3.5. На пути к будущей модели оказания медицинской помощи различным группам населения

В настоящее время в кругу специалистов растет понимание того, что сложившаяся система финансирования отрасли не позволит здравоохранению быть рентабельным, если сохранить привычный порядок предоставления медицинской помощи. Но это не значит, что восстановить баланс обязательств и возможностей отрасли можно только путём многократного увеличения финансирования или сокращения ассортимента и объема бесплатных услуг. Существует и более рациональный путь решения проблемы. Он заключается в существенной модернизации самого способа обслуживания пациентов, в том числе детей и подростков. Речь идет о создании так называемой «многоуровневой системы оказания медицинской помощи», которая предполагает увеличение количества и повышение объема услуг на амбулаторно-поликлиническом этапе, а также расслоение универсальной стационарной помощи по технологическому принципу.

В преддверии структурной перестройки лечебной сети. Необходимость осуществления структурной перестройки лечебной сети была связана с постепенным снижением эффективности схемы организации медицинской помощи, сохранившейся ещё со времен сталинских программ коллективизации и индустриализации. В основе советской системы здравоохранения лежал жесткий двухуровневый принцип построения, представленный двумя самодостаточными и мало интегрированными между собой структурами: амбулаторно-поликлинической и госпитальной системами.

Для российских условий первой половины ХХ века такая организационная модель была вполне приемлемой, так как создавалась она в ситуации крайне низкого уровня личной гигиенической грамотности и плохих социально-бытовых условий у значительной части населения, отсутствия развитых транспортных коммуникаций и аптечной сети, слабой обеспеченности квалифицированными медицинскими кадрами, и т.п.

По этой причине маломощные врачебные амбулатории и фельдшерские пункты на местах в основном занимались оказанием первичной медицинской помощи, выявлением хронических соматических и инфекционных больных, санитарной пропагандой и санитарным контролем мест общественного пользования. В стационарах для больных, особенно доставленных из сельской глубинки, приходилось поддерживать не только необходимый уровень квалифицированной медицинской и лекарственной помощи, но и обеспечивать требуемый лечебно-охранительный и бытовой режим (проживание, питание, изоляция от источников заражения, регулярные гигиенические процедуры и пр.) практически на весь период лечения.

В те времена в России, в отличие от развитых европейских стран, еще не было возможностей для широкого использования различных видов квалифицированной внегоспитальной помощи, а также внедрения патронажных форм обслуживания пациентов на дому. Не было условий и для массового применения методов самоконтроля и самолечения легких случаев заболеваний с консультированием врачом по телефону или провизором в аптеке и т.п.

К сожалению, в течение последних двух десятилетий провинциальная медицина в России не претерпела существенных изменений, а с технологической точки зрения территориальные поликлиники, как для обслуживания взрослых, так и детей, способны полноценно оказывать лишь консультативную помощь. Работа т.н. дневных стационаров в детских поликлиниках, пока в технологическом плане остается несовершенной и хорошо выглядит только в отчетах ЛПУ. Еще хуже дело обстоит с госпитальной помощью. Сегодня еще во многих стационарах одна и та же больничная койка в зависимости от потребностей пациента может работать и как интенсивная, и как общесоматическая, и как медико-социальная, и как реабилитационная и даже как гостиничная. Например, многие детские больницы вынуждены содержать палаты, а то и целые отделения для «брошенных детей», которые содержатся в медицинском учреждении месяцами, а то и годами, ожидая освобождения места в домах ребенка. Такую форму работы госпитальной койки вряд ли можно признать рациональной.

Тенденция к неограниченному экстенсивному росту региональных ЛПУ и сохранению функционально однородной коечной сети муниципальных ЛПУ при одновременном отсутствии развитой системы всевозможных форм внегоспитального и «полугоспитального» обслуживания пациентов требует новых организационных решений.

Представим себе работу типичной российской ЦРБ. Амбулаторные больные лечатся в основном самостоятельно по назначениям участкового терапевта, участкового педиатра или узкого специалиста поликлиники. Значительная часть пациентов с более сложными заболеваниями по направлению врачей поликлиники или через службу «скорой помощи» попадает в стационар, где проводит в среднем 2-3 недели. Затем больные возвращаются домой под наблюдение участкового терапевта или педиатра.

В экономически развитых странах в настоящее время пациент проходит через многоуровневую систему обслуживания, которая представляется принципиально иным механизмом оказания помощи. Сразу обращает на себя внимание то, что функции врачей общей (семейной) практики существенно отличаются от текущей работы наших участковых терапевтов и педиатров. По-иному организована и схема предоставления скорой и неотложной медицинской помощи. Например, в США при возникновении необходимости в экстренной помощи пациенты обычно обращаются не к участковому врачу поликлиники, а в отделения коррекции неотложных состояний или доставляются туда бригадами парамедиков через «службу 911». Такие отделения функционируют при всех крупных многопрофильных госпитальных центрах. Их обычно называют отделениями «скорой помощи». Профессиональная медицинская сортировка в отделениях коррекции неотложных состояний позволяет быстро определить маршрут каждого пациента и порядок оказания помощи.

