1.2. Основные тенденции соотношения здоровья матери и её ребенка

Демографическое будущее России во многом зависит от числа рождающихся в стране детей. Сейчас оно невелико, что вызывает оправданное беспокойство общественного мнения и руководства страны. Принимаются меры по повышению рождаемости и, соответственно, ее роли как компонента будущей динамики населения России, однако решение этой задачи на том этапе демографического развития, в который сейчас вступает Россия, будет еще более сложным. Нынешние низкая рождаемость и малое число рождений (порядка 1,5 млн. в год против 2,2-2,5 млн. в 1980-е годы) имеют место в близких к идеальным, с точки зрения возрастной структуры, условиях периода получения «демографического дивиденда».

Абсолютное число женщин детородных возрастов в России (в 2002-2003 гг. оно достигло исторического максимума в 40 млн.) велико, как никогда, крайне благоприятна и ситуация на брачном рынке. Однако в ближайшие годы эти благоприятные условия останутся в прошлом, и изменить в этом смысле ничего нельзя. С 2004 г. идет сокращение числа женщин репродуктивного возраста (15-49 лет), к 2015 г. оно сократится по сравнению с 2003 г. более чем на 5 млн., к 2025 – более чем на 7 млн. Правда, число женщин в возрасте самой высокой репродуктивной активности (18-29 лет – возраста, на которые приходится 75-80% всех рождений) еще продолжало расти. Но после 2010 года начнет сокращаться и оно, и к 2015 г. уменьшится примерно на 2,7 млн., а к 2025 г. – на 5,9 млн.

Эти оценки практически не зависят от вариантов прогноза, потому что все потенциальные матери 2015 г., равно как и последующих – до середины 2020-х годов, – уже родились. В 2004 г., когда число рождений (1502 тыс.) было максимальным за период между 1992 и 2009 гг., на каждую 1000 женщин в возрасте 15-49 лет приходилось 37,7 рождения. Только для того, чтобы такое же число детей родилось при том числе женщин в репродуктивных возрастах, которое ожидается в России в 2025 г., этот показатель должен повыситься примерно до 45,7 на 1000. Однако, учитывая, что ежегодное число смертей на протяжении всего периода до 2025 г. будет превышать 2,2 млн., 1,5 млн. рождений явно недостаточно. Для того, чтобы число рождений устойчиво превышало число смертей, оно должно находиться на уровне, близком к 2300 тыс. в год. Для этого, при числе женщин репродуктивного возраста 2025 г., необходимо, чтобы в 2025 г. на 1000 женщин в возрасте 15-49 лет приходилось 70 рождений. Начиная с середины 1960-х годов, такой показатель в России не отмечался ни разу, его появление не в качестве кратковременного эпизода, а как устойчивой величины в течение ближайших десятилетий маловероятно. Именно в сложившейся в России реальной ситуации очень важно, что бы состояние здоровья женщин репродуктивного возраста соответствовало задачам и демографическим вызовам сегодняшнего и завтрашнего дня. Только здоровая женщина с высоким уровнем достоверности может родить здорового ребенка.

Здоровье матерей и детей является приоритетной задачей международного сообщества на протяжении многих лет. В 2000 году в связи с принятием ООН Целей развития тысячелетия, где особый акцент сделан на борьбу с материнской и детской смертностью, проблема безопасного материнства и здоровья детей стала приоритетной. В последние годы многие страны особое внимание уделяют повышению уровня здоровья беременных женщин и новорожденных детей. Здоровье новорожденных напрямую зависит от здоровья матери и течения беременности, поэтому необходимо рассматривать оказание помощи этой категории в комплексе, включая беременность, роды и неонатальный период.

В последние годы достигнуты значительные успехи во внедрении программ иммунизации, грудного вскармливания, борьбе с недостаточным питанием, диареей и респираторными болезнями новорожденных. Сейчас необходим комплексный подход, который включает расширение акцента от выживания ребенка к его адекватному росту и развитию. ВОЗ разработала стратегию «Комплексное ведение детских болезней (IMCI)», которая объединяет группу мероприятий по борьбе с детской смертностью и улучшения показателей здоровья и развития ребенка. Эта стратегия имеет три основных компонента:

Улучшение навыков работников здравоохранения для диагностики, профилактики, лечения болезней и оказания консультативной помощи семьям.
Укрепление служб охраны здоровья матери и ребенка в системах здравоохранения различного уровня от муниципального до федерального.
Обеспечение условий для адекватного развития детей и повышения качества жизни.

