4.3. Лекарственное обеспечение

Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации обосновывает поэтапный переход на протокольную форму ведения пациентов, что соответствует мировой медицинской практике. Протоколы ведения больных являются стандартами технологии оказания медицинских услуг. Разработка стандартных режимов лечения больных должна впитать в себя традиционные для отечественной медициной подходы к лечению больного с той позиции, что «индивидуальность» такого лечения, т.е. его возможные варианты должны быть максимально покрыты многофакторными стандартными формами, с помощью которых, как при распознавании образов, врач должен выбрать свой, но в рамках стандартов, «образ» больного. Только в этом случае возможна реализация всех направлений применения стандартов в качестве инструмента лекарственной терапии.

Применяя различные меры, призванные воздействовать как на спрос, так и на предложение медицинских услуг, руководители органов управления здравоохранением территорий ДВФО уже делали попытки сократить свои расходы на приобретение лекарственных средств. В частности, принимались меры по ограничению расходов при назначении врачами лекарственных препаратов в виде регулирующих мероприятий:

• снижение и замораживание цен,
• специальное (адресное) ценообразование,
• разрешительные или запретительные списки,
• исключение лекарств из специальных перечней,
• снижение оптовых и розничных торговых наценок на фармацевтические товары,
• снижение лимитов государственного бюджета,
• ограничение прибыли субъектов оборота лекарственных средств.

Однако, следует отметить, что все эти меры не дали ожидаемого эффекта, прежде всего, по причине отсутствия в управленческих структурах специалистов по клинической фармакологии, фармакоэкономике, стандартизации и управлению лекарственным обеспечением отрасли здравоохранения территорий ДВФО.

Вопрос лекарственного обеспечения лечебных учреждений и населения Дальневосточного федерального округа на протяжении последнего ряда лет стоит достаточно остро, что в первую очередь связано с недостаточным финансированием отрасли здравоохранения из всех источников, недостаточным ассигнованием на льготное обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, с реорганизацией аптечной сети и предприятий с преобладанием негосударственных форм собственности, с обнищанием основной массы населения.

Эти факторы присутствуют во всех субъектах федерации Дальневосточного федерального округа.

В Амурской области лекарственное обеспечение в области осуществляют 695 фармацевтических организаций. Из них 94 аптеки (23 сельские), 559 аптечных пунктов (270 сельских). В 1998 г - объем фармацевтического рынка составил 120 млн. Руб. (доля отечественных медикаментов - 40%); в 1999 г. Объем рынка - 199,3 млн. Руб. (доля отечественных препаратов 48%); в 2000 г. Объем рынка - 294 млн. Руб. (доля отечественных препаратов - 51%).

Нагрузка на 1 аптеку составляет 1,5 тыс. человек (по РФ - 8,8 тыс.). На льготное обеспечение лекарственными средствами имеет право 142 тыс. Человек, из них 53% - на бесплатное. Уровень удовлетворения потребности в обеспечении льготными лекарственными средствами составляет около 65% (по рф – 63%). Затраты на эти цели возмещаются на 72% из областного бюджета и на 28% - из муниципальных. Наибольший уровень выделения средств для льготного обеспечения граждан в 2000 г. Отмечался в г. Благовещенске, г. Белогорске, в Белогорском и Михайловском районах. Общие затраты на льготное обеспечение лекарственными средствами составили 12,7% от общего товарооборота аптечных учреждений.

С целью контроля и обоснованности использования лекарственных средств в области введена и успешно функционирует система персонифицированного учета лекарственных средств, что в свою очередь заметно снизило число жалоб и обращений со стороны лиц, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение.

В Еврейской автономной области обеспечение льготными лекарственными средствами осуществляется в соответствии с утвержденным Перечнем. Приобретение психотропных средств, противотуберкулезных и противодиабетических средств производится в централизованном порядке на договорной основе. Оплата льготных лекарственных средств производится за счет муниципальных образований, долг которых перед аптечными учреждениями по состоянию на 25 января 2001 г. составил 1 648 400 рублей.

В Камчатской области фармацевтическая сеть состоит из 117 оптовых структур, 33 аптечных учреждений государственной формы собственности и 121 учреждения негосударственной формы собственности. Пять учреждений занимаются изготовлением и продажей медицинской оптики. Обеспечение стационарных больных химиотерапевтическими, психотропными, противотуберкулезными препаратами и инсулинами осуществляется централизованно. С 2001 г. предполагается тендерная закупка лекарственных средств. Проводится работа с общественными организациями по оказанию гуманитарной помощи – подписано соглашение с корпорацией «Гейтвей Америка» по поставке препаратов и изделий медицинского назначения.

Лечебные учреждения Магаданской области на приобретение лекарственных средств были профинансированы на 96,4%. Финансирование по льготным рецептам осуществлено на 73,4% (утверждено 7768,5 тысяч руб., исполнено 5702,0 тысяч руб.). В области имеется оперативный резерв жизненно необходимых лекарственных средств на 1 млн. руб., который полностью себя оправдал при вспышке гриппа, вспышке кишечных инфекций и при оказании экстренной медицинской помощи. В области разрабатывается концепция формулярной системы в ЛПУ.

В Приморском крае различными льготами по отпуску лекарственных средств пользуется 96265 человек. В соответствии с законом «О ветеранах» на их обеспечение лекарственными средствами в 2000 г. в краевом бюджете было заложено 18,590 млн. руб., что на 2,096 руб. больше, чем в 1999 г. Фактически было выдано 16,706 млн. руб. Таким образом, на одного ветерана приходилось 193,11 руб. Средняя стоимость лекарств по бесплатным и льготным рецептам составляет 86,5 руб. В 2000 г. введена система персонифицированного учета лекарственных средств.

