7.2. Обеспечение социальной справедливости при достижении приемлемого уровня здоровья детей и подростков

Социальная педиатрия, как научное направление подразумевает разработку комплекса мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, образовательного, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья (Чолоян С.Б., 2005). Именно в этом контексте и рассматривается социальная справедливость в обеспечении детей и подростков доступной, качественной и безопасной медицинской помощью.

Поступательное развитие отечественной педиатрии по пути приоритета превентивных мер выдвинуло на первый план позицию необходимости формирования оценки состоянию здоровья ребенка с учетом многих, прежде всего, социальных факторов. Очевидно, что это способствует привлечению внимания к обострившимся в период политических, социальных и экономических преобразований проблемам охраны здоровья детского населения. Разработанная Концепция охраны здоровья детей в Российской Федерации до 2010 года не случайно базируется, как минимум, на трех основных составляющих:

Необходимость улучшения общественного здоровья делает актуальным развитие сферы медицинских услуг. Учитывая, происходящие в России процессы депопуляции, и принятие правительством РФ мер по повышению рождаемости, особенно важно совершенствовать медицинское обслуживание детей и подростков с точки зрения обеспечения социальной справедливости при оказании медицинской помощи.

Социальная справедливость в сфере доступности медицинских услуг. Обеспечение всеобщей доступности медицинской помощи приемлемого качества различных групп населения, в том числе детей и подростков, рассматривается ВОЗ как обязательное требование на современном этапе развития общества. Правительство России определило задачу повышения доступности и качества медицинской помощи для всего населения, поскольку в стране существуют значительные различия в возможностях получения медицинской помощи для разных групп населения. Эти различия обусловлены самой историей формирования российской системы здравоохранения (наличие помимо сети общедоступных государственных учреждений здравоохранения параллельных ей систем ведомственного здравоохранения и коммерческих ЛПУ). Различия усугубились масштабным сокращением государственного финансирования здравоохранения в 90-е годы, децентрализацией государственных финансов и существенными различиями в экономическом потенциале разных территорий, ростом неравенства в распределении доходов между различными социальными и территориальными группами.

Начавшийся в России, по мнению чиновников различного уровня, экономический рост 2002-2007 гг. характеризовался тенденцией к поляризации регионов по уровню экономического развития и возможностям финансирования здравоохранения, что и породило новые вызовы государственной политике обеспечения доступности медицинской помощи детям. В частности, все без исключения субъекты РФ ДФО отечественными экономистами отнесены в зону системной экономической депрессии, что позиционируется со значительным дефицитом финансирования ПГГ обеспечения населения бесплатной медицинской помощи.

Так анализ плановых показателей финансового обеспечения Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи жителям одного из субъектов РФ в ДФО ─ Хабаровского края, которые базируются на «Нормативах объема медицинской помощи» согласно Постановления Правительства РФ № 913 от 5 декабря 2008 г., показал достаточно противоречивую картину. В частности, нормативы объема медицинской помощи с целью обеспечения потребности граждан в медицинской помощи по ее видам рассчитываются в единицах объема на 1 человека в год. Нормативы используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой, и в среднем составляют:

Предполагается, что при формировании территориальной программы нормативы объемов медицинской помощи будут подвержены корректировке с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, климатогеографических условий региона и транспортной доступности ЛПУ, что по логике должно увеличить стоимость ПГГ.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Программой, согласно Постановления Правительства РФ № 913 от 5 декабря 2008 г., рассчитываются исходя из расходов на ее оказание с учетом индекса потребительских цен, предусмотренного основными параметрами прогноза социально-экономического развития Российской Федерации, а также индексации заработной платы работников бюджетной сферы, иных затрат на медицинскую помощь в 2009 году и в среднем составляют:

Тарифы медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, включают расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), а также расходы по оплате организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока).

При выполнении нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Программой, в состав затрат на оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования могут быть включены иные расходы в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации.

В качестве примеры рассмотрим ситуацию в одном из субъектов РФ ДФО. В реальных условиях Хабаровского края эта программа на 2009 год была рассчитана в рамках исполнения выше указанного Постановления Правительства РФ в объеме более 17 млрд. рублей, а утверждены в объеме чуть более 9 млрд. рублей, т.е. с дефицитом более 46% (табл. 7.2).

