Глава 3. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И АТЕРОСКЛЕРОЗ

Нет необходимости доказывать факт того, что артериальная гипертония (АГ) и атеросклероз – это две не только взаимосвязанных патологии, это звенья одной цепи. АГ – хроническое заболевание сердечно–сосудистой системы, основным проявлением которого является стойкое повышение АД. Распространенность АГ увеличивается с возрастом и составляет приблизительно 44% у лиц 50–60 лет и уже почти 60% среди лиц старше 70 лет. В Российской Федерации АГ страдают 25–30% взрослого населения (около 25 млн. человек) и более 60% лиц пожилого и старческого возраста. По нашим данным, из 425 аутопсий умерших от различных причин в Свердловском областном клиническом психоневрологическом госпитале для ветеранов войн с 1996 по 2000 гг., среди 411 лиц старше 60 лет не было ни одного, у кого бы не была морфологически не подтверждена АГ.

В России не только высокая заболеваемость АГ, но и крайне низкий показатель охвата лечением больных – всего 8%, тогда как в Европе и США – 30% и более. Возможно, это связано с малой информированностью пациентов о своем заболевании: если 54% женщин, страдающих АГ, знают о своем заболевании, периодически лечатся 38%, постоянно – 14%, то аналогичные показатели среди мужчин еще меньше – соответственно 42, 27 и 6%. И это при том, что, согласно решению Комитета экспертов ВОЗ (2003, 2004, 2007), АД в результате лечения АГ должно быть стабилизировано на цифрах не более 130/90 мм рт.ст., при наличии же сахарного диабета, протеинурии или почечной недостаточности – не более 120/80 мм рт.ст.

АГ, наряду с другими этиологическими факторами и факторами риска, способствует развитию и клинической манифестации цереброваскулярной патологии как в форме хронических нарушений мозгового кровообращения, так и в форме острых сосудистых церебральных катастроф, инсультов. Инсульты развиваются у больных с АГ в 7 раз чаще, чем при отсутствии АГ. Риск развития инсультов наиболее высок у пациентов со стойкой АГ и показателями АД 185/105 мм рт.ст. и более, при сочетании АГ с сердечными аритмиями любого генеза и заболеваниями, выступающими в качестве дополнительных по отношению к АГ факторов риска инсульта (ИБС, сахарный диабет, атеросклеротическое поражение сонных артерий). Риск инсульта еще более увеличивается у больных, уже перенесших преходящее нарушение мозгового кровообращения. Как правило, после произошедшего инсульта невролог работает в тесном взаимодействии с терапевтом, кардиологом, и лечение назначается и проводится на коллегиальной основе. При сочетании же хронической церебральной патологии с АГ дело обстоит иначе – больного одновременно лечат неврологи, кардиологи, терапевты и другие специалисты, но без тесного взаимодействия друг с другом в силу того, что хроническая цереброваскулярная патология не представляет немедленной угрозы для жизни. При этом не учитывается, что у больных с АГ при возникновении клинических проявлений ДЭ оба заболевания в совокупности протекают также достаточно тяжело. Характерны такие осложнения, как ускоренное прогрессирование ДЭ по стадиям, преобладание быстро развивающихся интеллектуально–мнестических нарушений по сравнению с расстройствами эмоциональной сферы, развитие лакунарных инфарктов мозга (Боровкова Т.А., Мякотных В.С., 2000, 2006). Вообще мы считаем, что АГ – всегда предтеча ДЭ. Ведь при любом гипертоническом кризе, при любом стойком повышении уровня АД возникает периваскулярный, перицеллюлярный отек с последующим формированием криблюр в веществе головного мозга, а криблюры – не что иное, как мелкие ишемические очаги. Согласно нашим данным, из вышеуказанных 411 умерших криблюры в веществе головного мозга обнаруживались в 65,39% случаев. Поэтому мы считаем, что лечение АГ должно обязательно включать одновременно профилактику ее осложнений, и, в первую очередь, церебральных.

К особенностям клинической картины АГ у лиц пожилого и старческого возраста, в первую очередь, относят скудность субъективной симптоматики. Это определяется как давностью заболевания, так и снижением реактивности организма в целом и нервной системы в частности. Основные жалобы пациента сводятся в основном к головным болям, головокружениям, одышке при небольших физических нагрузках, бессоннице, раздражительности, утомляемости, ощущению общего дискомфорта. Длительное время у пожилых больных может сохраняться состояние относительной компенсации функций важнейших органов и систем. АГ, развившаяся на шестом–седьмом десятилетиях жизни, если не приводит к достаточно быстрой декомпенсации и сосудистой катастрофе, приобретает затяжное течение со все большей скудностью симптоматики и с преобладанием жалоб, характерных для хронических расстройств мозгового кровообращения.

Следующей особенностью является выраженная функциональная недостаточность головного мозга, сердца, почек, характерная для стареющего организма. Являясь органами–мишенями, страдающими при АГ в первую очередь, они требуют особого клинического, инструментально–диагностического контроля, так как при отсутствии его сосудистая катастрофа становится практически неизбежной. Степень повышения АД прямо коррелирует с частотой развития инфарктов и инсультов. Однако, по данным McMahon (1994–2000), частота кардиоваскулярных последствий гораздо выше у пожилых пациентов с мягкой и умеренной АГ, чем с тяжелой. Эти неожиданные результаты можно объяснить в определенной мере поздней обращаемостью, прерывистым характером лечения у многих пожилых больных: «зачем пить таблетки, если ничто не беспокоит». В проспективных исследованиях PROGRESS, SSSS, HPS показано, что риск развития первичного инсульта у больных АГ и лиц с нормальным АД находится в прямой зависимости от уровня АД: повышение диастолического АД всего лишь на 5 м повышает риск развития инсульта на 30%, снижение диастолического АД на 5 мм снижает риск развития инсульта на 38%.

Также и течение гипертонических кризов у лиц пожилого и старческого возраста отличается от клинических проявлений кризов у молодых. Это обусловлено выраженностью атеросклеротических изменений сосудов сердца и мозга. Кризы с ярко очерченной клинической симптоматикой встречаются значительно реже, развиваются постепенно, имеют склонность к рецидивированию, сопровождаются упорной головной болью, головокружением, рвотой. Нередко наблюдается преходящая неврологическая симптоматика (Андреев А.Н. и др., 2007).

Исходя из сказанного, становится ясно, что при лечении АГ и профилактике её осложнений необходимо учитывать ряд особенностей стареющего организма:

Необходимо также, при диагностике и лечении АГ у лиц старших возрастов соблюдать следующие правила: