5.3. Первый год жизни: здоровый рост и развитие в наиболее уязвимый период детства

После перевязки пуповины начинается внеутробный этап или собственно детство. Собственно детство начинается с неонатального периода, или периода новорожденности, который разделяют на ранний и поздний.

Ранний неонатальный период – от момента перевязки пуповины до окончания 7-х суток жизни (всего 168 часов). Это самый ответственный период адаптации ребенка к внеутробному существованию: начало легочного дыхания; функционирование малого круга кровообращения с перекрытием путей внутриутробной гемодинамики (артериального протока и овального отверстия), возрастание кровотока в сосудах легких и головного мозга; изменение энергетического обмена и терморегуляции.

К состояниям, отражающим адаптацию ребенка к новым условиям относятся: физиологический катар кожи, физиологическая потеря массы тела, физиологическое шелушение, конъюгационная желтуха (не у всех), мочекислый инфаркт, половой криз, а лучше сказать гормональный криз нововорожденных, связанный с нарушением взаимоотношений между эндокринным аппаратом матери и ребенка, а также родовым стрессом.

С этого момента начинается энтеральное питание ребенка. Все функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия, адаптационные механизмы могут легко нарушаться. Поэтому важно квалифицированное медицинское наблюдение и создание условий, способствующих адаптации и выживания ребенка.

В этом периоде выявляются различные аномалии развития, фетопатии, наследственные заболевания, гемолитическая болезнь новорожденного, проявления внутриутробного инфицирования и инфицирования в родах, аспирации, перенесенной гипоксии, родовой травмы, может быть так называемый, синдром дыхательных расстройств, имеющий в основе незрелость легочной ткани. Приобретаются первые навыки сосания груди, это важно и для матери, у которой интенсивно развивается лактация. Необходима максимальная защита от инфицирования (гнойно-септические заболевания), т.к. у новорожденных практически отсутствуют секреторные Ig A, низкое содержание антител (Ig M, особенно по отношению грамотрицательной флоре, некоторым вирусам: герпес, цитомегаловирус, Коксаки В), снижена функциональная активность лимфоцитов, не совершенна завершающая стадия фагоцитоза. Должна обеспечиваться оптимальная температура окружающей среды (вследствие неустойчивой терморегуляции ребенка), необходим ранний тесный контакт новорожденного с матерью, раннее прикладывание к груди, их взаимное общение и привыкание.

Для обеспечения нормального развития плода и новорожденного и профилактики развития патологии, такие периоды, как поздний фетальный, интранатальный и ранний неонатальный принято объединять под общим названием перинатальный период (с 28-й недели внутриутробного развития до 7-го дня жизни). Число умерших детей в перинатальном периоде фактически равно числу смертельных случаев в течение первых 40 лет жизни. Поэтому, борьба за максимальное сохранение жизни и здоровье детей в перинатальном периоде является залогом снижения общего уровня смертности. Выписка из родильного дома производится на 4-5-6- день.

Поздний неонатальный период занимает 21 день (с 8-го по 28 день жизни). Ребенок находится под наблюдением участкового врача – педиатра и медсестры детской поликлиники. Полной адаптации во внеутробной жизни еще не произошло, резистентность организма ребенка низкая, поэтому осуществляется патронаж врача (3 раза) и медсестры (3 раза) на дому. Они осуществляют контроль состояния лактации у матери, активность сосания ребенка, прибавку массы тела, освоение приемов ухода и кормления, режим, купание, состояние пупочной ранки, состояние сна, нервно-психическое развитие, образование условных рефлексов, возникновение эмоционального, зрительного и тактильного контакта с матерью. В возрасте 3-х недель ─ появляется улыбка и мимика радости на общение с матерью, - начало собственно психической жизни ребенка.

В позднем неонатальном подпериоде могут выявиться заболевания и состояния, связанные с патологией внутриутробного, интранатального и раннего неонатального периодов – прежде всего инфекции, в том числе вялотекущие внутриутробные и приобретенные. Что же определяет важнейшие критерии благополучия ребенка? Это оценка динамики массы тела, нервно-психического развития (интенсивное развитие анализаторов – зрительного, начало развития координации движений, образование условных рефлексов), состояние сна. Участковому врачу следует исключить наличие у ребенка синдромов: нервно-рефлекторной возбудимости, мышечной дистонии, вегето-висцеральных дисфункций, т.е. синдромы, указывающие на перенесенное перинатальное постгипоксическое поражение ЦНС.

Период грудного возраста. После периода новорожденности следует период грудного возраста (от 29 дня жизни до 1 года). Основные процессы адаптации к внеутробной жизни уже завершены, происходит интенсивное физическое (рост к концу года +25 см, масса тела - увеличивается в 3 раза) и нервно-психическое развитие, высокий уровень обмена веществ с преобладанием анаболических процессов.

Важнейшее значение на всех этапах развития продолжает играть питание. Неудовлетворительная практика кормления может привести к развитию диарейных заболеваний и анемии у детей грудного и младшего возраста. После шести месяцев исключительно грудного вскармливания детей следует постепенно адаптировать к дополнительному питанию. Во многих регионах мира проблемой общественного здравоохранения является дефицит в окружающей среде железа, что может приводить к нарушению развития головного мозга у детей. Заражение паразитами в результате неудовлетворительных санитарно-гигиенических условий или загрязнения воды усугубляет данную проблему, приводя к нарушениям процессов всасывания и потере крови через кишечник. К другим проявлениям недостатка питательных микроэлементов, имеющих значение для общественного здравоохранения во многих регионах России, относятся расстройства, обусловленные недостаточностью йода и фтора.