Таблица 7.2 Финансирование программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи жителям Хабаровского края в 2009 году (млн. рублей)

Такой подход сопровождается секвестрированием финансовых ресурсов в первую очередь по профилактическим направлениям, в том числе и по оказанию профилактических услуг детскому населению. А это, как раз доступность родовспоможения, амбулаторно-поликлинического и стационарного обслуживания, проведение диспансерного наблюдения надлежащего уровня качества и безопасности. Кроме того, сложившуюся ситуацию осложняет и то, что «педиатрическая часть» программы государственных гарантий не имеет достаточного научного обоснования.

Таким образом, анализ финансового обеспечения оказания бесплатной медицинской помощи детскому населению Хабаровского края позволяет выделить следующие основные проблемы:

О неравенстве в оказании медицинской помощи населению России известно уже немало, но достоверные свидетельства этого имеют весьма ограниченный характер. Государственная статистика фиксирует различия между регионами страны в показателях, характеризующих потребность в медицинской помощи (заболеваемости), ресурсной обеспеченности здравоохранения, объемы основных видов оказанной помощи (врачебные посещения, вызовы скорой помощи, госпитализации, койко-дни и т.п.).

К настоящему времени на основе данных социологических исследований проанализированы различия в обращаемости за медицинской помощью, доступности бесплатной помощи и обращаемости за платными медицинскими услугами для мужчин и женщин, групп с разным уровнем образования и дохода, для населения, проживающего в разных регионах и в разных типах населенных пунктов. Однако эти данные дают лишь самое общее представление о существующем неравенстве в доступности медицинской помощи. За интегральными показателями объемов потребления медицинской помощи скрываются различия в составе и качестве услуг системы здравоохранения, доступных для разных групп населения, в частности для детей и подростков.

Мировой экономический кризис и изучение динамики уровня доступности медицинских услуг детям. Мировой экономический кризис 2008-2009 гг. высветил проблему, которую никак не хотели замечать отечественные управляющие структуры,  это огромная пропасть доступности качественных медицинских услуг детям из семей с различными доходами.

Как сказал в своем докладе на совещании в Министров здравоохранения и экспертов ЕРБ ВОЗ, собравшиеся 2 апреля 2009 г. на совещании в Осло (Норвегия), Guillem Lopez-Casasnovas, профессор экономики Университета Помпеу Фабра и член совета директоров Банка Испании: «Между бедностью и здоровьем и здоровьем и бедностью существует прямая корреляция. В условиях кризиса нам нужны стратегии, в большей степени нацеленные на удовлетворение потребностей более нуждающихся групп населения. С точки зрения эффективности, нам, например, нужно, прежде всего, инвестировать в здоровье детей. Что касается медицинского обслуживания в развитых странах, то нам необходимо обеспечить более оптимальное сочетание общественных расходов и частных добровольных платежей. В менее развитых странах нам нужно перейти от системы прямых частных платежей поставщикам медицинских услуг к целевым программам здравоохранения, финансируемым из государственного бюджета».

Последствия мирового экономического кризиса ощущаются на нескольких уровнях. Факты свидетельствуют о том, что практически во всех 53 странах Европейского региона ВОЗ налоговые поступления ниже ожидаемых. Такие страны, как Бельгия, Венгрия, Латвия, Литва, Португалия, Словакия, Россия, Чешская Республика и Эстония, уже объявили о необходимости пересмотра государственного бюджета. Кроме того, снижение стоимости валют во многих странах Европы ведет к повышению цен на фармацевтические средства, медицинские изделия и другие товары медицинского назначения. В частности, Казахстан, Республика Молдова и Украина сообщают о повышении цен на медикаменты до 30%. Опасность роста бедности в результате экономического кризиса наиболее высока в таких странах, как Кыргызстан, Таджикистан, Туркменистан и Узбекистан, а число малоимущих в Словении увеличилось с ноября 2008 г. на 10%.

В условиях роста цен, безработицы и социальной незащищенности возможности к ведению здорового образа жизни для многих семей в России снизятся. В связи со снижением уровня своих доходов они перейдут на покупку более дешевых пищевых продуктов с высоким содержанием жиров и сахара и с низким содержанием питательных веществ. Последствия тяжелого положения с продовольствием особенно губительны для детей, молодежи и беременных и кормящих женщин. Опыт предыдущих кризисов указывает на возможное повышение уровней употребления алкоголя и наркотиков, а также роста психической заболеваемости (Blam I., Kovalev S., 2003).

