Глава 6. Управление здравоохранением Дальневосточного федерального округа: проблемы и перспективы

6.1. Регионализация здравоохранения: современное состояние вопроса

В социально-политических системах всех типов различия в вопросах охраны здоровья отмечены не только между различными социальными группами населения, но и между различными географическими областями, в том числе – и внутри одной и той же страны (Тульчинский Т., Варавикова Е., 1999; Illsley R., , 1986; Whitehead M., 1991; Fox J. 1989; Gunning-Schepers L. et al., 1989). Это неравенство касается различий, которые не являются необходимыми и которых можно избежать.

Сложившаяся ситуация и является одной из основных причин того, что вопросам регионализации (децентрализации) здравоохранения большое внимание уделяется во многих зарубежных странах (Беске Ф., 1994; Гришин В.В. и соавт., 1995; Аканов А.А., 1996; Григорьева Н., Чубарова Ж., 1997; Жиляева Е.Т., 1999; Салтман Р.Б., Фигейрас Дж., 2000; Корецкий В.Л. и соавт., 2001; Maxwell R., 1991; 1993; Heginbotham C., WHS, 1993; Mills A., 1994; Golinowska S., Tumowska K., 1995; Hunter D.J., 1995; Budetti P.P., 1997).

Одним из стратегически важных направлений деятельности ВОЗ в 90-х годах прошлого века была поддержка децентрализации и укрепление районных служб здравоохранения в различных странах. Один из основных выводов, сделанных на основе опыта этой работы, заключается в том, что осуществление программ, спланированных и управляемых только на центральном уровне, сталкивается с большим числом проблем. Программы, разработанные и выполняемые силами местного персонала, в гораздо большей мере учитывают практические аспекты, имеющие важное значение для их реализации (ВОЗ, 1995, 1996). Основа любого здравоохранения – это коммунальная (муниципальная) медицина.

Многие страны Африки в начале 90-х годов прошлого века выразили стремление осуществлять политику децентрализации, но не достигли в этом сколько-нибудь значительных успехов. В некоторых случаях децентрализация привела к тому, что социальными службами начали пренебрегать, выдвинув на первый план те секторы, которые имеют непосредственное отношение к производству.

Во многих европейских странах основным элементом реформирования систем здравоохранения также была децентрализация (Беске Ф. и соавт., 1994; Гришин В.В. и соавт., 1995; Cheema G., Regan D.E., Stewart J., 1983; Rondinelli D., 1983; Collins C.D., Borgenhammer E., 1993; Green A.T., 1994; Saltman R.B., Akanov A., 1996).

В Польше в 1990 г. была проведена коренная реформа государственного управления здравоохранением, в результате которого власти воеводств обрели значительные права: планировали и принимали решения о структуре учреждений здравоохранения, распределяли средства, выделенных в рамках централизованно согласованных бюджетов. Руководитель органов управления здравоохранением воеводства назначался властями этого уровня государственного управления (Golinowska S., Tumowska K., 1995). В 1993 году в Польше начался второй этап реформ, главной целью которого было укрепление органов государственного управления на местном уровне, чье влияние на вопросы здравоохранения было весьма ограниченным. Эти власти назначались автономно местными советами, члены которых избирались на открытых выборах. В результате проведения этого этапа реформ произошла передаче полномочий по принятию решений от властей провинции местным органам власти в 28 городах, в которых проживает более 20% населения страны (Hunter D.J. et al., 1992).

В Швеции существует бюджетная система здравоохранения, а ответственность за финансирование и организацию медицинской помощи передана на региональный административный уровень. Принятие решений децентрализовано и осуществляется местными советами, которые в своем регионе обладают монополией на предоставление медицинских услуг. Местные советы имеют и управляют своими собственными медицинскими учреждениями и несут ответственность за финансирование и предоставление медицинских услуг (Anell А., 1992).

