6.3. Оценка и перспективы дальнейшего реформирования регионального здравоохранения (по результатам социологического исследования)

Таблица 6.6 Соотношение объемов финансирования стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи (по результатам социологического исследования)

Положительную (хорошо и удовлетворительно) оценку работе Медицинской ассоциации своего региона дали 15,9 % участвовавших в опросе. На отсутствие работы ассоциации указали 26,2 %. Ничего не знают о работе ассоциации 53,2 % респондентов. Такие оценки говорят о многом. Ассоциации создавались в свое время по инициативе «сверху». Основными членами ассоциаций являются руководители органов и учреждений здравоохранения. В то же время, как видно из результатов ответа на этот вопрос, не только рядовые врачи, но даже и многие организаторы здравоохранения среднего звена слабо представляют себе чем занимаются медицинские ассоциации. Такая ситуации остро ставит вопрос о необходимости изменений в деятельности медицинских ассоциаций. Определенные результаты уже есть – в январе 2002 г. прошел учредительный съезд Российской медицинской ассоциации, который, вероятно, и даст ответы на многие вопросы, накопившиеся у медицинской общественности.

За восстановление строгой административной вертикали управления здравоохранением, согласно нашим данным, выступают 56,3 %опрошенных, против - 35,7 %, не высказали своего мнения 8,0 %.

Негативную оценку деятельности территориальных органов управления здравоохранением дали 25,4 %, не ответили – 7,1 %.

Взаимоотношения с органами исполнительной власти в своей территории и системы здравоохранения неудовлетворительно оценивают 25,4 % всех опрошенных.

Результаты анализа социологического исследования позволили нам сгруппировать предложения по улучшению деятельности органов управления здравоохранением в современных условиях, высказанные большинством опрашиваемых. В целом эти предложения выглядели следующим образом.

Внедрение современных организационных технологий в практику управления здравоохранением и усиление контроля за реализацией принятых решений.

Восстановить вертикаль управления, жестко обозначить функции органов управления здравоохранением.

Более активно работать с администрациями субъектов федерации и муниципальных образований для выполнения ими в полной мере своих обязанностей в области здравоохранения.

Планировать развитие здравоохранения на основе качественного достоверного анализа деятельности отрасли.

Заниматься подготовкой кадров к работе в современных социально-экономических условиях и, прежде всего, руководителей.

Увеличить выделяемые на здравоохранение средства до размера не менее 5 % ВВП (ВРП) с определением приоритетов финансирования.

Координировать работу по реструктуризации ЛПУ муниципальными образованиями и ведомствами, имеющими свою медицинскую службу.

Совершенствовать нормативно-правовую базу здравоохранения с увеличением возможностей законодательной инициативы территорий.

Разрабатывать механизмы для более активного привлечения средств из разрешенных действующим законодательством внебюджетных источников для финансирования отрасли, в т.ч. - развивать добровольное медицинское страхование.

Создавать благоприятные условия для параллельного формирования частной системы здравоохранения и внедрения рыночных отношений в отрасли под контролем государства.

Кроме предложений нами было предложено опрашиваемым высказать свое мнение и об основных приоритетных направлениях работы в своих регионах, которые с точки зрения опрашиваемых необходимо рассматривать на коллегиях органов управления здравоохранением территории. По результатам обработки анкет были выделены следующие группы вопросов.

Об антикризисной программе здравоохранения региона и выживании системы здравоохранения в новых экономических условиях.

О совершенствовании взаимодействия органов управления здравоохранением и администраций регионов и муниципальных образований в области здравоохранения.

О финансировании региональных и муниципальных систем здравоохранения из различных источников (бюджет, ОМС, платные услуги, добровольное медицинское страхование и др.) и о теневом рынке в здравоохранении.

Об изменении принципов финансирования ЛПУ (подушевое финансирование и др.).

О формировании муниципального заказа на медицинскую помощь.

Об изменении принципов оплаты труда медицинских работников на основе введения дифференцированной оплаты по конечному результату и уровню работы.

О состоянии материально-технической базы ЛПУ.

Об эффективности использования коечного фонда (в т.ч. ведомственными службами здравоохранения) и об использовании стационарозамещающих видов помощи.

