3.3. Особенности работы врача первичного звена здравоохранения

Для первичного звена медицинской помощи характерно, что больной имеет прямой доступ к своему участковому (лечащему, семейному) врачу, тогда как консультации у «узких» специалистов обычно производятся после отбора больных участковым врачом. Поскольку именно участковый врач первым видит больного, в его обязанности входят оценка заболевания, постановка диагноза и лечение несложных недугов, а также выявление тяжелых заболеваний, которые требуют обращения к специалистам на самых ранних стадиях.

Особенности обслуживаемых контингентов населения. Существенной особенностью первичного звена является то обстоятельство, что участковый (семейный) врач и его помощники имеют дело с относительно небольшой и неменяющейся группой населения. В экономически развитых странах домашний врач обслуживает в среднем 2000 — 2500 человек в зависимости от местоположения участка, в России участковый врач обслуживает от 1700 до 1500 пациентов. Районная же муниципальная поликлиника, обслуживает в среднем 20 000 - 50 000 человек. Что же относительно Сибири и Дальнего Востока России, то довольно часто, в связи с низкой плотностью населения и неразвитой транспортной инфраструктурой территориальная поликлиника входящая в состав Центральной районной больницы имеет в своем штатном расписании от 5 до 25 врачебных должностей, а обслуживает иногда всего 3　000 ─ 8　000 человек. Это характерно для некоторых улусов Республики Саха (Якутия), отдаленных северных (сельских) районов Хабаровского, Камчатского и Приморского краев, Сахалинской, Амурской, Еврейской и Магаданской областей и Чукотского автономного округа.

Обслуживая небольшую и малоизменяющуюся группу населения, участковый (семейный) врач имеет возможность проводить длительное наблюдение и лечение больных — во всяком случае, до тех пор, пока пациент и врач поддерживают взаимный контакт. Не удивительно, что участковый врач хорошо знает своих пациентов, их семьи, проблемы, связанные с окружающей средой и обществом. В этом его отличие от больничных врачей и узких специалистов, которые в силу обстоятельств вынуждены довольствоваться лишь оказанием неотложной и эпизодической помощи своим пациентам, передавая его в конечном итоге под наблюдение участкового врача.

Именно участковый (семейный) врач, являясь специалистом по диагностике, профилактике и лечению распространенных заболеваний, призван осуществлять применение лекарственных препаратов на основании принципов (стандартов, протоколов), разработанных международным сообществом врачей-профессионалов. Именно участковые врачи могут противостоять самолечению пациентов, т.е. бесконтрольному и неэффективному применению многих лекарственных средств, что формирует различные формы ятрогений и резистентность к лекарствам.

Итак, работники первичного звена медицинской помощи сталкиваются лишь с теми проблемами, которые могут встретиться в относительно небольшой группе населения, насчитывающей 1000—2000 человек. Квалифицированный опытный семейный врач в основном имеет дело с очень распространенными и менее распространенными болезнями, которые с обычной частотой возникают в группе населения такого масштаба.

Между тем к врачам стационаров попадают сложные больные с атипичным или тяжелым течением заболеваний из числа тех, кого много раз наблюдал участковый врач и кого он сам направил в больницу. Именно на этой категории больных принято обучать студентов, медсестер и молодых врачей. Однако эти формы заболеваний и ситуации, в которых находятся пациенты, значительно отличаются от того, с чем в реальных условиях приходится сталкиваться участковому врачу за пределами стационара в своей повседневной практике.

Для тех распространенных болезней, которые врач наблюдает вне больницы, характерно следующее: они протекают доброкачественно, быстро проходят, причем имеется явная тенденция к самопроизвольному выздоровлению. В частности это относится к ОРИ, острым и неосложнённым поражениям верхних и нижних дыхательных путей, кожи и подкожной клетчатки, желудочно-кишечного тракта и др. Что же относительно их клинической картины, то, зачастую, она представляет собой весьма неопределенный симптомокомплекс. Его трудно вместить в строгие рамки на основании четких критериев патологии. На протяжении всей болезни ей нередко трудно дать четкое определение. Часто клиническая патология, лежащая в основе болезни, неотделима от социальных проблем, и при ведении больного надо учитывать оба фактора.

