5.1. Региональная экономика и проблемы финансирования системы здравоохранения

Существующие тенденции увеличения численности населения и неравномерность его географического расселения делают положение еще более серьезным. Наличие большого количества больных людей означает увеличение бремени на мировую экономику. Наличие большего числа здоровых людей означало бы расширение человеческой деятельности и в связи с этим привело бы к росту потенциала развития человечества.

По мнению Ю.П.Лисицына (1992), наиболее подходящим критерием определения понятия общественного здоровья как экономической категории следует считать образ жизни, непосредственно обусловливающий здоровье. Такой подход не исключает поиск конкретных интегральных критериев и показателей более высокого, чем показатели состояния здоровья, уровня. Эти показатели должны быть ближе к социологическим, комплексным экономическим индексам, что позволит пользоваться понятиями «потенциал общественного здоровья», «индекс общественного здоровья», соизмерить количество и качество здоровья людей, определить его резерв. Формирование показателей общественного здоровья является задачей для специалистов различных профилей: социологов, экономистов, математиков и др.

Процессы, происходящие в России в 90-х годах, резкое снижение ВВП (около $ 2500 US на душу населения) позволяют сделать заключение о том, что подушевые расходы на здравоохранение в ближайшие годы будут формироваться на уровне 1500 – 2800 рублей т.е. $ 50-90 US. Но в отдельных регионах (например, Республика Саха (Якутия)) они будут формироваться на уровне $ 120-130 US.

Практически в каждой системе здравоохранения неизбежно существует сочетание государственного и частного начала либо в отношении источника финансирования, либо применительно к способу оказания этих услуг. Однако наиболее часто это сочетание охватывает как оказание, так и финансирование услуг (Гришин В.В. и соавт., 1995).

Параметры и степень этого сочетания отражают баланс интересов в вопросах здравоохранения, а также сложившиеся схемы, обусловленные историей социально-экономического развития и политической традицией каждой страны. Таким образом выражаются ценности, которые каждое общество ассоциирует с более широкими концепциями, как то индивидуальная свобода в противовес коллективизму. Социальные задачи, например равенство, а также та степень, в которой различные общества решили принести его в жертву эффективности, также коренятся в этой структуре. Кроме того, распределение ресурсов между различными секторами (например, первичной и стационарной помощью) указывает на то, какое значение придается различным концепциям эффективности здравоохранения помимо приоритетов, отданных различным группам интересов (Abel-Smith B. et al., 1995). Несмотря на разнообразие различных систем здравоохранения, большинство из них подпадают под одну из указанных ниже моделей или их сочетание.

Системы здравоохранения стран-членов Европейского Союза можно описать при помощи типологии государств всеобщего благосостояния, которая была разработана аналитиками социальной политики (Esping-Andersen G., 1996). В соответствии с этой типологией, системы здравоохранения стран-членов Европейского Союза могут быть разделены на следующие категории.

В Великобритании, Ирландии и частично Дании реализована т.н. Универсалистская модель (модель Бевериджа). Представлены национальные системы здравоохранения, финансируемые в основном за счет общего налогообложения. Базируются на принципе равного и всеобщего доступа к всеобъемлющему комплексу услуг. Медицинское обслуживание предоставляется в основном в государственных учреждениях наемными служащими (больницы) либо привлеченными по контракту работниками (производители первичной медицинской помощи, зубные врачи и фармацевты) (Кучеренко В.З., Данишевский К.Д., 2000).

Модель социального страхования (модель Бисмарка) или континентальная модель реализована в Германии, Австрии, Франции, Нидерландах, Бельгии, Люксембурге. Основана она на традиции предпринимательства и принципах социальной солидарности. В основном она финансируется посредством отчислений с заработной платы и других общественных фондов, которые составляют примерно три четверти совокупных расходов на здравоохранение. Важную роль играет социальное партнерство в управлении системой (поддержку которой оказывают представители работодателей, работников, профессиональных организаций и частных учреждений) (Бихари-Аксельссон С., 2000).