У наиболее легких больных, которым достаточно применить стандартный набор корригирующих мероприятий, уже через 2-4 часа удается добиться нормализации функций организма и улучшения общего состояния. Они, как и у нас, возвращаются домой, но уже с уточненным диагнозом и конкретными рекомендациями специалистов отделения коррекции неотложных состояний для врача общей практики.

Хронические больные, нуждающиеся в дополнительном наблюдении (обычно до 1 суток), получив необходимую консультативную, диагностическую и лечебную помощь в отделения коррекции неотложных состояний продолжают лечение в режиме активного патронажа в «стационаре на дому». (За исключением тех, кого для уточнения диагноза и дополнительных консультаций помещают в специальные диагностические палаты стационара).

Пациенты в более сложном или неподдающемся быстрой коррекции состоянии из отделения скорой помощи поступают на госпитальную койку. Там в течение нескольких дней осуществляется курс интенсивного лечения, необходимый для стабилизации жизненно важных функций, уточнения диагноза и выработки алгоритма действий (шаблона лечения) для нижестоящих уровней. После этого часть больных переводится в отделение реабилитации, другая – в режим регулярного консультирования (так называемого «пассивного патронажа»), кто-то - на медико-социальную койку или в хоспис, а остальные в стационар на дому. Обращает на себя внимание то, что, например, для американских врачей и страховщиков необходимость в регулярных внутривенных инъекциях, перевязках, снятии швов, многих уточняющих диагностических процедурах не считается достаточным основанием для пребывания на больничной койке.

Спустя некоторое время пациентов, находящихся в диагностических палатах и отделении реабилитации, также переводят в режим «стационара на дому», где они остаются под контролем куратора медицинского центра или врача-реабилитолога.

Таким образом, все больные проходят полный курс лечения, на всех последовательных этапах обеспечивается интеграция и преемственность в работе диагностических, консультативных и курирующих ресурсов и служб, но при этом порядок использования дорогостоящей госпитальной базы отличается непривычной для нас краткосрочностью и интенсивностью.

Основываясь на данном примере можно сказать, что произошедшее в последние десятилетия в экономически развитых странах существенное перераспределение средств и сил стационаров в сторону высоких технологий и активной внегоспитальной помощи позволило спрессовать курс интенсивного лечения и освободить госпитальную койку от экстенсивных функций. При этом удалось сохранить привычную номенклатуру медицинской помощи, откорректировав лишь порядок ее предоставления.

В наиболее общей форме подобную организационную модель можно охарактеризовать следующим образом.

Многоуровневая система медицинской помощи в экономически развитых странах – это способ обслуживания населения в общественном секторе здравоохранения с использованием технологически ранжированной на уровни и методологически распределенной на последовательные периоды стандартизованной схемы лечения пациентов. Их применение позволяет на каждом из этапов обеспечить минимально необходимый объем медицинской, оздоровительной или реабилитационной помощи и при этом исключить использование лечебных ресурсов избыточного или недостаточного уровня.

Основными принципами работы такой системы являются:

- медицинская сортировка и определение индивидуальных маршрутов пациентов на всех этапах необходимой медицинской, оздоровительной, реабилитационной и профилактической помощи;

- регламентация целей, задач, объемов и технического уровня медицинского обслуживания на каждом последовательном этапе лечения в соответствии с государственными медико-технологическими и экономическими стандартами;

- интеграция отдельных элементов первичной (лечебно-профилактической), парагоспитальной («скорой» и патронажной), госпитальной (стационарной) и иных видов медицинской и оздоровительно-профилактической помощи в единый медико-технологический комплекс, в наиболее рациональной форме обеспечивающий преемственность, непрерывность, адекватность и своевременность всех необходимых процедур и манипуляций;

- единые подходы в методологии и технологии лечебного процесса, условиях обслуживания пациентов, системе финансирования, контроля качества и пр. на всех уровнях и этапах оказания помощи.

Очевидные недостатки существующей системы медицинской помощи различным группам населения. Итак, казалось бы, цели давно определены, задачи поставлены, построение современной многоуровневой системы стало стратегическим направлением реформирования отрасли и нашло отражение в «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ» (1997 г.). Вызывает лишь некоторое недоумение то, что на фоне продолжающихся разговоров о массовом появления общих врачебных практик, активного роста числа дневных стационаров и «стационаров на дому», а также повсеместного внедрения стационарозамещающих технологий в поликлиниках и сокращения коек в стационарах, - потребность в стационарном лечении и затраты на содержание госпитальной сети продолжают увеличиваться. По-прежнему у всех групп населения, в том числе у детей и подростков растет число хронических заболеваний и число инвалидов. При этом задохнувшиеся от лечебной нагрузки участковые врачи уже практически забыли про такие понятия, как массовые профосмотры и диспансеризация населения.