Здоровье матерей. Происходящие и ожидаемые в ближайшие десятилетия социально – демографические изменения в России предъявляют повышенные требования к системе здравоохранения, на которые в настоящее время она отвечает не в полной мере. Несмотря на некоторый рост рождаемости, сохраняют остроту проблемы репродуктивного здоровья женщин и здоровья новорожденных.

Репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов, касающихся репродуктивной системы и ее функций и процессов (ВОЗ, 1994). К составляющим репродуктивное здоровье элементам следует отнести сохранение его параметров у детей и подростков, безопасную половую жизнь, доступ к эффективным методам регулирования рождаемости, возможности вынашивания и рождения здорового младенца, эффективное и своевременное лечение заболеваний репродуктивной системы, а также благоприятное течение преклимактерического и климактерического периодов (Баранов А.А. с соавт., 1994; Кулаков В.И., Фролов О.Г., 1997; Каткова И.П., 2002 и др.).

Состояние здоровья матерей является важнейшей основой формирования взаимосвязи передачи из поколения в поколение потенциала жизненных сил и энергии. Однако именно состояние здоровья самой женщины, степень ее адаптационных иммунно-защитных возможностей все более становится тем слабым звеном, которое при определенных неблагоприятных обстоятельствах может способствовать снижению ее репродуктивного потенциала, уровня здоровья и жизнеспособности поколений новорожденных на всех последующих этапах жизненного цикла их развития.

К числу таких неблагоприятных обстоятельств в настоящее время следует отнести:

наличие у женщин соматических, инфекционных и гинекологических заболеваний,

проживание в состоянии постоянной психологической напряженности и затяжного хронического стресса, ведущих к различным проявлениям психических отклонений и дезадаптации,

широкое распространение вредных привычек,

резкое снижение уровня жизни,

недостаточное или несбалансированное питание,

сложности получения своевременной и адекватной медицинской помощи и т.п.

Одной из наиболее важных компонент ухудшения репродуктивного здоровья российских женщин является рост заболеваемости в течение беременности, родов и в послеродовом периоде.

За период 1990-2007 гг. в России ежегодное число заканчивающих беременность уменьшилось почти на треть, а состояние здоровья беременных, по сравнению с предшествующим периодом, заметно ухудшилось, что в значительной степени осложняет течение родов и послеродовой период. В 2007 г. около 80 % женщин, закончивших беременность, имели патологические состояния, предшествовавшие и возникшие во время беременности: у каждой третьей регистрировалась анемия (39%), пятой – болезни мочеполовой системы (20%), десятой – болезни системы кровообращения (10%) и др. (табл.1.1.). Каждая из них страдала 1-2 заболеваниями.

Таблица 1.1 Число заболеваний, осложнивших роды и послеродовой период в 1990-2007 гг. (на 1000 родов)

Заболевания	1990	1995	2000	2005	2006	2007	2007/1990%
Анемия	65,1	209,5	265,8	259,5	260,0	244,7	375,8
Болезни системы кровообращения	32,6	53,2	68,5	68,4	68,7	68,1	208,8
Сахарный диабет	-	1,0	1,3	1,6	2,0	2,2	220,0
Отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства	89,6	156,8	215,3	223,5	214,7	207,6	231,6
Болезни мочеполовой системы	43,5	87,0	93,6	89,5	88,8	86,7	199,3
Венозные осложнения	-	17,1	17,6	18,9	21,5	21,6
Кровотечения в последовом и послеродовом периодах	22,5	27,6	24,3	15,7	15,9	15,3	68,0
Нарушения родовой деятельности	93,1	124,7	132,6	122,2	121,9	113,4	121,8

За период 1990 – 2007 гг. заболеваемость в период беременности, родов и послеродовой период увеличилась в 2 раза, в том числе почти в 4 раза выросли анемии, в 2 раза – заболевания почек и мочеполовой системы, болезни системы кровообращения, сахарный диабет, отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства, на 21,8 % - нарушения родовой деятельности.

Отмечаются значительные региональные различия: в Дальневосточном федеральном округе по сравнению с Российской Федерацией регистрируется анемия чаще в 1,3–1,5 раза (Республика Саха (Якутия), Камчатский край), болезни мочеполовой системы – в 2 – 2,5 раза (Республика Саха (Якутия), , нарушения родовой деятельности – в 1,5 раза (Сахалинская, Еврейская автономная области) (табл.1.2.).

Все это приводит к более высоким рискам тяжкого бремени врожденных пороков развития для современного и последующего поколений.

Таблица 1.2 Заболевания, осложнившие роды и послеродовой период в 2007 г. в субъектах Дальневосточного федерального округа (на 1000 родов)

Заболевания	ДФО	1	2	3	4	5	6	7	8
Анемия	215,2	304,5	371,8	118,2	230,0	186,9	204,9	221,7	251,9
Болезни системы кровообращения	71,4	95,7	219,6	47,6	37,7	112,0	78,9	47,2	15,5
Сахарный диабет	2,0	1,7	3,3	2,6	1,9	2,0	1,1	1,0	0,4
Отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства	192,5	167,3	428,9	185,8	212,5	179,1	111,2	163,9	130,5
Болезни мочеполовой системы	110,6	216,0	190,8	108,7	61,4	67,6	23,0	75,4	49,7
Венозные осложнения	13,5	9,6	40,2	13,4	7,9	8,7	1,6	36,9	9,4
Кровотечения в последовом и послеродовом периодах	18,4	36,5	10,3	12,4	16,5	14,3	8,2	15,1	16,3
Нарушения родовой деятельности	117,8	90,2	138,3	126,4	129,1	76,4	95,9	175,8	171,6

1 –Республика Саха (Якутия), 2- Камчатский край, 3- Приморский край, 4 –Хабаровский край, 5 – Амурская область, 6 – Магаданская область, 7 – Сахалинская область, 8 – Еврейская автономная область.

Происходит значительное сокращение репродуктивного потенциала россиянок. В России число нормальных родов в 2007 г. уменьшилось с 47,6% до 36,5% по сравнению с 1990 г., а уровень кесаревых сечений вырос с 6,9 до 19,2 на 100 родов соответственно. На репродуктивный потенциал и уровень репродуктивного здоровья женщин существенное влияние оказывает распространенность абортов и низкая культура контрацепции.

Несмотря на то, что число абортов на 1000 женщин фертильного возраста (15-49 лет) снизилось с 114,0 в 1990 г. до 38,0 в 2007г., а на 100 родов с 205,9 до 92 соответственно, их уровень в Российской Федерации продолжает оставаться высоким и значительно варьирует по отдельным субъектам (рис.1.3).

Прерывание беременности (аборты) на 100 родов в 2007 г. в Российской Федерации и федеральных округах

Рис.1.3. Прерывание беременности (аборты) на 100 родов в 2007 г. в Российской Федерации и федеральных округах

В Дальневосточном федеральном округе на 100 родившихся малышей приходится 114 абортов, при этом в Магаданской области 151, Сахалинской – 148, Хабаровском крае – 135 (рис.1.4).

Прерывание беременности (аборты) на 100 родившихся живыми в 2007 г. в субъектах Российской Федерации в Дальневосточном федеральном округе

Рис.1.4. Прерывание беременности (аборты) на 100 родившихся живыми в 2007 г. в субъектах Российской Федерации в Дальневосточном федеральном округе

Следует отметить значительное ухудшение состояния здоровья девочек-подростков, показатели заболеваемости среди которых на 10-15% выше, чем у юношей.

В условиях снижения уровня репродуктивного здоровья населения особое беспокойство вызывает высокий уровень онкологических заболеваний репродуктивной системы у женщин, половина из которых составляет рак молочной железы.

За период 1990-2008 гг. впервые выявленная заболеваемость раком молочной железы в России увеличилась в 1,7 раза: с 39,5 до 67,9 случая на 100 тысяч женского населения. Первичная онкологическая заболеваемость раком шейки и тела матки за этот же период выросла с 30,9 до 41,6 (на 100 тысяч женского населения). Уровень одногодичной летальности в 2008 г. при раке молочной железы составил 10,1 %, при раке шейки матки ─ 19 %. Эксперты отмечают, что показатели выявления злокачественных новообразований в России при профилактических осмотрах абсолютно неадекватны современным возможностям медицины и свидетельствуют о настоятельной необходимости проведения специальных скрининговых программ.

Важнейшей характеристикой проблем качества и потенциала репродуктивного здоровья является проблема бесплодия. Согласно данным МЗиСР, в Российской Федерации в 2008 г. зарегистрировано 381,7 случаев бесплодия на 100 тысяч женского населения и 44,1 на 100 тысяч ─ мужского. Уровень бесплодия, установленного впервые в жизни в 2007 г. составил 150,3 на 100 000 женского населения 18-49 лет и 24,0 на 100 000 мужского населения.