О кадровой политике здравоохранения в регионе.

О совершенствовании лекарственного обеспечения и мерах по его улучшению.

О повышении эффективности использования дорогого и высокотехнологичного медицинского оборудования.

О стандартизации медицинской помощи.

О состоянии и перспективах развития амбулаторно-поликлинической помощи населению и об улучшении их материальной базы.

О мерах по снижению заболеваемости детей и подростков и охрана здоровья подрастающего поколения.

О мероприятиях по снижению детской (младенческой) смертности.

О мерах по снижению заболеваемости населения социально обусловленными заболеваниями.

Надо сказать, что по нашим данным в целом взаимоотношения системы здравоохранения своего региона с органами исполнительной власти удовлетворительно оценивает 70,2 % опрошенных.

Данные результаты не претендуют на всеобъемлющую оценку ситуации. Однако, по-нашему мнению, они характеризуют современное состояние и определяют направления для дальнейшего, более углубленного, анализа и принятия необходимых управленческих решений, позволяющих проводить оперативную корректировку хода и направления реформы здравоохранения на региональном уровне.

Параллельно изучения мнения врачей проведен анализ мнения студентов выпускных курсов трех факультетов Дальневосточного осударственного медицинского университета о различных аспектах процесса обучения, состоянии здравоохранения в регионе, об их намерениях в отношении своего профессионального будущего.

Выпускники высших медицинских учебных заведений – это врачебный персонал, который завтра будет работать на всех уровнях и этапах оказания медицинской помощи населению. С одной стороны, они уже получили основной "багаж" теоретических знаний, с другой – еще не стали частью системы здравоохранения. Нам представляется интересной оценка отдельных аспектов здравоохранения именно этой категорией медицинских работников.

Нами была поставлена задача изучить оценки будущими врачами некоторых аспектов здравоохранения, проанализировать мнения выпускников Дальневосточного государственного медицинского университета (ДВГМУ) в отношении отдельных ценностных ориентировок, своего профессионального и миграционного поведения в ближайшем будущем после получения диплома о высшем медицинском образовании. В 2000-2001 гг. нами было проведено анкетирование студентов выпускных курсов 3-х факультетов ДВГМУ (лечебный, педиатрический и стоматологический) по специально разработанной анкете. Анкетирование проводилось после окончания студентами основного курса обучения перед государственными выпускными экзаменами. Всего в исследовании приняло участие 280 человек.

По материалам нашего исследования в целом миграционные настроения студентов можно оценить как сильные. При наличии возможности уехать за пределы Дальневосточного региона на постоянное место жительство остаться на Дальнем Востоке предпочли бы всего 27,4 % выпускников, уехать в центральные регионы России – 44,4 %, уехать за пределы России – 27,4 %.

На вопрос "Где вы хотели бы работать в городе или в сельской местности" 98,5 % планируют работать в городе (в т.ч. 100 % выпускников педиатрического факультета).

Желание работать в городской (краевой) больнице высказали 85,3 % выпускников лечебного, 79,2 % - педиатрического и 3 % стоматологического. Работать в городской (краевой) поликлинике – 7,4 %, 8,3 % и 63,6 % соответственно.

После окончания учебы в ДВГМУ по специальности планируют работать 79,6 % лечебников, 68,8 % педиатров и 84,8 % стоматологов.

После окончания интернатуры поработать 3-5 лет в сельской местности полезным считают 26 % выпускников лечебного факультета, 25 % - педиатрического и 9,1 % - стоматологического.

На вопрос: "Каким Вы считаете должен быть сегодня уровень среднемесячной заработной платы молодого врача-специалиста?" ответы распределились следующим образом (указаны средние арифметические, в скобках – min и max значения). В городских лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) значимой разницы между факультетами не наблюдалось: выпускники лечебного факультета – 5544 руб., педиатры – 5743 руб., стоматологи – 5786 руб.. Заработная плата молодого врача, работающего в ЛПУ районного центра должна быть: у лечебников – 5621 руб., у педиатров – 6588 руб., у стоматологов – 7467 руб.. Заработная плата врача, работающего в сельской местности (в участковой больнице и врачебной амбулатории) должна быть: у лечебников – 5650 руб., у педиатров – 7620 руб., у стоматологов – 9308 руб.