Почему же до сих пор не заработали в отечественной медицине те пусковые механизмы, которые объективно стимулировали бы развитие лечебной сети в наиболее выгодном и наименее затратном для общества направлении? При объяснении этого феномена обычно принято ссылаться на нехватку средств. Однако специалисты понимают, что от размеров финансирования напрямую зависят производительность и эффективность работы отрасли, но никак не внутренний коэффициент полезного действия её организационной модели. В данном случае мы имеем дело с совершенно адекватной реакцией системы на «новые организационные технологии». И полученные результаты являются вполне закономерными и предсказуемыми.

Сложившаяся в результате реформ система управления и финансирования поликлиник и стационаров породила специфический способ зарабатывания средств, делающий экономически невыгодными какие-либо формы их интеграции с учреждениями других уровней. Это способствует автономизации экономик отдельных ЛПУ и их ориентации на поиск оснований для удорожания методов лечения. В итоге, сокращение сроков лечения, перевод больного (при наличии условий) на более низкую категорию обслуживания, использование «нестандартных» медикаментов или схем курации и т.п. в первую очередь невыгодны самому ЛПУ. В реальной жизни типичными становятся ситуации, когда главный врач больницы, добившись существенного сокращения сроков пребывания больных в стационаре, в итоге вместо экономии получает от страховых компаний (фондов ОМС) сокращение финансирования, штрафы за неполное выполнение стандарта лечения и т.п.

Программные документы правительства, имеющие отношение к вопросам структурной перестройки здравоохранения, не дают ответа и на вопрос, что будет с медицинским персоналом, значительная часть которого может остаться без работы или вынуждена будет пройти жернова принудительной переквалификации? Как и следовало ожидать, опережающее декларирование органами государственной власти намерения к серьезным преобразованиям лечебной сети при одновременном отсутствии каких-либо привлекательных механизмов перераспределения и привлечения квалифицированной рабочей силы, привели в целом к негативному восприятию медицинскими работниками самой идеи реструктуризации. Особенно остро эти проблемы стоят в системе оказания медицинской помощи детям и подросткам.

Необходимо особо подчеркнуть, что и в методическом плане декларируемая у нас модель реструктуризации отрасли также вызывает много вопросов. План перспективной перестройки лечебной сети, представленный, например, в правительственном постановлении «Об итогах реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в РФ на 2000-2005 гг. и на период до 2010 года» основан на не совсем корректной попытке «привязать» новые формы обслуживания к всё той же устаревшей схеме: «поликлиника – стационар». При таком подходе, несмотря на определенную диверсификацию форм поликлинического и стационарного обслуживания, «новая» система на самом деле по-прежнему остается двухуровневой. В результате сохраняется и новая по форме, но старая, по сути, идеология финансирования и управления.

Необходимо признать, что при всей неэффективности советской экономической модели и крайне низком ресурсном обеспечении, организационная структура отрасли и схема управления в целом позволяли осуществлять все основные функции комплексной системы здравоохранения. К сожалению, в постсоветской России пока ещё не было серьёзных попыток воссоздать логичную систему всеобщих оздоровительных мероприятий. Схема профилактического обслуживания (особенно после разрушения единой государственной системы профилактических мероприятий, диспансеризации населения и санитарного просвещения) также носит фрагментарный характер и фактически не распространяется дальше осуществления отдельных мер по предотвращению массовых инфекционных заболеваний и отравлений. В более или менее организованном и структурированном виде функционирует лишь система медицинской помощи, где сложившаяся внутриотраслевая схема экономических приоритетов (стремление финансировать ЛПУ «по результатам деятельности») пока в основном стимулирует производство и потребление лечебных услуг и не сбалансирована конкуренцией оздоровительного и профилактического уровней, особенно в службе охраны здоровья детей и подростков.

Вполне естественно, что сложившаяся в здравоохранении России ситуация не устраивает, ни властные структуры, ни общество в целом. Поэтому в настоящее время МЗиСР РФ разработаны концептуальные основы дальнейшего развития здравоохранения России, которые будут реализовываться поэтапно до 2020 года (рис. 3.4).

Рис. 3.4. Концептуальные основы охраны здоровья населения РФ до 2020 года (по документам МЗиСР РФ, 2009 г.)

Целями развития здравоохранения являются:

Задачами развития здравоохранения являются:

Реализация Концепции будет происходить поэтапно:

На первом этапе (2009–2015) будет осуществлена конкретизация государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, произведен переход на преимущественно одноканальную модель финансирования медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования, осуществлена разработка стандартов и порядков оказания медицинской помощи, начато внедрение информационной системы персонифицированного учета оказанной гражданам.

В рамках первого этапа реализации Концепции также будут осуществлены подготовительные мероприятия для последующего перехода на новую систему организации медицинской помощи, включая создание системы контроля качества медицинской помощи с ее последующей интеграцией в систему управления качеством, проведена модернизация материально-технической базы учреждений здравоохранения, сформирована и начнет реализовываться система непрерывной подготовки кадров, основанная на единой кадровой политике, а также будут определены приоритеты для инновационного развития здравоохранения, сформированы межведомственные целевые научные программы по разработке и внедрению новых высокоэффективных технологий профилактики, диагностики и лечения социально-значимых заболеваний и патологических состояний.

Кроме того, на первом этапе будет продолжена реализация Приоритетного национального проекта «Здоровье» по следующим направлениям:

На втором этапе реализации Концепции (2016–2020) предполагаются поэтапный переход к саморегулируемой системе организации медицинской помощи на основе созданных инфраструктуры и кадрового ресурса здравоохранения и информатизации отрасли, дальнейшее внедрение новых технологий, разработанных с учетом приоритетов инновационного развития здравоохранения, включение высокотехнологичной и скорой медицинской помощи в систему обязательного медицинского страхования, интеграция бюджетных инвестиций в тарифы на медицинскую помощь, создание системы лекарственного обеспечения граждан в амбулаторных условиях в рамках обязательного медицинского страхования.

В целом, реализация всех направлений Концепции обеспечит к 2020 году формирование здорового образа жизни населения Российской Федерации, а также создаст систему здравоохранения, позволяющую оказывать доступную и качественную медицинскую помощь на основе единых требований и подходов с учетом передовых достижений научно-технического прогресса, которая будет являться залогом устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации в долгосрочной перспективе.

Тем не менее, несмотря на разработанную концепцию, региональному здравоохранению Дальнего Востока России следует рассматривать в её рамках приоритетные направления развития исходя из особенностей региона. В частности по нашему мнению к ним следует отнести профилактику заболеваний у подрастающего поколения, сохранение принципов этапности с переходом на трёхуровневую модель медицинской помощи населению.

Система профилактики. Профилактика болезней у подрастающего поколения — это нужная и важная цель муниципального (коммунального) здравоохранения. Но уже давно доказано, что значительных успехов в деле охраны здоровья детского населения можно добиться за счет проведения профилактических мероприятий по улучшению среды обитания и условий жизни — почвы, воды и воздуха, улучшения питания, строительства благоустроенных жилищ, а не только за счет простого стремления человека путем самолечения улучшить состояние своего здоровья.

Сегодня не реально надеяться и ждать, что по мере расширения исследовательских работ, увеличения ассигнований на нужды здравоохранения, увеличения числа участковых врачей, медсестер, больниц и лекарств заболеваемость в регионе снизится, а плата за медицинскую помощь и расходы на нее со временем уменьшатся. Конечно, к этому надо стремиться, однако в реальной ситуации расходы на медицинскую помощь — это «бездонная бочка», поглощающая значительные средства налогоплательщиков. И если мы, в конце концов, научимся контролировать заболеваемость тяжелыми болезнями связанные с бедностью населения региона, такими как туберкулез, инфекционные и венерические заболевания, а так же атеросклероз и злокачественные новообразования, то в образовавшийся вакуум потоком хлынут менее тяжелые болезни, на которые раньше вынужденно обращали меньше внимания.

Перед специалистами, которые занимаются планированием и прогнозированием потребления финансовых ресурсов здравоохранения всегда стоит неразрешимая проблема: несоответствие желаний жителей региона в расходах на лечение их заболеваний реальным (расчетным) потребностям, а потребностей — реальным финансовым возможностям органов власти муниципального и регионального уровня. Желания жителей региона всегда выше потребностей, а те в свою очередь выше финансовых возможностей.

Проблема, стоящая перед органами управления здравоохранения, заключается в том, чтобы решить, как лучше использовать имеющиеся возможности. Это решение зависит от многих факторов. В частности, в значительной мере эффективность использования имеющихся возможностей зависит от того, насколько система оказания медицинской помощи населению исповедует наработанные десятилетиями и проверенные на практике принципы организации производства медицинских услуг.