За период 1990-2009 гг. число женщин с впервые установленным диагнозом бесплодия увеличилось почти в 3 раза; по выборочным данным, 40–50 % бесплодия в браке имеет своей причиной заболевания репродуктивного аппарата супруга. Многие специалисты всерьез обеспокоены тем, что последние годы характеризуются тревожным ростом числа бесплодных браков: практически каждая 7–8 пара так или иначе в течение своего репродуктивного возраста (15–49 лет) сталкивается с этой проблемой. В России, по некоторым оценкам, 17–18% населения (около 7 млн. брачных пар) не могут иметь детей. По данным ВОЗ, 50% женщин, прервавших по собственному желанию свою первую беременность абортом, остаются бесплодными. Число заболеваний, прямо или опосредованно влияющих на органы репродукции непрерывно растет.

Заболевания, передаваемые половым путем, являются второй по значимости причиной утраты здоровья женщин в возрасте от 15 до 45 лет (после заболеваемости и смертности, связанной с беременностью и родами). К их важнейшим последствиям относятся, в частности, восходящие инфекции, вызывающие хронический дискомфорт, эктопическую беременность и бесплодие, рак шейки матки, неблагоприятные исходы беременности. Заболеваемость сифилисом женщин за период 1990 – 2007 гг. возросла в 12 раз. Настораживает рост заболеваемости женщин алкоголизмом и алкогольными психозами в 1,4 раза, активным туберкулезам – в 2,4 раза, расстройствами менструаций – в 5,6 раза (табл. 1.3.).

Материнская смертность является важнейшим показателем состояния репродуктивного здоровья женщин. В современных условиях она является яркой иллюстрацией уровня материального положения женщины в обществе, уровня его социально-экономического благополучия, отражающего доступность, своевременность и качество оказываемой акушерско-гинекологической помощи.

Таблица 1.3 Заболеваемость женщин отдельными заболеваниями в 1990, 2007гг. на 100　000 женщин (с диагнозом, установленным впервые в жизни)

	1990	2007	2007/1990 %
Эрозия и эктропион шейки матки	711,3	782	109,9
Расстройство менструаций	126,1	708,8	562,1
Активный туберкулез	19,6	46,9	239,3
Алкоголизм и алкогольные психозы	37,1	50,7	136,6
Бесплодие	53,2	150,3	282,5
Сифилис	4,9	59,4	1212,2

В странах Восточной Европы на заболевания репродуктивной системы приходится примерно 6% от общего бремени болезни. Сюда не входит та доля бремени болезни, которая обусловлена злокачественными новообразованиями, ВИЧ-инфекцией и БППП или бременем снижения трудоспособности ввиду долгосрочных осложнений в период беременности и деторождения, или хирургическими вмешательствами при отсутствии доступа к соответствующей рекомендуемой технологии и основным лекарственным средствам.

Если учитывать и эти состояния, то бремя такой заболеваемости будет приближаться к 8–10%. Посредством проведения целенаправленных мер вмешательства, основывающихся на последних доказательных данных и финансируемых из госбюджета, страны Западной Европы и ряд других стран за последние 20 лет добились впечатляющих успехов в сокращении материнской смертности, обеспечив снижение этого уровня в пределах от 5 до 10 смертей на 100 тыс. живорожденных.

Вплоть до 1990 г. в Восточной Европе средние коэффициенты материнской смертности составляли примерно 40–50 на 100 тыс. В дальнейшем эта статистика сократилась до примерно 15 на 100 тыс.; темпы снижения были гораздо ниже в странах бывшего СССР, где регистрируемый в настоящее время средний коэффициент соответствует 35 на 100 тыс. живорожденных. Тем не менее, в отдельных, самых бедных странах Европы, как и прежде, общенациональные средние уровни составляют более 40 материнских смертей на 100 тыс. живорожденных. Такие усредненные показатели нередко объясняются крайне высокими коэффициентами в определенных территориях и регионах, где уровень охвата медицинским обслуживанием недостаточный или доступ к нему отсутствует, как например, в отдаленных сельских или горных районах. В таких территориях послеродовые кровотечения, инфекции и затянувшиеся роды по-прежнему часто являются причинами материнской смерти. Некоторых странах на осложнения при выполнении аборта приходится одна четвертая часть материнских смертей.

В России за последние десятилетия наблюдается снижение материнской смертности: с 47,4 на 100　000 родившихся живыми в 1990 г. до 22,0 и ниже в последующие годы. Данная динамика иллюстрируют реальную возможность дальнейшего снижения материнской смертности при улучшении первичной профилактики заболеваний в период беременности, родовой и послеродовой периоды, а также повышения качества и доступности акушерско-гинекологической помощи.