Т.н. «Южная модель» характерна для Испании, Португалии, Греции и частично Италии. Системы здравоохранения этой группы стран аналогичны странам Сообщества северных государств, хотя они менее развиты. В двух первых странах относительно недавно были учреждены национальные системы здравоохранения. Все они в значительной степени полагаются на взносы, связанные с занятостью, которые, возможно, представляют собой столь же важный источник дохода, как и в группе 1. Однако, многие люди не имеют права на пользование системой и полагаются на социальные пособия, финансируемые за счет общего налогообложения, где уровень пособий является сравнительно более низким. Системы здравоохранения отражают данные сочетания как менее развитых национальных систем здравоохранения, так и услуг здравоохранения, предоставляемых различным профессиональным группам. Медицинское обслуживание в основном предоставляется государственными учреждениями (больницами), а также частными врачами (первичная помощь).

Согласно другой популярной типологии, предлагаемой Госта Эспинг-Андерсеном, которая включает также страны за пределами Европейского Союза, существуют как развитые, так и новые государства социального благополучия. Развитые государства могут разделяться на три широкие категории.

Во-первых – это институциональная или социал-демократическая «скандинавская модель» (Швеция, Финляндия и Дания) и модель в государствах всеобщего благосостояния (в эту категорию практически можно зачислить все страны ЕС). Ее основной характеристикой является стимулирование экономического роста и политика полной занятости. Финансирование социальной защиты и здравоохранения обеспечивается в основном за счет подоходного налога (взимаемого как на национальном, так и местном уровне), причем выплачиваемые пособия привязаны к заработку. Системы здравоохранения известны тем, что обеспечивают широкую гамму услуг при высокой степени доступности. Услуги оказываются как государственными, так и частными производителями (Гишин В.В. и соавт., 1995) .

Во-вторых – это либеральные государства либо государства остаточного социального обеспечения (США). Вмешательство государства в понимании формирующего социальную политику либерала происходит только в том случае, когда разрушается традиционный источник поддержки, то есть семья и рынок. Содействие обычно является минимальным, преднамеренно кратковременным, и зачастую карательным по своему характеру. В системе здравоохранения это выражается типичным примером сочетания государственного и частного начала в вопросах ее финансирования, причем оказание помощи осуществляется исключительно частными производителями медицинских услуг. Это означает, что меньшая доля национального дохода, расходуемая на финансирование системы здравоохранения, тратится из государственного кошелька, при этом она может быть более высокой в абсолютном выражении. Например, государственные расходы в США составляют лишь 46% от всех расходов на здравоохранение по сравнению с 74% в Канаде и в среднем 78% в странах ОЭСР. Однако совокупные расходы на здравоохранение в США составляют 14% ВВП, в сравнении с примерно 8,5-9% для остальных стран ОЭСР (Комаров Ю.М., 1998).

В третьих – это модели в консервативных корпоративных государствах либо государствах с социальным обеспечением на базе выслуги (Япония). Во многих отношениях они аналогичны бисмарковской модели континентальной Европы. Системы социального обеспечения здесь во многом повторяют этапы раннего внедрения в соответствующих странах. Это выражается в предпочтении, оказываемом некоторым профессиональным группам, что вызывает вакуум социальной защиты для некоторых других групп, и, в свою очередь, приводит к планам социального обеспечения по профессиональному признаку, организуемым на уровне компаний. Они обычно базируются на том исходном предположении, что частные системы социальной защиты распространяются на мужчин-работников этого сектора и напоминают в этом смысле американскую модель. Японская система здравоохранения отражает эту философию в плане финансирования и предоставления услуг как государственными, так и частными производителями (Кучеренко В.З., Данишевский К.Д., 2000).