Участковый (семейный) врач, а уж тем более участковый врач-педиатр должен быть таким же хорошим диагностом и тактиком, как и больничный и любой другой врач. Но помимо этого он должен уметь координировать действия представителей различных диагностических служб, оберегая своих пациентов от ненужной госпитализации и чрезмерных диагностических и лечебных мер со стороны своих коллег врачей ─ «узких» специалистов, а последних — от больных, которым в действительности специализированная помощь не требуется.

Как и в прошлом, хороший участковый (семейный) врач не только личный врач, но и руководитель, советник и друг больного. Правильное и эффективное лечение любого заболевания должно основываться на четком и реалистическом понимании врачом причин болезни, самого больного, лечения, доступности лекарственных препаратов, знания местных условий. Важную роль играют также опыт и квалификация врача. Остановимся вкратце на их формировании.

Целью всеобъемлющего медицинского образования является обучение молодого врача принципам диагностики и лечению заболеваний и знанию причинно-следственных связей их происхождения. Но это в идеале. А на самом же деле характеристике, особенностям течения и исходу распространенных болезней в процессе подготовки специалистов уделяется недостаточно внимания. В этой связи стоит отметить, что в большинстве случаев некоторые больные склонны к самопроизвольному выздоровлению, что мало связано с назначенным лечением. У большинства детей, страдающих рецидивирующими респираторными инфекциями, рецидивы с возрастом становятся реже или полностью купируются. Во многих случаях такие болезни, как бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, гипертония, бронхит со временем также протекают легче, чем принято считать. Более того, прогрессирующее течение с исходом в инвалидность также совсем не обязательно.

Особенности проведения фармакотерапии участковым врачом. Каждый больной имеет индивидуальные особенности, по-своему реагирует на болезнь, стрессовые ситуации и другие жизненные обстоятельства. Он испытывает влияние семьи, среды, в которой живет, профессии и целого ряда социальных факторов. Естественно, что каждый больной нуждается в индивидуальном подходе и лечении. Одну и ту же болезнь у различных пациентов иногда приходится лечить различными способами. Только участковый (семейный) врач, который знает своих больных, наблюдает за ними в течение многих лет и учитывает индивидуальные особенности каждого, способен проводить надлежащее лечение, в том числе и антибактериальными препаратами.

Искусство оказания эффективной помощи пациенту и успех лечения отнюдь не заключаются в неразборчивом поголовном применении новейших и самых активных лекарственных средств или в сверхрадикальном хирургическом лечении. Безопаснее, удобнее, экономичнее и эффективнее всего — осторожно пользоваться апробированными, хорошо изученными препаратами и медицинскими технологиями. Методы эти могут быть старыми или новыми, но всегда должны применяться с учетом индивидуальных особенностей больного для разрешения конкретных проблем.

Назначая лечение, участковый врач-педиатр должен понимать, что каждое лекарство несет в себе риск. Невозможно создать ни одного химического вещества, которое не создавало бы никакого риска ни для женщин, ни для мужчин, на для детей, как бы оно ни принималось: через рот, нос, сетчатку глаз, накожно, подкожно, ректально или вагинально…

Заманчиво сосредоточить внимание только на тех лекарствах, риск применения которых очевиден. Но при этом возникло бы неправильное представление, что проблема состоит только в этих немногих веществах, и что если с ними разобраться, у нас останутся лишь те лекарства, которые имеют высокое качество, отвечают реальным медицинским потребностям, и являются эффективными и доступными по цене. К сожалению, как показывают многие примеры, это не так. Проблему создают не опасные лекарства, которые продвигают на рынок одна-две непорядочных фармацевтических компании. Это неизбежный результат структуры и деятельности фармацевтического рынка.