Однако в РФ имеются территории, где уровень материнской смертности в два, а то и в три раза превышает среднероссийский уровень. Это, как правило, отдельные регионы Сибири и Дальнего Востока. Причиной такого явления становится несбалансированная политика региональных властей по направлениям и уровню инвестиций в учреждения службы охраны здоровья матери и ребенка, в частности в региональные перинатальные центры на строительство и оснащение медицинским оборудованием в сочетании с низким уровнем управления последними.

Здоровье новорожденных детей. Ежегодно в мире рождается около 136 миллионов детей, из них 5-6 миллионов при рождении нуждаются в тех или иных активных реанимационных мероприятиях. Более 5 миллионов новорожденных ежегодно умирают, однако установлено, что в 19% случаев причиной смерти становится перенесенная в момент рождение асфиксия, и выполнение определенных реанимационных мероприятий могло бы сохранить жизнь более чем 1 миллиону новорожденных.

Недавнее введение в Российской Федерации новых норм регистрации новорожденных, родившихся на сроке от 22-х недель гестации весом от 500 граммов, их реанимация и выхаживание не должно стать нерешаемой проблемой. Тем не менее, в России статистика смертей и случаев инвалидизации новорожденных весьма неблагоприятна: если у нас на тысячу живорожденных умирает 10,1, то в экономически развитых странах Европы – 3-4 на 1000. При этом очевидно, что с введением в　РФ новых форм регистрации новорожденных эти показатели еще более снизились.

Негативные тенденции в состоянии здоровья новорожденных детей за последнее десятилетие приобрели устойчивый характер и стали еще более очевидными, поскольку не преодолен демографический кризис, а численность населения России неуклонно уменьшается (рис. 1.5). В РФ на каждую тысячу новорожденных приходится 50 детей с врожденными и наследственными заболеваниями. Физиологически протекающие роды встречаются не более чем у 30-35% женщин. Перинатальная патология регистрируется у 39% детей в неонатальном периоде и остается основной причиной младенческой смертности.

Динамика доли новорожденных детей, родившихся больными или заболевшими в период новорожденности с массой тела более 1000 г. (%)

Рис. 1.4. Динамика доли новорожденных детей, родившихся больными или заболевшими в период новорожденности с массой тела более 1000 г. (%)

Следует отметить, что даже физиологически протекающий родовой акт является значительной нагрузкой на плод. Три периода родов отличаются друг от друга. Сократительная деятельность матки сопровождается изменением метаболических процессов у роженицы и ухудшением жизнеобеспечения плода. Каждое сокращение матки приводит к уменьшению маточно-плацентарного кровотока. В первом периоде родов в паузах между схватками давление в полости матки 8-10 мм рт. ст. На высоте схватки – 20-50 мм рт. ст. Во втором периоде родов при потугах давление может увеличиваться до 70 мм рт. ст. Кровоток в матке прекращается, формируется кровяное депо, которое обеспечивает питание плода во время схватки. Ухудшение жизнеобеспечения плода проявляется приспособительными реакциями в виде усиления двигательной активности его между схватками и учащением числа сердечных сокращений не более 160 ударов в минуту. В период изгнания может наблюдаться урежение сердцебиения плода до 80-110 ударов в минуту во время потуг и выравнивание частоты через 10-30 секунд после нее.

Организм матери помогает плоду справиться с родовым стрессом и адаптироваться к внеутробному существованию за счет увеличения продукции кортизола выше уровня ее кортикосвязывающих возможностей плазмы крови, что способствует переходу некоторой концентрации кортизола к плоду.

Период новорожденности, или неонатальный, начинается с момента рождения ребенка, первого вдоха и перевязки пуповины. Первые минуты и дни жизни характеризуются реакциями адаптации систем и органов к новым условиям окружающей среды. Адаптация ребенка протекает благополучно при продолжающейся тесной физической, иммунобиологической и психоэмоциональной связи с мамой.

Время пережатия пуповины небезразлично для ребенка. За счет дополнительного плацентарного объема крови происходит адаптация легочно-сердечной системы, и повышаются запасы железа в организме. В то же время поздняя перевязка пуповины приводит к гиперволемии, гипербилирубинемии и влияет на развитие полового криза. У преждевременно рожденных детей немедленная перевязка пуповины создает дефицит объема циркулирующей крови, риск развития синдрома дыхательных расстройств и болезни гиалиновых мембран.

