3.1. Организация первичной медико-санитарной помощи

Достаточно давно, еще в 70-х годах ХХ века в СССР была сформирована стройная система первичной медико-санитарной помощи, которая при минимальных затратах на здравоохранение (менее 4% от ВВП), позволяла добиваться высоких результатов. По уровню здоровья населения и развития здравоохранения СССР занимал 26 место в мире. В особо сложном положении с точки зрения охраны здоровья населения и развития инфраструктуры здравоохранения всегда находись отдаленные провинции, такие, как Дальний Восток России.

В общей численности населения России население субъектов РФ ДВФО составляет 4,91 %, плотность населения - 1,14 человека на км² против 8,48 человека на км² в среднем по России (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Дальний Восток России (зонирование территорий региона).

Приморский край, занимающий всего 2,5% территории Дальневосточного региона, является самым густонаселенным (12,99 человека на км²). В большинстве субъектов РФ ДВФО основная масса населения (от 1/3 до 2/3) сосредоточена в 1-2-х крупных городах, как правило – в административном центре территории. Всего в ДВФО насчитывается 70 городов, из которых более половины (45) – республиканского, краевого, областного и окружного подчинения (Онищенко Г.Г. с соавт., 2001, 2002).

Реформы регионального здравоохранения сегодня осуществляются в условиях, когда при значительном дефиците финансовых ресурсов, требуется планировать сокращение объемов медицинской помощи в дорогостоящем стационарном секторе, ломая привычный для определенной части населения стереотип. Но параллельно этим сокращениям, необходимо решать проблемы социального плана на фоне значительного роста категорий населения, объективно нуждающихся в медико-социальной поддержке. Медицинские учреждения недополучают финансовых ресурсов в объеме 30-40 % от минимального расчетного уровня, на что указал Президент РФ В.В. Путин в своем докладе Федеральному собранию еще в 2001 году. Сегодня существует колоссальный разрыв между огромными потребностями Дальневосточного региона в качестве ресурсов здоровья населения и неспособностью социальных институтов трансформировать и привлекать полученные доходы в виде эффективных инвестиций в здоровье подрастающего поколения – будущие интеллектуальные и трудовые ресурсы региона.

При сохранении в регионе той же продолжительности жизни (мужчины — 57 лет, женщины — 72 года) и «нездоровой» ориентации экономики была выполнена прогнозная оценка потерь ресурсов здоровья к 2010 году. Если по прогнозу население региона к 2010 году уменьшится на 7,7%, то ресурсы здоровья снизятся более чем на треть (З6,1%). Такое существенное уменьшение ресурсов здоровья обусловлено низким качеством здоровья трудоспособного населения (снижение на 33%) и — особенно — детского населения (снижение на 44%).

Казалось бы, что при таких пессимистичных прогнозах, отрасль здравоохранения региона должна работать все более эффективно, устраняя структурные диспропорции, накопленные в предыдущие годы, считая каждый рубль. Однако сегодняшняя действительность демонстрирует совершенно другие реалии. Это, прежде всего, сохраняющиеся структурные диспропорции отрасли, сформированные в прошедшие десятилетия в виде «перекоса» коечного фонда на региональный (специализированный) уровень, не обоснованные длительные сроки стационарного лечения, чрезмерная специализация медицинской помощи населению даже там, где требуется только участковый врач или врач общей практики и т.п.

Если принять определение Всемирной Организации Здравоохранения, гласящее, что здоровье — это «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни», то немногие из нас могут, считаться полностью здоровыми хоть какое-то время. К. Даннел и А. Картрайт и М. Е. Дж. Уодсворт, В. Дж. Г. Баттерфилд и Р. Блени, еще в начале 70-х годов ХХ века в Великобритании, изучив ответы на вопросы, которые дала общественность, считают, что население страны может быть следующим образом распределено на группы (согласно их собственной оценке):

Вывод о том, здоров он или болен, человек в первую очередь делает сам и на основании этого вывода он либо прибегает к самостоятельному лечению и уходу за собой, либо требует квалифицированной медицинской помощи. Рассмотрение типов встречающихся болезненных состояний позволяет установить определенные уровни здоровья, неполноценного здоровья и болезни (рис. 3.2).

