5.3. Финансирование территориальных программ обязательного медицинского страхования

Процесс политических и социально-экономических реформ последних 10-15 лет в России повлек за собой принципиальные изменения в сфере социальной защиты и социального страхования. Создание социальных внебюджетных фондов в период 1991 – 1993 гг. явилось первым реальным организационным шагом в реформировании системы социального обеспечения в Российской Федерации (Пешехонов Ю.В., 1997, Пронина 1997).

Система обязательного медицинского страхования начала развиваться в России после принятия в 1991 г. Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и внесения поправок в 1993 г. Создание системы обязательного медицинского страхования в критический период проводимых в России реформ, позволило сохранить на определенном уровне медицинское обслуживание населения, предотвратить обвальное падение уровня финансирования медицинских учреждений, начать последовательное реформирование здравоохранения (Гришин В.В., 1996, 1997)

Становлению и развитию медицинского страхования в Российской Федерации предшествовало широкое изучение международного опыта. Был изучен и отечественный опыт медицинского страхования, так как система страхования здоровья складывалась во всех странах Западной Европы, Америки и России в один исторический период. Не слишком продолжительный по времени – всего два с небольшим десятилетия – этот опыт все же во многом обогатил деятельность по охране здоровья населения, прежде всего рабочих и членов их семей – как в дореволюционные годы, так и после февральской и октябрьской революций 1917 г., вплоть до начала 30-х годов. Правда, Закон «О страховании» от 23 июня 1912 года не распространялся на территорию Сибири и Дальнего Востока. Только после принятия страховых законов Временного правительства, началось создание учреждений страховой медицины в этих регионах (Мирский М.Б., 1993).

Анализ структуры системы ОМС территорий Дальнего Востока показывает, что развитие ОМС в Дальневосточном регионе, как и в целом в РФ осуществляется по 4 организационным моделям.

1. Реализация программ ОМС осуществляется в соответствии с законодательной базой обязательного медицинского страхования.

Такая модель построена в Магаданской и Камчатской областях, Республике Саха (Якутия). Данная модель характеризуется следующими особенностями: территориальные фонды оплачивают медицинскую помощь через страховые медицинские организации.

2. Финансовые средства обязательного медицинского страхования перечисляются в медицинские учреждения филиалами территориального фонда ОМС без участия страховых медицинских организаций.

Такой модели с момента внедрения ОМС в территориях придерживаются Хабаровский и Приморский края, Еврейская автономная область.

3. Смешанный вариант - представлен в системе как филиалами фонда, так и страховыми организациями.

Данная модель реализована в Амурской и Сахалинской областях.

“Пестрая” картина построения моделей ОМС в регионе объясняется особенностями географического положения, характеристикой моделей расселения (низкой плотностью населения в целом по территории и его концентрацией в городах). Поэтому зачастую страховые кампании ограничивают свои интересы пределами крупных городов и районных центров, в связи с чем филиалы фондов ОМС осуществляют функции страховщика для тех граждан, которые не охвачены СМО. В Российской Федерации эту функцию в 1998 году выполнили 423 филиала, а в Дальневосточном регионе 21 из 51 образованных.

Однако в последние годы территориальные фонды ОМС стали все более выполнять не свойственные им бюджетные функции в регионах, превращаясь в еще одно звено по перечислению денег в медицинские учреждения. Этот процесс обусловлен «де-факто» подчинением руководства фондов ОМС региональным властям, хотя «де-юре» сохраняется самостоятельность.

Помимо этого, попытки внедрения конкурентной модели в здравоохранении не увенчались успехом, конкуренции сегодня между поставщиками и покупателями медицинских услуг нет, т.е. фактически финансирование отрасли – одноканальное.

Анализ финансирования территориальных программ ОМС в Дальневосточном федеральном округе (в дальнейшем – Программа ОМС) выявляет более сложную ситуацию, чем в финансировании Программ госгарантий.

В 2000 г. совокупная расчетная стоимость Программ ОМС в Дальневосточном федеральном округе была 6407,8 млн. руб., утвержденная - 3595,3 млн. руб. или 56,1 % от расчетной (табл. 5.1, 5.3). В отдельных территориях были значительные колебания от среднего уровня. Так, в Магаданской области утвержденная стоимость территориальной программы ОМС была 26,8 % от расчетной, в Сахалинской области – 33,7 %, Хабаровском крае – 48,1%, Амурской области – 50,0%. В 2-х территориях Программу ОМС утвердили в полном объеме (Корякский и Чукотский АО).

Фактическое финансирование Программы ОМС в большинстве территорий (кроме Приморского края и Чукотского АО) превышало утвержденное (более 100 %).

В то же время, фактическое финансирование Программы ОМС в ДВФО в целом составило 62,2 % от расчетного уровня. Наименьшим в процентах от расчетной оно было в Магаданской области (35,7 % от расчетной), Амурской области (52,4), Приморском крае (55,3), и Сахалинской области (55,8). Наибольшим – в Корякском АО (106,4 %), Камчатской области (90,3 %), Еврейской АО (88,6 %). Это объясняется преимущественно «хроническими» неплатежами на ОМС неработающего населения.

В 2001 г. ситуация в определенной степени ухудшилась (табл. 5.2). Дефицит программ ОМС был запланирован на большем уровне – утвержденная стоимость составляла в целом по ДВФО 5023,4 млн. руб. или 52,7 % от расчетной. И хотя в абсолютном выражении финансирование выросло (5295,2 млн. руб. в 2001 г. по сравнению с 3986,6 млн. руб. в 2000 г.), в реальном выражении оно снизилось и составило 55,6 % от расчетного уровня.

Фактическое финансирование Программы ОМС в 2001 г. наименьшим по отношению к расчетному уровню было в Магаданской области (44,1 %, в 2000 - 35,7 %), Хабаровском крае (46,5 %, в 2000 г. – 63,8 %), Сахалинской области (50,7 % против 55,8 5 в 2000 г.) и Амурской области (56,4 %, в 2000 г. - 52,4%). Наибольшим – в Еврейской автономной области (96,9 %, в 2000 – 88,6%), Камчатской области (94,9%, в 2000 – 90,3%) и Корякском АО (88,8 %, в 2000 - 106,4 %).

Анализ роста расчетных и фактических показателей финансирования Программ ОМС также выявил картину, аналогичную при расчете финансирования всей территориальной программы госгарантий.

Рост расчетной стоимости Программ ОМС в 2001 г. колебался от 212,6 % в Магаданской области и 200,7% в Республике Саха (Якутия) до 110,2 % в Чукотском АО и 112,2 % в Камчатской области.

2002 г. дал аналогичную картину (табл. 5.3). Максимально расчетная стоимость Программы ОМС выросла в Камчатской области (183,9 % от уровня 2001 г.) и в Приморском крае (160,4 %), наименьший рост был в Сахалинской области (104,7 %).

Таблица 5.3 Стоимость территориальной программы госгарантий в Дальневосточном федеральном округе (млн. руб.)

В целом выполнение Программы ОМС в 2002 г. в ДВФО планируется с меньшим дефицитом, чем в 2001 г. – 33,4 %. Наибольший уровень дефицита планируется в Магаданской области (65,7 %) и Сахалинской области (48 %).

Таким образом, вышеизложенные факты вызывают сомнения в уровне качества и достоверности расчетов. Несмотря на имеющиеся различия реализованных моделей ОМС в отдельных территориях, такая динамика расчетных показателей стоимости Программ ОМС по отдельным территориям говорит о том, что используемая отдельными регионами практика планирования финансового обеспечения территориальных программ ОМС нуждается в совершенствовании и стандартизации.

Страховые взносы и платежи в фонды обязательного медицинского страхования

Здравоохранение России столкнулось с тяжелейшей проблемой – региональной асимметрией финансирования, когда средства, поступающие на здравоохранение, в регионах абсолютно разные. Эта ситуация характерна и для Дальневосточного федерального округа.

