5.1. Некоторые общие особенности развивающегося организма

Развивающийся организм отличается необычайной хрупкостью и из-за быстрого роста и развития, в связи с этим он особенно чувствителен к воздействию различных химических и физических агентов. В процессе развития органов и систем, как правило, наблюдаются периоды наибольшей уязвимости или так называемые «критические окна» чувствительности. Например, у эмбриона клетки растут особенно быстро, одновременно подвергаясь процессу первичной дифференциации; в этих условиях токсические вещества имеют больше возможностей вызывать мутации и врожденные аномалии. В пренатальном и постнатальном периодах развиваются различные структуры организма и устанавливаются жизненно важные связи. Например, на первые пять лет жизни приходится основное развитие нервной системы. Способность нервной системы восстанавливаться после структурных повреждений ограничена; разрушение клеток головного мозга под воздействием таких химических веществ, как свинец и ртуть, или нарушение процессов формирования жизненно важных связей между нервными клетками могут приводить к постоянной и необратимой дисфункции.

Вот почему воздействие многих внешних агентов в период роста и развития может неблагоприятно сказываться на здоровье, вызывая такие врожденные дефекты и нарушения развития нервной системы, которые не имеют аналогов во взрослой жизни. Концепция «окон чувствительности» является особенно важной, поскольку подчеркивает, что как доза, так и сроки воздействия могут иметь решающее значение для определения характера и величины произведенного эффекта.

Механизмы обмена веществ у детей, особенно в первые 6–12 месяцев жизни, не сформированы, и, следовательно, способность детского организма обезвреживать и выводить химические вещества ниже, чем у взрослых. По этой причине в большинстве случаев в первые недели и месяцы жизни младенцам назначают меньшие дозы лекарственных препаратов в расчете на килограмм массы тела при более длинных промежутках между приемами. Однако в ряде случаев несовершенство метаболизма может давать преимущества при воздействии токсических веществ. К некоторым веществам дети могут быть менее чувствительны, чем взрослые, поскольку механизмы, активизирующие токсические продукты метаболизма, еще не сформированы. Во многих других случаях младенцы более чувствительны, так как их организм не обладает способностью обезвреживать токсические соединения. Общая последовательность процессов абсорбции, распределения, биотрансформации и экскреции ксенобиотиков у детей, особенно в первые месяцы жизни, отличается от последовательности этих процессов у взрослых, и общий результат этих различий в проявлении токсичности обычно специфичен в отношении определенного вещества.

Дети в большей степени, чем взрослые, подвержены воздействию вредных экологических факторов относительно единицы массы или поверхности тела. Это объясняется рядом причин. Во-первых, в пересчете на массу тела младенцы и дети младшего возраста пьют больше воды, потребляют больше пищи и вдыхают больше воздуха, чем взрослые. Во-вторых, абсорбция многих химических веществ в кишечнике у детей также повышена. Например, младенцы абсорбируют до 50% свинца, содержащегося в пище, тогда как взрослые только 10%. В-третьих, дети предпочитают определенные продукты питания, и их рацион отличается от рациона взрослых людей. Например, дети потребляют больше молока и молочных продуктов. И, наконец, маленькие дети исследуют все вокруг и берут в рот разные предметы, подвергаясь при этом большему воздействию таких токсических веществ, как свинец, пестициды и другие химические соединения, которые обычно содержатся в пыли и почве. Они также проводят много времени, ползая по полу. Поверхность пола и слой воздуха вблизи него – основной источник химических и физических агентов, в том числе некоторых загрязнителей воздуха, компонентов табачного дыма, содержащегося в окружающей среде, и радона.

Воздействие нескольких факторов на развивающийся организм ребёнка может суммироваться или накапливаться. Дети могут подвергаться воздействию одного и того же химического вещества из различных источников (совокупное воздействие); они также могут подвергаться воздействию одновременно нескольких веществ, имеющих сходный механизм действия, а также обладающих аддитивными или усиливающими друг друга токсическими эффектами. Это имеет место и у взрослых, однако из-за описанных выше различий, как в чувствительности, так и в уровне экспозиции, у детей при определенных обстоятельствах кумулятивный риск в результате комбинированного воздействия ─ выше. Например, специального внимания требуют наличие остаточных количеств различных веществ в детском питании, в частности, пестицидов, которые обладают сходным механизмом токсичности (такие как ингибиторы холинэстеразы), например карбаматы и органические фосфаты. В Соединенных Штатах анализ результатов более 80 000 тестов, проведенных в государственных лабораториях, и подробных данных о питании детей показал, что ежедневно 9 из 10 детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет подвергались воздействию комбинаций из 13 различных инсектицидов, содержащих органические фосфаты, которые попадали к ним в организм с едой.

Экономические, социальные и психосоциальные факторы оказывают влияние на организм плода, младенца, ребенка младшего возраста и подростка, их подверженность воздействию различных вредных агентов окружающей среды и соответствующие последствия для здоровья находятся под влиянием различных внешних факторов, влияние которых может сказываться и во взрослой жизни. Взаимодействие этих и других факторов – таких как уровень образования, место жительства, пол, этническая принадлежность, а также знания, взгляды и поведение родителей, учителей и сверстников, – отражается на уровне воздействия и рисках. Например, подверженность воздействию нейротоксических веществ в раннем детстве часто ассоциируется с низким социально-экономическим статусом или образовательным уровнем родителей или и с тем и другим, что, в свою очередь, повышает риск недостаточной стимуляции познавательной активности. Таким образом, у детей из неблагополучных сообществ риск отсутствия адекватной стимуляции познавательной активности часто сочетается с воздействием нейротоксических веществ, в целом повышая риск нарушений интеллекта.

Кроме чувствительности генетического происхождения на конечный результат развития также влияют различия в характере воздействия вредных факторов. Эти различия определяются уровнем информированности родителей и детей об имеющихся рисках, сопутствующими воздействиями (такими, как потребление родителями алкоголя или курение), доступом к информации и влиянием агрессивного маркетинга табачных изделий и нездоровых продуктов питания, а также доступом к превентивным и профилактическим мероприятиям.

Жизнь детей определяется специфической средой обитания или условиями, в рамках которых социальные и биологические детерминанты, определяющие состояние здоровья, играют свою роль. Это, прежде всего, семья и школа, хотя позднее важная роль может принадлежать месту работы. Семья исторически является наиболее важной для детей фиксированной средой обитания. Однако семейная ячейка изменилась, и теперь дети растут в очень разных условиях. Из-за растущего числа семей, состоящих только из одного родителя, или из-за распада семейных союзов, дети редко видят своих родителей вместе. В России и странах СНГ растет число отказных детей, кроме того, родители могут работать в разных городах или странах, а дети воспитываются бабушками и дедушками, в государственных учреждениях или частными лицами.

Процесс обучения теперь связан не только с традиционной системой образования или семьей: определенная информация, которую подростки получают от своих сверстников в школе, может оказывать на них более существенное влияние, чем сведения о здоровье и здоровом поведении, исходящие от родителей или от учителей. Образ жизни детей и, в конце концов, сохраняющее здоровье поведение и воздействие влияющих на здоровье факторов риска определяется также законодательством и правилами, возможностями получения образования и информации. Таким образом, движущим силам макроуровня, к которым относятся государство, средства массовой информации и частный сектор, принадлежит важная роль во влиянии на окружающую среду, неблагоприятно воздействующую на здоровье детей.

Средства массовой информации – влиятельный механизм рыночных сил и средство формирования как конформистского, так и маргинального, нонконформистского поведения. Вследствие этого они играют важную роль, влияя на уровень знаний и стиль жизни, а, следовательно, на информированность о проблемах окружающей среды и вредных воздействиях.

Также все более важную роль играет процесс урбанизации. Этот процесс влияет на здоровье людей по трем направлениям: социальные изменения, которые сопутствуют образу жизни в городской окружающей среде (урбанизм) и приводящие к изменениям связанных с поведением рисков для здоровья; риски, обусловленные воздействием микробиологических и химических токсических агентов, которые создает городская окружающая среда и широкомасштабное влияние урбанизации на биосферу. Все это приобретает особую значимость, когда дети либо растут в городской среде с момента рождения, либо попадают в нее по семейным обстоятельствам, иногда вызванным такими драматическими событиями, как военный конфликт или вынужденная миграция.

Основные подходы к формированию периодов детства. В изложенном выше контексте следует рассматривать основные проблемы, связанные с каждым этапом развития ребенка. В этой связи весьма важным является формирование подходов к периодизации развития растущего организма. Сегодня существуют различные подходы к периодизации психического развития в возрастной психологии и медицине. По мнению Л.С. Выготского, все варианты периодизации можно разделить на три основные группы.

Первая группа построена на основе внешнего критерия, связанного с процессом развития. Примером могут служить периодизации, созданные по биогенетическому принципу. Поэтому процесс индивидуального развития ребёнка выстраивается в соответствии с основными периодами биологической эволюции и исторического развития человечества. Французский психолог Р. Заззо выделил этапы детства, которые совпадают со ступенями системы воспитания и обучения: 0-3 года – раннее детство, 3-5 лет – дошкольное детство, 6-12 лет – начальное школьное образование, 12-16 лет – обучение в средней школе, 17 лет и старше – высшее и университетское образование. Учитывая, что развитие и воспитание взаимосвязаны и структура образования создана на основе практического опыта, границы периодов, установленных по педагогическому принципу, почти совпадают с критическими моментами в детском развитии.

Ко второй группе относятся периодизации, основанные на одном внутреннем критерии, выбранном произвольно. Например, П.П. Блонский предложил строить периодизацию по смене зубов: беззубое детство (до 8 месяцев – 2-2,5 лет), молочнозубое (до 6,5 лет), период постоянных зубов (до появления зубов мудрости). Зигмунд Фрейд построил периодизацию с учётом полового созревания и выделил стадии: оральную, анальную, фаллическую, латентную, генитальную, соответствующие бесполому, нейтральнополому, двуполому и половому детству. Следует отметить, что периодизации, основанные на одном признаке, субъективны. В них не учитывается изменение роли выбранного критерия в общем развитии на разных его этапах, а значение любого признака меняется при переходе от возраста к возрасту.

В третьей группе периоды выделяются на основе нескольких существенных особенностей этого развития. Периодизация Л.С. Слободчикова включает 4 ступени: оживление (от рождения до 1 года), одушевление (от 1 года до 5-6 лет), персонализация (6-18 лет), индивидуализация (17-42 года). В настоящее время выделение основной возрастной периодизации остается актуальной проблемой, т.к. не нашла подтверждения в определённых результатах изучения психического развития человека.

С психологическим развитием детей тесно связано понятие возраста. Так, Немов Р.С. определил возраст как качественно своеобразные период физического, психологического и поведенческого развития, характеризующийся присущими только ему особенностями. А по Л.С. Выготскому, возраст – это относительно замкнутый цикл детского развития, имеющий свою структуру и динамику. Выделяют физический и психологический возраст.

Физический возраст – это время жизни ребёнка в днях, месяцах, годах, прошедших с момента рождения.

Психический возраст – это качественно своеобразный период психического развития, характеризующийся, прежде всего появлением новообразования, подготовленного предшествующим развитием.

На протяжении всей жизни ребенка выделяют критические периоды:

Впервые понятие «критический период» ввёл Л.С. Выготский, под которым он понимал глобальные перестройки на уровне индивида и личности, происходящие в определённое время. Критический период бывает спокойным по развитию (лизис) и переломным (кризис). В физиологии критические периоды называются возрастными кризисами. Это реакции организма человека на перестройку физиологических процессов в различные возрастные периоды. Возрастной кризис свидетельствует о том, что в организме и психологии ребёнка происходят существенные перемены, что на пути физического и психологического развития возникли трудности, с которыми ребёнок сам не может справиться. Преодоление кризиса является подтверждением тому, что ребёнок уже находится на более высоком уровне и перешёл в следующий психологический возраст.

Физиологи и врачи давно пытались для установления особенностей развития детского организма на каждом этапе его жизнедеятельности выделить несколько возрастных периодов. В основу деления брали такие признаки, как прорезывание зубов, сроки окостенения отдельных частей скелета, особенности роста, психического развития и др. Среди многочисленных классификаций возрастных периодов развития человека в педиатрии наилучшей является классификация Н.П. Гундобина. Она приводится в несколько модифицированной форме в руководстве по пропедевтике детских болезней (А.В. Мазурин, И.М. Воронцов – 1999 г. С-П). В её основу положены некоторые биологические особенности растущего организма ребенка. Выделяются следующие периоды:

Для работы с детьми наиболее целесообразным считается такое деление развития ребенка на периоды, при котором учитывается совокупность его анатомо-физиологических особенностей и условий жизни, воспитания и обучения (табл. 5.1).

Таблица 5.1 Возрастные периоды ребенка на основании совокупности факторов

Дошкольные учреждения организуются для детей в возрасте от 2 месяцев до 7 лет; группы комплектуются с учетом возраста детей. Детей 6—7 лет готовят к школе, кроме детских садов, и подготовительные классы в школах.

Углубленное изучение представлений о подростковом периоде и его возрастных границах показало отсутствие единых критериев в различных странах мира, что диктует необходимость отдельного рассмотрения данного вопроса. Развитие медицинской науки на протяжении последней четверти ХХ века привело к тому, что неопределенные представления о границах подросткового возраста, основанные преимущественно на социальных критериях, стали более ясными за счет вклада в эту проблему медицинских работников и биологов.

До этого на протяжении веков по традиции многих народов официальное окончание подросткового периода связывали с появлением формальных признаков взросления, характерных для соответствующей социальной среды, например, с наличием брачных отношений, окончанием периода обучения и др. Первые шаги в области медико-биологической оценки специфики данного периода жизни привели к концентрации внимания на пубертатных изменениях. Стало принято отождествлять подростковый и пубертатный периоды взросления.

Однако, дальнейшее, более глубокое изучение проблемы показало, что многие органы и системы, а также психика молодых людей, продолжают формироваться и после достижения половой зрелости. Следовательно, половое созревание было не единственным и не самым продолжительным процессом, характеризующим медико-биологический статус подростков. Поэтому на сегодняшний день понятие «подростковый» этап жизни с физиологической точки зрения представляется более широким, чем «пубертатный».

Привычное для российских педиатров отнесение к подросткам лишь детей 15 – 17 лет оставляет без должного педагогического и медицинского внимания тех из них, кто находится в весьма ответственном пубертатном периоде. Признанный авторитет в области физиологии развития А.И. Аршавский называл такой подход социально-административным. На специальном Международном симпозиуме по возрастной периодизации (Москва, 1965) была предложена и утверждена схема возрастной периодизации, по которой период созревания был разделен на несколько этапов (табл. 5.2.)

Таблица 5.2 Биологическая возрастная периодизация

Таким образом, компетентные отечественные специалисты еще 30 лет назад научно обосновали дифференцированный подход к понятию «подростковый возраст». Международными экспертами на совещании ВОЗ подростковый возраст был определен как период, в течение которого:

Основываясь на изложенных принципах, комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения еще в 1965 году в г. Женеве предложил считать подростками лиц в возрасте 10 – 24 лет, что и принято сейчас во всем мире. При таком подходе подростковый возраст включает в себя три важных

подростковых подпериода – препубертатный (10 - 14 лет ) - от начала появления вторичных половых признаков, собственно пубертатный (15 –19 лет) - до обретения способности к эффективному выполнению репродуктивной функции и постпубертатный (20 – 24 года) - подпериод социального созревания, когда человек избирает профессию и овладевает ею.

Что же касается возможности достижения такой степени социальной, нравственной зрелости, когда человек сам несет ответственность за себя, за свое поведение, может решать вопросы, касающиеся его собственной судьбы и судьбы его близких, может принять на себя решение проблем своих сограждан и своей страны, то этот возраст намного выше, чем даже возраст 21 год. Границы этой степени социализации, очевидно, должны обсуждаться в классификациях зрелого и пожилого возрастных периодов.

Таким образом, согласно современным представлениям в основе возрастных рамок подросткового периода присутствует биологическое и социальное содержание, которое не всегда совпадает. С биологических позиций к подростковому возрасту чаще всего относят девочек 12 – 15 лет, мальчиков 13 – 16 лет.

С социальных и юридических позиций подростковый возраст в России исчисляется от начала предусмотренной законодательством трудовой деятельности, получения паспорта, права на трудовые льготы и т.д., т.е. от 14 до 18 лет.

В 1 статье Конвенции ООН о правах ребенка (1993) записано: «Ребенком является каждое человеческое существо до достижения им 18-летнего возраста, если, по закону, применимому к данному ребенку, он не достигает совершеннолетия ранее».

В 1 статье Федерального закона РФ «Об основных гарантиях прав ребенка в РФ от 24 июня 1998 г. № 124 записано: «Ребенок – это лицо до достижения им возраста 18 лет, совершеннолетия».

При этом минимальный подростковый возраст определен в 10 лет, что связано со специфическими физиологическими особенностями в этот пубертатный период. Кроме того, в соответствии с приказом МЗ РФ №151 от 1998г. «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям», в 5-х классах школ (в 10 лет) проводится диспансеризация мальчиков и девочек в рамках базовой программы медицинского страхования. Верхняя граница детей подросткового возраста в России определена как 17 лет включительно, т.е. 17 лет 11 месяцев 29 дней, регламентирована приказом М З РФ №154 от 1999г. «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста» и обуславливается необходимостью оптимизация медико-социальной помощи подросткам 15-17 лет в связи с передачей их в педиатрическую сеть первичного звена здравоохранения.

Принцип адаптивного характера развития организма создаёт необходимость учёта в возрастной периодизации не только особенностей морфо-функционального развития физиологических систем организма, но и их специфической чувствительности к различным внешним воздействиям. Эта чувствительность носит избирательный характер на отдельных этапах онтогенеза. Это легло в основу понятия о сенситивных периодах как периодах наибольшей чувствительности к воздействию факторов среды. Эко-сенситивными периодами считают 3-й год жизни, возрасты 5 лет и 11-13 лет. Критические периоды определяются особым состоянием ЦНС, иммунной системы и обмена веществ. В эти периоды организм ребёнка подвергается более высокому риску развития пограничных и патологических состояний. Выделены следующие критические периоды: период новорождённости, 3-6-й месяцы жизни, 2-4-й, 5-6-й и 12-15-й годы жизни.