В реальных условиях переходной экономики, по нашему мнению, очень важно использовать региональные подходы. В субъектах РФ с низкой плотностью населения (Сибирский и Дальневосточный федеральные округа) имеется несколько характерных особенностей. Во-первых, это слабо развитая транспортная инфраструктура, во-вторых, это низкие доходы основной части населения, в-третьих, это проживание значительной части жителей в небольших городах (15-25 тыс.), рабочих поселках (3-5 тыс.) и селах (0,5-1,5 тыс.) отделенных друг от друга огромными расстояниями. В регионе сегодня остро стоит вопрос об основной структурной единице (ЛПУ) службы охраны здоровья детей и подростков и специалистах, которые будут работать в них. Вполне естественно, что в небольших медицинских учреждениях таких населенных пунктов рационально использовать специалиста, владеющего широким спектром знаний и умений, некоего аналога врача общей практики, только в педиатрии.

В условиях все большего влияния экономических механизмов на управление службой охраны здоровья детей и подростков сегодня с высокой долей определенности необходимо ответить на два ключевых вопроса: насколько востребован врач широкого профиля в ЛПУ службы и готов ли сегодня образовательный сектор отрасли удовлетворить существующую потребность?

Мировой опыт развития здравоохранения показывает, что специалист широкого профиля достаточно востребован. Этот факт позволяет утверждать, что для Сибири и Дальнего Востока России, с ее неравномерным распределением жителей, такой специалист не только желателен, но и необходим. Именно через систему врачей общей (семейной) практики в экономически развитых странах мира удается реализовывать большинство программных видов и объемов профилактических мероприятий. Это пример, когда известное утверждение о том, что «болезнь дешевле предупредить, чем лечить» не требует сложной системы доказательств для определения приоритетов финансирования.

И, тем не менее, стратегия определения приоритетов финансирования охраны здоровья различных групп населения, складывается из достижения прогнозируемых атрибутов здоровья и экономических эффектов, т.е. формирование принципов достижения максимальных результатов при минимизации затрат (рис. 3.5).

Рис. 3.5. Приоритеты финансирования в условиях ограничения ресурсов

В качестве примера можно привести результаты инвестирование профилактики вакциноуправляемых инфекций у здоровых детей и подростков. При финансировании программ профилактики краснухи, на один вложенный доллар получается семь долларов экономии, связанной со снижением числа детей с врожденными пороками сердца, глаз и ушей и соответственно затрат на их лечение и содержание служб долговременного ухода.

По мере формирования последующих стадий заболевания уровень экономических эффектов на единицу вложенных финансовых ресурсов снижается. В частности, если не финансируются и не реализуются программы раннего выявления патологии органа зрения у детей и подростков, а строятся высокотехнологичные офтальмологические стационары, то на единицу вложенных финансовых ресурсов положительных экономических эффектов не наблюдается. Т.е. затраты высокие, а результаты минимальные за счет утяжеления стадий заболевания, что требует расширения объема оперативных вмешательств, повышения сложности и длительности лечения.

Низкая санитарная культура и отсутствие мотивации населения региона к профилактике атеросклероза характеризуют клинический статус сердечнососудистой системы большинства его жителей. В частности в столице ДФО, прилагаются значительные усилия по разработке и внедрению программ профилактики сердечнососудистой патологии, однако все действия свелись к формированию относительно замкнутой системы школ по борьбе с гипертонической болезнью и атеросклерозом.

Финансирование этой программы весьма ограничено, зато истрачены миллиарды рублей на финансирование строительства федерального кардиохирургического центра, хотя следует отметить, что его открытие позволит региональной кардиологии сделать значительный шаг вперед. В результате население региона в настоящее время ориентировано не на малозатратную первичную профилактику атеросклероза и гипертонической болезни за счет здоровье сберегающего образа жизни, не на борьбу с лишним весом, а на профилактику осложнений за счет дорогостоящих и высокотехнологичных оперативных вмешательств (аортокоронарное шунтирование, стентирование сосудов и т.п.), как основного способа сохранения здоровья при сердечнососудистой патологии.

Сегодня многие дальневосточники и их дети не имеют представления о профилактике кариеса зубов с помощью применения фтора или фторсодержащих препаратов, о гигиене полости рта, о том, что их дети, как минимум два раза в год должны посещать стоматолога с профилактической целью. Следует отметить, что реального финансирования программ профилактики стоматологической патологии у детей сегодня нет. То, что выдается за программы профилактики кариеса у детей, в реальном исполнении не больше, чем «пиар» акции местных чиновников и депутатов в рамках череды выборов властных структур различных уровней. Именно недофинансирование программ профилактической направленности на всех уровнях является причиной высокой распространенности (до 100% поражения подростков кариесом зубов) и увеличивающейся интенсивности стоматологических заболеваний.

Реформирование системы охраны здоровья населения, в том числе детей и подростков, в сегодняшней ситуации, так или иначе, строится на уже существующих принципах этапности медицинской помощи населению.