В Испании на основе принятого в 1986 году законодательства был положен конец высокоцентрализованной модели управления здравоохранением на национальном уровне. Правительства автономий несут ответственность за управление службами здравоохранения перед своими региональными парламентами, которые утверждают и осуществляют контроль за исполнением региональных бюджетов здравоохранения (Freire J.M., 1993).

В Финляндии функционирует достаточно сложная многоуровневая система, в рамках которой организацией предоставления медицинских услуг занимаются 460 местных органов власти (муниципалитетов). Правительство участвует в планировании, контроле и финансировании около 50 % служб здравоохранения. В 1993 г. система государственных субсидий на затратной основе была заменена на пакетные субсидии, основанные на объективных критериях на базе демографической и финансовой информации, муниципалитеты получили возможность перераспределять государственные субсидии с учетом местных потребностей и политических соображений (Martikainen A., Uusikyla P., 1996).

Ряд европейских стран использовали модель делегирования полномочий, при котором акцент делается на передачу тому или иному органу власти возможности осуществлять планирование и выполнять решения без непосредственного контроля со стороны более высокого органа власти. Однако распространяется это на решение определенных задач, а не на все виды деятельности (Салтман Р.Б., Фигейрас Дж., 2000; Hunter D.J., 1995).

В Венгрии начиная с 1991 г. (создание системы медицинского страхования).произошла передача функции финансирования от государства саморегулирующейся системе страховщиков. Однако при реорганизации структуры больниц и прочих медицинских учреждений Министерство социального обеспечения приняло подход, ориентированный на сверхцентрализацию (Orozs E., 1995).

В Италии результатом реформы 1992 г. стала реорганизация местных учреждений здравоохранения, которые получили организационную автономию и соответствующие полномочия. Они функционируют на основе сбалансированных бюджетов. Однако возникновение необоснованного дефицита бюджета в результате их финансовой деятельности может привести к потере автономии.

Реформирование здравоохранения в Великобритании (1991 г.) проходило в рамках деконцентрации и делегирования полномочий (Гришин В.В. и соавт., 1995; Кучеренко В.З., Данишевский К.Д., 2000; Hunter D.J. et al., 1992). В рамках этой реформы предусматривалось создание внутреннего рынка, который бы разделил покупателей и поставщиков медицинских услуг. Ключевой момент реформ – врач общей практики, который является фондодержателем. Были сохранены вспомогательные структуры органов управления, назначаемых министром здравоохранения.

Ряд государств использовали в той или иной степени возможности приватизации. Приватизация выступает как крайняя форма децентрализации, при которой обязательства государства в области принятия решений заменяются полномочиями той или иной неправительственной организации: либо частной коммерческой компании, либо некоммерческими организациями. Приватизации присущи как положительные черты (повышение эффективности и качества управления учреждениями здравоохранения на основе внедрения рыночных стимулов), так и недостатки (отказ от ориентации служб здравоохранения на социальные нужды, дискриминации больных из социально уязвимых групп населения, отбор рисков частными страховщиками) (Мелянченко Н.Б., Царик Г.Н., 1997; Barr N., 1987; Light D.W., 1992; Saltman R.B. von Otter C., 1992; Rubas L., 1994; De Roo A.A., 1995; Chinitz D., 1995; Musgrove P., 1996).

Россия не является исключением и реформы национального здравоохранения в 90-х годах 20-го века проходили под знаком регионализации (Вялков А.И., 1993, 1994, 2000, 2001; Щепин О.П., 1995-2001; Герасименко Н.Ф., 1997; Рыжаков С.А. и соавт., 1997; Стрельников А.П., 1997; Хальфин Р.А., Блохин А.Б., 1997; Стекольщикова Л.В. и соавт., 1998; Галиуллин А.Н. и соавт., 1998; Шевченко Ю.Л., 2000-2001; Лисицын Ю.П., 2001; Таранов А.М., 2001; Тов Н.Л., 2001; Waddington C., McNicol M., 1994; Shishkin S., 1999).