«Укрепление здоровья на основе таких ценностей, как справедливость, солидарность и широкое участие, остается ключевым приоритетом в условиях нынешнего экономического кризиса. Более того, в соответствии с рекомендациями Комиссии по социальным детерминантам здоровья и Таллиннской хартии по системам здравоохранения в рамках борьбы с кризисом имеются возможности для устранения нынешнего неравенства в отношении здоровья», – говорила заместитель директора ЕРБ ВОЗ д-р Nata Menabde. Вопросы здоровья должны в полной мере учитываться при принятии государственных решений во всех сферах. Инвестиции в здоровье полезны как для социальной стабильности, так и для экономики любой страны. Необходимо уделять большее внимание вопросам снижения бедности и повышения доступности первичной медико-санитарной помощи (Зубаревич Н.В., 2007).

В условиях, когда государственный бюджет РФ находится под угрозой, общество должно признать, что выделение средств на охрану здоровья детей и подростков относится к категории инвестиций, а не к категории расходов. Принимая необходимые действия, федеральному правительству следует обеспечить выполнение обязательств в здравоохранении по отношению к дотационным регионам. Основная задача в регионах с низким уровнем доходов такая же, как и в России в целом, – оказание адекватной медицинской и социальной помощи наиболее нуждающимся слоям населения, т.е. семьям, имеющим детей. Необходимо обеспечить не только больший объем средств на региональные ПГГ, но и увеличить отдачу от вкладываемых средств с точки зрения улучшения здоровья.

По мнению профессора, сэра Michael Marmot, директора международного института «Общество и здравоохранение» в условиях экономического кризиса и в последующие этапы развития объединенной Европы следует сделать упор на расширение прав и возможностей отдельных лиц, обществ и даже стран, а так же ответить на несколько вопросов: «Кто больше всего страдает от экономических кризисов? Кто больше всего страдает в случае войны? Кто больше всего страдает от изменения климата?»

Ответ на эти вопросы, независимо оттого есть кризис или его нет, всегда один и тот же, а именно – всегда страдают малоимущие и социально уязвимые группы населения, а это, как правило, семьи из группы социального риска или маргинальные семьи. Именно в этих семьях и воспитывается основная часть социально незащищенных детей, как правило, не имеющих беспрепятственного доступа к медико-социальным услугам (Шведова Н. А., 1997).

Перед теми, кто пытается ответить на эти вопросы и провести социологические исследования стоят несколько задач:

К сожалению проводимые исследования по данному направлению в России (Шишкин С.В. с соавт., 2003; 2006; 2007) сознательно или неосознанно обходили вопросы доступности качественной медицинской помощи детям и подросткам, тем не менее ими были выявлены и систематизированы различия в доступности медицинских услуг для разных социально-демографических групп населения.

Анализ полученных данных сотрудников Института социальной политики позволяет сделать следующие выводы.

Достаточно интересные данные получены нами при проведении изучения соплатежей населения за медицинскую помощь или получения медицинской помощи за плату в территориях ДФО. Получены сведения, которые показывают существенные различия получения платной медицинской помощи группами населения с разным уровнем доходов и разным местом жительства. Самые состоятельные платят за визит к медицинским работникам в 2,9 раза чаще, чем представители групп с более низким доходом, жители больших городов (столицы субъектов РФ) чаще прибегают к оплате амбулаторной помощи, чем жители средних и малых городов, а уж тем более жители сельских поседений. Эти различия отражают неравенство возможностей получения медицинской помощи, обусловленное различиями в уровне доходов семей дальневосточников.

Изучение сведений об отличиях доступности медицинской помощи в различных регионах России (Шишкин С.В. с соавт., 2004 - 2007; Селезнев Е.Ф., 2007.) показывает, что практически во всех регионах РФ уровень доступности связан с уровнем финансового благополучия различных групп населения. Заметное неравенство в бремени расходов на медицинские нужды существует между группами населения с разным уровнем доходов. Бедные тратят на покупку лекарств и оплату медицинских услуг в 1,5 раза большую долю своего бюджета, чем богатые. Бремя несения расходов на лечение выше для домохозяйств, проживающих в регионах с более низким уровнем экономического развития. Более 8% населения вынуждено нести катастрофические расходы на медицинскую помощь, и бремя этих расходов существенно больше для бедных, чем для богатых.

Очень существенными являются различия в доступности медицинской помощи для жителей разных регионов страны. Доля населения, имевшего возможность лечиться полностью бесплатно, выше в 1,3 раза в экономически более развитых регионах по сравнению с регионами – аутсайдерами (все территории ДФО). Эти различия предстают как региональное неравенство в доступности бесплатной медицинской помощи. По мнению значительной части опрашиваемых родителей, которые обратились в медицинские учреждения за помощью, современная система здравоохранения рассматривается ими, как такая сфера их жизни, в которой любые факторы дифференциации доступности являются несправедливыми. Представления подавляющего большинства населения России о способах обеспечения доступности медицинской помощи отражают ценности всеобщего равенства и патернализма.

