Глава 7. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОЛИОРГАННЫХ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ

Пожилой или престарелый пациент, страдающий нейрососудистой патологией, очень часто неадекватно относится к собственным субъективным патологическим ощущениям и проявлениям, вследствие чего его жалобы не складываются в классический, привычный врачу симптомокомплекс того или иного заболевания. Это, пожалуй, одна из первых трудностей предварительной диагностики, ведущая к тому, что без дополнительных инструментальных, лабораторных исследований нередко становится невозможным даже предположить то или иное заболевание у данного пациента.
Другая диагностическая трудность – малосимптомность клинических проявлений, а иногда и просто бессимптомное течение патологического процесса, в нашем случае – сосудистого. Это известный, давно описанный факт, но в отношении, как правило, кардиологической, онкологической и некоторых других вариантов патологий. В нашем случае указанный момент объясняется не только и не столько измененной с возрастом резистентностью организма и отдельных его систем, сколько церебрально–сосудистыми патологическими изменениями, приводящими к отчетливому и стойкому снижению критики к своему состоянию, когда явно патологические симптомы определяются самим пациентом в качестве варианта нормального функционирования его организма в целом и центральной нервной системы в частности. К этому может присоединиться еще и патология сенсорных систем, ведущая к неадекватному восприятию боли, например, или изменений походки, позы и т.д., когда пациент утверждает, что «так было всегда», что у него практически ничего не болит, что он вообще здоров.

В связи с изложенным возрастает роль родственников, близкого окружения больного в уточнении анамнестических сведений, динамики жалоб, объективного статуса. Только при условии доверительного контакта врача с родными и близкими пациента удастся наиболее полно представить картину манифестации и развития сосудистого полиорганного патологического процесса и установить степень глубины, тяжести заболевания, даже его клиническую стадию. Поэтому привлечение родственников к процессу диагностики у пожилых и престарелых больных, страдающих нейрососудистой патологией, совершенно обязательно.

Очень важно учитывать и определенные половые различия в развитии полиорганной сосудистой патологии в пожилом и старческом возрасте. По нашим данным среди мужчин пожилого и старческого возраста в плане очередности сосудистого поражения различных органов превалировало поражение коронарных артерий (более левой, затем правой), уже затем – артерий нижних конечностей, и потом – головного мозга. У женщин отмечалась иная очередность поражения – сначала аорты, затем одинаково коронарных и церебральных артерий, затем нижних конечностей (Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2004). Выявленные при клинико–патоморфологических исследованиях различия в этапности прогрессирования атеросклеротических поражений сосудов свидетельствовали не только о том, что атеросклероз является облигатной патологией пожилого и старческого возраста, но и том, что у женщин и у мужчин атеросклеротический процесс развивается по разному, и это необходимо учитывать при диагностике и лечении полиорганного атеросклероза.

Значительные трудности при диагностике полиорганных сосудистых поражений могут вызвать иные, несосудистые заболевания, сопровождающиеся теми же или сходными симптомами, каковые присущи сосудистой патологии. Это и бывшие травмы, в том числе ЧМТ, и хронические и повторные острые инфекционно–воспалительные заболевания, особенно с поражением сердечно–сосудистой и нервной систем, и онкологическая патология, и эндокринные патологические процессы, в особенности сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, надпочечников. Наконец, неправильной диагностике или же гипердиагностике может способствовать наличие хронического интоксикационного синдрома или его последствий, в том числе алкогольного генеза, остеохондроза, остеопороза, патологического климакса и т.д. Все указанные заболвания, свойственные пожилому и старческому возрасту, могут клинически выражаться теми же наиболее часто встречающимися симптомами, которые описываются как классические для сосудистой патологии – головные боли, головкружения, снижение памати, работоспособности, нарушения сна, ощущения шума в голове и ушах, зрительные и эмоциональны расстройства и др. В связи с этим в процессе диагностики полиорганной сосудистой патологии у пожилых и престарелых лиц возрастает необходимость привлечения специалистов самого различного профиля.

В значительной степени облегчает ситуацию наличие специализированного медицинского архива, данных предыдущих обследований, документированного анамнеза. Именно в связи с этим мы настаиваем на том, чтобы пациенты, достигшие определенного возраста и «накопившие» ряд заболеваний наблюдались, в том числе и на диспансерной основе, в одном и том же медицинском учреждении, у одного и того же врача. Это привносит в диагностический и лечебный процесс фактор преемственности и сравнения, что в значительной степени облегчает работу.
По сей день у ряда специалистов бытует мнение о том, что диагностический поиск при работе с пожилыми и престарелыми больными должен проводиться в так называемом щадящем режиме. Это приводит, на наш взгляд, к тому, что пациенты зачастую остаются недообследованными и нелеченными по поводу невыявленной, но витально опасной и значимой патологии..

Именно в связи с этим и на основе сосбственного многолетнего клинического опыта мы предлагаем наиболее полное, обширное клиническое, лабораторное, инструментальное обследование каждого пожиолого и даже престарелого пациента, обращающегося в лечебно–профилактическое учреждение. Естественно, что исследования, связанные с выявлением полиорганных сосудистых поражений, должны быть основополагающими. Но при этом нельзя забывать и об иных возможным в пожилом и старческом возрасте заболеваниях – желудочно–кишечных, урологических, гинекологических, онкологических и др. Поэтому не следует отказываться от фиброгастроскопии, фиброколоноскопии, ультразвуковых исследований предстательной железы, матки и других методов из–за их якобы «агрессивности» и необязательности.

Ни в коем случае нельзя экономить на достаточно дорогостоящих и в некоторой степени эксклюзивных методах исследования. Именно они зачастую позволяют диагностировать ту или иную патологию, в том числе сосудистую, в самых ранних стадиях, когда еще можно приостановить прогрессирование патологического процесса. Более того, диагностические и лечебные мероприятия больным пожилого и старческого возраста, страдающим любыми вариантами сердечно-сосудистой патологии, должны ежегодно проводиться в условиях многопрофильных клинических учреждений.

Рекомендуемый нами перечень лабораторного и инструментального обследования пациентов пожилого и старческого возраста с полиорганными сосудистыми поражениями, клинически отчетливыми или же предполагаемыми, следующий.

У больных пожилого и старческого возраста необходимо акцентировать внимание на изменении показателей цереброваскулярной реактивности. Критическое снижение индексов цереброваскулярной реактивности более чем на 90% от возрастной нормы свидетельствует о рассогласовании адаптационных механизмов церебральной и общей гемодинамики, является прогностически неблагоприятным в отношении ближайшего развития острых сердечно-сосудистых катастроф и требует принятия экстренных мер оказания лечебной помощи.

Лабораторные исследования: полное исследование состояния свертывающей и протвосвертывающей систем крови, в том числе международного нормализованного отношения – МНО, определение содержания липопротеидов, в том числе обязательно – атерогенных фракций – ЛПНП, ЛПОНП, определение уровня С–реактивного белка, иммунологические исследования, как на клеточном, так и на гуморальном уровнях, в особенности определение СD–4, CD–8, имеющих, по нашим данным, первостепенное клиническое значение. Рекомендуется динамическое исследование комплекса показателей ПОЛ/АОА системы крови у больных, страдающих любым вариантом сердечно-сосудистой патологии, так как эти показатели могут приобретать специфические значения и служить диагностическими и прогностическими критериями.

Инструментальные исследования: ЭКГ, УЗИ сердца, УЗДГ, дуплексное сканирование сосудов мозга, дуги аорты, нижних конечностей, ЭЭГ, МРТ головного мозга (КТ в остром периоде инсульта), исследование показателей гемодинамики, в том числе медленных колебаниий гемодинамики с проведением угрозометрии по основным критериям полиорганного сосудистого поражения – артериальной гипертонии, ИБС, дисциркуляторной энцефалопатии.

В заключение следует сказать о том, что пациенты с любым манифестным клиническим вариантом атеросклероза, сосудистой патологии в целом должны с самого начала обследоваться как лица с полиорганным атеросклеротическим, сосудистым процессом; особое внимание при этом должно уделяться определению состояния сосудов головного мозга, сердца и нижних конечностей.