В результате этого, в настоящее время система здравоохранения России построена по федеративному принципу и состоит из региональных подсистем.Такая структура управления позволяет формировать нормативно-правовые, административные и иные воздействия не только на федеральном, едином для всей страны, уровне, но и на региональном уровне, что дает возможность обеспечить сбалансированную самостоятельность региональных систем здравоохранения с учетом сложившихся социально-экономических, медико-демографических, экологических, климато-географических, транспортных и иных особенностей регионов (Щепин В.О., 1997; Светличная Т.Г. и соавт., 1997; СтрельниковА.П., 1997; Щепин О.П. и соавт., 1999; Капитоненко Н.А., 1999-2001; Максимов Е.К. и соавт., 2000; Вялков А.И., 2001; Дьяченко В.Г., 2001).

Практической реализацией принципа федерализма является регионализация, которая позволяет не только делегировать часть полномочий федеральной власти по реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ на региональный уровень, но и снять ограничения на проявление инициативы, учитывать местные условия, а также обеспечить ответственность региональных властей за ее результаты. Иными словами, регионализация здравоохранения позволяет разделить властные полномочия между центром и регионами (Щепин О.П., Нечаев В.С., 1997; Стародубов В.И. и соавт., 1998, 2000; Вялков А.И., 2001; Хальфин Р.А., 2001; Шевченко Ю.Л., 2001; Брусиловский В.Л., 2002).

Однако одним из серьезных недостатков регионализации в РФ была невнятная роль муниципального компонента. Сегодня сложилась ситуация, когда федеральные органы управления здравоохранением, имея соответствующие финансовые возможности, управляют ЛПУ, находящимися в федеральной собственности, региональные власти – региональными ЛПУ, а муниципалитеты остались один на один с обязательствами в области здравоохранения при значительных дефицитах своих бюджетов.

Различия в социально-экономическом развитии регионов, условий формирования доходной части региональных бюджетов (регионы-доноры и регионы-реципиенты), естественно, оказывают влияние на темпы и глубину реформирования системы здравоохранения, которые и не могли быть одинаковыми на всей территории России (Минакир П.Л., Михеева Н.Н., 1995, 1998; Гриненко А.Я., 2001; Шевченко Ю.Л., 2001; Вялков А.И., 2001; Семенов В.Ю., 2002;).

С другой стороны, пореформенный период привел к разрушению единого гуманитарного, социального и информационного пространства, усилению изолированности регионов как от федерального центра, так и друг от друга. Смещение здравоохранения на уровень субъекта федерации в определенной степени привело к смещению акцентов на особенности каждого региона, к их методическому и организационному закреплению и началу постепенной дезинтеграции национальной системы здравоохранения на субъектные подсистемы (Филатов В.Б., 1999; Лексин В.Н., Швецов А.Н., 2000, 2001; Строев Е.С., 2001; Вялков А.И., 2000, 2001; Стуколова Т.И., 2002).

Сложившаяся ситуация, менее характерная для центральных регионов России, остро стоит в таких отдаленных территориях, как Сибирь и Дальний Восток. Органы управления здравоохранением территорий вынуждены во многом рассчитывать на собственные силы, не дожидаясь принятия решений на федеральном уровне, брать на себя ответственность за выполнение государственных обязательств в области здравоохранения. Отсутствие системной региональной политики в последнее десятилетие привело к стихийному формированию региональных моделей организации и управления здравоохранением, со своим пониманием целей и задач реформы, приоритетов в развитии здравоохранения и др., что еще более усилило территориальные диспропорции отрасли (Щепин В.О., 1997, 2000; Щепин О.П., 1999-2001; Щепин О.П., Овчаров В.К., 1999; Шевченко Ю.Л., 2000-2002; Вялков А.И., 2001; Онищенко Г.Г., 2001, 2002;).