На территории Сахалинской области имеют лицензии на право занятия фармацевтической деятельностью 67 государственных аптечных предприятия и 68 коммерческих фирм. За 2000 г. товарооборот по государственным аптечным учреждениям составил 188,2 млн. руб. (прирост по сравнению с 1999 г. составил 30%). Снизилась кредиторская задолженность ЛПУ области аптечным учреждениям с 3440 тысяч руб. до 1845 тысяч руб. на 01.01.2001 г. Областные ассигнования на льготные лекарственные средства в размере 13339 тысяч руб. были распределены по районам области. Фактическое финансирование по муниципальным образованиям было выполнено от 101% до 170% (за исключением Охинского района - 97% и Курильского района - 89%).

В Хабаровском крае финансирование обеспечения льготных категорий граждан лекарственными средствами составило 65,9 млн. руб., что в 1,4 раза больше, чем в 1999 г. Средняя стоимость одного льготного рецепта составляет 66,9 рублей (55,7 в 1999 г.).

В Чукотском автономном округе сеть фармацевтических учреждений на 01.01.2001 г. представлена 59 учреждениями. Из них муниципальных хозрасчетных аптек – 6, оптик – 6, аптек в составе ЛПУ – 8, в мелкорозничной сети – 34 пункта и киоска, мелкорозничных частных аптечных пунктов и киосков – 9, аптечный склад – 1.　

Одной из наиболее актуальных проблем системы здравоохранения ДВФО является проблема лекарственного обеспечения населения.

Вопросы гарантированного качественного лекарственного обеспечения населения ДВФО стоят достаточно остро, как в следствии недостаточного финансирования отрасли здравоохранения, с одной стороны, так и низкого уровня жизни и доходов населения, с другой.

Проблема лекарственного обеспечения населения еще более усугубилась после введения 10% налога на добавленную стоимость на медикаменты, изделия медицинского назначения и медицинскую технику, а также 24% налога на прибыль для производителей жизненно необходимых лекарственных средств. С введением НДС, цены на всю медицинскую продукцию резко возросли, в отдельных регионах они выросли на 25%. Лекарственные средства стали недоступными для значительной части населения.

Регулирование цен на лекарственные средства - проблема скорее не медицинская, а экономическая. Так, в целях снижения цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарства и рационального использования бюджетных средств, Правительство РФ приняло Постановление от 09.11.2001г. «О государственном регулировании цен на лекарственные средства».

Министерством здравоохранения РФ также предпринимаются попытки по стабилизации ситуации. В рамках этой работы утверждена концепция программы «Развитие системы лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения и населения РФ», увеличиваются объемы централизованных закупок лекарственных средств (ЛС), расширяется номенклатура закупаемых медикаментов.

Достаточно серьезные усилия по улучшению лекарственного обеспечения населения предпринимаются органами управления здравоохранением субъектов федерации ДВФО.

Несмотря на многочисленные проблемы, за последний год отмечаются положительные сдвиги в вопросе лекарственного обеспечения населения. В 2001 году, по сравнению с 2000 годом, в большинстве субъектов федерации ДВФО отмечается увеличение объема финансирования на приобретение лекарственных средств в среднем на 30% - 50 %.

Так, в Республике Саха (Якутия) произошло увеличение выделяемых на лекарственное обеспечение средств с 498,8 млн.руб. в 2000 г. до 665,5 млн.руб. в 2001 г., прирост составил 33,4%, в Амурской области - с 133,9 млн.руб. до 186,7 млн.руб. (39,4%), в ЕАО - с 13,3 млн. руб. до 19,0 млн.руб. (42,7%), в Магаданской области - с 85,8 млн.руб. до 125,2 млн.руб. (46%), в Камчатской области - с 65,9 млн.руб. до 109,1 млн.руб. (65,5%).

Имеются существенные различия между субъектами федерации ДВФО в источниках финансирования лекарственной помощи населению.

Так, например, в Корякском автономном округе 68,4% средств на лекарственное обеспечение поступает из бюджета субъекта федерации, а из фонда ОМС – 31,6%. В Чукотском автономном округе, напротив, основной объем финансирования лекарственной помощи осуществляется за счет средств ОМС – 86,1%, средства муниципальных бюджетов составляют 8,5%, а регионального бюджета – всего 5,4%. Средства ОМС значительно превышают вклад бюджета территории в структуре финансирования лекарственной помощи населению так же в Амурской (ОМС - 71,3%, областной бюджет - 15,8%, муниципальный бюджет - 12,9%), Магаданской (75,3%, 15,2% и 8,3% соответственно, 1,2% - прочие источники финансирования), Камчатской (51,6%, 20,9% и 18,0% соответственно, 9,6% - прочие источники) областях.

В Республике Саха (Якутия) лекарственная помощь финансируется практически в равных долях из бюджета республики и фонда ОМС (44,4% и 47,2% соответственно), средства из муниципального бюджета не используются (0%), прочие источники финансирования составляют 8,4% средств.

В Еврейской автономной области в 2001 году лекарственная помощь населению финансировалась исключительно за счет областного (52%) и муниципальных (48%) бюджетов.

Большой проблемой в настоящее время является обеспечение лекарственными средствами льготной категории граждан. Это направление деятельности системы здравоохранения является достаточно ответственным как с точки зрения социальной политики государства, так и в экономическом плане.