ЛС становится проблемой не из-за присущего ему фармакологического риска, а в результате того, как оно назначается и используется. Невозможно говорить о «безопасности» медикаментов как о лабораторной проблеме. В неправильных руках и в неправильное время даже лекарство, прошедшее самый тщательный контроль качества, превращается из спасителя жизни в угрозу для нее.

Лучший пример тому - неправильное использование антибиотиков, в результате чего у многих бактерий в настоящее время вырабатывается устойчивость к более дешевым и безопасным лекарствам. Некоторые исследователи отмечают, что «устойчивость к противомикробным средствам стала глобальной проблемой, серьезно влияющей на медико-санитарную помощь в развитых и развивающихся странах». Это следствие широкого и неправильного использования противомикробных лекарств для людей и животных. Один из примеров такого неправильного использования - включение антибиотиков в комбинированные препараты для лечения диареи у детей. Это неразумная, опасная и бесполезная практика; ведь во многих случаях диарею вызывают вирусы, которые не реагируют на антибиотики.

Другая проблема заключается в том, что современный порядок тестирования лекарств не позволяет собирать некоторую информацию об их безопасности до получения разрешения на использование и начала сбыта. Это происходит потому, что большинство пациентов, участвующих в домаркетинговых клинических испытаниях лекарства, имеют относительно неосложненную картину заболевания и набираются из ограниченных возрастных групп. Домаркетинговые испытания описывались как «слишком немногочисленные, слишком простые, слишком узкие, слишком усредненные по возрасту и слишком короткие». Таким образом, к примеру, беременные женщины, дети и пожилые люди часто исключаются из них, хотя после начала сбыта они могут подвергаться действию данного ЛС.

Следующий аспект индивидуального подхода при назначении ЛС ─ это генетические особенности метаболизма ксенобиотиков (в т.ч. и лекарственных средств) каждого индивидуума. Именно поэтому в клинической фармакологии и появилось такое направление, как фармакогенетика.

Между тем набор и активность ферментов, метаболизирующих лекарство, “контролируются” генетически. Стало быть, здесь тоже могут быть “поломки”. В ряде случаев они проявляются в виде нетипичной реакции на лекарство, обычно списываемой на идиосинкразию — необъяснимую индивидуальную непереносимость. Менее выраженные метаболические нарушения, которые могут проявиться низкой эффективностью лекарственного средства, нередко вообще остаются без внимания. Участковые врачи-педиатры, работающие в муниципальных ЛПУ, как правило, не проводят фармакогенетических тестов, поскольку считают, что подобные исследования требуют дорогостоящего оборудования. Однако при желании их легко можно «поставить на поток» даже в небольшой сельской участковой больнице.

Практика проведения подобных фармакогенетических исследований, отличающихся простотой и доступностью, например изучение метаболизма ЛС по уровню N-ацетилирования. Это касается, например, противотуберкулезных препаратов (изониазид).

Индивидуальный подход при назначении ЛС обеспечивается и с позиций возраста пациентов. Этот аспект следует учитывать участковым врачам при назначении лекарств детям. Как показала практика, у большинства детей бывают достаточно частые, но обычно не тяжелые заболевания. Частые болезни в раннем возрасте являются частью естественного процесса, способствующего развитию иммунной системы ребёнка. Эти инфекции, проходящие обычно в легкой форме, помогают создавать иммунитет против распространенных заболеваний.