Регионализация управления имеет свои как положительные, так и отрицательные результаты. К первым можно отнести учет региональных аспектов при реализации структурной, инвестиционной и научно-технической политики в здравоохранении, повышение самостоятельности региональных систем здравоохранения в решении собственных проблем развития (ВОЗ 95, 96; Щепин О.П. и соавт., 1999; Филатов В.Б., 1999, 2000; Берташ С.А. и соавт., 2000; Пономарева Г.А. и соавт., 2000; Вялков А.И., 2001; Медик В.А., 2001).

Наиболее характерными отрицательными чертами являются: присвоение регионами несвойственных им дополнительных полномочий, не предусмотренных общегосударственными законами вследствие слабости и непоследовательности федеральной власти и отсутствия четкой нормативно-правовой базы; непродуманная политика реформирования регионального здравоохранения; низкий профессионализм, а иногда и нарушение законодательства, приводящие к значительным потерям в процессе обеспечения закупок медицинского оборудования и лекарственных средств и др. (Шейман И.М., 1998; Бойков В. и соавт., 2000; Щепин О.П. и соавт., 2000; Величковский Б.Т., 2001; Кучеренко В.З., 2001; Онищенко Г.Г. и соавт., 2001, 2002).

Все эти отрицательные черты наиболее тяжело сказались на состоянии муниципального здравоохранения и в первую очередь – на первичной медико-санитарной помощи населению. Сегодня практически разрушена участковая служба, а переход к врачу общей (семейной) практики как массовому явлению не состоялся и вряд ли состоится в обозримом будущем в рамках существующих условий. Многие регионы Севера и Дальнего Востока за счет миграции потеряли врачебный персонал. В результате, сегодня уже нельзя говорить о равной доступности населения разных регионов к базовому объему медицинской помощи.

Ошибки при реализации политики децентрализации и внедрении обязательного медицинского страхования привели к сокращению доступности бесплатной медицинской помощи. За 1992-1998 годы бюджетное финансирование здравоохранения уменьшилось на 21-33 % в реальном выражении. В 1999 г. финансовые средства, предусмотренные Минздраву России, составляли лишь 40-45 % реальной потребности (Корчагин В.П., 1997; Светличная Т.Г. и соавт, 1997; Шишкин С., 1998; Корчагин В.П., Найговзина Н.Б., 1998; Ахметзянов И.М., 2000; Пономарева Г.А., 2000).

В среднем в общих расходах населения на медицинскую помощь 45% оплачивается за счет средств бюджета, 15 % - за счет средств ОМС, 5-7 % - за счет добровольного медицинского страхования и платных услуг и более 30 % составляет неофициальная оплата пациентами медицинских услуг (Шевченко Ю.Л., 1999; Шейман И.М., 1998, 2000; Бойков В. и соавт., 2000; Вялков А.И., 2000, 2001;).

Сегодня уже очевидно, что без продуманной стратегии регионального развития здравоохранения государство не сможет обеспечить выполнение Конституции РФ, гарантирующей всем гражданам равный доступ к услугам здравоохранения. Согласно определению академика РАМН Щепина О.П. и соавт. (1999) стратегия развития регионального здравоохранения - это долгосрочное, качественно определенное генеральное направление развития здравоохранения в регионе, касающееся сферы, средств и форм деятельности, взаимодействия как внутри системы здравоохранения, так и в отношении окружающей среды, приводящее региональное здравоохранение к ее целям. Свои стратегические региональные цели имеет и федеральный центр, и региональные органы управления.

К стратегическим региональным целям федеральной власти в области здравоохранения можно отнести преодоление негативных последствий дезинтеграции территориальных систем здравоохранения; поддержку региональных реформ; создание условий для эффективного использования собственного потенциала региональных систем здравоохранения (Булыгина Н.В. и соавт., 1997; Комаров Ю.М. и соавт., 1998; Галкин Р.А., Мальцев В.Н., 2000; Решения коллегий МЗ РФ по итогам 2000-2001 гг.; Стародубов В.И. и соавт., 2000; Семенов В.Ю., 2000, 2002; Власов В.В., 2001; Вялков; Хальфин Р.А., 2001; Сибурина Т.А., 2002).

Стратегическими целями регионального здравоохранения являются обеспечение эффективных путей сохранения здоровья населения региона, нормирование ресурсов для оптимизации медицинской помощи, наиболее эффективное использование имеющихся и привлечение потенциальных средств, расширение межотраслевого сотрудничества в области здравоохранения, пересмотр устаревших методов управления, подготовка и переподготовка кадров.

В то же время стратегические цели муниципального здравоохранения, на уровне которого оказывается основной объем медицинской помощи, достаточно размыты. Это во многом обусловлено несовершенством законодательства о местном самоуправлении. Основными проблемами местной власти, оказывающими влияние и на здравоохранение, являются:

• несовершенство концептуальной модели местного самоуправления, которая закреплена федеральным и региональным законодательством и реализуется в дальневосточном регионе;
• отсутствие эффективных технологий:
• по решению вопросов местного значения,
• по исполнению переданных в органы местного самоуправления государственных полномочий;
• отсутствие у населения понимания сути местного самоуправления и потребности участвовать в его осуществлении.

Именно на муниципальном уровне закладываются многие дефекты работы системы здравоохранения.

При разработке региональных стратегий развития здравоохранения предпочтение следует отдавать последовательной, эволюционной стратегии и политике регионального здравоохранения с сохранением всего положительного, что имеется в действующей системе здравоохранения и последующей адаптацией к новым социальным и экономическим условиям (Сусликов В.Л., 1998; Жиляева Е.Т., 1999; Щепин О.П. и соавт., 1999, 2000; Вялков А.И., 2001).

Политика здравоохранения - это совокупность идеологических принципов и практических мероприятий по решению проблем здравоохранения в обществе и государстве. Ее основные принципы изложены в ежегодных посланиях Президента РФ Федеральному собранию России, в утвержденных концепциях региональной и национальной политики развития здравоохранения, а также в ежегодном государственном докладе "О состоянии здоровья населения Российской Федерации" (Вялков А.И., 1999-2002; Покровский В.И., 1999, 2000; Шевченко Ю.Л., 1999-2002; Акопян А.С. и соавт., 2001; Андреева О В., Кравченко Н.А., 2001; Герасименко Н.Ф., 2001; Таранов А.М., 2001; Хальфин Р.А., 2001; Стародубов В.И., 2002; Онищенко Г.Г., 2002).

Региональная политика здравоохранения призвана в первую очередь:

- стимулировать развитие тех территориальных систем здравоохранения, которые по объективным причинам не могут функционировать в режиме саморазвития;

- создавать условия для возникновения и функционирования значимых для всей системы здравоохранения потенциальных "точек роста";

- обеспечивать выполнение региональными системами здравоохранения общегосударственных и общеотраслевых функций (поддержание на территории лечебных, научных, образовательных объектов федерального значения, содержание курортов и т. п.);

- оперативно реагировать на изменения в экономической и санитарно-эпидемической обстановке.

План развития здравоохранения должен разрабатываться на основе системы стандартов и нормативов, показателей заболеваемости, с учетом целей социально-экономического развития, анализа состояния здоровья населения, имеющихся ресурсов здравоохранения и оценки эффективности их использования (Галиуллин А.Н. и соавт, 1998; Филатов В.Б., 1999; Солодкий В.А., 1999, 2000; Щепин В.О., 2000; Капитоненко Н.А., 2000; Вялков А.И., 2001; Лисицын Ю.П., 2001; Дьяченко В.Г., 2001; Путин М.Е., 2002; Шевченко Ю.Л., 2002; Щепин О.П., 2002). Важным здесь является организация работы системы здравоохранения на уровне муниципальных образований путем формирования муниципальных заказов на оказание медицинской помощи. К сожалению, сегодня эта работа еще является исключением, а не правилом.