Принцип этапности медицинской помощи. Существующая модель управления здравоохранением функционирует не достаточно эффективно, особенно страдает оказание первичной медико-санитарной помощи жителям отдаленных и северных районов. В условиях рационализации (сокращения) действующей сети ЛПУ, важным является сохранение принципов этапности оказания медицинской помощи (рис. 3.6).

Рис. 3.6. Система этапного лечения в ЛПУ системы здравоохранения

В ближайшее десятилетие отечественное здравоохранение осуществит постепенный переход от устаревшей российской модели двухуровневого медицинского обслуживания (первичное и госпитальное) к трехуровневой (первичное, парагоспитальное (патронажное) и госпитальное) (рис. 3.7).

Рис. 3.7. Планируемая трехуровневая модель оказания медицинской помощи населению РФ

Это позволит существенно приблизить отечественную систему организации медицинской помощи населению к более прогрессивной модели экономически развитых государств. Речь идет о тех странах (США, Франция, Германия, Швеция, Швейцария, Австралия, Япония и др.), где в последние десятилетия все активнее развивается общественная система охраны здоровья, первый уровень которой представлен развитой сетью муниципальных и общественных учреждений, обеспечивающих формирование и поддержание здорового образа жизни населения.

Распределение видов обслуживания на уровни там выглядит следующим образом: оздоровительное, профилактическое (или первичное медицинское), парагоспитальное (патронажное медицинское) и госпитальное медицинское обслуживание.

Следует отметить, что в рамках будущей стратегии реформирования здравоохранения уровень первичной медицинской помощи будет включать в себя три этапа: первичную медицинскую помощь, доврачебную помощь и первую врачебную помощь. Он характеризуется тем, что создается для постоянного профилактического обслуживания преимущественно здоровых людей, в том числе детей и подростков, а так же лиц с хроническими заболеваниями вне стадии обострения. Основными функциями учреждений первого уровня являются:

Основой деятельности поликлиник и врачей общей практики в условиях трехуровневой модели здравоохранения должна стать профилактическая, а не лечебная работа.

Уровень парагоспитальной медицинской помощи (патронажный). Характеризуется тем, что создается для временного медицинского обслуживания впервые заболевших и лиц, имеющих хроническое заболевание в стадии обострения. Основными функциями учреждений второго уровня являются:

Патронажные бригады (специалисты) центра оснащены мобильным диагностическим оборудованием (переносные биохимические и клинические экспресс-анализаторы крови и мочи, портативные УЗИ-сканеры и т.п.), операционным и перевязочным инвентарем. Это позволяет переводить пациентов в режим стационара на дому уже через 1-2 суток даже после полостных операций и осуществлять все необходимые процедуры (контроль биохимических показателей, пункции, биопсии, дренаж раны, снятие швов, в/в инфузии, электролечение и пр.) силами патронажных служб.

ƒ Уровень госпитальной медицинской помощи (стационарный). Характеризуется тем, что создается для временного медицинского обслуживания впервые заболевших и лиц, имеющих хроническое заболевание в стадии обострения. Используется в случаях, когда патофизиологические нарушения здоровья не могут быть преодолены использованием возможностей второго уровня. Основными функциями учреждений третьего уровня являются:

Постепенный переход на трёхуровневую схему работы отрасли потребует формирования новых и непривычных пока для наших медицинских работников учреждений и служб. С нашей точки зрения было бы целесообразно:

Это позволит создать между поликлиникой и стационаром новую «парагоспитальную» систему текущего медицинского обслуживания населения, которая в наиболее простой и рациональной форме будет осуществлять ряд лечебных и патронажных функций для больных «средней сложности курации», которые сегодня недостаточно эффективно выполняют как поликлиники, так и стационары. Приступив к работе и включившись в технологическую конкуренцию с учреждениями профилактического и госпитального уровней, подразделения медицинского патронажа существенно изменят наши привычные представления о функциях поликлиники и стационара, показаниях и сроках госпитализации. Они постепенно перераспределят на себя большую часть рабочего времени и персонала традиционной службы «скорой помощи» и стационара, станут основным звеном в системе здравоохранения.

Появление второго уровня будет способствовать развитию новой системы экономических и производственных отношений между лечебными учреждениями «патронажного» и «госпитального» типов. Это в конечном итоге должно привести к интенсификации лечебного и ослаблению патронажного и гостиничного компонентов деятельности круглосуточных стационаров. Что же относительно детских больниц, то, по нашему мнению еще многие годы детские стационары будут осуществлять в основном услуги связанные с детальным («полным») обследованием пациентов, гостиничные и социальные услуги для детей из маргинальных семей, которых по разным причинам не принимают в социальные учреждения, медицинские (реабилитационные) услуги, т.е. лечение в стационаре до полного выздоровления и т.п.