Системы здравоохранения новых государств социального благополучия не представляют собой отдельных моделей, заметно отличающихся от существующих государств всеобщего благосостояния, и не всегда совпадают с географическими границами соответствующих регионов. Тем не менее, в попытках следовать западным моделям, у них возникли собственные особенности.

Чили и Аргентина являются двумя представителями группы стран Латинской Америки, исповедывающими либеральную стратегию приватизации социального обеспечения, которое тем не менее до сих пор в значительной мере зависит от государственных субсидий (обычно реализуемых в форме налоговых льгот). С другой стороны, Бразилия и Коста-Рика избрали обратную тенденцию, укрепив государственную систему социальной защиты и приняв довольно универсальный подход в плане охвата населения. Эти характеристики относятся как к финансированию, так и к организации здравоохранения (Кучеренко В.З. и соавт., 2000).

В Новых индустриальных государствах Восточной Азии с континентальной моделью их объединяет ориентация на семью, причем их зачаточные элементы социального страхования приближаются к европейской традиции систем социального обеспечения, построенных по профессиональному признаку. В результате, уровень предоставления услуг здравоохранения в рамках систем социального страхования далек от всеобъемлющего.

В странах с переходной экономикой (сюда входит группа стран Восточной Европы и некоторые страны СНГ, которые, как правило, рассматриваются совместно) первоначально попытались осуществить экономическую «шоковую терапию», сохранив существующий уровень здравоохранения. Одновременно в большинстве этих стран имела место попытка реализовать сочетание социального страхования с либеральной моделью приватизации. Однако резкое падение доходов, усугубленное неожиданно высоким уровнем безработицы и значительным недофинансированием, привело к резкому росту бедности и уровня смертности на фоне краха прежней системы социальной защиты. С целью противодействия этому некоторые страны избрали приоритетом политику стимулирования экономического роста, которая сочетается с всеобщим доступом к базовому уровню обслуживания.

Перестройка советской экономики, а в дальнейшем и рыночные реформы в России привели к необходимости реформирования системы здравоохранения.

Первые попытки реформирования здравоохранения в России были предприняты в 1986-1990 годах, когда для сферы здравоохранения была разработана новая модель финансирования («новый хозяйственный механизм в здравоохранении»).

В рамках сохраняющегося бюджетного финансирования здравоохранения эта модель предусматривала серьезные изменения.

Изменение порядка бюджетного финансирования медицинских учреждений – переход от сметы расходов (заработная плата, хозяйственные расходы, приобретение оборудования и т.д.) к финансированию по результатам деятельности;

Выделение на здравоохранение средств из бюджета по нормативам в расчете на одного жителя;

Введение системы экономических расчетов между амбулаторно-поликлиническими учреждениями и больницами за диагностику и лечение больных в стационарах;

Развитие платных услуг населению и договорных отношений между ЛПУ и организациями на медицинское обслуживание работников;

Предоставление руководителям медицинских учреждений более широких прав в решении вопросов оплаты труда.

Внедрение «Нового хозяйственного механизма в здравоохранении» началось в 1988 г. в г.Ленинграде, Кемеровской и Куйбышевской областях и должно было обеспечить стабильность бюджетного финансирования отрасли. Основой этого должно было стать выделения бюджетных средств на основе стабильных подушевых нормативов. Но переход к новому порядку бюджетного финансирования так и остался в проекте. Множество руководителей в центре и на местах затягивали разработку и принятие подушевых нормативов или их не соблюдали, ссылаясь на нарастающий дефицит государственного бюджета.

В последующем реформировании финансирования здравоохранения можно выделить три этапа (Шишкин С.В., 2000).

1-й этап. Выбор новой модели (1990-1993 гг.). Развернута широкая дискуссия, в которой преобладают идеологические и эмоциональные оценки советской системы управления и финансирования здравоохранения и направлений ее изменения. Основными инициаторами реформ выступают политики и демократическая медицинская общественность.