У доношенных детей целесообразно пережимать пуповину через 1-1,5 минуты после рождения, у недоношенных – через 1,5-2 минуты, т.е. после первого вдоха.

Пережатие пуповины и выключение плацентарного кровотока приводит к перестройке кровообращения у ребенка: повышению давления в большом круге кровообращения. С началом самостоятельного дыхания кровоток через легкие увеличивается в 5-10 раз по сравнению с внутриутробным периодом. Соответственно увеличивается возврат крови в левое предсердие, где, как и в аорте, повышается давление. Высокое давление в левой половине сердца способствует захлопыванию заслонки овального окна (за несколько часов). Закрытие артериального (боталлова) протока происходит вследствие сужения его просвета. Шунтирование крови слева направо (из аорты в легочную артерию) может сохраняться до 4 дней жизни и клинически проявляться шумом.

Легкие плода заполнены жидкостью, которая продуцируется клетками дыхательного эпителия. С момента развития родовой деятельности начинается подготовка к расправлению легких: происходит механическое сдавливание грудной клетки и вытеснение фетальной жидкости. Под воздействием первого вдоха и рефлекторного сокращения дыхательных мышц (в большей степени диафрагмы) в грудной клетке создается отрицательное давление, способствующее засасыванию атмосферного воздуха в дыхательные пути. В механизме расправления легких большое значение имеет сосудистый компонент. Заполнение кровью легочных сосудов приводит к медленному расширению мелких ветвей легочной артерии и заканчивается к 4-5 дням жизни.

В первую неделю жизни у новорожденного частота дыхания колеблется от 30 до 60 в минуту и зависит от функционального состояния органов и систем и особенностей метаболизма. В первую неделю жизни выявляется физиологический ацидоз и снижение напряжения кислорода в крови, изменяются глюкоза и липиды крови. В качестве источников энергии в этот момент используются высокие концентрации неэстерифицированных жирных кислот. Метаболические процессы в жировой ткани протекают активно.

Около 15 тысяч детей в возрасте до одного года умирает ежегодно в различных ЛПУ отечественной системы охраны здоровья женщин и детей, этот показатель превышает младенческую смертность в Европе в два-три раза, причем около двух третей случаев смерти российских младенцев обусловлено разного рода заболеваниями их матерей до беременности. Основными показателями здоровья рождающегося потомства является уровень недоношенности в популяции, заболеваемость и параметры физического развития.

Недоношенность, связана, прежде всего, с заболеваемостью беременных женщин, оказывает отрицательное влияние на физическое развитие детей в последующие периоды их жизни и неизбежно способствует росту не только перинатальной заболеваемости и смертности, но и инвалидности. Рост недоношенности среди новорожденных России отмечается многочисленными исследованиями и статистическими показателями.

Наибольший уровень недоношенности среди родившихся живыми, как и число маловесных детей, отмечаются в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах, а минимальное число недоношенных и маловесных детей наблюдается в Южном федеральном округе. При этом подчеркивается, что, во-первых, частота заболеваний и осложнений у недоношенных детей выше, чем у доношенных (респираторный дистресс-синдром, гипербилирубинемия, анемия недоношенных, инфекционные заболевания и т.д.), а во-вторых, что патология у недоношенного ребенка имеет свои особенности, сопровождается выраженными нарушениями метаболических процессов и иммунными расстройствами, что обусловливает максимальный «вклад» недоношенных детей в перинатальную и младенческую смертность, а также детскую инвалидность.

Заболеваемость новорожденных в России в течение последних десятилетий выявил прогрессивный устойчивый рост показателя общей заболеваемости более чем в 2 раза – с 173,7‰ в 1991 году до 399,4 в настоящее время, преимущественно за счет роста числа заболевших доношенных детей (с 147,5‰ в 1991 году до 364,0‰). Заболеваемость недоношенных детей увеличилась в 1,6 раз за этот же промежуток времени (с 619,4 до 978,1‰). Рост заболеваемости новорожденных происходил преимущественно за счет внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении, а также замедления роста и недостаточности питания новорожденных. На третьем месте по показателю заболеваемости у новорожденных находится неонатальная желтуха, регистрируемая в статистической форме № 32 лишь с 1999 г.