В плену у привычной идеологии медицинской помощи. Хотелось бы особо подчеркнуть, что в большинстве экономически развитых стран мира функции госпитальной койки существенно отличаются от принятых в России. Там задача интенсивного стационара ─ оказать пациенту высококвалифицированную медицинскую помощь, необходимую для преодоления угрожающего жизни болезненного состояния. И осуществляется такая помощь, как правило, только до момента достижения стабильного контроля и коррекции жизненно важных функций организма пациента.

Другими словами, цель использования высокотехнологичной госпитальной койки, например в Германии, Франции или США - не лечить больного в нашем понимании этого слова, а разобраться с диагнозом, преодолеть угрожающее для жизни состояние, разработать индивидуальную схему дальнейшего лечения, позволяющую контролировать стабильность основных функций организма специалистами более низкой квалификации, и снять потребность в круглосуточном наблюдении в специализированном учреждении.

В качестве такого примера работы можно привести случаи лечения россиян в клиниках США. Так в одной из клиник г. Сиэтла (штат Вашингтон) пациенту было проведено достаточно сложное хирургическое вмешательство на коронарных сосудах сердца. Операция прошла без осложнений, и уже через 3-е суток больной был переведен в режим стационара на дому. Два последующих дня его посещала патронажная сестра, которая подробно объяснила больному, как следует себя вести и на что обращать особое внимание, дала номера телефонов дежурного диспетчера патронажной службы, свой и курирующего врача. Она также делала внутривенные капельные и внутримышечные инъекции и сменила наклейку на послеоперационной ране. Лечащий врач стационара лишь однажды во время визита сестры поговорил с ней и с пациентом по телефону, а на 7-й день приехал с лаборантом, взял контрольные анализы крови и мочи, подробно осмотрел пациента и снял швы. В дальнейшем родственники каждые 3–4 дня сами возили пациента на консультацию к лечащему врачу и специалисту по реабилитации. Во время последнего посещения лечащего врача больному были сделаны контрольные ультразвуковые и рентгенологические исследования.

По нашим, российским меркам система динамического наблюдения и лечения на дому столь «тяжелого» пациента выглядит довольно примитивно. Однако необходимо обратить внимание на то, что за этим «примитивизмом» на самом деле стоит хорошо организованная система быстрого реагирования и адекватной коррекции состояния по первому же сигналу при любом варианте развития событий. В итоге в США средний срок пребывания в стационаре даже для тяжелых больных составляет всего 4,7 дня.

Вряд ли можно говорить о реальной оптимизации системы медицинской помощи до тех пор, пока органы управления будут пытаться административным путем формировать рациональную структуру сети, утверждать комплексные планы сокращения коечного фонда и ограничивать количество посещений в поликлинике и выездов скорой помощи. Такой подход не обеспечивает преемственности экономических интересов на разных этапах лечения, не активизирует конкуренцию между уровнями обслуживания и не способствует свободному перетоку технологий, кадров и финансов в наиболее эффективные секторы системы медицинской помощи. А значит, не будут работать и механизмы автоматического балансирования служб на основе естественной социально-экономической целесообразности.

Включение в лечебный процесс подразделений второго уровня ─ отделений коррекции неотложных состояний даст возможность существенно сократить объем, изменить задачи и порядок работы поликлиники и стационара. Работа и патронажных бригад быстро приведет к формированию «альтернативной экономики» и альтернативных технологий обслуживания пациентов, при которых учреждениям профилактического и госпитального уровней уже будет сложно обосновывать и сохранять целый ряд традиционных функций. В стремлении больше заработать учреждения второго уровня уже не оставят без внимания как попытки неэффективного обследования и лечения врачами первого контакта случаев «парагоспитальной сложности», так и факты непрофильных госпитализаций или необоснованной задержки больных на дорогостоящей стационарной койке.

В этом случае поликлиника будет вынуждена все больше сосредотачивать усилия на диспансеризации, профилактике, пропаганде здорового образа жизни, индивидуальном консультировании, лечении легких простудных заболеваний и неглубоких функциональных отклонений у больных с хроническими заболеваниями. То есть случаев, не требующих регулярного патронажа (2-й уровень) или госпитализации (3-й уровень).

Возможность раннего перевода пациентов под динамическое наблюдение патронажных служб позволит учреждениям стационарного типа ограничить сроки лечения лишь необходимостью контроля и коррекции жизненно важных функций организма. Это сделает госпитальную койку действительно высокотехнологичной и интенсивной. При этом функции традиционной «скорой помощи» также существенно упростятся и перераспределятся с непосредственного оказания медицинской помощи на дому в основном на контроль состояния пациентов во время их транспортировки в отделение коррекции неотложных состояний.