В Российской Федерации льготами по лекарственному обеспечению пользуются более 30% населения, из которых примерно 17 миллионов имеют право на бесплатное приобретение лекарств, а остальные на 50% скидку.

Для улучшения ситуации с лекарственным обеспечением этой категории граждан и обеспечения рационального расходования средств, в некоторых территориях страны уже внедрена система персонифицированного учета и отпуска лекарственных средств на льготных условиях с использованием пластиковых карт. Заслуживает внимания практика организации социальных аптек для льготных категорий граждан, в т.ч. для ветеранов.

В Дальневосточном федеральном округе также проводится определенная работа в данном направлении.

Надо отметить, что в большинстве территорий ДВФО в 2001 году произошло увеличение объемов финансирования лекарственного обеспечения льготных категорий граждан. Так, сумма средств, затраченных на обеспечение бесплатными лекарствами амбулаторных больных увеличилась в Магаданской области - с 5,5 млн. руб. до 9,9 млн. руб., прирост составил 81,0%, в Республике Саха (Якутия) с 25,5 млн. руб. в 2000 г. до 44,9 млн. руб. в 2001 г. (76,2%), в ЧАО с 1,8 млн. руб. до 3,1 млн. руб. (75,8%), в Амурской области - с 29,5 млн. руб. до 49,5 млн. руб. (68,0%), в Камчатской области - с 10,3 млн. руб. до 14,8 млн. руб. (44,1%), в ЕАО - с 6,3 млн. руб. до 7,1 млн. руб. (13,0%).

С увеличением расходов на льготное лекарственное обеспечение, следует больше внимания уделять рациональному использованию средств, выделяемых на эти нужды. Этому будет способствовать, в частности, система персонифицированного учета лекарственных средств, которую необходимо более активно внедрять на территории округа.

Результатом увеличения объема финансирования лекарственной помощи населению в отдельных субъектах федерации ДВФО стал рост показателя затрат на приобретение медикаментов из расчета на одного жителя в год.

Так, наиболее значительно этот показатель увеличился в Камчатской области – с 186,3 руб. в 2000 г. до 378 руб. в 2001 г., т.е. более, чем в 2 раза. В Магаданской области затраты на медикаменты на одного жителя увеличились с 358 руб. до 523 руб., прирост составил 46,0%, в Чукотском автономном округе – с 361,8 руб. до 513 руб. (41,8%), в Республике (Саха) Якутия – с 505,1 руб. до 674,0 руб. (33,4%). В Амурской области произошло незначительное увеличение данного показателя - с 294,5 руб. в 2000 г. до 300,2 руб. в 2001 г., что составило 1,9% прироста.

В 2001 году максимальный уровень затрат на приобретение медикаментов на одного жителя в год отмечался в Республике Саха (Якутия) - 674,0 руб., минимальный - в ЕАО - 97,3 руб.

Одним из направлений государственной политики в вопросе лекарственного обеспечения населения является рациональное использование выделяемых для этого средств. Централизованные поставки лекарств являются одним из способов снижения затрат на лекарственную помощь, еще на этапе закупки медикаментов.

Согласно действующим сегодня в Российской Федерации нормативно-правовым актам (Федеральный закон № 2302 от 22.04.1999 г. «О конкурсах на размещение заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных нужд», Указ Президента Российской Федерации «О первоочередных мерах по предотвращению коррупции и сокращению бюджетных расходов при организации закупки продукции для государственных нужд» №305 от 08.04.1997 г. и др.), закупка товаров, работ и услуг для государственных нужд осуществляется на конкурсной основе.

С момента вступления в силу Указа Президента РФ, поставка лекарственных средств в лечебные учреждения всех территорий ДВФО проводится на основе тендерных закупок, которые осуществляются как фондами ОМС, так и органами управления здравоохранением субъектов федерации.

Наибольшее количество торгов, проведенных фондами ОМС, в 2001 году было в ЕАО – 8 и Хабаровском крае – 5. За этот же период в Камчатской области и Приморском крае проведено всего по 1 тендеру.

Чем больше поставщиков участвует в тендерах, чем выше конкуренция между ними, тем больше возможности у учреждений здравоохранения получить лекарственные препараты по более выгодной цене и гарантированного качества. Так, в Хабаровском крае в конкурсах на поставку лекарственных препаратов участвовали 80 организаций-поставщиков, заключено 68 контрактов, в Амурской области было 64 фирмы-участницы, заключено 50 контрактов.

Наибольшая стоимость заключенных контрактов отмечается в ЕАО (82,5 млн.руб.) и Хабаровском крае (79,2 млн. руб.). В этих же регионах отмечается наибольшая разница в сумме средств, запланированных на закупку медикаментов и средств, затраченных на лекарственные средства по результатам проведенных торгов. Так, например, при сумме средств,

запланированных в 2001 году в Хабаровском крае на закупку лекарственных средств - 113,0 млн.руб., общая стоимость заключенных по результатам тендеров контрактов составила 79,2 млн.руб. Разница между запланированной суммой и реально потраченной составила 33,8 млн.руб. (29,9%), притом что были закуплены все необходимые медикаменты. Аналогичная ситуация наблюдается и в других субъектах федерации ДВФО. Так, в Камчатской области на закупку медикаментов было запланировано 4,9 млн.руб., реально потрачено – 2,2 млн.руб., остаток составил 2,7 млн.руб. (55,1% от запланированной суммы). В приморском крае фонд ОМС планировал закупку лекарственных средств на сумму 6,5 млн.руб., в результате тендеров было израсходовано всего 40% от планируемой суммы – 2,6 млн.руб.