Необходимо ли детям принимать широкий спектр лекарств при этих заболеваниях? Здравый смысл подсказывает, что нет. Однако, как правило, «младенцам и детям дают слишком много лекарств». По данным ВОЗ, не исключено, что две трети из всех используемых детьми лекарств малоценны или вообще бесполезны. Одна из причин таких неблагоприятных действий кроется в непонимании, что «дети - не просто маленькие взрослые». Их организм реагирует на лекарства по-другому, чем у взрослых. К примеру, у них понижена скорость обмена веществ; в особенности у младенцев гематоэнцефалический барьер более проницаем, а печень и почки еще в стадии развития, поэтому лекарства из организма выводятся медленнее. Это означает, что младенцам и детям требуется пониженная дозировка лекарств по сравнению со взрослыми. При расчете надлежащей дозировки обычно учитываются как возраст, так и вес (Лепахин В.К. с соавт., 2002).

Мы полагаем, что для уменьшения вероятности реализации каких-либо осложнений при проведении лекарственной терапии родители должны задать несколько вопросов участковому врачу-педиатру, а последний должен профессионально ответить на них.

• Действительно ли необходимо это лекарство? Есть ли альтернативное лечение без использования лекарств?
• Каково название (фирменное и непатентованное) этого лекарства?
• Как оно действует? Через какое время оно подействует? Как я узнаю, что оно эффективно? Что делать, если мне кажется, что лекарство не действует?
• В каком количестве надо его давать? Как часто? Как долго? Надо ли давать его в особое время (например, до или после еды)?
• Можно ли моему ребенку питаться обычной пищей? Есть ли какие-нибудь продукты питания, которые взаимодействуют с этим лекарством?
• Можно ли одновременно давать и другие лекарства?
• Имеются ли какие-нибудь типичные побочные эффекты? Есть ли какие-нибудь серьезные, но редко встречающиеся побочные эффекты? Что делать, если они возникнут? Перевешивает ли польза от лекарства риск его использования?
• Если у моего ребёнка аллергия на некоторые лекарства, значит ли это, что она также возникнет и к этому лекарству?
• Продолжать ли давать лекарство, если мой ребёнок поправится до того, как закончится рекомендованный курс лечения? Грозит ли какая-нибудь опасность, если прекратить принимать лекарство до того, как будет пройден полный курс? Что делать, если пропустить одну или несколько доз?
• Сколько стоит это лекарство? Имеется ли более дешевая, но сопоставимая по качеству непатентованная форма?

Особенности соотношения функций участкового врача с врачом общей (семейной) практики. Каждый участковый врач в процессе работы узнает местные возможности для диагностики болезней, лечения и социального обеспечения пациентов. Он знакомится со своими коллегами, знает, какие врачи и ЛПУ могут и должны помочь ему в лечении его пациентов. Со временем он становится опытнее и квалифицированнее, что позволяет ему «контролировать» деятельность специалистов, помогающих обслуживать пациентов. Опыт показывает, что лучше всего работать в содружестве с небольшим числом «узких» специалистов, уровень квалификации и возможности которых изучены, чем иметь кратковременные и случайные контакты с более широким кругом «узких» специалистов, результаты деятельности которых непредсказуемы. В системе первичного звена квалифицированную помощь в состоянии оказать хороший специалист общего профиля (терапевт, хирург, педиатр и акушер), и лишь иногда возникает необходимость обращаться к узкому специалисту.

Политика последних лет в отношении реструктуризации отрасли и, в первую очередь, усложнения и расширения функций первого уровня системы медицинского обслуживания (то есть амбулаторно-поликлинической сети и общих врачебных практик) у большинства участковых врачей вызывает настороженность. В ходе эксперимента по внедрению «нового хозяйственного механизма» в ряде территорий в России уже однажды пытались сделать поликлинику главным распорядителем кредитов. В итоге лишь создали экономическую мотивацию к ограничению доступности госпитальной помощи и нарушили и без того слабую интеграцию двух уровней: поликлиника - стационар.

