Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Глава 1. ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Атеросклеротические поражения у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих нейропсихическими расстройствами / Глава 1. ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 5591; прочтений - 8826
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Глава 1. ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

Заболевания, обусловленные атеросклерозом, и, в первую очередь, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ишемическая болезнь мозга (ИБМ), остаются наиболее частой причиной смерти лиц пожилого и старческого возраста. Атеросклероз является ведущей причиной развития фатальных инфарктов миокарда, ишемических инсультов и гангрены нижних конечностей в России, большинстве стран Западной Европы и США.

Повышенное внимание к ассоциированным с атеросклерозом заболеванииям связано и фактом всеобщего пострения населения. Если в 2000 г. в мире проживало более 590 млн. лиц пожилого и старческого возраста, то к 2010 г. их число должно увеличиться до 1 млрд. 100 млн., а к 2050 г. – уже до 2 млрд. человек [Эндрюс Г.Р., 2001; Clark W.R., 2004]. В России пожилые люди составляют не менее 18 млн., и из них 3,2 млн. находятся в возрастной группе старше 80 лет [Анисимов В.Н., 2003]. Именно в преклонном возрасте сосудистый процесс проявляет себя наиболее агрессивно, и развивающиеся у престарелых лиц сосудистые катастрофы в большинстве случаев заканчиваются смертью больных. Значимыми являются и уровень инвалидизации пациентов, и экономические затраты на лечение и реабилитацию лиц, уже перенесших сосудистые катастрофы или страдающих хроническими вариантами цереброваскулярной, кардиоваскулярной и иной сопряженной с атеросклерозом патологии.

Атеросклероз – общее собирательное понятие, в основе которого лежит морфологический субстрат болезни (Чазов Е.И., 1998). Название атеросклероз (болезнь Маршана–Аничкова), происходит от греч. athere – кашица и sklerosis – уплотнение. Это самостоятельная нозологическая патология, т.е. заболевание, имеющее свои этиологию, патогенез и достаточно четко очерченную клиническую картину, которая зависит от стадии заболевания и преимущественной локализации атеросклеротического процесса.

1.1. История вопроса

Изменения стенки артерий, ныне квалифицируемые как атеросклеротическое поражение, описаны более 200 лет назад. В 1929 г. Lobstein ввел понятие «артериосклероз», а в 1833 г. – «атеросклероз», объединив внешние морфологические признаки уплотнения стенок кровеносных сосудов человека. Тогда же были выдвинуты две гипотезы развития атеросклероза: теория Rokitansky – выпадение на стенках артерий «кровяного фибрина за счет нарушения гуморальной системы организма» и теория Virchow – нарушение питания интимы сосуда и ее набухание с дальнейшей белковой и жировой дегенерацией, т.е. дегенеративно–воспалительная теория или «хронический деформирующий эндартериит». Thоma (1833) считал главным признаком атеросклероза утолщение интимы сосуда вследствие расслабления его мышечной оболочки. Aschoff (1908, 1910) показал, что изменение эластической ткани стенки сосуда проходит в три этапа: возникновение эластических волокон, стабильный период и разрастание соединительной ткани (на примере артерий стариков), причем присоединение к этим процессам «липоидной дегенерации» приводит к формированию жировых очагов. Биохимический анализ атеросклеротических очагов обнаружил в них холестерин (ХС) и его эфиры. А.И. Игнатовский (1909), Н.Н. Аничков и С.С. Халатов (1912) получили экспериментальный атеросклероз у кроликов, находящихся на гиперхолестериновой диете (алиментарная инфильтрационная теория Аничкова). С тех пор основной теорией возникновения атеросклероза, подтвержденной А.Л. Мясниковым (1965) и А.Н. Климовым (1979), стала «липидная». Но в 1980 г. R.F. Furchgott, M. Zavadsky открыли эндотелийзависимый релаксирующий фактор (оксид азота), что положило начало гипотезе первичной эндотелиальной дисфункции, а затем и многофакторной теории развития и прогрессирования атеросклероза как полиорганного, полисистемного процесса.

В последние годы активно развивается изучение атеросклероза как аутоиммунного процесса, как инфекционного процесса, как дисметаболического синдрома и прочее. Но, к сожалению, ни одна из гипотез не дает полных ответов на возникающие вопросы.

1.2. Патогенетические аспекты атеросклероза

В последние годы в мировой медицинской науке принято выделять несколько основных механизмов развития и прогрессирования атеросклероза, основными из которых являются следующие: нарушения липидного обмена; изменение состояния сосудистой стенки; наследственный генетический фактор; иммунные нарушения (Чазов Е.И., 1998).

Все эти факторы достаточно тесно связаны друг с другом и постепенно, при их дальнейшем изучении обрастают все новыми и новыми данными и гипотезами.

1.2.1. Нарушения липидного обмена. К основным факторам риска развития атеросклероза относят повышение содержания в плазме крови холестерина (ХС) липопротеидов (ЛП) атерогенных классов низкой, промежуточной и очень низкой плотности (соответственно ЛПНП, ЛППП, ЛПОНП). ХС – это вторичный циклический одноатомный спирт, который становится компонентом липидов только после его окисления, этерификации (Титов В.Н., 1998). ХС в крови циркулирует в виде липопротеидов с подразделением их в зависимости от физико–химических свойств на такие классы, как ЛПНП (60–75% от общего ХС), липопротеиды высокой плотности – ЛПВП (20–30 %), ЛПОНП (10–15 %) и ЛППП (5–10 %).