Эти данные свидетельствует о реальной возможности экономии средств и более рационального использования ресурсов при решении вопросов лекарственного обеспечения населения в субъектах федерации ДВФО.

За последние годы значительно изменилась система обеспечения лекарственными средствами населения, в первую очередь, за счет увеличения числа аптек и аптечных киосков негосударственной формы собственности.

Так, например, в Республике Саха (Якутия) за период с 1990 г. по 2000 г., произошло увеличение аптечных учреждений негосударственной формы собственности от 0 до 229, в ЕАО - от 0 до 54, в Камчатской области - с 98 до 135 и т.д.

В 2000 - 2001 году увеличение количества аптечных учреждений всех форм собственности сменилось стабилизацией их числа, а в некоторых регионах – уменьшением.

Общее количество аптечных учреждений уменьшилось в 2001 году по сравнению с 2000 годом в Амурской области, Магаданской области, Республике Саха (Якутия), Чукотском автономном округе.

За 2001 год количество негосударственных аптечных учреждений в Магаданской области сократилось с 66 до 59, государственных – с 73 до 56. В Амурской области произошло уменьшение количества негосударственных аптек - с 620 до 562, при этом число государственных аптечных учреждений осталось прежним (12). Аналогичная ситуация отмечается и в в ЧАО - с 8 до 7 уменьшилось число негосударственных аптек, количество государственных осталось прежним – 47.

Таким образом, количество аптечных учреждений государственной формы собственности в 2001 году уменьшилось только в Магаданской области (с 73 до 56) и Республике Саха Якутия (с 499 до 493).

В 2001 году на рынке лекарственных средств в субъектах федерации ДВФО соотношение аптечных учреждений государственной и негосударственной форм собственности было различно. Так, значительное преобладание числа негосударственных аптек над государственными отмечается в Амурской области - 90,9% и 1,9% соответственно (7,1% составляют аптеки ведомственной принадлежности), в Камчатской области – 81,6% и 15,8% (2,6% ведомственных), в Приморском крае – 60,3% и 39,7%.

В Чукотском автономном округе, напротив, большинство аптечных учреждений являются государственными – 87,0%, негосударственные аптеки составляют 13% от общего числа, а ведомственные аптеки отсутствуют. Аналогичная ситуация наблюдается в Еврейской автономной области – государственных аптек 56,6%, негосударственных –39,3%, ведомственных – 4,1%, в Республике Саха (Якутия) – 68,0%, 30,9% и 1,1% соответственно. В Магаданской области практически одинаковое число аптек государственных (48,3%) и негосударственных (50,9%).

С одной стороны, расширение сети аптечных учреждений является положительной тенденцией в вопросе лекарственного обеспечения населения субъектов федерации ДВФО. На фоне усиления предпринимательской активности, увеличения конкуренции на рынке лекарственных средств можно рассчитывать на улучшение ассортимента и качества медикаментов. Однако, не стоит забывать о поддержке и развитии государственного аптечного сектора, являющегося гарантом лекарственного обеспечения для льготных категорий граждан и малообеспеченных слоев населения.

Уровень и качество лекарственного обеспечения населения в немалой степени зависит от персонала (фармацевтов, провизоров), работающих в аптечных учреждениях.

В последнее время большое внимание уделяется уровню подготовки данных специалистов, наличию у них сертификатов, дающих право осуществления профессиональной деятельности.

В аптечных учреждениях государственной формы собственности количество работников, не имеющих сертификатов, за 2000, 2001 г.г. снизилось в Камчатской области, ЕАО, ЧАО. Все работники сертифицированы полностью в Приморском крае, Республике Саха (Якутия). В среднем, уровень сертификации специалистов в государственных аптечных учреждениях ДВФО составил в 2001 году около 80%.

В аптечных учреждениях негосударственной формы собственности уровень сертификации специалистов приближается к 100%, что, по-нашему мнению, объясняется более жестким подходом при лицензировании и аккредитации коммерческих учреждений с одной стороны, и более высокими требованиями к кадрам при приеме на работу в негосударственные аптеки, с другой.

В целях представления и защиты интересов специалистов фармацевтической отрасли в государственных и властных структурах, удовлетворения интересов всех фармацевтических работников, координации деятельности участников фармацевтического рынка в 2002 году в России создана «Межрегиональная фармацевтическая лига». В г.Хабаровске 31.01.2002 года состолось совещание руководителей органов управления фармацевтической деятельностью субъектов федерации ДВФО, в котором приняли участие представители Амурской, Камчатской, Сахалинской областей, Хабаровского и Приморского краев. На совещании обсуждались вопросы, связанные с формированием нормативно-правовой базы в сфере обращения лекарственных средств, ценообразованием, управлением лекарственным обеспечением населения и лечебно-профилактических учреждений, оптовой и розничной торговлей, контролем качества лекарственных средств и изделий медицинского назначения, а также вопросы создания Межрегиональной фармацевтической лиги и членства в ней представителей Дальнего Востока. Идея создания этой организации получила поддержку. По мнению участников совещания, Межрегиональная фармацевтическая лига должна стать профессиональной общественной организацией, одним из основополагающих принципов которой, наряду с защитой основных интересов фармацевтических работников, станет сознательное отрицание коммерческих интересов отдельных компаний, что будет способствовать более качественному обеспечению граждан России лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения.

Основным приоритетом государственной политики в вопросе лекарственного обеспечения населения является строгий государственный контроль на рынке лекарственных средств.

В последнее десятилетие значительной проблемой, оказывающей огромное влияние на здоровье населения, стал широкий выход на рынок фальсифицированных и некачественных ЛС. В последние годы отмечается рост доли таких ЛС в общем объеме продаваемой продукции.

По состоянию на 15 марта 2002 г. доля фальсифицированных ЛС на территории России составила 12 % от общего оборота. Подсчитан ущерб, наносимый фармацевтическим компаниям, который составляет 250 млн. долларов, при годовом обороте лекарств в России - 2,5 млрд. долларов. Однако, ущерб, наносимый здоровью населения, в следствии использования для лечения заболеваний некачественных ЛС, а порой и опасных для жизни, или нейтральных веществ в виде ЛС, никем не анализируется. Тем более, что официальные цифры выявленных фальсифицированных ЛС не отражают реальной картины в РФ.

Уровень сформировавшейся проблемы потребовал вмешательства государства. Приказом МЗ РФ создана комиссия по борьбе с фальсификацией лекарственных средств, в состав которой вошли специалисты МЗ РФ, ФСБ, МВД, Минпромнауки, Минюста, Государственного таможенного комитета. Такой широкий спектр участников подчеркивает важность и многогранность данной проблемы.

С целью выявления некачественных, фальсифицированных лекарственных средств и недопущения их попадания к населению, в большинстве территорий ДВФО были созданы «Центры сертификации и контроля качества лекарственных средств». К сожалению, несмотря на важность проблемы, в некоторых территориях ДВФО таких Центров нет (КАО, ЧАО, Сахалинская область).

В созданных Центрах работают подготовленные специалисты, однако уровень укомплектованности кадрами колеблется от 100% в Амурской области и Республике Саха (Якутия) до 40% в Еврейской автономной области. Проблемой данных Центров является также низкое оснащение специальным оборудованием, что не позволяет специалистам проводить необходимые исследования в полном объеме.

Однако, несмотря на многочисленные трудности, имеются первые шаги и результаты работы Центров сертификации и контроля качества лекарственных средств в субъектах федерации ДВФО.

Центры проводят испытания образцов медикаментов, химико-фармацевтической продукции медицинского назначения химическими и физико-химическими методами, осуществляют контроль качества лекарственных средств, закупаемых заказчиком перед их реализацией лечебным учреждениям и населению, оказывают услуги по оценке качества лекарственных средств на соответствие установленным требованиям, осуществляют сертификацию лекарственных средств и т.д.

Основными заказчиками услуг Центров сертификации и контроля качества лекарственных средств являются аптеки, коммерческие предприятия, занимающиеся реализацией лекарственных средств, Центры государственного санитарно-противоэпидемического надзора, Бюро судебно-медицинской экспертизы и др.

Имеются первые итоги работы по контролю качества лекарственных средств в ДВФО.

В 2001 г. в Приморском крае в целом было проконтролировано качество 5568 лекарственных средств, из них проконтролировано по всем показателям – 1077 лекарственных средств (20%), по трем показателям (маркировка, описание, упаковка) - 4378 (80%). Количество забракованных лекарственных средств составило 113, или 2 % от всего количества проведенных исследований.

В Магаданской области за предыдущий год проконтролировано 15824 лекарственных средств, из них по всем показателям - всего 9 (0,05%), по трем показателям – 15689 (99,9%). Всего забраковано 161 лекарственное средство (1%).

В Республике Саха (Якутия) в 2001 году проконтролировано 1268 ЛС, из них по всем показателям – 532 (42,%), по трем показателям - 736 (58%). Количество забракованных ЛС составило – 126 ( 9,9 %).

В Амурской области проконтролировано 15182 ЛС, из них по всем показателям – 1328 (8,7%), по трем показателям – 13854 (91,3%). Количество забракованных ЛС составило – 41 (0,27 %).

За прошедший год имеющимися в ДВФО центрами выявлено 39 фальсифицированных лекарственных средств. Наиболее часто фальсифицированными ЛС являлись: клафоран (в 6 случаях - 15,4 %), трихопол и таривид (12,8 % случаев на каждое наименование), ципролет, фестал, рулид, эссенциале – форте (по 7,7 % случаев).

По фактам фальсификации ЛС в ДВФО в 2001 году было передано в прокуратуру 16 дел.

Первый опыт работы Центров сертификации и контроля качества лекарственных средств уже дает положительные результаты, т.к. позволяет убрать с фармацевтического рынка часть некачественных и фальсифицированных ЛС. В то же время, при сравнении со среднероссийскими показателями (12%), уровень снятых с реализации ЛС в ДВФО намного ниже.

Таким образом, необходимо совершенствовать эту работу, сделать ее одним из приоритетных направлений деятельности органов управления здравоохранением регионов ДВФО.

Еще одним из наиболее важных направлений работы органов управления здравоохранением по вопросам лекарственного обеспечения населения является разработка и внедрение в практику формулярной системы.

Фармакотерапия сегодня является наиболее динамично развивающимся сектором не только общественного здравоохранения, но и экономики в целом, и потребляющим все более и более средств. В связи с этим очевидна острая необходимость разработки методологических основ экономической оценки эффективности и качества фармакотерапии.

На территории ДВФО, как и в целом на территории России, медленно внедряется формулярная система, принятая как основа фармакотерапии во всех странах.

До настоящего времени, полной реализации потенциальных возможностей формуляров препятствует целый ряд факторов. К ним можно отнести и дефицит достоверных сравнительных данных об эффективности и безопасности лекарственных средств, и нехватка ресурсов для их разработки и внедрения, и отсутствие необходимой законодательной базы и ряд других. Однако, наиболее труднопреодолимым препятствием на наш взгляд являются ложные представления об основных концепциях формуляра и ангажированность фармацевтическими фирмами части лиц, принимающих решения по применению и приобретению лекарств.