Конечно, результаты большинства проводимых социологических исследований такого плана только косвенно указывают на нарушение доступности медицинской помощи детям и подросткам. В связи с этим для улучшения здоровья детей и подростков в современной России нужны программы по борьбе с бедностью, оздоровлению образа жизни россиян и внедрение более эффективных моделей медицинского обслуживания. Следует отметить, что в условиях коммерциализации здравоохранения нельзя исключать искусственного создания дефицита первичных медицинских услуг, в оказывающих их учреждениях муниципального уровня.

В условиях реформирования отечественной медицины, включающей расширение сферы платных услуг, особенно важно исследовать доступность первичной медицинской помощи семьям с детьми и подростками, имеющим низкие доходы. Бедность заставляет экономить на товарах и услугах необходимых для здоровья. Обращение к платным услугам населения с низкими доходами является вынужденной мерой обусловленной неудовлетворительным состоянием первичной медико-санитарной помощи. Нередко люди ориентированные на поддержание здоровья вынуждены оплачивать медицинские услуги за счет личных средств из-за низкого качества т.н. «бесплатных» услуг.

Поэтому весьма важным является прицельные исследования, посвященные доступности медицинских услуг детям и подросткам на основании социологических исследований. Мы считаем, что анализ мнений родителей детей, подростков, врачей общей практики, педиатров и подростковых врачей о доступности, качестве и безопасности медицинской помощи может способствовать повышению ее эффективности.

Опрос экспертов в области здравоохранения позволит рассмотреть мнения:

Для повышения доступности и качества медицинской помощи детям и подросткам нужна обратная связь с ее потребителями и теми, кто ее оказывает. Другими словами, необходим опрос родителей, имеющих детей и подростков об удовлетворенности получаемыми медицинскими услугами, участковых врачей, педиатров и подростковых врачей о том, что мешает им полноценно обслуживать своих пациентов.

& Почему не работают рыночные механизмы? Как известно, одним из факторов рыночных отношений является конкуренция. В реализуемой в России системе ОМС желание переориентировать медицинскую помощь на амбулаторно-поликлинические структуры не было подкреплено созданием условий конкуренции между стационарами и поликлиниками. Абсолютное большинство лечебных учреждений в стране объединяют амбулаторно-поликлиническую и стационарную организационные структуры. Эти две принципиально разные формы предоставления медицинских услуг, экономически не адекватные и специфические, находятся в единой административно-управленческой структуре. Подобный симбиоз в условиях рыночных отношений не только не усиливает степень рациональной преемственности между поликлиниками и стационарами, а трансформирует эту преемственность в форму взаимоотношений, где поликлиническому звену отводится роль регулировщика по отбору и направлению пациентов в стационары. Что увеличивает поступления финансовых ресурсов в стационарные отделения и резко снижает финансирование поликлиник.

Именно данное обстоятельство привело к деформированию функций структур здравоохранения. В системе введенного медицинского страхования не произошло ожидаемого перераспределения потоков пациентов с ориентировкой на более дешевый амбулаторно-поликлинический вид медицинской помощи. Наоборот, относительно низкие тарифы поликлинической медицинской услуги, система валовых показателей (в поликлиниках — по числу врачебных посещений, в стационарах — по числу койко-дней) привели к сохранению затратного механизма при финансировании системы здравоохранения, при котором большая доля средств (иногда более 70%) расходуется на стационарный вид медицинской помощи. В больнично-поликлинических объединениях наметились тенденции направления больных с «амбулаторными» формами патологии в стационары, где при адекватных диагностических и лечебных затратах суммы, получаемые от медицинских страховых компаний, в десятки раз больше, чем при амбулаторном оказании медицинской помощи.

Подобное оказалось возможным еще и потому, что в медицинских страховых компаниях пока еще не создан действенно функционирующий механизм аудита и медицинской экспертизы. Одним из вариантов создания конкурентно способных систем по предоставлению медицинских услуг может явиться выделение амбулаторно-поликлинической службы в самостоятельные субъекты. Возможен вариант создания поликлинических структур, объединяющих лишь врачебный приемы. Параклинические подразделения также могут быть выделены в самостоятельные структуры, обеспечивающие потребности как больниц, так и поликлиник.