По темпам роста распространенности патологии новорожденных в течение двух последних десятилетий первое место занимают гематологические нарушения, второе ─ замедление роста и недостаточность питания, третье ─ внутриматочная гипоксия и асфиксия при рождении. Последующие места занимают: внутриутробная инфекция, родовая травма и врожденные аномалии развития. Существенное увеличение распространенности гипоксии и гипотрофии у родившихся детей в последние десятилетие является неизбежным результатом роста экстрагенитальной и акушерской патологии у беременных женщин, на фоне которой развивается фетоплацентарная недостаточность и, как следствие последней, задержка внутриутробного развития плода.

Физическое развитие новорожденных детей. Следует отметить продолжающейся прогрессивный рост замедления роста и недостаточности питания новорожденных, что подтверждает положение о неблагополучии здоровья воспроизводимого потомства на основании объективного критерия ─ массо-ростовых показателях новорожденных, которые, как правило, не подвержены субъективной трактовке. Данные об увеличении частоты замедления роста и недостаточности питания новорожденных подтверждаются уменьшением числа крупных и нарастании маловесных новорожденных. В свою очередь, перенесенная пренатальная гипоксия и асфиксия при рождении являются основным фоновым состоянием и высоким риском развития у ребенка в последующем неврологической и соматической патологии.

Для оценки физического развития новорожденных используют статистические показатели основных параметров в зависимости от гестационного возраста или перцентильные оценочные таблицы. Параметры физического развития новорожденного, расположенные в интервале М±2σ (среднее квадратичное отклонение) или Р₁₀ – Р₉₀ относятся к нормальным физическим показателям для данного гестационного возраста. Параметры физического развития новорожденных зависят от параметра и возраста его родителей, особенностей питания, условий жизни и порядкового номера беременности у женщины. Имеет значение характеристика пропорциональности телосложения и питания новорожденных.

Доношенный новорожденный ─ ребенок, родившийся при сроке беременности 37-42 недели. У доношенного новорожденного из-за превалирующего развития мозга голова составляет 1/4 часть тела. Особое значение имеет определение окружности головы при рождении (и в динамике) массы тела, а так же ее формы. К вариантам нормальной формы относят следующие: долихоцефалическая – вытянутая в переднее-заднем направлении, брахиоцефалическая – в поперечном, и башенный череп. Кости черепа податливы, могут заходить друг на друга по сагитальному и венечному швам.

Недоношенный новорожденный ─ ребенок, родившийся при сроке ниже 37 недель беременности. Родившиеся живыми при сроке гестации 22 – 28 недель и выжившие в первые 168 часов жизни. К нормальным параметрам развития в сроки 28-37 недель относят детей с массой тела от 1000,0 до 2500,0 г, длиной 38-47 см, окружностью головы 26-34 см и груди 24-33 см. По статистическим данным разных стран недоношенными рождаются от 6 до 13% детей.

Масса тела не может быть основным критерием недоношенности. Существует понятие «низкая масса тела при рождении» или «маловесные» ─ это дети с массой менее 2500,0 г при рождении, которые родились в срок.

К переношеннм новорожденным относят детей, родившихся после 294 дней или 42 недель гестации. Частота рождения таких детей от 8 до 12%. У детей наблюдают клинические признаки трофических нарушений: снижение тургора кожи, истончение подкожно-жирового слоя, десквамация, сухость и шелушение кожи, отсутствие смазки, плотные кости черепа, нередко с закрытыми швами.

При сопоставлении гестационного возраста и показателей физического развития выделяют следующие группы:

новорожденные с крупной массой тела, которая выше средней к данному сроку на 2σ или 90 перцентилей и больше;

с нормальным физическим развитием для данного гестационного возраста;

с низкой массой тела по отношению к гестационному возрасту или с задержкой внутриутробного развития.

Встречаются следующие типы задержки внутриутробного развития: незрелость или «small for date», диспластический или асимметричный и поздний тип или внутриутробная гипотрофия. Сочетания различных типов задержки внутриутробного развития могут встречаться у одного ребенка. Патогенез задержки развития и роста у плода многообразен. При отставании лишь массы тела от гестационного возраста плода неблагоприятные факторы, как правило, взаимодействуют в последнем триместре беременности. При отставании в массе и длине тела от гестационного возраста – неблагоприятные условия существования плода наблюдаются в конце первого и начале второго триместра беременности. Нарушение пропорции тела, часто сочетающиеся с дисэсбриогенетическими стигмами и пороками развития, относят к диспластическому типу и наблюдают у детей с хромосомными и геномными нарушениями, а так же при внутриутробных, генерализованных инфекциях. Различные варианты этих заболеваний встречают у доношенных, недоношенных и переношенных новорожденных.