Рис. 3.2. Пирамида здоровья и болезни

Основу пирамиды составляют здоровые люди, ибо, хотя только 10% из них относятся к полностью здоровым, 25% считают, что они обладают отличным здоровьем.

Следующий уровень - это неполноценное здоровье, или досимптомная стадия болезни, когда самые ранние объективные показатели заболевания могут быть выявлены при диспансеризации и обследовании даже до появления каких-либо симптомов. На этой стадии уже нужны диспансерные обследования и профилактические осмотры, однако важность массовых осмотров и их эффективность в системе медицинской помощи еще не доказаны.

В большинстве случаев (более 80 % обращений за медицинской помощью) первичную квалифицированную медицинскую помощь окажет участковый врач или врач общей (семейной) практики. В процессе болезни могут возникнуть проблемы, требующие комплексной помощи от узких специалистов — нейрохирургов, невропатологов, хирургов-кардиологов, пульмонологов, специалистов по пластической хирургии, детских хирургов и др.

Следует тщательно отбирать больных для госпитализации, ибо случай, кажущийся редким на уровне участкового (семейного) врача, на уровне специалиста может оказаться обычным распространенным заболеванием.

В организации медицинской помощи имеется пересечение множества линий: между больным и домашним (семейным) врачом; между домашним врачом и специалистом общего профиля (терапевтом, педиатром и хирургом), между узкими специалистами (отоларингологом, офтальмологом, нейрохирургом, онкологом, кардиохирургом и т.п.) и теми, кто направляет к ним пациентов, независимо от возраста.

Путь, который проходит пациент снизу вверх от уровня участкового врача до узких специалистов, зависит от выраженности и сложности заболевания. Конечно, встречаются и переходы от одного врача к другому врачу на том же уровне, если врач сочтет нужным прибегнуть к помощи более опытного и квалифицированного коллеги.

Однако мы мало знаем о факторах, обусловливающих описанный выше переход больного с одного уровня медицинской помощи на другой. Почему больной решает обратиться к врачу или вообще в систему здравоохранения? Почему и на каком этапе участковый (семейный) врач решает, что его больному необходима специализированная помощь? Причины, влияющие на то или иное решение, зависят от взглядов, обычаев, привычек, надежд, связанных с особенностями больного, его семьи, а также от местного и национального культурного уровня. Если оставить в стороне социологические аспекты проблемы, то представляется, что причины, по которым больной обращается за медицинской помощью, зависят от того, как он понимает следующие вопросы.

Что такое норма? Представление людей о понятии «норма» нередко бывает неясным и ошибочным. Некоторые заболевания встречаются столь часто, что воспринимаются почти как нормальное состояние. Определенные индивидуальные ощущения, неудобства, расстройства также могут считаться нормой. Действия заболевшего зависят от того, насколько больным он себя считает. А это в свою очередь зависит от воспитания и социального положения человека, качества и характера медицинского просвещения и информации.

Что такое индивидуальная переносимость? Люди по-разному переносят те или иные неприятные ощущения. Во многом это обусловлено индивидуальными или семейными особенностями человека, его умением «мобилизовать» свой организм в надежде на улучшение.

Можно ли вылечиться? То, как человек понимает этот вопрос, зависит от его культуры, жизненного опыта и влияет на его решение, следует ли прибегать к медицинской помощи.

Можно ли предотвратить заболевание? Решение этого вопроса зависит от возможностей человека самостоятельно поддерживать свое здоровье. Однако он часто делает это, не отдавая себе отчета, между тем как в вопросе о том, обратиться ли к врачу, проявляет осторожность.

Конечно, тяжелые заболевания со смертельными исходами относятся к числу наиболее серьезных, но помимо них есть множество острых и хронических болезней, которые хотя и не заканчиваются смертью, но доставляют больным большие неудобства, расстройства, длительные страдания. Широкое распространение таких не смертельных заболеваний с самыми различными неприятными последствиями, которые они за собой влекут,— серьезная проблема для здравоохранения и профилактики.