Относительная энергетическая потребность детей этого возраста в 3 раза превышает таковую взрослого человека. Поэтому ребенок нуждается в значительно большем количестве пищи на 1 кг массы тела. Но органы пищеварения еще недостаточно зрелы в функциональном отношении – отсюда проблема рационального вскармливания. Неадекватность питания в этом возрасте может быть причиной задержки физического, нервно-психического и интеллектуального развития. Особенно чувствительны к пищевому обеспечению костная ткань и система крови (отсюда рахит, железодефицитная анемия). Кроме того, проницаемость слизистой оболочки ЖКТ объясняет легкое проникновение в кровоток пищевых аллергенов – с развитием аллергии (аллергодерматозы).

В 2-3 месяца ребенок теряет пассивный иммунитет, а формирование антителообразования, особенно к кокковой флоре происходит сравнительно медленно, поэтому подверженность респираторным заболеваниям детей грудного возраста оказывается довольно высокой. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания часто способствуют осложнению ОРИ (отиты, бронхиолиты и пневмонии), течение которых в отдельных случаях отличается особой тяжестью. Поэтому необходимо индивидуальное домашнее воспитание детей и использование средств и методов закаливания: массаж, гимнастика, ежедневное купание, обучение плаванию.

Важную роль в это время продолжает играть иммунизация, которая является одной из наиболее экономически эффективных мер общественного здравоохранения. Расширение и улучшение доступа к службам, осуществляющим плановую иммунизацию, будут способствовать защите наиболее уязвимых групп детей от тяжелых последствий заболевания коклюшем и от риска заболевания полиомиелитом.

Хотя уровень благосостояния в большинстве стран Европы выше, чем в других частях мира, однако многие дети, проживающих в странах Восточной Европы, бывшего СССР и России, подвергаются воздействию небезопасной или нездоровой среды обитания. Оценка экологического бремени заболеваний показывает, что значительная доля смертности ─ более одной трети от суммарного показателя и большая часть бремени заболеваний среди детей в возрасте до пяти лет обусловлены плохим качеством воды, неудовлетворительным в санитарном плане водоснабжения, неудовлетворительными общими санитарно-гигиеническими условиями, воздействием свинца и травматизмом. Величина этого бремени выше среди стран СНГ и России.

В плане угрозы состоянию здоровья детей первого года жизни следует рассматривать наличие вредных привычек у членов семьи, если даже сама мать избавлена от вредных привычек. Пассивное курение табака представляет собой реальную и значительную угрозу здоровью детей. Такое воздействие вызывает целый ряд неблагоприятных последствий для здоровья ребенка, включая инфекции нижних дыхательных путей, такие как пневмония и бронхит, кашель и хрипы, обострение астмы и заболевания среднего уха. Воздействие сигаретного дыма в этом возрасте может также способствовать нарушению нейропсихического развития.

Каждому возрастному периоду свойственны определенные особенности роста и развития как отдельных органов и систем, так и всего организма в целом. Они определяют функциональное состояние этих систем, характер реакций на различные факторы внешней среды. Поэтому для правильного подхода к воспитанию детей первого годы жизни, оценке их поведения, организации физиологически рационального режима питания и воспитания ребенка необходимо знать и учитывать возрастные закономерности развития его организма. Из этих предпосылок исходят основные задачи, стоящие перед персоналом детской поликлиники, в частности перед участковым врачом и патронажной медсестрой (рис. 5.1.)

Наряду с определением уровня физического развития одной из важнейших характеристик состояния здоровья ребенка на первом году жизни является оценка нервно-психического развития. Ранняя диагностика отклонений в психическом развитии ребенка и направление к специалистам является задачей участкового педиатра, так как осмотр малыша неврологом происходит лишь при углубленных медицинских осмотрах, а психиатр консультирует детей только по показаниям. 　

Рис. 5.1. Основные задачи работы персонала при оказании медицинской помощи ребенку первого года жизни

Критерии оценки гармоничности и соответствия возрасту психического развития изменяются с возрастом детей и подростков. Нервно-психическое развитие новорожденного определяется по соотношению периодов сна и бодрствования, характеру голосовой реакции и мышечного тонуса, наличию симметричных безусловных рефлексов, сенсорных реакций на свет и звук. Нервно-психическое развитие детей первого года жизни оценивается ежемесячно по степени развития зрительно-слуховых реакций, эмоциональной сферы, моторики, сенсорной речи. Именно на этих направлениях строится работа с семьёй, в которой воспитывается ребенок.

Профилактическая работа участкового педиатра и другого персонала на уровне первичной медико-санитарной помощи заключается в систематическом наблюдении за развитием и состоянием здоровья ребенка; организации рационального вскармливания и питания, физического воспитания; проведении мероприятий по профилактике рахита, гипотрофии, анемии и другой патологии; в организации прививочной работы; подготовке ребенка к поступлению в дошкольное учреждение; в проведении санитарно просветительной работы и др.