Одним из эффективных видов региональной поддержки являются бюджетные инвестиции (Ишаев В.И., 1998; Новоселов А.М., 2000; Раевский С.В., 2000; Глазьев С., Петров Ю., 2001; Строев Е., 2001). Часть соответствующих бюджетных средств идет на содержание расположенных в регионах объектов федеральной (региональной) собственности или федерального (регионального) значения, что позволяет региону обеспечивать большую доступность и лучшее качество медицинской помощи населению. Однако, как правило, «львиная» доля этих ресурсов концентрируется в ЛПУ краевой (областной) собственности, хотя до 80 % всей медицинской помощи оказывается муниципальными ЛПУ.

Такая концентрация приводит к парадоксам. В Хабаровском крае в этих условиях идет перманентная передача ЛПУ с муниципального на краевой уровень. В рамках этого процесса в ранг краевых переведены: городская больница скорой медицинской помощи, городская детская многопрофильная больница № 4, городская поликлиника№ 23 (г.Хабаровск). Рассматривается вопрос о передаче в краевую собственность некоторых Центральных районных больниц. Эти процессы происходят на фоне преимущественного финансирования стационарной медицинской помощи и «финансового обескровливания» поликлиник муниципального уровня. В таких условиях муниципалитеты не формируют муниципальных заказов и передают функции управления на краевой уровень. Следствием такой централизации является деморализация первичной медико-санитарной помощи, «бегство» участковых врачей и патронажных медсестер в стационарные ЛПУ.

Важным разделом работы в последнее десятилетие в рамках взаимодействия федерального и регионального уровней управления здравоохранением стала разработка и реализация федеральных целевых программ. Этому разделу работы и сегодня уделяется большое внимание. В 2001 г. в дополнение к уже действующим федеральным целевым программам («Сахарный диабет», «Борьба с туберкулезом» и др.) Правительством Российской Федерации разработана и утверждена федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)».

Проявили себя как действенный механизм и субвенции Федерального фонда ОМС в целях выравнивания условий финансирования здравоохранения в рамках поддержки регионов. К сожалению, централизуемая в Федеральном фонде ОМС часть средств явно недостаточна для серьезной поддержки территорий (Гришин В.В., 1997; Капитоненко Н.А., 1999; Стародубов В.И., 2000, 2002; Таранов А.М., 2001; Андреева О.В., Кравченко Н.А., 2001). Кроме того, нет прозрачности в распределении субвенций из ФФОМС, непонятны критерии, по которым определяются объем и адресность субвенций.

В последние годы достаточно развит такой механизм поддержки региональных систем здравоохранения, как различные акции международных организаций и зарубежных государств – кредиты, займы и т.д., гарантом возврата которых выступают органы федеральной исполнительной власти и субъектов федерации. Однако использование этих средств зачастую бессистемно, не согласуется с региональной политикой и редко является результатом объективного отбора. Другая проблема состоит в том, что эти средства нередко не доходят до региональных и муниципальных систем здравоохранения, так как большая часть их уходит на оплату зарубежных консультантов и содержание персонала в России (Щепин О.П. и соавт., 1999).

В пореформенный период в России в основном сформировались неполные региональные модели здравоохранения (за исключением крупных научно-медицинских центров). Такие модели предусматривают оказание не всего спектра медицинских услуг и оказание части высокоспециализированной дорогостоящей медицинской помощи другими региональными или федеральными лечебно-профилактическими учреждениями.

Полная («замкнутая») региональная модель - это региональная система с выраженной централизованной ответственностью за оказание всей медицинской помощи населению, проживающему на данной территории. На региональном уровне полная модель полной медицинской помощи трудно осуществима, хотя ряд территорий стремится построить собственную «замкнутую» систему оказания медицинской помощи. Полные модели возможны и необходимы на межрегиональном уровне.