Смертельные заболевания. При рассмотрении основных причин смерти следует проводить различия между населением развитых и развивающихся стран. Сейчас средняя продолжительность жизни в России от 60 до 70 лет. В большинстве высокоразвитых стран основная масса смертельных заболеваний связана с процессами старения. В развивающихся странах причины смерти многообразны. И на жизнь, и на особенности смерти там влияют социальные условия: недоедание, многодетность, перенаселенность, невежество, предрассудки. Действие этих факторов, усугубляемое различными ограничениями и национальными проблемами, приводит к тому, что продолжительность жизни во многих развивающихся странах не превышает 50 лет; особенно высок уровень смертности среди новорожденных и маленьких детей. От одной трети до половины детей умирает, не достигнув пяти лет.

Объем обслуживания врача ПМСП. Как уже отмечалось, картина распространенных болезней зависит от того, где и кто их наблюдает. Имеет значение и субъективная оценка заболевания. К числу наиболее распространенных болезней и синдромов с которыми пациенты обращаются к врачу общей (семейной) практики, участковому врачу (участковому врачу-педиатру) относятся: респираторные инфекции, болезни бронхолегочной системы, эмоциональные и нервные расстройства, патология костономышечной системы, расстройства желудочно-кишечного тракта, аллергия и пр. К распространенным заболеваниям, кроме респираторных инфекций, инфекций желудочно-кишечного тракта, инфекционных заболеваний с поражениями кожи, относятся заболевания, связанные с нарушением обмена веществ и старением, которые сопровождаются атеросклеротическими изменениями сосудов, что в свою очередь ведет к развитию инфарктов и инсультов. К распространенным заболеваниям также относятся состояния, связанные с возрастными изменениями суставов, органов зрения, слуха и др. Для оказания медицинской помощи при распространенных заболеваниях все чаще и чаще применяется антибактериальная терапия.

Средний объем практики английского семейного врача (или врача общей практики) составляет около 2500 человек всех возрастов, тогда, как в России ─ всего 1700 человек. Объем обслуживания детей в возрасте от 0 до 17 лет включительно врачом-педиатром в России составляет 800 человек. При этом учтены социальные проблемы и влияние окружающей среды. Прежде чем мы перейдем к рассмотрению построения медицинской помощи населению региона, необходимо четко определить место, которое занимает первичное звено медицинской помощи, и характерные его черты. На рис. 3.3 представлены перспективные уровни медицинского обслуживания и его организации на Дальнем Востоке.

Как можно видеть, в этой системе участковый (семейный) врач по своему положению находится между ЛПУ первичной медико-санитарной помощи и пациентом. Именно к участковому врачу впервые обращаются родители или члены семьи (дети и подростки), когда им требуется медицинская помощь.

В любой системе, независимо от варианта построения медицинской помощи всегда должно быть лицо, выполняющее функции врача общей (семейной) практики и вступающее в первый контакт с больным. В Великобритании — это врач общей практики. В США — домашний врач общей практики, специалист (терапевт или педиатр) или же персонал кабинета неотложной помощи при местной больнице. В России — участковый врач - педиатр или терапевт (врач общей практики), или врач на производстве (цеховой врач). В развивающихся странах, в сельских районах России и Дальнего Востока такую функцию зачастую выполняет помощник врача (фельдшер), работающий в периферийном медицинском учреждении – ФАПе, как правило, не имеющий достаточной квалификации и хорошего контакта с участковым врачом.

Сегодня пока еще трудно однозначно ответить даже на такие основополагающие вопросы, как, например: Что должен представлять собой «врач общей практики» применительно к специфическим российским условиям? Действительно ли советская система поликлинического обслуживания безнадёжно устарела? Так ли уж безупречна схема первичной помощи населению европейских стран и США? И стоит ли повсеместно заменять общими врачебными практиками ту модель амбулаторно-поликлинического обслуживания населения, которая на Алма-Атинской конференции, проводимую под эгидой ВОЗ в 1978 году была признана лучшей в мире?

Рис. 3.3. Двойная пирамида организации медицинской помощи населению