2-й этап. Осуществление преобразований (1993-1994 гг.). Реформирование перемещается из идеологических дискуссий в плоскость организационно-экономической работы. Политиков и населения занимают другие проблемы, публичный интерес к реформированию здравоохранения ослабевает. Главной движущей силой этого этапа является передовая часть медицинской номенклатуры, врачи с предпринимательскими способностями, экономисты, пришедшие в систему здравоохранения. Характер преобразований определялся действиями групп интересов: менеджмента страховых фондов и страховых компаний, руководителей органов и учреждений здравоохранения.

В новой системе финансирования сохранялись государственные органы управления здравоохранением, но радикально изменялись их функции. Органы управления здравоохранением должны были бы контролировать соблюдение нормативных требований к организации и качеству медицинской помощи, предоставлять консультативную и организационно-методическую помощь руководителям и главным специалистам ЛПУ, заниматься разработкой и реализацией целевых программ (инвестиционных проектов), финансировать социально обусловленные, специализированные и высокотехнологические дорогостоящие виды медицинской помощи, которые не входили в базовую программу ОМС (туберкулез, заболевания, передаваемые половым путем, трансплантология, гематология, нейрохирургия, сердечно-сосудистая хирургия и др.). Финансирование этих видов медицинской помощи и целевых программ предусматривалось из бюджета. Таким образом, новая система финансирования здравоохранения была двухканальной.

С созданием фондов ОМС ситуация в системе общественного здравоохранения изменилась, однако это не сопровождалось преобразованием органов государственного управления здравоохранением (ОУЗ). Права и ответственность ОУЗ и фондов ОМС не были четко разграничены законодательством, что создало основу для двоевластия в финансировании медицинских организаций и для возникновения серьезных конфликтов в процессе практического введения системы ОМС.

Изменения, внесенные в законодательство о медицинском страховании в 1993 г., создали возможность применения трех моделей ОМС, различающихся по типу организаций, выполняющих функции страховщиков в границах региона (субъекта Федерации):

Модель с конкурирующими страховщиками: функции страховщиков выполняют только страховые медицинские организации, поставленные в условия конкуренции за страхователей;

Модель с одним страховщиком: функции страховщиков выполняют только филиалы фонда ОМС;

Модель с неоднородной структурой страховщиков: функции страховщиков выполняют страховые медицинские организации и филиалы фонда ОМС.

3-й этап. Замедление преобразований и попытки пересмотра ключевых принципов внедренной модели финансирования (1995-2002 гг.). В борьбе новых и старых групп специальных интересов (страховщиков, управленцев, врачебных сообществ и др.) победили сторонники сохранения введенных ранее институтов. Нововведения приостанавливаются до изменений в политике и экономике, порождающих необходимость и политическую возможность проведения дальнейших преобразований. Не помогло даже достаточно большое внимание Президента Российской Федерации реформированию здравоохранения в своем послании Федеральному собранию РФ в 2001 г. и дело сдвинулось с мертвой точки только после его повторного, фактически прямого поручения начать работу по переводу системы финансирования здравоохранения на страховые принципы.

Реформа не оправдала ожиданий тех, кто рассчитывал на увеличение финансовых потоков, направлявшихся в здравоохранение. Затяжной экономический и бюджетный кризисы обусловили сокращение финансирования здравоохранения государством. Произошло не дополнение бюджетного финансирования обязательными страховыми платежами, а его частичное замещение. После введения обязательного медицинского страхования местные власти стали уменьшать расходы на здравоохранение приблизительно в объемах вновь появившихся средств ОМС.

Еще одним фактором, оказавшим негативное влияние на характер и ход реформы здравоохранения в России, была слабость государства. Реформа проводилась децентрализовано, и предусмотренные федеральным законодательством нововведения осуществлялись по-разному. Ни у Министерства здравоохранения Российской Федерации, ни у Федерального фонда ОМС не было достаточных полномочий для контроля за проведением реформы и выполнением субъектами Федерации закона о медицинском страховании.