В настоящее время более половины лекарственных средств, представленных на мировом фармацевтическом рынке, являются не жизненно-важными и/или дублирующими друг друга. Кроме того, ряд лекарственных препаратов, обладая определенным терапевтическим эффектом, представляют опасность для пациента в связи с высоким риском развития побочных эффектов. Значительная часть новых лекарственных препаратов отличаются лишь оригинальным названием фирмы-производителя и более высокой ценой.

Для повышения терапевтического эффекта и эффективности расходования средств на медикаменты, необходимо рационализировать процесс их отбора, чему в наибольшей степени соответствует формулярный список (формуляр) лекарственных средств.

Формуляр разрабатывается отдельно для каждого типа лечебно-профилактического учреждения. Разработка формулярного списка и внедрение формулярной системы в ЛПУ должно быть только первым этапом работы по контролю качества, безопасности и эффективности использования лекарственных средств. Данная работа должна быть построена по вертикальному принципу: ЛПУ – муниципальное образование – субъект федерации. Следовательно, вторым этапом работы должно быть создание формулярного списка муниципального образования. В формулярный список муниципального образования входят лекарственные средства, включенные в формулярный список подведомственных ЛПУ. Следующим – третьим – этапом данной работы является создание формулярного списка субъекта федерации и на его основе – издание Формулярного справочника субъекта федерации.

В настоящее время практически во всех субъектах федерации ДВФО существуют формулярные списки. Согласно этим документам осуществляются тендерные закупки лекарственных средств. Однако, надо заметить, что работа по внедрению формулярной системы в регионах ДВФО идет медленно, что, в конечном итоге, не способствует улучшению качества лекарственного обеспечения населения.

Мероприятиям по рационализации фармакотерапии должны занимать значительное место в работе органов управления здравоохранением субъектов федерации ДВФО.

Доступность лекарственной помощи населению как Российской Федерации в целом, так и ДВФО в частности, снижается. До настоящего времени отсутствует спрогнозированная, экономически обоснованная политика в организации обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами. Имеющийся анализ организации лекарственного обеспечения медицинской помощи в ДВФО показывает, что до сих пор в этой области отсутствует четкий системный подход.

Таким образом, основными задачами органов управления здравоохранением в субъектах федерации ДВФО по улучшению лекарственного обеспечения населения являются следующие:

• формирование системы сертификации лекарственных средств в территориях;
• совершенствование системы государственного контроля качества и безопасности лекарственных средств, поступающих на фармацевтический рынок;
• противодействие торговле фальсифицированными и некачественными лекарственными средствами;
• широкое внедрение формулярной системы в ЛПУ муниципальных образований и территориях своих регионов и создание в перспективе локальных и региональных формуляров;
• проведения закупок лекарственных препаратов на конкурсной основе;
• внедрение персонифицированного учета лекарственного обеспечения льготной категории граждан и др.

Изменения в здравоохранении Дальневосточного федерального округа, происшедшие за последние годы, производят двойственное впечатление.

С одной стороны, в отрасли продолжается реструктуризация коечного фонда, внедряются стационарозамещающие технологии в поликлиниках, проводится политика ресурсосбережения по линии фонда ОМС, производятся закупки дорогостоящего импортного медицинского оборудования и т.п.

С другой стороны, большинство мер по эффективному использованию ресурсов отрасли реализуется на уровне небольших муниципальных больниц и поликлиник, практически не затрагивая многопрофильные краевые и ведомственные учреждения, где формируется основная часть ресурсопотребления отрасли.

Основные диагностические мощности сосредоточены в стационарах, в которых многие службы дублируются (гормональные, бактериологические лаборатории, дорогостоящее диагностическое оборудование). Оборудование зачастую не надлежащим образом загружено, часто простаивает из-за нехватки диагностикумов и расходуемых материалов. При этом нередко приходится сталкиваться с недостоверностью результатов обследования вследствие отсутствия единой системы контроля за работой приборов и распространения единых унифицированных методик в ЛПУ.

Оборудование большинства поликлиник морально и физически устарело, лаборатории как правило маломощные, не способные удовлетворить диагностические потребности иногда в течение нескольких недель.

Продолжается перемещение ряда видов и объемов стационарной медицинской помощи из муниципальных участковых и центральных районных больниц в городские и краевые (областные) больницы, что приводит к росту неэффективного расходования финансовых ресурсов отрасли за счет большей себестоимости лечения на специализированных коках, увеличения расходов на транспортировку больных. К этому же приводит и рост числа запущенных и осложненных форм болезней вследствие поздней диагностики или осложнений некачественного лечения.

По-прежнему остается высокой в ДВФО нагрузка на скорую медицинскую помощь, объемы которой значительно превышают нормативы, определенные в программе госгарантий. Основными причинами сложившейся ситуации являются недостатки в организации амбулаторно-поликлинической службы:

• большинство поликлиник прекращают прием вызовов за 5-7 часов до окончания работы;
• больные с хроническими заболеваниями не получают своевременно полноценного противорецидивного лечения, что приводит к возникновению осложнений, требующих экстренной помощи;
• во многих районах бригады СМП осуществляют не свойственные им функции: перевозки больных и консультантов, доставка крови и ее компонентов, выполнение инъекций по назначению врачей;
• отсутствие службы неотложной помощи при поликлиниках.