ЛП плазмы крови представляют собой сложные надмолекулярные комплексы, состоящие из липидов (ХС, триглицериды, фосфолипиды) и белка (апопротеины). Классификация и номенклатура ЛП плазмы крови основаны на определении их электрофоретической подвижности или на скорости флотации при ультрацентрифугировании в солевой среде при заданной величине плотности.

На основании этих методов ЛП делят на следующие основные классы:

  • хиломикроны (ХМ),
  • пре–β –липопротеиды или ЛПОНП,
  • липопротеиды промежуточной плотности (ЛППП),
  • β –липопротеиды или липопротеиды низкой плотности (ЛПНП),
  • α–липопротеиды (ЛПВП),
  • липопротеид «а – малый» – ЛП (а).
  • ЛПОНП образуются в основном в печени и являются главной транспортной формой эндогенных триглицеридов (ТГ). Однако некоторая часть ЛПОНП синтезируется в тонком кишечнике, где эти частицы опосредуют реабсорбцию (обратное всасывание) эндогенных жирных кислот и ХС печеночного происхождения, то есть ЛПОНП служат переносчиками жирных кислот и синтезируемого в печени ХС к периферическим клеткам, и, следовательно, их повышенное содержание предрасполагает к отложению ХС в периферических тканях и стенках артерий.

    Основная функция ЛПНП заключается в транспорте ХС в периферические ткани, в том числе и в клетки сосудистой стенки, именно поэтому их называют атерогенными. ЛПНП образуются при катаболизме ЛПОНП, промежуточным этапом в этом процессе является образование короткоживущих ЛПНП. ЛПОНП и ЛПНП, попадая в гладкомышечную клетку артериальной медии при гиперхолестеринемии, накапливаются в интиме, вызывая тем самым структурные изменения артерий, нарушение их сократительной способности и, в свою очередь, изменение реологических свойств крови, повышение уровня фибриногена, способствуя агрегации тромбоцитов и приводя к тромбообразованию. Повышение содержания ХС в крови, которое происходит от 20 к 50 годам, связано с возрастным увеличением ХС ЛПОНП (Бисярина В.П. и др., 1986).

    ЛПВП, наоборот, захватывают ХС из периферических клеток и транспортируют его в печень, которая осуществляет элиминацию ХС из организма с желчью с окислением его в желчные кислоты, в связи с чем и называются антиатерогенными. Дислипопротеидемии с повышением содержания ХС, входящего в состав ЛПНП и ЛПОНП и соответственно общего ХС и ТГ, являются факторами повышенного риска заболеваний, связанных с атеросклерозом. В развитии и прогрессировании атеросклероза также играют роль атерогенный профиль ЛП, повышенная концентрация ЛП(а), нарушения со стороны свертывающей и противосвертывающей систем крови.

    Установлено, что при повышении уровня ХС ЛПВП выявляется более низкая заболеваемость ишемической болезнью сердца (ИБС), установлена также прямая корреляционная связь между уровнем атерогенных классов ЛП ХС в сыворотке крови и частотой развития нарушений мозгового кровообращения. Возможно также связать уровень ХС и прогрессирование облитерирующих артериопатий нижних конечностей, так как доказано, что, если до 50 лет содержание липидов в сосудистой стенке верхних и нижних конечностей примерно одинаково, то к 70 годам повышается более чем в 2 раза именно в сосудистой стенке артерий нижних конечностей (Бисярина В.П. и др., 1986).

    Исходя из Европейских рекомендаций 3–го пересмотра (2003) и рекомендаций ВНОК (2004, 2007), в настоящее время приняты следующие нормы содержания липидов в сыворотке крови:

  • ХС – менее 5,0 мМоль/л;
  • триглицериды – менее 1,8 мМоль/л;
  • ЛПНП – менее 3,0 мМоль/л;
  • ЛПВП – более 1,0 мМоль/л у мужчин и более 1,2 мМоль/л у женщин.
  • У больных же с атеросклеротическими поражениями периферических и сонных артерий, аневризмой брюшного отдела аорты, а также с тяжелыми клиническими проявлениями ИБС и сахарным диабетом рекомендуется достижение уровня общего ХС менее 4,5 мМоль/л, что ведет за собой и снижение уровня ЛПНП хотя бы до 2,5 мМоль/л и ниже. Эти нормы основаны на доказательствах значительного снижения уровня смертности от сосудистых катастроф, в основе которых лежит атеросклеротический процесс.

    В соответствии с классификацией ВОЗ (1970) различают 5 типов гиперлипопротеинемий (табл. 1).

    Таблица 1. Классификация гиперлипопротеинемий (ГЛП), принятая ВОЗ

    Тип ГЛП

    ХС плазмы ХС ЛПНП ТГ плазмы Нарушения ЛП обмена
    I повышены понижены или нормальные повышены избыток хиломикрон
    II А повышены или нормальные повышены нормальные избыток ЛПНП
    II Б повышены повышены

    повышены избыток ЛПНП, ЛПОНП
    III повышены понижены или нормальные повышены избыток ремнантов, хиломикрон, ЛПНП
    IV повышены или нормальные нормальные повышены избыток ЛПОНП
    V повышены нормальные повышены избыток хиломикрон, ЛПОНП

    При I типе (гиперхиломикронемии) наблюдается постоянное и высокое содержание в крови хиломикронов, резкое повышение концентрации ТГ и нормальное или слегка повышенное количество ХС. В основе этого типа лежит недостаточность фермента липопротеидлипазы, носящая, очевидно, наследственный характер. Клинически это проявляется уже в раннем детском возрасте отложением липидов в коже (ксантом), в печени и селезенке (гепатоспленомегалия), приступами кишечной колики. Этот тип встречается крайне редко, носит семейный характер и для него не характерно развитие атеросклероза.

    II тип – гипер–b –липопротеинемия делится на 2 подтипа: IIА – с высоким содержанием в крови ЛПНП и IIБ – с высоким содержанием двух классов ЛП – ЛПНП и ЛПОНП. При II типе отмечается высокое (иногда очень) содержание ХС в крови, иногда – отложение ХС в кожу в виде ксантом, а также в сухожилия и роговицу глаза (липоидная дуга роговицы). При IIА типе уровень ТГ в плазме крови нормальный, при IIБ – повышенный. Ко II типу относят семейную (наследственную) гиперхолестеринемию, при этом типе развивается ИБС.

    III тип – дис–b –липопротеинемия встречается редко и преимущественно у взрослых. При этом типе нарушено превращение пре–b –ЛП в b –ЛП, вследствие чего эти патологические ЛП накапливаются в крови. Содержание ХС и ТГ повышено в одинаковой степени. Нередко наблюдается патологическая толерантность к углеводам, когда углеводная диета ведет к нарастанию ТГ в крови. Часто возникают различные проявления атеросклероза, в том числе ИБС и поражение сосудов нижних конечностей.

    IV тип – гиперпре–b –липопротеинемия характеризуется высокой концентрацией ЛПОНП и ТГ при нормальном или невысоком уровне ХС. У части больных отмечается такое же снижение толерантности к углеводам, как при III типе, но выраженное в меньшей степени. Клинически проявляется ИБС, у ряда больных сочетается с ожирением и сахарным диабетом. При очень высокой концентрации ТГ в крови липиды могут откладываться в коже в виде ксантом. IУ тип развивается преимущественно у взрослых людей и является весьма распространенным.

    V тип – смешанная гиперлипидемия отличается повышенной концентрацией хиломикронов и ЛПОНП вследствие пониженной активности липопротеидлипазы. Содержание ТГ в крови повышено (иногда до очень высоких цифр), концентрация ХС в норме или умеренно повышена. Клинически V тип проявляется теми же симптомами, что и I тип, может сочетаться с умеренно выраженным сахарным диабетом. ИБС возникает редко.

    В настоящее время подчеркивается взаимосвязь повышения уровня общего ХС сыворотки крови и/или нарушения соотношения его отдельных фракций с заболеваемостью и смертностью от сердечно–сосудистой патологии. Однозначно показано значимое увеличение числа коронарных и цереброваскулярных катастроф при высоких значениях общего ХС, особенно у больных молодого и среднего возраста (Рагино Ю.И. и др., 2007), а также прогрессирование у них же облитерирующих артериопатий нижних конечностей (Кошкин В.М., 1998; Fulop T. et al., 1989). Доказательством этому служит положительное влияние липиднормализующей терапии на общее течение атеросклеротического процесса, снижение летальности и инвалидизации в общей популяции. Применение гиполипидемических средств (ГЛС), в первую оередь, статинов, в группах риска позитивно влияет на свертывающую систему крови, стабилизирует фиброзную капсулу атеросклеротической бляшки, снижает ее сопротивляемость разрыву и препятствует локальному тромбозу (Кобалава Ж.Д., 1996; Сидоренко Б.А., 1996; Аронов Д.М., 1997). Возможно, что применение ГЛС вызывает регресс уже имеющейся атеросклеротической трансформации интимы сосудов. Так, методом компьютерной морфометрии определено, что у больных ИБС, длительно получавших ГЛС, площадь атеросклеротических изменений в интиме составила менее половины от площади лиц, не принимавших липиднормализующие препараты (Черпаченко Н.М. и др., 2008). Имеются также данные о замедлении прогрессирования атеросклеротического процесса или даже обратном его развитии в бедренных и сонных артериях (Blankenhorn D.H. et al., 1993; Crouse J.P. et al., 1995; Беленков Ю.Н., Сергиенко В.Б., 2007).

    Тем не менее, вопросы взаимосвязи уровня общего ХС и числа сердечно–сосудистых событий продолжают обсуждаться, так как все они тесно связаны с образом жизни, особенностями питания, этническими, ксенобиотическими, экологическими, географическими и социально–экономическими факторами (Anestiadis B.C.H., Tsiple I.T., 2007). Так, в годы Великой Отечественной войны, в период Ленинградской блокады, при патоморфологических исследованиях отмечены две особенности течения атеросклеротического процесса. Во-первых, регистрировалась большая частота и более «резкое развитие» процесса по сравнению довоенным временем, во-вторых, постоянно встречались обратные стадии развития атеросклеротических бляшек и пятен при отсутствии свежих стадий отложений липоидов (Волкова К.Г., 1946). При этом особо указывалась значимость алиментарной гипотрофии военных лет (Гротель Д.М., 1945). После снятия блокады число инфарктов и инсультов значительно возросло в сравнении с цифрами довоенного времени, что объясняется как улучшением питания, в частности пищей, богатой жирами, так и срывом адаптационных резервов организма, находившемся в постоянном напряжении во время боевых действий.

