опрашиваемых, на второй позиции располагается цефтриаксон, с максимальным предпочтением среди провизоров и фармацевтов. Третью позицию занимал азитромицин (рис. 6.10).

Рис. 6.10 Выбор АМП для лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях среди различных категорий респондентов, %

Удельный вес неадекватно выбранных АМП у населения составлял 46,0±2,3 %, у врачей 47,2±2,1 %, а у провизоров и фармацевтов 32,9±5,1 %.

Такой низкий уровень знаний среди врачей в вопросах выбора АМП для лечения острой внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях объясняется довольно просто, среди опрошенных 40,5±4,0 % являются узкими специалистами, и их кругозор и знания ограничиваются только патологией, которую они лечат, это лишний раз подчеркивает существующую проблему образования в рамках рациональной антимикробной фармакотерапии. Среди неадекватно выбранных АМП лидирующие позиции занимает ципрофлоксацин, ампициллин, цефалоспорины, пенициллины, цефазолин и.т.д.

Для анализа реальной практики назначения АМП для лечения ОВП экспертизе подвергнуто 260 случаев заболевания в амбулаторных условиях. Первое место по частоте использования занимает ципрофлоксацин назначенный в 24,7±2,4 % случаев на втором месте защищенные аминопенициллины 20,5±2,3 %, на третьем месте амоксициллин 12,5±1,9 % (рис. 6.11).

Рис. 6.11 Структура использованных АМП для лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях, %

Удельный вес неадекватно назначенных антибиотиков составил 38,1±2,7 %, несоблюдение длительности сроков антимикробной терапии 3,5±1,0 %, а суммарный удельный вес замечаний по проводимой фармакотерапии 55,4±2,8 %. Среди неадекватно назначенных АМП лидирует ципрофлоксацин, в то же время на основании данных опросов респондентов данный препарат занимает только 4 позицию. Во многом это обусловлено низкой стоимостью препарата, широком спектром активности, а самое главное доступностью отпуска препарата в аптечных учреждениях Хабаровского края.

Высокая частота стартового использования ципрофлоксацина не оправдана в связи с его низкой активностью в отношении S.pneumoniae и М.pneumonias, что приводит к назначению второго курса антибактериальной терапии или госпитализации пациентов в стационар. Среди фторхинолонов безусловными преимуществами при лечении ВП обладают «респираторные» однако случаи их применения являются единичными. При использовании любого фторхинолона отмечается перекрестная резистентность с препаратами всей группы. Часто тиражируемые статьи предлагают всем больным в амбулаторно-поликлинических условиях в качестве стартового препарата для лечения внебольничных пневмоний использовать фторхинолоны респираторной группы, в частности это будет способствовать формированию резистентности в отношении «грамотрицательных» фторхинолонов, и как итог больные с синегнойной инфекций теряют единственный шанс на спасение.

Данная проблема является характерной только для Дальневосточного региона, где отмечается низкий уровень доходов населения. В рамках многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования 2003-2004гг. «Фармакотерапия инфекций нижних дыхательных путей у взрослых пациентов в амбулаторной практике» протокол НИИАХ-2003 г. Смоленск, нами было подвергнуто анализу 200 амбулаторных карт, из них 100 амбулаторных карт у больных с ОВП.

Проведенный анализ показал, что в 49% случаев использовался ципрофлоксацин в качестве стартового АМП препарата для лечения ОВП, частота использования препарата превышала в среднем по РФ в 2 раза (20,4%). Так для сравнения в г.Волгограде частота назначения данного препарата составляла 19,1%, в г.Смоленске 16,3%, в г.Барнауле 11,4%, в г.Москве 26,1%.

В динамике за 3 года в территории отмечается снижение частоты использования препарата в среднем 2 раза. В качестве позитивного можно рассматривать в настоящее время относительно высокое использование амоксициллина / клавуланата. Таким образом, Дальний Восток РФ лишний раз демонстрирует региональные особенности в объемах назначения АМП для лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей. Но особенностями региона также является крайняя степень децентрализации внутри отдельных территорий, что наглядно демонстрируется на рис. 6.12.

Рис. 6.12. Выбор АМП для лечения внебольничной пневмонии в стационарных условиях среди различных ЛПУ ДФО, %

Так в 301 ОВКГ МО РФ (n=230) расположенным в ДФО лечение ОВП осуществляется практически двумя АМП: цефотаксим 47,8±3,2 % и пенициллином 41,0±3,1 %, а в Амурской областной больнице (n=100) помимо цефотаксима 50,0±3,6 %, отмечается широкое использование макролидных АМП. По нашему мнению это является отражением отсутствия единого стандарта назначении АМП для лечения острой внебольничной пневмонии.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что качественное оказание медицинской помощи больным, которым показана антимикробная терапия, невозможно без четко отлаженной системы обращения АМП.