Многие отечественные специалисты, видимо, до сих пор находятся в плену появившейся в начале 90-х годов ХХ века (в основном в результате некорректного смыслового перевода зарубежных аналитических обзоров) иллюзии о том, что врачи первого контакта на Западе обеспечивают до 80% медицинских потребностей населения. На самом деле эта статистика верна лишь с точки зрения количества обращений, но никак не отражает истинный характер распределения объёмов медицинской деятельности. Истинно лечебные функции в объеме работы врачей общей практики в большинстве развитых стран уже сегодня занимают не больше места, чем у наших участковых терапевтов или педиатров, хотя и затрагивают более широкий спектр медицинских специальностей.

Особенностью «семейного» принципа обслуживания, практикуемого на Западе, является то, что врачи общей (семейной) практики там много времени уделяют консультированию пациентов в вопросах диетологии, психологии семейных отношений, профилактике, формированию здорового образа жизни, спортивных и оздоровительных занятий и процедур, координации обслуживания своих пациентов другими специалистами (косметологами, психологами, массажистами, валеологами, представителями узких медицинских специальностей и т.п.). То есть кругу вопросов, которые население нашей страны традиционно не считает поводом для посещения участкового врача поликлиники.

Конечно, при необходимости врач общей практики обработает рану, сделает необходимые инъекции, удалит папиллому, снимет швы, сделает тест на беременность или простейшие анализы мочи и крови, даст рекомендации по лечению легких заболеваний и функциональных отклонений и выпишет рецепт и т.п. Даже посмотрит глазное дно. И всё же реальный объем собственной лечебной деятельности врачей первого контакта на Западе значительно меньше, чем это принято считать в России.

По мере роста объёмов «стационарозамещающего обслуживания» становится всё более очевидным, что потенциальные возможности работы поликлиник и врачей общей практики в этом направлении явно преувеличены. Рост лечебной нагрузки участковых врачей в основном происходит путем замещения функций диспансерного наблюдения и активной профилактической работы на участке.

Сегодня скрытая «коммерческая составляющая» спроса на дополнительную лечебную помощь намного превышает мотивацию участковых врачей к работе «за зарплату». Это способствует тому, что врачи поликлиники меняют традиционную шкалу профессиональных приоритетов и начинают строить свою деятельность на участке по «гонорарному» принципу, характерному для врачей частной практики. В итоге деградирует вся система профилактической медицины, а поликлиническая сеть постепенно дрейфует в сторону коммерческого патронажного обслуживания.

Поэтому в то время, когда стало модным искать варианты увеличения объёма лечебной деятельности наших поликлиник, вызывает все большую озабоченность проблема последующего этапа «реформ», когда наверняка возникнет необходимость возвращения участковым врачам-педиатрам оздоровительно-профилактических функций и уменьшения лечебной нагрузки. Вот только удастся ли потом найти специалистов, которые смогли бы возродить эту работу? Ответа на этот вопрос пока нет.

Особенности современной патологии у детей раннего возраста, как отражение организационных технологий родовспоможения. Рождение ребенка ─ это, прежде всего процесс физиологический, который по нашему мнению следует оградить от чрезмерного лечебного вмешательства. Внутриутробное развитие, когда ребенок и мать составляют единую, взаимосвязанную систему мать─плод функционирующую через весьма сложную систему связей и регуляторов. Основа регуляции осуществляется через плаценту.

С момента рождения ребёнка, когда «защитные функции материнского организма» уже не могут осуществляться в прежнем объеме, очень важно продолжить единство функции системы мать─ребенок за счет организационных технологий родовспомогательного учреждения. Содержание этих технологий (правил) не требует больших дополнительных финансовых затрат. В чем же заключаются эти правила?

Правило первое. Поскольку часть новорожденных детей в первые минуты после рождения испытывает потребность в тепле и дополнительном кислороде, то температура воздуха в родильном зале должны бать более 23 єС, а кислород должен подаваться увлажненным и подогретым до температуры 25 С. Кроме того, новорожденный ребенок укладывается на живот матери, а затем прикладывается к её груди, что обеспечивает заселение кожи и слизистых ребенка материнской сапрофитной микрофлорой. Это позволяет снизить вероятность «заселения» кожи и слизистых ребенка больничной, как правило грамм(-) микрофлорой.