Так, в 2000 г. в рамках сбора единого социального налога страховые взносы работодателей в целом в ДВФО составили 3054,1 млн. руб. при планируемом объеме 2245,2 млн. руб. (табл. 5.4). На 1 работающего в округе приходилось 1175,9 руб. Однако между максимальным размером платежа (Корякский АО – 2332,0 руб. на 1 работающего) и минимальным (Еврейская АО – 710 руб.) разница составляет 3,3 раза.

Значительно ниже размеры платежа на ОМС неработающего населения. При планируемом размере 357,6 руб. на 1 неработающего фактически в ДВФО удалось собрать 259,8 руб. Наибольший размер платежа был в Республике Саха (Якутия) – 782,5 руб. на 1 неработающего. В 2-х территориях уровень платежа на 1 неработающего не превышал 100 руб.: в Амурской области – 47 руб. и в Магаданской области – 92 руб.

В общем объеме средств на ОМС работающего и неработающего население доля платежей за неработающее население составила 21,8 %.

В 2001 г. сохранялась та же ситуация, что и 2000 г. (табл. 5.6). Страховые взносы работодателей составили в ДВФО 3279,6 млн. руб. при плане 2931,8 млн. руб. На 1 работающего в среднем по округу пришлось 1260,6 руб. или на 7,2% больше, чем в 2000 г. Разница между минимальным средним размером платежа (Приморский край – 810,9 руб. на 1 работающего) и максимальным (Корякский АО – 1986 руб.) снизилась и 2001 г. составила 2,5 раза.

Таблица 5.4 Страховые взносы и платежи в фонды обязательного медицинского страхования в Дальневосточном федеральном округе в 2000 г.

Размеры платежей администраций на ОМС неработающего населения в среднем в ДВФО были 379,3 руб. на 1 неработающего. В аутсайдерах осталась Магаданская область – 44,5 руб. на 1 неработающего, лидером, как и в 2000 г., была Республика Саха (Якутия) – 1041,9 руб. Система ОМС сохранила тенденции и в 2002 году.

Финансирование здравоохранения Дальневосточного федерального округа на душу населения

Уровень финансирования системы здравоохранения в расчете на душу населения в 2000 г. наиболее высоким был в Корякском АО (3870 руб. на жителя округа), Чукотском АО (3818 руб.), Республике Саха (Якутия) (3330 руб. на 1 жителя республики), наименьшим – в Приморском крае (969,8 руб. на 1 жителя края) и Еврейской автономной области (989,4 руб.).

В 2001 г. расходы на здравоохранение в регионах на душу населения продолжали увеличиваться. В целом они увеличились от 1,2 до 1,5 раз. Однако в Республике Саха (Якутия) они остались на прежнем уровне.

Финансирование в 2000 г. 110320 статьи расходов (медикаменты) системы здравоохранения в расчете на душу населения наиболее высоким было в Чукотском АО (384 руб. на жителя округа), Магаданской области (355 руб. на жителя области), Сахалинской области (352 руб.), Республике Саха (Якутия) (336,9 руб. на 1 жителя республики), наименьшим – в Приморском крае (151,9 руб.).

В 2001 г. размер подушевых расходов на лекарственные препараты, так же как и расходы на душу населения, в основном в регионах вырос. Однако в 3-х территориях он снизился по сравнению с предыдущим годом: в Амурской области, Приморском крае и Республике Саха (Якутия).

Такая разница в уровне размера подушевого финансирования во многом определяется уровнем издержек на сам процесс организации оказания медицинской помощи, стоимость лекарственных препаратов, расходных материалов, размеры заработной платы персонала, стоимость коммунальных услуг, размеры затрат на поддержание основных фондов лечебно-профилактических учреждений и т.д. В северных регионах ДВФО (Чукотский и Корякский АО, Камчатская область) они значительно выше, чем в южных территориях (Хабаровский и Приморский края, Амурская область, Еврейская АО).

Таблица 5.5 Страховые взносы и платежи в фонды обязательного медицинского страхования в Дальневосточном федеральном округе в 2001 г.