В то же время работать врачом в сельской местности в настоящее время не согласятся ни при каких условиях 57,4 % лечебников, 43,8 % педиатров и 66,7 % стоматологов – выпускников ДВГМУ. Полученные нами данные свидетельствуют об отсутствии экономических и социальных стимулов для молодых специалистов работать в сельской местности и отдаленных территориях. В результате низкая обеспеченность врачами в этих территориях в ближайшее время в рамках существующего правового поля и отсутствия достаточных стимулов для врачей будет продолжать снижаться, т.к. естественное выбытие врачей не восполняется в полной мере молодыми специалистами.

В целом уровень жизни врача как "нищенский" оценили 46,3 % выпускников лечебного факультета, 60,4 % - педиатрического и 18,2 % - стоматологического; как "низкий" – 33,3 %, 20,8 % и 24,2 % соответственно; ниже среднего – 14,8 %, 16,7 % и 36,4 %.

Мнения об источниках финансирования отрасли были различны. Однако около половины опрошенных (49,6 %) согласны с тем, что оплата медицинской помощи должна быть комбинированной для пациента - пациенты должны доплачивать за медицинскую помощь. В свою очередь платить за медицинскую помощь приходилось 87,4 % выпускников всех факультетов.

При ответе на вопрос: "Кто должен защищать Ваши права как пациентов?" 30,4 % респондентов указали страховые компании, в 22,2 % – фонд обязательного медицинского страхования, 13,3 % – органы государственной власти, 7,4 % – органы управления здравоохранением.

Состояние экономики Российской Федерации как "удовлетворительное" оценили 3,9 % респондентов (все – выпускники стоматологического факультета), как "плохое" – 39,3 %, как "кризисное" – 51,9 %, остальные – затруднились ответить.

Отличную оценку здравоохранению Хабаровского края не поставил ни один выпускник ДВГМУ. Как "удовлетворительное" здравоохранение края оценили 37,8 % опрошенных, как "плохое" – 42,2 %, "очень плохое" – 11,1 %. Остальные затруднились ответить на этот вопрос.

В том, какой процент больных платит за оказание медицинской помощи непосредственно врачу или медицинской сестре, мнения выпускников разных факультетов в целом совпали (в среднем – 25,6 %больных). Уровень этого показателя в ответах колебался от 0 % до 70 %.

Важным для отечественного здравоохранения сегодня является вопрос стандартизации. И это мировоззрение, по нашему мнению, необходимо закладывать в сознание будущих врачей «со студенческой скамьи», ориентируя программы обучения на стандартизацию здравоохранения. Поэтому, с нашей точки зрения было важно оценить отношение выпускников ВУЗ)а к этому вопросу. По наши данным, проведение работ по стандартизации в здравоохранении считают необходимым 66,2 % респондентов (наименьший показатель у выпускников стоматологического факультета – 51,5 %).

Сегодня продолжается формирование Российской медицинской ассоциации, которая должна объединить в своем составе всю медицинскую общественность, выражать коллективное мнение медицинских работников по всем аспектам здравоохранения. Сегодня существуют различные мнения об актуальности создания медицинских ассоциаций, формах и методах их работы. Однако 77 % молодых специалистов, каковыми практически являются выпускники ВУЗа, выступают за объединение медицинских работников в ассоциации.

Таким образом, анализ ответов выпускников различных факультетов показал, что их мнения и оценки неоднозначны, варьируют между отдельными факультетами. Вопросы обратной связи управляющих и управляемых звеньев системы здравоохранения всегда стояли остро и были актуальными. Сегодня в рамках работы по выполнению Концепции развития здравоохранения Российской Федерации на 2001-2005 годы и на период до 2010 года, в условиях динамично меняющейся ситуации внутри системы здравоохранения и за ее пределами потребность в обратной связи значительно возрастает.

Эффективное функционирование любой национальной системы здравоохранения обеспечивается ее кадровыми ресурсами. Стратегия кадровой политики, в свою очередь, строится с учетом особенностей развития национального здравоохранения, оптимальных мер по управлению персоналом и накопленного опыта.