Повсеместно в большинстве муниципальных образований из-за отсутствия финансовых средств в муниципальных бюджетах неудовлетворительно решаются вопросы приобретения и ремонта санитарного транспорта, не все автомобили СМП радиофицированы и оснащены необходимым медицинским оборудованием и аппаратурой.

Вызывает тревогу кадровая ситуация в отрасли здравоохранения ДВФО. В течение последних 5-7 лет нарушилась доступность населению отдаленных северных и большинства сельских районов многих видов медицинской помощи, в основе чего лежит значительный отток квалифицированных медицинских кадров – врачей, фельдшеров, медицинских сестер. Значительная часть видов и объемов медицинской помощи, которые ранее оказывались Центральными районными больницами, переместилась в краевые (областные) и межрайонные ЛПУ, где стоимость ее оказания значительно выше.

Имеются и значительные структурные диспропорции обеспечения кадрами. В первую очередь это низкая обеспеченность врачами и средним медицинским персоналом первичной медико-санитарной помощи населению (участковая служба), которая продолжает сокращаться быстрыми темпами. Особенно это опасно в муниципальных образованиях, где недостаток 1-2-х участковых врачей практически разрушает участковую службу, т.к. оставшиеся врачи не в состоянии полностью обеспечить качественную амбулаторно-поликлиническую и стационарную медицинскую помощь.

Более того, укомплектованность врачами приближается к критическому порогу даже в отдельных административных центрах субъектов федерации (г.Биробиджан, г.Южно-Сахалинск, г.Магадан).

В большинстве территориальных поликлиник дефицит участковых терапевтов и педиатров (физических лиц) превысил 30 % (а в ряде поликлиник он достигает 50 %), что крайне неблагоприятно отражается не только на медицинской помощи, но и на выполнении профилактических программ. На фоне этого число узких специалистов превышает число участковых врачей (врачей общей практики), и тенденция стремительно нарастает.

Крайне низкий уровень заработной платы привел к тому, что в течение последних лет приток в поликлиники молодых врачей и участковых медицинских сестер резко сократился, в большинстве поликлиник наблюдается прогрессивное снижение численности персонала. Решение проблемы оттока кадров из первичного звена здравоохранения и укрепление этой структуры системы здравоохранения лежит в плоскости оперативного улучшения их социального (материального) положения с использованием прямых или косвенных методов (либо путем прямых доплат из специально созданного фонда, за счет создания условий, при которых врачи могли бы легально самостоятельно зарабатывать дополнительные средства). Одним из возможных инструментов воздействия на ситуацию может стать переход на подушевое финансирование оказания первичной медико-санитарной помощи.

Сложившуюся кадровую ситуацию усложняет тот факт, что значительная часть врачей находится в пред- и пенсионном возрасте (до 1/3 всех врачей). Следовательно, при неизменной динамике процесса за счет естественной убыли специалистов через пять-семь лет здравоохранение округа столкнется с резким падением числа врачей, причем уже не только в первичной медико-санитарной помощи.

Планирование видов и объемов медицинской помощи населению Дальнего Востока осуществляется в соответствии с методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ госгарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Однако остается очень высоким дефицит их реального финансового покрытия (от 13 до 50 % в отдельных территориях).

Главными причинами системного кризиса отрасли являются, прежде всего, прогрессивное снижение реального финансирования учреждений и подразделений амбулаторно-поликлинического профиля, несоответствие программ государственных гарантий территорий округа по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи федеральным нормативам, запредельный износ значительной части основных фондов, надвигающийся кадровый коллапс учреждений здравоохранения отдаленных северных и сельских районов и пр.

Данное положение является источником целого ряда последствий.

Вознаграждение производителям медицинских услуг по-прежнему не определяется результатами труда.

Необходимость проведения дальнейшей реструктуризации коечного фонда логически приводит к необходимости закрытия ряда ЛПУ, перепрофилирования других. Однако закрытие медицинских учреждений, даже если они излишние и убыточные, представляется крайне сложным политическим решением для региональных и местных властей и далеко не всегда это решение принимается.

Практически не действуют в отрасли экономические стимулы рыночного характера, которые создавали бы конкуренцию среди производителей медицинских услуг, а среди страховщиков – конкуренцию в борьбе за клиентов, повышая тем самым в целом эффективность и качество оказываемых услуг.

Система управления «сверху вниз», которую органы управления здравоохранением субъектов федерации, муниципальных образований и «ведомств» используют в отношении принадлежащих им учреждений здравоохранения, мало результативна. Она приводит к подавлению инициативы в поисках повышения эффективности труда и, в конечном итоге, к бесполезным тратам финансовых и интеллектуальных ресурсов.

Существующая система определения стоимостных параметров и обеспечения качества предоставляемых услуг, основанная на “нормативах”, имеет «зыбкую» связь с реальными затратами на оказание медицинской помощи.

Для преодоления существующих проблем следует осуществить структурные изменения в сложившейся картине оказания услуг. Этого можно добиться за счет более рационального использования госпитального сектора, внедрения соответствующей, стимулирующей труд, системы возмещения расходов, а также за счет укрепления ЛПУ первичного звена.

Таким образом, региональным органам управления здравоохранением Дальневосточного федерального округа и территориальным фондам ОМС для эффективного использования ресурсов отрасли предстоит решить ряд вопросов.

Самой важной проблемой является разработка соответствующего сочетания общественного/государственного и частного начал в финансировании системы здравоохранения. Однако ведущей целью должно быть обеспечение всему населению доступа к базовым услугам программы госгарантий. Кроме того, необходима разработка альтернативных методов финансирования ЛПУ, которые бы предполагали:

• оценку оптимального сочетания бюджетных, внебюджетных страховых и частных источников;
• оценку готовности и способности юридических, физических лиц и органов государственной власти территорий платить за медицинские услуги;
• развитие приемлемых механизмов для определения приоритетов и распределения услуг здравоохранения.