При подобном подходе могут возникнуть объективные предпосылки к поиску организационных форм амбулаторно-поликлинического звена предоставления медицинских услуг, Выживаемость поликлиник должна быть поставлена в жесткие рамки экономической целесообразности, что непременно вызовет к жизни способы оказания больному медицинской помощи, в некотором роде адекватной стационарной (развитие сети дневных стационаров, стационаров на дому, структур постгоспитальной реабилитации и пр.).

Приведенные сведения позволяют говорить о том, что в условиях рыночных отношений в больнично-поликлинических объединениях отсутствуют условия конкуренции в предоставлении амбулаторно-поликлинической медицинской услуги и более дорогостоящей — госпитальной. Подобная ситуация не позволяет в полной мере обеспечить в программе качества медицинской помощи принцип оптимальности использования ресурсов.

Обмен (продажа) медицинских услуг на рынке также имеет свои особенности. Продавцами медицинских услуг на рынке выступают медицинские учреждения, покупателями формально являются застрахованные граждане. Однако получение медицинских услуг не сопровождается обменом стоимостями между медицинскими учреждениями и застрахованными гражданами. Связано это с тем, что получение медицинской помощи гарантировано застрахованному в соответствии с договором страхования, который заключается между страхователем (в качестве страхователя, как правило, выступает работодатель) и страховой медицинской организацией (договор и пользу третьего лица). Страховые же взносы перечисляются страхователями не непосредственно страховщику, а в фонды ОМС, которые уже финансируют страховщиков в зависимости от количестве) застрахованного населения и размера подушевого норматива. Страховые медицинские организации оплачивают услуги, полученные застрахованными в медицинском учреждении.

Обмен товаром (в данном случае это медицинская услуга) происходит между застрахованным и медицинским учреждением, а обмен стоимостями — между страхователями и фондами, фондами и страховщиками, страховщиками и медицинскими учреждениями. В результате оказывается, что на рынке медицинских услуг товарные потоки отделены от денежных. В силу этих обстоятельств на рынке медицинских услуг произошло и разделение субъектов собственно рынка. Получатель медицинской услуги — застрахованный гражданин, не являясь для продавца услуги — медицинского учреждения, плательщиком, не представляет и «рыночной ценности», так как не оплачивает услугу. Непосредственный же плательщик взноса на ОМС — страхователь, не является участником рыночных отношений, поскольку сам не участвует в процессах обмена на рынке медицинских услуг. Этого бы не произошло, если бы существовала конкуренция между производителями медицинских услуг, однако такая конкуренция сдерживается множеством факторов, в первую очередь тем, что многие государственные и муниципальные ЛПУ являются монополистами на рынке медицинских услуг.

По нашему мнению, отечественное здравоохранение лишь условно государственное, оно давно все пронизано коммерческими интересами. Несмотря на ежегодно утверждаемые, начиная с 1998 г., постановлениями Правительства РФ Программы Государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи, лечение вынуждена оплачивать большая часть пациентов, причем более значительную долю дохода медицинские услуги забирают у наименее обеспеченных граждан. Государство все основные затраты перекладывает на плечи населения. Стоимость медицинской помощи растет, но при этом снижаются ее доступность и качество.

Социальное неравенство при оказании медицинской помощи. Рыночное здравоохранение превращается в неприкрытый грабеж населения. По словам В.В. Путина: «У нас сформировалась скрытая, но почти узаконенная система платной медицинской помощи, в которой сейчас царит произвол и нет вообще никакой социальной справедливости». Похоже, словосочетанию «бесплатное здравоохранение» уже нет места. Социально незащищенные группы населения ─ детей, пенсионеров, безработных, инвалидов, жителей села постепенно приучают к мысли, что доступная и качественная помощь не для них. В реальной ситуации 38% больных не долечивается по причине неплатежеспособности, «копят» свои болезни или вызывают «скорую», что обходится государству в сотни млрд рублей. В течение года врачами СМП в стране проводится более 50 миллионов вызовов, при этом в 18,4% случаев оказывается только амбулаторная помощь. Для многих людей серьезная болезнь становится катастрофой.

В России сформировалась довольно необычная система здравоохранения: на государственные средства налогоплательщиков строятся новые медицинские центры, оснащаются современным оборудованием, а лечиться в них большинство российских граждане (налогоплательщиков) могут, как в частном лечебном учреждении - за свои личные деньги. «Лечиться даром - даром лечиться». По мнению Е.Ф. Селезнёва (2007), эта циничная поговорка стала девизом для многих сегодняшних медицинских работников. Создается впечатление, что медицинская помощь оказывается как распределение, продвижение какой-то коммерческой услуги.