Модели региональных систем здравоохранения России, сложившиеся к настоящему времени, можно разделить по уровню своего развития на 3 группы:

интенсивные (преимущественно для регионов с преобладающим городским сектором здравоохранения, мобилизующих значительные средства на здравоохранение в расчете на душу населения),

экстенсивные (характерны для регионов с преобладающим сельским сектором здравоохранения, недостаточным уровнем развития амбулаторно-поликлинической помощи, незначительными финансовыми средствами, выделяемыми на здравоохранение, на душу населения) и

переходные (регионы с уравновешенными городскими и сельскими секторами здравоохранения, имеющими оптимальные уровни финансирования здравоохранения на душу населения и развития амбулаторно-поликлинической помощи).

К сожалению, органы управления здравоохранением многих субъектов федерации по-прежнему продолжают акцентировать свою деятельность на региональных ЛПУ, не разрабатывают стратегию развития муниципального здравоохранения.

Еще одним направлением регионального регулирования должно быть обеспечение полного использования имеющихся ресурсов и контроль объемов медицинской помощи с учетом всех медицинских служб региона. Это особенно важно, т.к. система здравоохранения не содержит внутренних механизмов контроля над объемами и ценами (Щепин О.П., 1999, 2000; Филатов В.Б., 1999; Власов В.В., 2001). Важную роль в этой работе должны сыграть муниципальные заказы на оказание медицинской помощи, позволяющие повысить эффективность использования имеющихся ресурсов отрасли.

Важным аспектом регионального регулирования является инвестиционная политика, направленная на строительство лечебно-профилактических учреждений, закупку оборудования для их оснащения, внедрение новых технологий, обучение медицинского персонала, особенно эффективные при направлении их в учреждения первичной медико-санитарной помощи, а также на улучшение обслуживания населения в районах (муниципальных образованиях), испытывающих недостаток учреждений и медицинского персонала.

Доля инвестиций, направляемых на развитие узкоспециализированной, высокотехнологичной медицинской помощи должна быть намного ниже, чем направляемая сегодня в большинстве регионов. Однако перераспределение большей части государственных ассигнований в пользу учреждений первичной медико-санитарной помощи сегодня представляет большие трудности с политической точки зрения, т.к. значительная часть руководителей исполнительной власти субъектов федерации стремится развивать в своих регионах именно высокотехнологичные, «престижные» виды медицинской помощи. Однако такая политика «временщиков» не имеет будущего, т.к. направлена на обеспечение оказания дорогостоящей медицинской помощи, которая и так оказывается за счет средств федерального бюджета, оставляя без ресурсов наиболее эффективную первичную помощь, где, помимо прочего, реализуются технологии, обеспечивающие качество трудовых ресурсов.

Решение по крупным инвестиционным проектам принимается порой без учета эксплуатационных расходов. Когда выделение ресурсов вместо предсказуемых и поддающихся контролю методов финансирования (например, с учетом демографических факторов) приобретает выраженный политизированный характер, органы управления региональными системами здравоохранения порой предъявляют требования по созданию новых медицинских учреждений без учета бюджетных последствий таких проектов.

Проблемой является дублирование лечебных учреждений в региональном здравоохранении. Основной причиной дублирования является развитие ведомственных систем медицинского обслуживания, каждая из которых пользуется собственными больницами и поликлиниками (Водяненко И.М., 2000; Вильк М.Ф., Азаров А.В., 2001; Азаров А.В. и соавт, 2001; Дьяченко В.Г., Пригорнев В.Б., 2002). Это является причиной дифференциации доступности медицинской помощи населению по отраслевой принадлежности работающих, влечет за собой ненужные дополнительные расходы бюджетных средств. Решение этой проблемы возможно, если прекратить содержание ведомственных ЛПУ за счет средств федерального бюджета, в результате чего каждое ведомство «оставит» столько ЛПУ, сколько ему действительно надо.