Кадры здравоохранения в XXI веке должны будут оказывать качественную медицинскую помощь, основанную на принципах концепции ВОЗ «Здоровье для всех», владеть культурой соблюдения права на здоровье и принципов медицинской этики, уметь работать в многопрофильных бригадах и в сотрудничестве с другими секторами общества, владеть навыками работы со средствами коммуникации и др. Особое внимание будет уделяться подготовке кадров в области компьютерных технологий и эксплуатации новой техники. Следовательно, работа с кадрами является одним из приоритетных направлений деятельности руководителей органов управления здравоохранением субъектов федерации, главных врачей центров госсанэпиднадзора по обеспечению успешной реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. В этом контексте чрезвычайно важными теоретической и практической задачами становятся постоянный мониторинг и перспективная оценка состояния кадрового потенциала системы здравоохранения, в первую очередь на региональном уровне.

Задачи реформирования здравоохранения предъявляют высокие требования к подготовке медицинского персонала что, в свою очередь, влияет на организацию учебного процесса. Сегодня интенсивными темпами идут прогрессивные изменения в сфере информационных технологий, что резко повышает уровень требований к профессиональной пригодности медицинских работников по многим специальностям, а также обуславливает необходимость корректировки существующих и разработки качественно новых программ подготовки и переподготовки кадров.

В связи с вышеизложенным весьма важным представляется исследовать мнения выпускников высших медицинских учебных заведений о характере и сложности учебного процесса, о технологии взаимоотношений с преподавателями, видах контроля знаний, о перспективных направлениях в подготовке кадров и др.

К окончанию выпускного курса студенты должны обладать основным необходимым набором знаний молодого специалиста. В то же время у них еще "свежи" воспоминания об особенностях обучения, их оценки учебного процесса могут быть полезны как для выявления сильных и слабых сторон этого процесса, так и служить его индикаторами и маркерами.

Вопросы второй части нашей анкеты были посвящены изучению оценки студентами некоторых характеристик учебного процесса, его позитивных и негативных сторон.

Вначале респондентам было предложено оценить учебные программы в целом. Учебные программы как соответствующие современным потребностям системы здравоохранения оценили 22,2 % выпускников лечебного факультета, 6,2 % - педиатрического и 33,3 % - стоматологического, не соответствующими - 9,3 %, 16,7 % и 6,1 %. Наибольшая часть опрошенных определила эти программы как "соответствующие не в полной мере": 62,9 %, 72,9 % и 51,5 %.

В то же время избыточными считают программы обучения 12,9 % лечебников, 14,6 % педиатров и 12,1 % стоматологов; достаточными – 46,3 %, 22,9 % и 54,6 % и недостаточными – 27,8 %, 37,5 % и 18,2 % соответственно.

Важным с нашей точки зрения является уровень подготовки выпускников к самостоятельной работе после окончания полного курса университета. И, несмотря на то, что оценку такой подготовке дают результаты государственного экзамена, не менее интересна и важна оценка самих студентов. Так, считают, что, закончив полный курс обучения в медицинском ВУЗе будут готовы к самостоятельной работе только 1,8 % выпускников лечебного, 2,1 % - педиатрического и 30,3 % - стоматологического факультетов. Соответственно "нет" ответили 51,9 %, 52,1 % и 3 %; "не в полной мере" – 46,3 %, 45,8 % и 60,7 %. Как видно из этих результатов, подготовленными к самостоятельной практической работе считают себя больше всего выпускников стоматологического факультета.

Не менее важным является и уровень практической подготовки будущих врачей. Однако анализ ответов на вопрос "Достаточно ли практических навыков Вы получили за время учебы?" показал, что уровень практической подготовки с точки зрения самих студентов оказался крайне низким. "Да" на этот вопрос не ответил ни один выпускник лечебного, 12,5 % - педиатрического и 24,2 % - стоматологического факультетов; "нет" – 53,7 %, 58,3 % и 18,2 % соответственно. Таким образом, наиболее подготовленными к практической работе считают себя будущие стоматологи.

Нас интересовало также и то, где в основном студенты приобретали практические навыки. О том, что практические навыки приобретались на занятиях указали 48,2 % лечебников, 56,2 % педиатров и 75,2 % стоматологов; самостоятельно работая в больнице – 38,9 %, 37,5 % и 9,1 % соответственно.

В течение последних 10 лет неоднократно менялись и виды контроля знаний, у каждого из которых есть свои сторонники и противники. Среди студентов сторонниками традиционного экзамена выступили 27,8 % выпускников лечебного, 41,7 % - педиатрического и 24,2 % - стоматологического факультетов. Тестирование как основной вид контроля знаний предпочли бы 3,7 % лечебников, 2,1 % педиатров и 3 % стоматологов; тестирование и собеседование – соответственно 42,6 %, 35,4 % и 54,6 %. Остальные либо затруднились ответить, либо предложили использовать все предложенные варианты.

Ответы на вопрос: "Какие предметы преподавались Вам лучше всего?" с точки зрения рейтинга отдельных предметов по факультетам распределились следующим образом.

На лечебном факультете первые три места занимают соответственно акушерство и гинекология, терапия, хирургия.

На педиатрическом факультете – детские инфекционные болезни, терапия, эндокринология.

На стоматологическом факультете – терапевтическая стоматология, детская стоматология, ортопедическая стоматология.

Кроме теоретической и практической подготовки будущего врача не менее важное значение имеет и знакомство с практикой научно-исследовательской работы. Обучение научным методам анализа необходимо, т.к. врачу регулярно приходится использовать различные методы анализа для оценки эффективности использования различных вариантов терапии, лекарственных препаратов, результатов лечения и т.д.. С этой точки зрения участие студентов во время учебы в университете в научно-исследовательской работе повышает их общий уровень подготовки. Результаты опроса выпускников показали, что 57,8 % всех выпускников в той или иной форме занимались научно-исследовательской работой. Среди факультетов данные распределились следующим образом: 40,7 % выпускников лечебного, 72,9 % - педиатрического и 63,6 % - стоматологического факультетов указали, что во время учебы в ДВГМУ занимались научно-исследовательской работой. Научные публикации имеет 20,4 %, 31,2 % и 24,2 % опрошенных соответственно.

Желание заниматься научно-исследовательской работой после окончания ДВГМУ высказали 53,7 % лечебников, 58,3 % педиатров и 21,2 % стоматологов. Следовательно престиж научной работы остается достаточно высоким среди выпускников лечебного и педиатрического факультетов.

По мнению различных экспертов, медицинская практика в России отстает от уровня западных стран, что является следствием многолетней изоляции. Эта изоляция существует и сегодня, в том числе и из-за языкового барьера. Поэтому в опросник были включены вопросы оценки студентами своих знаний иностранных языков и наличия доступа к сети Internet и использования ее ресурсов в учебном процессе.

Среди выпускников лечебного факультета на свободное владение иностранным языком указал 2 человека; может объясниться и получить ограниченную информацию на бытовом уровне 51,9 %.

Среди выпускников педиатрического факультета свободно иностранным языком не владеет никто; могут объясниться и получить необходимую информацию по любому вопросу 4 человека и могут объясниться и получить ограниченную информацию на бытовом уровне 58,3 %.

Среди выпускников стоматологического факультета свободно иностранным языком также никто не владеет; могут объясниться и получить ограниченную информацию на бытовом уровне 48,5%.

Доступ к сети Internet имеют 76,0 % лечебников, из них только в ДВГМУ – 66,7 % от всех участвовавших в опросе. В то же время в своей учебе ресурсы сети использовали 35,3 % выпускников и 29,6 % - редко.

Среди выпускников педиатрического факультета доступ к сети Internet 64,6 %, из них в ДВГМУ – 43,7 %. Использовали в своей учебе возможности Internet 35,4 % и 29,2 % – изредка.

Среди выпускников стоматологического факультета доступ к сети Internet имеют 36,4 %. Из них только в ДВГМУ – треть (9,1 %). Возможности Internet в своей учебе использовали 9,1 % и 21,2 % - редко.

Полученные результаты могут служить определенными индикаторами характеристики учебного процесса и использоваться для повышения его эффективности и качества как на уровне отдельных кафедр и факультетов, так и на уровне университета в целом. Методология социологических исследований может использоваться в дополнение к традиционным методам контроля качества учебного процесса и его результатов, а также в качестве одного из вариантов обратной связи между студентами и преподавателями.