По разным данным, рынок платных медицинских услуг в РФ составляет около 407 млрд. руб. Таков ориентировочный объем медицинской помощи, выраженный в рублях, за который платит население, организации и «черный рынок». По мнению председателя комитета по здравоохранению Госдумы РФ Т.В. Яковлевой, расходы населения на здравоохранение сопоставимы с государственным финансированием отрасли. Фактические затраты населения, по данным Общественной палаты РФ, превышают отраженные в статистике в 6-7 раз. По мнению некоторых специалистов, занимающихся анализом систем здравоохранения: «Объем сумм, которые проходят в медицине нелегально, соизмерим с объемом денег во всей системе здравоохранения; у нас огромное количество паразитирующих организаций, уйма чиновников, много обязательств, прямо не относящихся к лечебному процессу. Это оборачивается криминализацией, подрывом профессиональной морали, разрушением общественного здравоохранения» (П.А.Воробьёв, 2006).

Таким образом, государственные гарантии бесплатной медицинской помощи практически на универсальной основе сегодня превращаются в пустые декларации. Платность медицинских услуг нарастает. Более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% - за амбулаторно-поликлиническую помощь, более 85% - за стоматологические услуги.

Формальные и неформальные платежи особенно обременительны для лиц с низкими доходами. Серьезное заболевание, лечение которого требует больших затрат, разоряет людей, заставляя влезать в большие долги или продавать домашнее имущество. Растущее число больных вынуждены отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств. Бедность в сознании людей все более ассоциируется с неспособностью получить необходимую медицинскую помощь.

Нарастание платности происходит в хаотичной и неконтролируемой форме, к сожалению, попытки управляющих государственных структур смягчить негативные последствия этого процесса для населения выглядят в виде «протокола о намерениях». По-видимому существует проблема нормативно-правового характера.

Во-первых, задуманные как дополнительные, платные услуги сплошь и рядом замещают виды и объемы помощи, бесплатное оказание которых формально гарантировано населению ПГГ. В ситуации острой нехватки средств медицинским работникам достаточно легко оправдывать такую практику. На самом деле, масштабы развития платных услуг сегодня во многом определяются расплывчатостью гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи. К тому же, в условиях сметного финансирования государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) бюджетные средства рассматриваются ими как плата за то, что они в принципе существуют и пациенты могут в них обратиться за помощью. А реальная деятельность и реальные экономические интересы все более перемещаются в сферу платных услуг. Эта логика безответственности за выделенные бюджетные средства становится все более распространенной.

Во-вторых, пациенты лишены защиты в сфере платных услуг и неформальных платежей. Потраченные деньги отнюдь не гарантируют высокое качество лечения на единицу затрат. В ситуации, когда «продавцом» услуг является врач, больной неизбежно переплачивает – за дополнительные и не всегда нужные консультации, исследования, дни пребывания в стационаре и прочее. Например, частота ультразвуковых исследований, по свидетельству специалистов, у нас сейчас почти в 3 раза выше, чем в Европе. И помочь пациенту в оценке обоснованности затрат некому. Как и в оценке качества оказанных услуг. За рубежом эту проблему решают информированные посредники между врачом и пациентом – страховщики, а у нас институты медицинского страхования развиты плохо.

В-третьих, платежи населения (особенно неформальные) никак не связаны с общественными приоритетами развития здравоохранения. Эти деньги не поддерживают развитие участковой службы и общих врачебных практик (здесь эти платежи как раз слабо развиты, участковым врачам платят реже и меньше), и наоборот, содействуют росту объемов специализированной помощи, во многих случаях искусственно поддерживая излишние мощности медицинских учреждений.

По нашему мнению в сфере коммерческой медицины сегодня сосредоточены серьезные деньги, существенно выходящие за рамки статистической отчетности и государственного контроля. Происходит скрытая коммерциализация, а иногда и фактическая приватизация наиболее привлекательных для населения медицинских учреждений и служб (муниципальные и региональные стоматологические учреждения). Обратная сторона этого процесса – имущественное расслоение врачебного корпуса. Врачи с непозволительно низкой зарплатой часто работают бок о бок с коллегами и администраторами, чей жизненный уровень сопоставим с уровнем западноевропейских врачей.