На низком уровне находится рационализация медицинского обслуживания с помощью регионального планирования. Для неблагополучных стран сокращение расходов на неэффективные виды медицинских вмешательств и концентрация усилий на предоставлении равного доступа граждан к самым эффективным вмешательствам является одним из основных направлений деятельности в области здравоохранения. Этот подход называется рационированием. В России мизерность средств, которыми располагает здравоохранения, не сопровождается попытками рационального их использования. В условиях России наращивание ресурсов не приводит к возможным результатам также потому, что ресурсы направляются не на совершенствование помощи, а на поддержание и развитие инфраструктуры. В то время, как в существующих больницах пациенты не получают минимально необходимой помощи, в тех же городах значительные средства тратятся на строительство новых больниц (Власов В.В., 1999; Щепин О.П. и соавт, 1999; Вялков А.И., 2001).

У многих клиник имеется желание предоставлять специализированные, "престижные" виды медицинского обслуживания, что приведет к чрезмерному инвестированию. С другой стороны, в существующих тенденциях сокращения коечного фонда большое значение придается формальной стороне в ущерб сущности дела. В то же время, преобразование части больничных мощностей в менее дорогостоящие учреждения долечивания и лечения хронических заболеваний для пациентов, которым требуется менее интенсивная терапия на длительный восстановительный период и для реабилитации хронических состояний, потребует более низких затрат (Кравченко Н.А., 1998; Щепин В.О., 1999; Пономарева Г.А. и соавт., 2000; Акопян А.С. и соавт., 2001; Путин М.Е., 2002; Шевченко Ю.Л., 2002).

Кроме того, на высокотехнологичных и дорогостоящих койках краевых (областных) больниц оказывается медицинская помощь муниципального уровня (например, хирургические вмешательства при неосложненных аппендицитах).

Более жестко процессы децентрализации протекали в депрессивных территориях, к которым относится большинство субъектов федерации в Дальневосточном федеральном округе.

Во-первых, социальная инфраструктура, в т.ч. числе и отрасли здравоохранения, на Дальнем Востоке всегда отставала от центральных регионов России. На протяжении всей его истории государство опережающими темпами развивало здесь экономические отрасли: добычу полезных ископаемых, машиностроение, преимущественно ориентированное на оборону и т.п. Социальная сфера развивалась по остаточному принципу. Поэтому к началу рыночных реформ основные фонды и материально-техническое обеспечение системы здравоохранения округа находились в более худшем состоянии, чем в среднем по России.

Во-вторых, экстремальные климатические условия приводят к более быстрому износу зданий и сооружений, различной техники. Длительные и холодные зимы (до 6-8 мес.) формируют «запредельные» размеры коммунальной составляющей в общей стоимости медицинской помощи.

В третьих, огромные расстояния как внутри округа, так и от центральных территорий России сформировали гигантские транспортные тарифы, оплата которых также входит в стоимость ресурсного обеспечения здравоохранения.

В четвертых, практически все регионы Дальнего Востока в пореформенный период существовали в условиях бюджетного дефицита, занимаясь выживанием.

В пятых, низкий уровень жизни большинства населения округа не позволял в последние годы привлекать в отрасль сколь нибудь значительные средства за счет добровольного медицинского страхования и прямых платных услуг.

В шестых, географическая и транспортная «оторванность» округа от центральных научных медицинских учреждений, отсутствие четкой регламентированной организационно-методической базы по проведению реформы в условиях регионализации вынудили органы управления здравоохранением к самостоятельному поиску путей преобразования отрасли, что не всегда позволяло добиться желаемых результатов.

Эти и множество других факторов, о которых было сказано выше, привели к более выраженному, чем в России в целом, кризису отрасли в ДФО.