Нерешенным остается фундаментальный вопрос о том, каким образом убедить муниципальные органы власти взять на себя ответственность за финансирование медицинского обслуживания «иждивенческого» сектора населения и выплачивать взносы в необходимом объеме за неработающее население в территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Органы управления здравоохранением должны разработать:

• набор стандартов (моделей конечных результатов) и механизмов предоставления возможностей стимулирующих виды, объемы и качество услуг предоставляемых населению медицинскими учреждениями,
• механизмов направления сэкономленных средств в сферы, выделенные в качестве приоритетов здравоохранения (например, на развитие ПМСП, на профилактику, на оздоровительную деятельность и т.п.).

Развитие структуры ПМСП (включая соответствующие системы вознаграждения для производителей услуг), а также начало публичной пропагандистской компании по введению технологии врача общей (семейной) практики, которая позволит населению лучше осознать роль и значение первичной медико-санитарной помощи.

Рассмотрение отношения и ожиданий населения применительно к системе здравоохранения, включая их готовность и способность частично оплачивать стоимость услуг (с учетом вида и уровня обслуживания) представляется крайне важным для обеспечения выше указанных непопулярных мер.

При отсутствии скоординированного политического подхода, продвижение реформ зависит от ограниченного числа энтузиастов, которые работают в условиях острого финансового дефицита и часто, если не везде, сталкиваются с сильной инерцией со стороны других чиновников. Руководство медицинскими учреждениями муниципального или регионального уровня обычно неэффективно, это ведет к значительным неоправданным расходам и потерям.

Не используется потенциал реформы в области здравоохранения с 1993 по 2000 гг. Это ведет к сохранению мировоззрения плановой экономики, при которой отсутствуют материальное стимулирование, широко распространена неэффективность, наглядно проявляется неудовлетворенность населения качеством оказываемых услуг.

1. Один из наиболее важных недостатков проявляется в нерациональном преобладании дорогой стационарной помощи над более эффективной первичной медико-санитарной помощью. В советский период, отсутствие материального стимулирования и использование устаревших методов планирования, не основанных на анализе потребностей населения, привел к развитию системы здравоохранения за счет роста подготовки недостаточно квалифицированных врачей и коечного фонда. В поликлиниках работали врачи, обученные по устаревшим методикам и имеющие недостаточную квалификацию и опыт. Рамки ответственности таких врачей не могли быть признаны профессиональными на Западе. В России на душу населения в начале 90-х годов приходилось в два раза больше врачей, 13,8 больничных коек на 1000 жителей, против среднего показателя 9,2 больничной койки в странах-членах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР, 1996г.).

Сохраняющийся избыток коечного фонда во многих территориях округа затрудняет переход к рациональному планированию, основанному на оценке потребностей населения, а не на устаревших принципах деятельности. Вместе с тем, закрытие медицинских учреждений, даже нефункциональных или убыточных, всегда являлся важным политическим решением.

2. Это привело к возникновению второй проблемы, связанной с оплатой производителей (ЛПУ), что на практике продолжает определяться их возможностями, а не результатами. Это не соответствует эффективности распределения, а соответствующее распределение ресурсов очень важно, особенно в том случае, когда их очень мало, что имеет место сейчас в ДВФО. Однако экономические стимулы рыночного типа, которые заставляют руководителей ЛПУ бороться за договора, а страховщиков за клиентов, что способствует повышению эффективности и качества оказываемой медицинской помощи путем вытеснения с рынка тех, кто не соответствует уровню, в округе практически не действует.

3. Третьей не менее важной проблемой является то, что в округе приблизительно 60% медицинских услуг предоставляются больницами или врачами-специалистами, и меньше 30% - в рамках амбулаторно-поликлинической помощи. Такое соотношение прямо противоположно ситуации в прогрессивно развивающихся странах и не соответствует рекомендациям Всемирной организации здравоохранения. Эта ситуация чрезвычайно неэффективна, поскольку первичная медико-санитарная помощь основана на услугах участковых врачей или врачей общей практики (ВОП). Их эффективная работа обеспечивает снижение затрат на предоставление большинства медицинских услуг.

Важность первичной медико-санитарной помощи в аспекте эффективности затрат на медицинскую помощь основана на том факте, что должным образом оснащенный и обеспеченный финансовой самостоятельностью производитель первичных медицинских услуг – участковый врач (ВОП) может выполнять функцию стабилизации системы.

Это означает, что впервые обнаруженные проблемы решаются в рамках первичной помощи, а на вторичную помощь пациент направляется только, когда это необходимо. Поэтому, издержки неправильно организованной системы значительно сокращаются. С другой стороны, привлечение должным образом финансируемого производителя первичных медицинских услуг позволяет сократить расходы благодаря снижению объемов дорогого стационарного лечения. Это также позволяет повысить степень профессионального достоинства участковых врачей (ВОП). Более того, профилактическая направленность первичной медико-санитарной помощи составляет основу политики реальной рентабельности затрат на долгосрочную перспективу.

Для преодоления существующих проблем, необходимо провести структурные преобразования в системе оказания медицинской помощи. Наилучшим образом это можно осуществить через рациональное использование больничного сектора, введение соответствующих систем оплаты, в которых уже заложены механизмы сдерживания затрат и усиления позиций первичной помощи.