    Возрастные аспекты данной проблемы также до сих пор находятся в стадии изучения, а полученные данные либо противоречивы, либо указывают на имеющиеся национальные и гендерные различия (Fulop T. et al., 2007). Так, до сих по не получены прямые доказательства зависимости развития ИБС и цереброваскулярной болезни от уровня ХС у лиц старше 65 лет; более того, у долгожителей связь между уровнем ХС и смертностью от сердечно–сосудистых заболеваний становится отрицательной вне зависимости от пола (Преображенский Д.В. и др., 2007). Согласно данным Фремингемского исследования, в группе больных в возрасте от 65 до 94 лет связь ХС и заболеваемости и смертности от коронарной и цереброваскулярной патологии также представлялась сомнительной (Anderson K.M. et al., 1987). При этом не сердечно–сосудистая смертность и смертность от рака также находились в обратной зависимости от уровня общего ХС. При проведении когортного Копенгагенского городского исследования сердца у мужчин и женщин 55 лет гиперхолестеринемия также не считалась фактором риска развития ИБС даже при высоком, более 7,0 мМоль/л, уровне общего ХС сыворотки крови. Помимо этого, установлено, что у пожилых лиц уровень ХС прогрессивно снижается с возрастом (Липовецкий Б.М., Мирер Г.И., 1998; Шабалин А.В. и др., 2002; Kreisberg R.A., Kasim S., 1987; Kasim S., 1987), а также отмечены положительные корреляции между повышенным содержанием ХС у глубоких стариков и увеличением продолжительности их жизни, сохранностью интеллектуальных и физических функций (Fulop T. et al., 1989, 2007; Donazzan S. et al., 1995; Ferrara A et al., 1997; Wewerling–Rijnsburger A. W.E. et al., 1998; Fried L.P. et al., 1999). Поэтому в популяции пожилых, и, особенно, престарелых лиц, долгожителей, данные взаимосвязи уровня ХС, заболеваемости и летальности не только до сих пор не уточнены, но и во многом разноречивы; возможно, что при длительном сроке жизни гиперхолестеринемия не является прогностически неблагоприятным показателем. Также не выявлена зависимость между уровнем общего ХС и тяжестью стеноокклюзирующего поражения крупных артерий (Bogatenkova J.D. et al., 2006).

    В данном разделе хотелось бы обратить внимание еще на некоторые моменты, касающиеся уровня общего ХС. Нельзя забывать о позитивной роли ХС в жизнедеятельности клеток: наличие ХС в нейрональных мембранах формирует их структуру (миелиновую оболочку), без чего невозможна передача нервного импульса. Невозможен также без ХС синтез стероидных и половых гормонов, желчных кислот. Только «низшие» животные, не обладающие центральной нервной системой, мало нуждаются в ХС. Именно наличие ХС в мембранах клеток может защитить их от окислительного стресса (Simonian N.A., Coyle J.T., 1996). Не исключено, поэтому, что в каждой конкретной ситуации имеет значение «свой», индивидуальный уровень ХС, хотя это еще требует доказательств, основанных на глубоких и длительных клинических исследованиях, основанных на многолетних наблюдениях за состоянием больных и, соответственно, изменениями у них уровня ХС.

    Разумеется, уровень содержания общего ХС в организме накладывает определенный отпечаток на формирование и развитие не только сердечно–сосудистой, но и другой, не связанной с атеросклерозом, патологии. Так, показано, что при критическом снижении уровня ХС в сыворотке крови возрастает риск бронхолегочных и онкологических заболеваний, а также болезни Альцгеймера, хотя ни в одном проспективном исследовании не определен первичный причинный фактор (Преображенский Д.В. и др., 2007; Agner E., Hansen P.F., 1983; Hazzard W.R., 1989; Fulop T. et al., 2007).

    Предположительно, выявленные разногласия можно в определенной мере объяснить с позиции учения о свободнорадикальных процессах (СРО), являющимся одним из ведущих в теориях старения (Эммануэль Н.М., 1975; Гусев В.А., 2000; Harman D., 1979). Именно нарушения в системе СРО наиболее присущи пожилому и старческому возрасту (Ястребов А.П., Мещанинов В.Н., 2005), поэтому, возможно, причины данного явления кроются не только в изменении уровня общего ХС и его фракций, но и в срыве нормальных физиологических процессов.

    1.2.2. Роль нарушения процессов свободнорадикального окисления в патогенезе сердечно–сосудистых и цереброваскулярных заболеваний

    Процессы свободнорадикального окисления (СРО) протекают непрерывно во всех тканях живых организмов и являются неотъемлемой частью метаболических процессов (Ястребов А.П., Мещанинов В.Н., 2005). Перекисное окисление липидов (ПОЛ) является одним из ряда процессов СРО и несет физиологическую функцию окисления жирнокислотных компонентов липидов (ненасыщенных жирных кислот) активными формами кислорода с образованием первичных продуктов – пероксидов (Ушкалова В.Н. и др., 1993).

    В механизмах ПОЛ ключевую роль играет образование свободных радикалов и активных форм кислорода. Свободными радикалами называют молекулы или структурные фрагменты молекул, имеющие на внешней орбитали неспаренный электрон, что придает им повышенную реакционную способность. К активным формам кислорода относят кислородсодержащие радикалы – супероксидный анион–радикал (О2), гидропероксидный радикал (Н02), гидроксил–радикал (НО), пероксид водорода (Н202), гипохлорную кислоту (НОСl) (Khan A.U., Wilson Т., 1995).

    В норме липоперекиси участвуют в регуляции и проницаемости биологических мембран, биосинтезе клеточных структур и трансформации жирных кислот в углеводы, в поддержании гомеостаза клетки. Избыточное образование в организме липоперекисей, индуцированное различными патологическими факторами, приводит к конформации мембранного липопротеинового комплекса, инактивации сульфгидрильных групп белков, том числе и белковых ферментов, разобщению и подавлению окислительного фосфорилирования, активации эндогенных фосфолипаз, деформации и разрушению митохондрий, что ведет к потере мембранами их функциональных свойств и, как следствие, к цитолизу и гибели клетки (Воейков В.Л., 2003; Ястребов А.П., Мещанинов В.Н., 2005).

    Интенсивность ПОЛ в организме обусловлена взаимодействием двух групп факторов с разнонаправленным действием. С одной стороны – это агенты, ускоряющие ПОЛ – прооксиданты. С другой стороны, постоянное образование высокотоксичных продуктов ПОЛ при физиологических условиях уравновешивается той же скоростью их дезактивации антиоксидантными защитными системами, к которым относят ферментативные, иначе первичные, и неферментативные антиоксиданты, вторичные, иначе «scavenger» – «уборщики» свободных радикалов (Ланкин В.З. и др., 2001; Соловьева Э.Ю. и др., 2008).

    Ферментативными антиоксидантами являются:

    – супероксиддисмутаза, которая трансформирует супероксидные анион–радикалы до менее активных форм – перекисей, расщепляющихся впоследствии каталазами и пероксидазами;

    – каталазы – гемсодержащие ферменты, катализирующие реакцию Н202 → Н20 + 02;

    – пероксидазы, которые устраняют Н202, а также гидроперекиси липидов при участии в реакции восстановителя (глутатиона), иначе глутатионпероксидазы, защищающие лизосомальные мембраны от ПОЛ и существующие в селеновой (в эритроцитах) и бесселеновой (в митохондриях внутренних органов) формах (Ланкин В.З. и др., 2001).

    Неферментативные антиоксиданты: токоферолы, каротиноиды, биофлавоноиды, хелатные соединения, аскорбиновая кислота играют дополнительную роль в процессах антиокислительной активности (АОА).

    Одно и то же вещество в зависимости от концентрации может играть роль как про–, так и антиоксиданта. Так, повышение концентрации общего ХС может приводить как к снижению, так и к повышению интенсивности ПОЛ в зависимости от привходящих факторов. Накопление ХС в нейрональных мембранах, с одной стороны, изменяет их структуру и способность к передаче импульса, с другой стороны, может защитить ткани от окислительного стресса (Simonian N.A., Coyle J.T., 1996; Воейков В.Л., 2003).

    Усиление процессов ПОЛ приводит к дезорганизации механизмов АОА и формированию оксидантного (окислительного) стресса, который в настоящее время рассматривается как один из общих механизмов повреждения тканей организма и процесса старения (Гусев В.А., 2000; Ястребов А.П., Мещанинов В.Н., 2005; Harman D., 1979). При старении понижается уровень ПОЛ и АОА, но АОА понижается в большей степени, что и приводит к компенсаторному повышению процессов ПОЛ (Шабалин А.В. и др., 2002), причем существенным их фактором активации является гипоксия. Разумеется, процессы ПОЛ в сочетании с гипоксическими изменениями поражают и эритроциты: активируются процессы гемолиза, снижаются перекисная и осмотическая резистентность и текучесть мембран эритроцитов. Это связано со снижением в них содержания ХС, фосфолипидов и общих липидов (Войтенко В.П., 1984; Альтман Д.Ш., 2004; Ястребов А.П., Мещанинов В.Н., 2005).

    В организме человека субстратом, наиболее подверженным окислению, являются ненасыщенные липиды – липопротеиды низкой и очень низкой плотности (соответственно ЛПНП и ЛПОНП). Следовательно, важным элементом атерогенеза является их окисление под влиянием свободных радикалов, которые и способствуют превращению макрофагов в «пенистые» клетки. Макрофаги и компоненты сосудистой стенки, в свою очередь, начинают также вырабатывать свободные радикалы, причем этот процесс протекает тем интенсивнее, чем более поражены атеросклерозом сосуды (Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2000). Подтверждением служит обнаружение в крови больных ишемической болезнью сердца и цереброваскулярной патологией повышенного количества продуктов ПОЛ (Титов В.Н., 1998; Ланкин В.З. и др., 2001; Соловьева Э.Ю. и др., 2008).

    Помимо этого, ЛПНП и ЛПОНП принимают важное участие в поддержании жидкокристаллического состояния бислоя клеточных мембран. Поэтому появление большого количества окисленных липидов способствует нарушению агрегантного состояния бислоя, т.е. становится одним из факторов прогрессирования атеросклеротического процесса на клеточном уровне (Завалишин И.А., Захарова М.Н., 2003). Экспериментально показано, что в культуре тканей все три главных типа клеток, участвующих в патогенезе атеросклероза (эндотелиоциты, миоциты, макрофаги) могут вызвать окислительную модификацию ЛПНП и ЛПОНП, замкнув тем самым «порочный круг» окислительного стресса (Steinberg D., Witzum J.D., 1990). Также окисленные липиды обладают опосредованным иммуносупрессивным эффектом, что способствует формированию аутоиммунных комплексов (Титов В.Н., 1998).

    Напротив, ферменты АОА и неферментативные антиоксиданты ингибируют окислительную модификацию ЛПНП и ЛПОНП, снижая тем самым процессы ПОЛ (Эммануэль Н.М., 1982; Анисимов В.Н., 2000; Ястребов А.П., Мещанинов В.Н., 2005). Следовательно, уменьшение активности ферментов АОА, в особенности пероксидазы, является не менее важным фактором атерогенеза (Ланкин В.З. и др., 2001). Это подтверждается данными, показывающими, что у лиц любого возраста с клиническими проявлениями мультифокального атеросклеротического процесса достоверно снижается активность ферментов АОА, причем это снижение выражено тем более, чем выше уровень сывороточных ЛПНП (Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2001; Мякотных В.С. и др., 2007).

    Большинство патологических состояний сопровождается активацией ПОЛ или же, напротив, активация ПОЛ служит одним из звеньев их патогенеза. Так, в частности, определена роль процессов ПОЛ при мультифокальном атеросклерозе, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии (Боровкова Т.А., 1999; Ланкин В.З. и др., 2001; Заславская Р.М., Лилица Г.В., 2004), стрессах, травмах и интоксикациях (Барабой В.А. и др., 1982), цереброваскулярных заболеваниях (Коровин A.M., 1991; Скворцова В.И. и др., 2007; Simonian N.A., Coyle J.T., 1996) и многих других. Кроме того, указывается, что у больных, находящихся в премортальном состоянии, вне зависимости от выявленной патологии, в сыворотке крови отмечается особенно высокое содержание молочной и пировиноградной кислот, являющихся промежуточными продуктами ПОЛ (Нагорная Р.А., 1948).

    Важное значение процессы ПОЛ играют и в развитии патологических процессов в нервной системе. Ряд клинико–экспериментальных данных и нейробиологические исследования свидетельствуют о решающей роли окислительного стресса в патогенезе болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, рассеянного склероза, в развитии острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, в том числе и деменции.

    Экспериментально показано, что с возрастом в коре головного мозга отмечается увеличение содержания первичных продуктов ПОЛ на фоне уменьшения функционально активных капилляров; редукция части капилляров, в свою очередь, приводит к хронической циркуляторной гипоксии, активирует процессы ПОЛ и старения, способствует ещё большему снижению числа функционирующих нейронов (Попова Э.Н., 2001; Шемяков С.Е., Михайлова Е.В., 2001; Лапша В.И. и др., 2003).

    Образование свободных радикалов в ткани мозга при ишемии ускоряет деградацию мембран нейронов и нарушения клеточной проницаемости с ингибированием митохондриального дыхания (Суслина З.А. и др., 2007). Экспериментально в очагах демиелинизации нервной ткани выявлены легкоокисляемые «эмбриональные липиды», которых практически нет в зрелых клетках и которые могут становиться дополнительным субстратом для ПОЛ (Завалишин И.А., Захарова М.Н., 2003). Процессы ПОЛ чаще поражают олигодендроциты и нейроны, что связано с высоким содержанием в них фермента NO–синтетазы, который, вступая в реакции ПОЛ, вызывает деградацию белков, блокирует ряд нейрональных рецепторов, инактивирует фермент супероксиддисмутазу, что ведёт к гибели клетки. Нейроны, продуцирующие NO–синтетазу, выявлены не только в головном мозге и периферической нервной системе, но и во внутрисердечных нервных ганглиях (Шуклин А.В., Швалёв В.Н., 2006), что в очередной раз доказывает взаимосвязь не только клинических, но и биохимических процессов в нервной и сердечно–сосудистой системах.

    1.2.3. Дисфункция эндотелия сосудов. Атерогенез является комплексным процессом. Дисфункция эндотелия сосудов предшествует атеросклеротическим изменениям в них.

    Эндотелий – монослой пограничных клеток между кровью и мышечным слоем сосуда, реагирующий на механическое воздействие протекающей крови и напряжение сосудистой стенки, чувствительный к различным физико–химическим повреждениям, которые приводят к адгезии тромбоцитов, развитию тромбоза, липидной инфильтрации.

    Эндотелиальные клетки сосудов представляют собой активный секреторный орган, диффузно рассеянный по всем тканям. Они выполняют функции транспортного барьера, участвуют в фагоцитозе и регуляции многих биологически активных субстанций (факторов роста, вазоактивных веществ, гормонов, анти– и прокоагулянтных медиаторов). Кроме того, они контролируют диффузию воды, ионов, продуктов метаболизма, обеспечивая тем самым гемоваскулярный гомеостаз. Основными свойствами клеток эндотелия являются следующие:

  • атромбогенная, включающая синтез эндотелиоцитами факторов, активизирующих свертывание крови (тромбопластина, тромбоксана, тромбомодулина) и антикоагулянтных факторов (простациклина), при этом первостепенное значение имеют физико–химические свойства гликокаликса;
  • барьерная, связанная с рецепторами, цитоскелетом эндотелиоцитов, базальной мембраной;
  • сосудисто–регуляторная, при которой в результате связывания вазоактивных веществ с рецепторами, в эндотелиальных клетках синтезируются либо факторы расслабления, либо сокращения гладких миоцитов;
  • сосудообразующая, иначе неоваскулогенез.
  • Основными факторами, активизирующими эндотелиальные клетки, являются такие, как:

  • изменение скорости кровотока;
  • тромбоцитарные факторы;
  • циркулирующие нейрогормоны (катехоламины, ацетилхолин, эндотелин, брадикинин, ангиотензин II);
  • гипоксия.
  • С эндотелиальной дисфункцией ассоциируются все основные факторы риска атеросклероза: артериальная гипертензия (АГ), гиперхолестеринемия (отношение содержания ЛПНП к ЛПВП как 5:1), гипертриглицеридемия, сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, гиподинамия. Нарушения в функции эндотелия, по–видимому, занимают одно из первых мест в развитии многих сердечно–сосудистых заболеваний, в том числе хронической сердечной недостаточности, ИБС.

    Патогенез этих болезней связан с нарушением дисбаланса эндотелиальных субстанций – усилением роли одних и ослаблением функционирования других. Основное значение в механизме развития дисфункции эндотелия имеют окислительный стресс, продукция мощных вазоконстрикторов (эндопероксиды, эндотелины, AII), а также цитокинов и фактора некроза опухоли, которые подавляют продукцию оксида азота. Окисленный ХС ЛПНП и повышение артериального давления (АД), а также курение, в настоящее время считаются также важными причинами дисфункции эндотелия. Также на функцию и реактивность эндотелия влияют и процессы старения организма.

    Снижение активности образования липолитических ферментов в эндотелии ускоряет инфильтрацию сосудистой стенки липидами. Исследования нарушения регуляции сосудистого тонуса при гиперлипидемии легли в основу концепции, согласно которой извращенная вазомоторная реакция эндотелия, проявляющаяся либо в виде спазма артерии, либо в виде отсутствия какой–либо сосудистой реакции представляет собой инициальный этап развития атеросклероза. При этом последовательность развития атеросклероза на фоне старения может выглядеть следующим образом:

  • образование свободных радикалов в эндотелиальных клетках;
  • понижение продукции и истощение запасов NO;
  • понижение эластичности,;
  • понижение синтеза простациклина;
  • угнетение синтеза тромбомодулина;
  • возрастание агрегационной способности тромбоцитов;
  • индукция тканевого фактора;
  • стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток;
  • итог – атеросклероз.
  • В настоящее время все большее значение придается нарушениям обмена серотонина при ИБС и ИБМ. Так, показано, что у больных с ИБС повышена концентрация серотонина в крови, причем эта зависимость более характерна для пациентов моложе 70 лет, и на нее не влияет наличие других факторов риска ИБС. Серотонин, воздействуя на стенку неизмененной артерии, вызывает вазодилатацию, что обусловлено активацией 5–НТ2 рецепторов эндотелия и высвобождением вслед за этим эндотелиального фактора релаксации – ЭДРФ. Если же эндотелий поврежден или не способен синтезировать ЭДРФ (что наблюдается в регенерировавшем эндотелии, при усиленном захвате ХС), то серотонин достигает гладкомышечных клеток и вызывает вазоконстрикцию. Вазодилатация также может быть вызвана ингибированием адренергической нейротрансмиссии путем активации 5–НТ1–рецепторов в симпатических нервных окончаниях, и прямым ингибирующим действием на гладкомышечную клетку через 5–НТ1–рецепторы. В нормальных артериях серотонинергическая иннервация существует для предотвращения развития вазоспазма артерий в ответ на гиперперфузию, вызванную гиперкапнией. Повышение содержания серотонина в головном мозге также может происходить при его ишемии, агрегации тромбоцитов, нарушении проницаемости гематоэнцефалического барьера, гибели серотонинергических нейронов. Происходящая в этих случаях под действием серотонина вазоконстрикция объясняется тем, что при гипоксии эндотелий не осуществляет захват серотонина, и он проникает в ткани, к рецепторам гладких мышц * .

    Нарушение эндотелиальной функции имеет большое значение уже на ранних этапах развития атеросклероза, когда артерии внешне еще не изменены. Уровень продукции ЭДРФ зависит от так называемого напряжения сдвига на поверхности эндотелия и определяется скоростью кровотока. Состояние эндотелия во многом определяет реакцию сосудов на различные воздействия. При деэндотелизации может наблюдаться, например, парадоксальная реакция на ацетилхолин, гистамин или гиперкапнию в виде сужения сосуда (Иванова О.В. и др., 1997).

    1.2.4. Генетические факторы. Следует отдельно рассматривать генетические факторы в отношении атеросклероза в целом и в отношении дислипидемий. В основе наследственной (семейной) гиперхолестеринемии лежит обусловленный мутацией генов недостаток рецепторов к ЛПНП, вследствие чего отмечается высокое содержание ХС, ЛПНП и ЛПОНП в плазме крови; семейная гиперхолестеринемия является одним из наиболее неблагоприятных факторов развития сердечно–сосудистых заболеваний (Малышев П.П., Сусеков А.В., 1997; Сусеков А.В., 2006). Также к синдромам с генетическими нарушениями липидного обмена относится так называемый метаболический синдром Х.

    Дефекты аполипопротеинов (Апо–ЛП). Апо–ЛП – белковая часть ЛП, формирующих ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП и хиломикроны. Различают 8 основных типов Апо–ЛП.

    Дефекты генов, кодирующих Апо–ЛП, могут играть ключевую роль в развитии атеросклероза и многих других заболеваний. Наследственно обусловленный атеросклероз развивается и клинически проявляется уже в молодом возрасте, поэтому, исходя из цели и задач данного издания, мы не рассматриваем его аспекты более подробно.

    1.2.5.Аутоиммунные нарушения. Аутоиммунная теория патогенеза атеросклероза была впервые сформулирована сотрудниками Института экспериментальной медицины РАМН (Титов В.Н., 1998–2005).

    С учетом последних данных аутоиммунная теория включает в себя следующие этапы:

  • появление или образование в плазме крови и в артериальной стенке модифицированных липопротеинов низкой плотности (мЛПНП) с аутоантигенными свойствами;
  • иммунный ответ на появление этих антигенов и формирование аутоиммунного комплекса in situ;
  • нерегулируемый захват иммунного комплекса мЛПНП–антитело макрофагами артериальной стенки, накопление в макрофагах холестерина и их трансформация в пенистые клетки;
  • образование атеросклеротического поражения по схеме: аутоиммунный комплекс мЛПНП–антитело ® пенистая клетка ® атеросклеротическая бляшка с развитием хронически протекающего иммунного воспаления.
  • В пользу аутоиммунной теории патогенеза атеросклероза свидетельствует прежде всего высокая атерогенность комплексов липопротеин–антитело (ЛП–АТ), как полученных in vitro, так и выделенных из плазмы крови и интимы артериальной стенки больных ишемической болезнью сердца (ИБС), а также высокая цитотоксичность этих комплексов, в том числе и в отношении эндотелия.