В реальной ситуации ничего этого не происходит, а реорганизация системы медицинской помощи населению происходит по сценарию весьма далекому от здравого смысла. Сокращается коечный фонд ЛПУ в основном муниципального уровня, параллельно подвергаются сокращению штатные расписания лечебных подразделений, но параллельно растет штат управленческого аппарата, который не производит медицинских услуг. На этом фоне повсеместно растет коечный фонд ЛПУ регионального уровня (краевые и областные ЛПУ) и именно туда передаются виды и объемы дорогостоящей стационарной помощи. Средние сроки стационарного лечения формируются на уровне 15 дней. Органам управления здравоохранением территорий следует отдавать себе отчет и уметь доказывать руководству муниципальной власти, что дальнейшее «бездумное» сокращение коечного фонда муниципальных ЛПУ, чревато нарушением этапности, а так же снижением доступности плановой и экстренной стационарной помощи населению.

Плановый процесс сокращения коечного фонда ЛПУ и внедрения стационарозамещающих организационных технологий в амбулаторно-поликлинических учреждениях всех без исключения муниципальных образований, который сопровождается перемещением видов и объемов стационарной помощи в амбулаторные условия, идет медленно. Эти взаимосвязанные процессы требуют стабильных, но относительно небольших расходов на подготовку основных фондов муниципальных ЛПУ для новых организационных технологий (например, отделения амбулаторной хирургии, дневные стационары, стационары на дому, отделения реабилитации и хосписы) и профилактических мероприятий, в части расширения контингентов населения для плановой вакцинации против ряда инфекционных заболеваний (гепатит А и В, краснуха и пр.), увеличение числа школ для больных гипертонической болезнью, сахарным диабетом, бронхиальной астмой и т.п.

К сожалению, амбулаторно-поликлинические учреждения за последние годы понесли ощутимые кадровые потери, что резко тормозит достижение достаточного уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи населению. В условиях системного кризиса отрасли здравоохранения важное значение имеет стандартизация структуры, видов и объемов медицинской помощи, технологий и результатов функционирования ЛПУ, причем создаваемые стандарты должны соответствовать реальным финансовым возможностям. Раздел планирования финансовых средств на отрасль здравоохранения и первичную медицинскую помощь населению следует связывать с формированием подушевых принципов планирования, формирования муниципального заказа на бесплатную медицинскую помощь жителям.

Исходя из реально сложившихся социально-экономических условий, перед отраслью в целом стоит проблема определения основные направления развития здравоохранения региона на период 2010-2020 гг.

Определение приоритетов развития системы оказания медицинской помощи. Один из выводов, который можно извлечь из анализа ситуации в отрасли здравоохранения Дальневосточного региона, заключается в том, что каждое муниципальное образование должно найти свою собственную модель, учитывающую специфику обстоятельств социально-экономического развития, народонаселения, транспортных связей и структурных диспропорций в системе здравоохранения. Что касается отправной точки, то, как можно увидеть из имеющейся статистики здоровья населения региона, уровень здоровья в абсолютном выражении, а также по сравнению с другими территориями России не выдерживает критики с точки зрения соотношения рождаемости и смертности, уровня заболеваемости, смертности от различных причин, инвалидизации и т.п.

В течение последних лет внедрение новых организационных и медицинских технологий осуществляется на базе современного высокотехнологического оборудования. Тем не менее, врачи и медицинский персонал поликлиник находятся вне поля этих процессов, роль поликлиники в рамках объединений со стационарами принижается, что привело к потере интереса к конечному результату, снижению реального уровня оплаты труда, оттоку кадров учреждений первичной медико-санитарной помощи в специализированные кабинеты поликлиник, стационары и на скорую медицинскую помощь.

По нашему мнению престиж первичной медико-санитарной помощи надо поднимать не только финансовыми вливаниями в службу, изменениями структуры и т.п., а и признанием того, что не кардиохирургические, онкологические и прочие центры являются основой здравоохранения, а ПМСП является основным системообразующим фактором будущего здравоохранения.

Еще более ненадежным представляется жизнеспособность переноса «западных» моделей организации медицинской помощи в территории ДВФО, ввиду целого ряда причин, в первую очередь разных уровней ресурсного (прежде всего финансового) их обеспечения и инерционности традиционной модели организации медицинской помощи населению муниципального образования.

Таким образом, для отрасли здравоохранения современной России необходима разработка оригинальных моделей ПМСП и структурно-организационных стандартов медицинских учреждений для предоставления медико-социальных услуг жителям в первую очередь отдаленных северных и сельских муниципальных образований. Построение этих моделей должно базироваться как на исторически сложившихся особенностях территорий региона (модели расселения, транспортная инфраструктура, географическое и социально-экономическое положение и т.д.), так и на стратегических направлениях реформы отрасли здравоохранения, в том числе и совершенствовании технологических стандартов диагностики, лечения и реабилитации распространенных заболеваний.