В результате децентрализации реформы изначально сложилась довольно пестрая картина региональных переходных моделей: вариантов сочетания элементов старой, бюджетной системы финансирования и элементов новой, страховой системы. Значительные различия региональных моделей сохранились и в настоящее время.

Все проблемы реформирования здравоохранения России более остро проявились на Дальнем Востоке, большинство регионов которого относится к депрессивным территориям. Огромные расстояния при крайне низкой плотности населения, единичные во многих населенных пунктах лечебно-профилактические учреждения сделали практически невозможной конкуренцию, как поставщиков, так и покупателей медицинских услуг. В этих условиях достаточно долго здравоохранение целого ряда муниципальных образований находилось за пределами реформ, финансировалось как и в советское время – на 100 % из бюджета. Выходом для ряда регионов стало открытие филиалов территориальных фондов ОМС, что по своей сути исключило реализацию страховых принципов (Хабаровский край и Еврейская автономная область), где фактически сохраняется сметное финансирование ЛПУ.

В тех же регионах, где были созданы и работают страховые компании, фактически произошло либо негласное разделение «страхового поля» между ними на относительно равные части (Камчатская область), либо работает одна компания – «гигант» (98 % страхового поля) и одна – «карликовая» (2 %) (Амурская область), обеспечивая видимость выполнения антимонопольного законодательства. Сложившаяся ситуация блокировала проведение реформ (разделение стационаров по интенсивности лечения, внедрения ОВП, подушевое финансирования первичной медико-санитарной помощи, реструктуризации ЛПУ и т.п.

В мире существует конечное число источников и способов финансирования здравоохранения. В основном выделяются несколько источников финансирования систем здравоохранения:

общие налоговые поступления национальных бюджетов (например, Великобритания, Дания, Норвегия);

региональные налоговые поступления региональных бюджетов (например, Швеция);

обязательные отчисления, привязанные к уровню доходов (например, Финляндия, Франция, Бельгия);

частные источники (например, США, Швейцария).

Тем не менее на практике ни одна система не полагается исключительно лишь на один источник финансирования. Как правило, доходная часть системы здравоохранения представляет собой сочетание общественного/государственного и частного начала, соотношение между которыми различается для каждой конкретной страны. Например, расходы на здравоохранение в Германии и США, которые являют собой типичные примеры соответственно социальной модели и модели частного страхования, покрываются соответствующими федеральными бюджетами на 23% и 44%. Таким образом, вышеупомянутое различие следует рассматривать с высокой степенью гибкости при указании на доминирующий вид финансирования, поскольку он не полностью описывает способ финансирования системы (Кимболл А.М., 1997; Бухгольц Э., 2000).

Каждая финансовая структура обладает и преимуществами, и недостатками. Доказано, что системы с финансированием за счет налогов влекут меньшие затраты по управлению на макроуровне и, как правило, обеспечивают более равный доступ. С другой стороны, их финансирование зависит от показателей деятельности экономики в целом, что может привести к серьезному недофинансированию в период длительной нестабильности.

Модели социального страхования основаны на принципе солидарности, в рамках которого риски объединяются, а затем распределяются среди различных категорий пользователей. Эти модели сопряжены с более высокими управленческими издержками, однако считается, что они обеспечивают обслуживание, которое в большей степени отвечает потребностям пользователей, поскольку качество услуг в некоторой степени привязано к уровню взносов.

В моделях частного страхования тип и уровень обслуживания зависит от размеров уплаченных страховых взносов. Поскольку потребление услуг здравоохранения имеет характеристики общественного товара, ни одна система здравоохранения не может полагаться исключительно или главным образом на частное оказание услуг, избегая при этом вопиющего неравенства и в конечном итоге неэффективности. В своих аргументах сторонники этой системы указывают на свободу выбора для пользователя услуг и как следует полагать, более высокое качество обслуживания.