Снижение репродуктивного потенциала женщин негативно отражается на показателях здоровья новорожденных, в первую очередь на уровне их смертности. В последние десятилетия в России произошли определенные изменение компонент младенческой смертности, т.е. смертности детей в возрасте до 1 года. В частности отставание России по уровню младенческой смертности от экономически развитых стран связано, прежде всего, с ее архаичной структурой. Как известно, младенческая смертность складывается из неонатальной (в возрасте 0-27 дней жизни) и постнеонатальной (с 28 дня и до конца первого года). Неонатальная смертность, в свою очередь, подразделяется на раннюю неонатальную (первые 7 дней жизни, точнее 168 часов) и позднюю (последующие три недели жизни).

Это деление важно, потому что снижение смертности на разных этапах первого года жизни – задачи разной степени сложности. Новорожденный наиболее уязвим в первые дни после появления на свет, потом его уязвимость ослабевает, а защитные силы организма укрепляются. Чем старше младенец, тем легче, при прочих равных условиях, сохранить его жизнь. Именно поэтому первые решающие успехи были достигнуты в борьбе с постнеонатальной смертностью ─ они-то и обеспечили стремительное снижение младенческой смертности во многих странах в первой половине XX века.

В начале 60-х годов в группе стран с самой низкой младенческой смертностью (тогда это было 17 на тысячу родившихся в Швеции, 18 – в Нидерландах, 21 – в Дании, Финляндии и Швейцарии) неонатальная смертность составляла 13-16 на 1000, и только 3-4 младенца из каждой тысячи родившихся умирали после того, как достигли месячного возраста. Постепенно к странам-лидерам подтягивались и остальные.

К концу XX века в экономически развитых странах в результате социально-экономического развития, успехов в медицинской науке (в том числе появления возможности определять состояние здоровья и патологии плода на разных сроках беременности), в способах диагностики, лечения и выхаживания детей, сокращения до минимума влияния экзогенных факторов смерти, в отношении младенческой смертности сложилась ситуация, для которой характерным является концентрация основной части умерших детей в возрасте до 1 года в неонатальном периоде, а в нем – на 1-й неделе. Чем ниже уровень младенческой смертности в стране, тем выше доля смертей, приходящихся на период первого месяца жизни ребенка. В последние годы на долю неонатального периода в странах с наименьшими показателями приходилось примерно 65-75% от всей младенческой смертности (50-60% приходилось на 1-ю неделю жизни).

В России же, как и в некоторых бывших странах соцлагеря (Румыния, Болгария) при росте доли умерших, приходящихся на неонатальный и ранний неонатальный период эти доли сравнительно невелики (в 2000 году в России она была 59,6%, причем, ранней неонатальной – 43,1%), что вполне естественно при существующем общем уровне младенческой смертности, вклада в ее уровень причин экзогенного характера, социально-экономического и культурного уровня, степени развития системы здравоохранения в стране. Тем не менее, уровень перинатальной смертности (сумма числа мертворождений и смерти новорожденных на первой неделе жизни) остается пока еще высоким, хотя и снижается достаточно быстро (рис.1.6 и 1.7).

Динамика перинатальной смертности в Российской Федерации в 1990-2007 гг. на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

Рис. 1.6. Динамика перинатальной смертности в Российской Федерации в 1990-2007 гг. на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

В РФ до 70% случаев мертворождений и смертей новорожденных происходит по причине плохого здоровья матерей. Материнский фактор играет основную роль в уровне и структуре перинатальной смертности. При сравнении России с экономически развитыми странами Европы эксперты ЕРБ ВОЗ приходят к выводу о том, что темпы снижения перинатальной смертности могли быть и выше при условии повышения качества жизни будущих матерей.

Перинатальная смертность в Российской Федерации и федеральных округах в 2007 г. на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

Рис. 1.7. Перинатальная смертность в Российской Федерации и федеральных округах в 2007 г. на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

А пока в экономически развитых странах уровень перинатальной смертности прогрессивно снижется ─ в 2-4 раза за последние десятилетия. Это снижение было одной из составных частей второго эпидемиологического перехода. И именно с ранней неонатальной смертности от причин, возникающих в перинатальный период, и врожденных аномалий связано отставание России по уровню перинатальной смертности. Как уже отмечалось, снижение перинатальной смертности в развитых странах, было основано на эффективных системах профилактики патологии беременности, выхаживания новорожденного и общем развитии системы здравоохранения.