    Есть основания полагать, что повышенная концентрация аутоиммунных комплексов ЛП–АТ в крови может быть одной из причин нарушений, которые принято характеризовать как дисфункцию эндотелия.

    Перекисно–модифицированные ЛПНП приобретают аутоантигенные свойства, доказательством чего послужило обнаружение в крови и в сосудистой стенке аутоимунных комплексов, включающих ЛПНП в качестве антигена (Нагорнев В.А., Мальцева С.В., 2000). Окисленные ЛПНП являются стимулом для моноцитарной, Т– и В–клеточной миграции в места отложения ЛПНП в интиму артерий.

    Развитию атеросклероза способствуют воспалительные, токсические, дегенеративные процессы в сосудистой стенке, повышение активности рецепторов ростового фактора.

    Изучены и показатели воспалительного и деструктивного процессов в динамике последовательных стадий развития атеросклероза. В процессе формирования нестабильной атеросклеротической бляшки при воспалительно–эрозивном и липидном типах атеросклеротических бляшек доминировала воспалительная активность по сравнению с таковой при некротическом типе, при котором, напротив, преобладала деструктивная активность. При воспалении достоверно преобладало повышенное содержание фактора некроза опухолей, антагонистов рецепторов интерлейкинов 1, 6, 8, а также С–реактивного белка; при деструкции – избыток матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов (Рагино Ю.И и др., 2007).

    В возможном генезе атеросклеротического поражения немаловажную роль играет иммунный ответ организма с формированием аутоантител. Предположительное формирование «неоантигена», т.е. аутоиммунного комплекса «липопротеид+антитело» позволяет рассмотреть атеросклеротический процесс как процесс эндотоксический, или аутоиммунное воспаление. В состав таких комплексов в качестве антигена входят ЛПНП и ЛПОНП. Появление у липопротеидов аутоантигенных свойств является результатом их модификации и перекисного окисления. Окислительная модификация ЛПНП увеличивает их атерогенность, и в этом факте снова прослеживается связь со

    1.3. Поражение сосудов по отношению к их калибру и локализации.

    Атеросклероз классически определяется как хроническое заболевание с поражением крупных и средних артерий эластического типа с первоначальным повреждением их интимы и последующим распространением патологического процесса на среднюю и наружную оболочки артерий. Тем не менее, в последнее время установлено, что в патологический процесс вовлекаются не только крупные сосуды, но и сосуды системы микроциркуляции, с повышением частоты атеросклеротического стеноза сосудов в возрасте старше 60 лет.

    1.4. Факторы риска атеросклеротических заболеваний

    Вероятность развития сердечно–сосудистых заболеваний и их осложнений усиливается по мере увеличения числа и выраженности факторов риска, к которым относятся следующие:

  • принадлежность к более старшим возрастным группам;
  • период постменопаузы для лиц женского пола;
  • курение;
  • наличие артериальной гипертонии (АД>140/90 мм рт.ст.);
  • недостаточная физическая активность (отсутствие активных физических упражнений, по крайней мере 3 раза в неделю по 30 мин);
  • избыточная масса тела (превышение на 20% от идеальной);
  • семейная предрасположенность к ИБС (наличие у одного, обоих родителей и/или у братьев и сестер случаев сердечно–сосудистой смерти, инфаркта миокарда, инсульта в возрасте до 55 лет);
  • наличие хронических заболеваний, ведущих ко вторичной дислипидемии:
  • сахарный диабет I и II типов;
  • нефротический синдром;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • гипотиреоидизм.
  • 1.5. Классификация качественных и количественных особенностей морфогенеза атеросклеротических изменений артерий человека (Автандилов Г.Г., 1970, 1984, 1990).

    Согласно принятой морфологической классификации атеросклероза, процесс подразделяется на следующие стадии:

    1 – липоидные пятна и полоски (липоидоз),

    2 – липоидные пятна и фиброзные бляшки (липосклероз),

    3 – липоидные пятна, фиброзные бляшки и осложненные поражения (изъязвления, кровоизлияния, тромбы) (атероматоз),

    4 – липоидные пятна, фиброзные бляшки, осложненные поражения и обызвествления (атерокальциноз),

    5 – атероматоз с формированием язв и кальциноз с изъязвлением.

    Степени атеросклеротического поражения:

    1 – поражение менее 1/16 площади интимы сосуда (до 6,25%),

    2 – поражение менее 1/8 (до 12,5%),

    3 – поражение менее ј (до 25%),

    4 – поражение менее Ѕ (до 50%),

    5 – поражение более Ѕ (более 50%).

    Степени сужения просвета сосуда:

    1 – легкая – менее Ѕ просвета

    2 – тяжелая – более Ѕ просвета.




    [ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

     Поиск по медицинской библиотеке

    Поиск
      

    Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



    Реклама

    Мнение МедРунета
    Какую сумму Вы лично потратили на платные медицинские услуги за последние 12 месяцев (помимо расходов, покрытых полисами медицинского страхования)?

    Менее 6000 рублей (менее 100 USD)
    От 6000 до 9000 рублей (100-150 USD)
    От 9000 до 13000 рублей (150-200 USD)
    От 13000 до 16000 рублей (200-250 USD)
    От 16000 до 21000 рублей (250-300 USD)
    Более 21000 рублей (более 300 USD)
    Затрудняюсь ответить



    Результаты | Все опросы

    Рассылки Medlinks.ru

    Новости сервера
    Мнение МедРунета


    Социальные сети

    Реклама


    Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





    MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
    При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.