Правило второе. Мать и новорожденный ребенок в роддоме не должны расставаться, кроме исключительных случаев, т.е. реализуется технология совместного содержания матери и ребенка в одной палате. За время пребывания в роддоме медицинский персонал обучит мать особенностям ухода за ребенком, кормления и т.п. Следует отметить, что срок пребывания матери и ребенка в лечебном учреждении должен быть минимальным.

Правило третье. Новорожденного ребёнка следует кормить исключительно материнским молоком по физиологической потребности и временным промежуткам, которые у каждого ребенка весьма индивидуальны. Исключить из предметов ухода соски и бутылочки, обработка которых ─ процесс весьма трудоемкий.

Эти достаточно простые правила позволят решить несколько проблем.

Во-первых, сохранится тесная связь между матерью и ребенком, что позволит системе мать ─ ребенок существовать в определенной степени функционального единства, сохраняя физиологические предпочтения у обоих составляющих субъектов системы, т.е. у материнского организма будет реализовываться физиологический вариант послеродового периода, а у организма ребёнка сохранится высокий уровень вероятности нормального физического и психического развития.

Во-вторых, ожидаемая перспектива формирования у ребенка достаточного уровня иммунитета, поддерживаемая естественным (грудным) вскармливанием, будет реализована в полном объеме.

В-третьих, опасность развития дисбиоценоза (кишечного дисбактериоза) у новорожденного будет минимальной, поскольку сапрофитная микрофлора материнского организма будет подпитывать соответственно сапрофитную микрофлору ребенка.

В-четвертых, материнское молоко позволит в организме новорожденного компенсировать физиологический дефицит иммунных тел, микроэлеменотов и пр.

В бывшем Советском Союзе методические рекомендации по вскармливанию детей раннего возраста существовали всегда, подвергаясь периодическому обновлению. Следует отметить, что некоторые их параметры отличаются от международных стандартов. В частности в отношении грудного вскармливания в литературе бывшего Советского Союза рекомендовалось:

• позднее начало грудного вскармливания (6–12 часов после рождения), особенно для больных женщин, в том числе женщин, страдающих анемией;
• кормления 5-процентным раствором глюкозы до того, как установится выработка грудного молока;
• исключительно грудное вскармливание только в течение первого месяца (хотя и это практиковалось не повсеместно);
• грудное молоко в качестве основной пищи в течение первых 4–4,5 месяцев;
• полное прекращение грудного вскармливания к возрасту 10–11 месяцев;
• кормление грудью строго по графику.

Часто подчеркивалась важность ночного перерыва между кормлениями. В соответствии с режимом кормления 6 раз в сутки, рекомендовался перерыв на 6 с половиной часов ночью; при 5-разовом режиме кормления этот перерыв увеличивался до 8 часов. Следует констатировать, что эти устаревшие рекомендации во многих отечественных медицинских учреждениях используются до сих пор.

Первые 2–3 года жизни ребенка имеют решающее значение для нормального физического и умственного развития. Дети в возрасте до трех лет особенно чувствительны к последствиям неправильного питания; так как в этот период рост происходит более интенсивно, чем в любое другое время, и поэтому существует повышенный риск задержки роста. Как познавательный, так и эмоциональный потенциал ребенка начинает развиваться рано, и поэтому в этот период также закладываются основы интеллектуальных, социальных и эмоциональных способностей подрастающего поколения. Методические рекомендации были разработанные ЕРБ ВОЗ с целью облегчения этой задачи и усиления роли сектора здравоохранения поскольку значительная часть его бюджета используется на лечение заболеваний, связанных с питанием. Снижение уровня этих расходов можно было бы избежать или существенно сократить, за счет повышения качества подготовки и мотиваций медицинских работников детских территориальных поликлиник по предупреждению развития заболеваний связанных с неправильным питанием новорожденных и детей раннего возраста.