В то время как источники могут являться в основе своей государственными или частными, основными методами государственного финансирования могут быть либо общие налоговые поступления (включая местные налоги), либо поступления от обязательного страхования, которые могут быть едиными или распределенными на несколько схем. Применительно к частным источникам, основными методами финансирования являются либо прямая оплата, либо добровольное страхование. Зачастую в помощь добровольному страхованию (частным источникам) задействуются субсидии из государственных источников.

Таким образом, финансирование здравоохранения зависит от показателей деятельности экономики в целом (ВВП) и в условиях достаточно длительного периода нестабильности в России в течение 90-х годов привело к его серьезному недофинансированию.

Занимаясь реформированием здравоохранения в последние 10-12 лет отрасль постепенно сократила число и мощность сельских лечебно-профилактических учреждений. Однако в условиях Дальнего Востока этот подход приемлем далеко не везде. Основные силы и средства для оказания медицинской помощи сосредоточились преимущественно в административных центрах субъектов федерации. Многие сельские населенные пункты остались не только без квалифицированной помощи, но и без медицинской помощи вообще. В результате выросло число запущенных форм заболеваний у населения, повысились затраты на скорую медицинскую помощь и санитарную авиацию.

Своеобразие организации медициной помощи в сельской местности и особенности ее оказания определяли повышенное внимание к этой проблеме органов исполнительной власти разных уровней на протяжении всего ХХ столетия. Так, организация медицинской помощи на селе и привлечение квалифицированных врачебных и фельдшерских кадров еще в начале века была регламентирована целым рядом законодательных актов (Фрейбергъ Н.Г., 1913). В основу формирования сельского здравоохранения в этом периоде были заложены методы экономического стимулирования в виде целого ряда льгот для медицинских работников, осуществляющих свою профессиональную деятельность в сельской местности. Значительными были льготы и для их детей, особенно при получении ими высшего образования. Действовавшая к началу Первой мировой войны система привлечения врачей и среднего медицинского персонала в сельскую местность была достаточно эффективной для своего времени и давала определенные результаты.

Начиная с октябрьской революции 1917 г. и последовавшей за ней гражданской войны были разрушены и перестали действовать многие механизмы системы оказания медицинской помощи на селе и, в первую очередь, кадровое обеспечение. Советская власть оказалась вынужденной принимать неотложные меры в этой области. Любопытны параллели, которые можно провести между 20-ми и 90-ми годами ХХ века: стремление выпускников медицинских вузов любой ценой найти себе работу в городах, порой даже путем занятия должностей средних медицинских работников и любой ценой избежать работы в сельской местности. Так, циркуляром Наркомата здравоохранения от 23 февраля 1924 г. № 49 «В виду безработицы в крупных центрах среди врачей, особенно молодых, только что окончивших…» и в связи с тем, что «…за последнее время замечаются случаи поступления врачей на фельдшерские должности» было «…предложено принять к исполнению следующее: а) поступление врачей на фельдшерские, сестринские, лаборантские и другие должности, замещаемые согласно существующим штатам средним медицинским персоналом, как правило, не допускается. …» (Фрейберг Н.Г., 1925).

Дальний Восток составляет основную часть пространственного, сырьевого и топливно-энергетического потенциалов страны. Эта часть России может стать средоточием потенциально-опасных для будущего страны проблем геополитического, социального, демографического, этно-национального, энергетического и инфраструктурного характера. Особенности территории и расселения населения не позволяют применять в Дальневосточном федеральном округе «базовые» модели реформирования здравоохранения, разработанные не только для европейской части России, но даже и для регионов Сибири. Для разработки новой региональной политики в отношении Сибири и Дальнего Востока нужна новая система оценок ситуации в регионе, учитывающая кардинальные изменения отношений, интересов и ресурсных возможностей государства, регионов, хозяйствующих субъектов и населения.