Глава 8. ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ПОЛИОРГАННЫХ СОСУДИСТЫХ, АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ

ББ. ББ у больных с АГ при постоянном использовании значительно снижают общую смертность, частоту развития острых нарушений мозгового кровообращения, сердечной и почечной недостаточности. Тем не менее, ББ короткого действия, снижая сердечный выброс, особенно при нарушенной сократимости сердечной мышцы, оказывают этим «обкрадывающее» влияние на периферические сосуды, и, следовательно, уменьшают церебральную перфузию, способствуя тем самым развитию хронических вариантов недостаточности кровоснабжения мозга. Этих нежелательных свойств лишены препараты II поколения – бисопролол (конкор), батаксолол (локрен) и, особенно, препарат III поколения небиволол (небилет). ББ II и III поколений признаны препаратами «первого ряда» при лечении АГ, в сочетании с тиазидовыми диуретиками, а также входят в обязательную схему терапии больных, перенесших инфаркт миокарда. Выбор ББ должен производиться в соответствии не только с противопоказаниями, но и с психоневрологической симптоматикой: при тревожных состояниях, различных видах тремора желательно назначать неселективные ББ, напротив, при депрессии их прием не рекомендуется. Выбор ББ при наличии сопутствующих синдромов представлен в табл. 10 (Мохова Е.Т., 2007).

Таблица 10. Принципы выбора ББ у больных АГ с наличием различных синдромов

*Примечание: ВАА – внутренняя адреномиметическая (симпатомиметическая) активность.

Выделяют абсолютные и относительные противопоказания для назначения ББ.

К абсолютным относят следующие:

К относительным противопоказаниям относятся такие, как:

Побочные действия ББ развиваются при непродуманном применении их без учета противопоказаний или в результате гиперчувствительности пациента именно к данной группе лекарственных средств. В начале лечения могут развиваться такие побочные эффекты, как:

После быстрой отмены ББ в течение нескольких суток может развиться синдром отмены, обусловленный повышением чувствительности периферических ББ к катехоламинам. В этих случаях наряду с усилением приступов стенокардии и повышением АД отмечают рост концентрации свободного трийодтиронина и увеличение агрегации тромбоцитов, что еще больше усугубляет течение ИБС и артериальной гипертензии. До конца механизм развития этого синдрома не выяснен. Предположительно, при длительном применении ББ на клетках – мишенях образуются дополнительные бета–адренорецепторы, и внезапная отмена препарата приводит к чрезмерной бета–адренергической стимуляции сердца и других органов и тканей.

Учитывая то, что данное издание посвящено в основном вопросам лечения и профилактики полиорганных, мультифокальных атеросклеротических поражений, нельзя обойти вопросы влияния различных ББ на липидный профиль (табл. 11).

Таблица 11. Влияние различных ББ на липидный состав крови (Кукес В.Г., 2000)

АК. Наиболее специфичными корректорами основного патофизиологического механизма АГ – повышенного общего периферического сопротивления сосудов являются АК пролонгированного действия. АК группы дигидропиридинов, в особенности амлодипин, достоверно снижают риск цереброваскулярных катастроф, а длительное лечение ими восстанавливает когнитивные функции и эмоциональный фон у больных с ДЭ и в резидуальном периоде инсульта и предупреждает развитие сосудистой деменции. Рекомендуется с осторожностью назначать АК при хронической сердечной недостаточности, а также при отечном синдроме до выяснения его причины.

АК в сочетании с тиазидовыми диуретиками признаны препаратами 1–го ряда при лечении изолированной систолической АГ.

Блокаторы альфа–адренорецепторов снижают периферическое сосудистое сопротивление, увеличивают ударный выброс сердца и частоту сердечных сокращений. Этим они вызывают повышение кровотока и перфузии в периферических сосудах, в частности, в сосудах головного мозга, что, наряду с антиатеросклеротическим действием препаратов (повышением уровня липопротеидов высокой плотности), способствует уменьшению выраженности клинических проявлений ДЭ.

Диуретики. Постоянный прием диуретика больными старше 60 лет приводит к достоверному снижению частоты как инсультов, так и коронарных осложнений. Это объясняется уменьшением объема циркулирующей крови и снижением тонуса вен и артериол, в результате чего снижается периферическое сосудистое сопротивление и улучшается эластичность сосудистой стенки. Прием диуретика показан практически всем больным АГ; учитывая же уменьшение периферического сосудистого сопротивления в результате использования диуретика, прямым показанием к его назначению становится хроническая недостаточность кровоснабжения мозга, усугубляемая при АГ сосудистыми спазмами, которые клинически могут протекать в форме транзиторных ишемических атак.

Побочные эффекты диуретиков представлены в табл. 12.

Таблица 12. Побочные эффекты диуретиков

С осторожностью диуретики применяют при инсулинзависимом сахарном диабете, подагре, при недержании мочи, галлюцинаторно–бредовом синдроме, деменции, сопровождающейся неопрятностью. При лечении хронической сосудистой патологии, за исключением необходимости купирования острых кризовых состояний, нецелесообразно использование мощных «петлевых» диуретиков, которые, помимо формирования рефрактерности к другим мочегонным средствам, вызывают повышенное выведение калия, кальция и магния.

Все вышеперечисленные средства могут быть использованы как в качестве монотерапии, так и в комбинации друг с другом или другими классами лекарственных препаратов.

Деление классов препаратов на «основные» и «неосновные», согласно последним рекомендациям ВНОК (2004), неактуально в свете необходимости в большинстве случаев применения комбинированной терапии из двух или трех антигипертензивных препаратов для достижения целевого АД. Эффективными комбинациями считаются: ИАПФ + диуретики; диуретики + ББ; диуретики + БРА; АК дигидропиридинового ряда + ББ; АК + ИАПФ; АК + диуретики; α–адреноблокатор + ББ; препарат центрального действия + диуретики; сочетание АИР с диуретиками, ИАПФ, БРА и АК дигидропиридинового ряда.

Комбинированная терапия ставит своей целью получение дополнительного терапевтического результата за счет сочетания препаратов с различными механизмами действия, снижение риска развития побочных эффектов за счет уменьшения доз и взаимодействия лекарств.

Показаниями для полнодозовой комбинированной гипотензивной терапии, согласно последним рекомендациям ВНОК (2004) на старте лечения являются:

При рефрактерной к лечению АГ с систолическим АД более 140 мм рт.ст. у больных, принимающих медикаментозную терапию, состоящую из трех лекарственных препаратов различных групп, в том числе диуретика, доза последнего должна быть увеличена до максимальной.

8.5.1. Особенности лечения артериальной гипертонии у лиц пожилого возраста

Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что антигипертензивная терапия снижает риск сердечно–сосудистых заболеваний и смертности у пожилых больных АГ.

Принципы лечения пожилых больных АГ такие же, как и в общей популяции. Лечение следует начинать с изменения образа жизни. Ограничение потребления поваренной соли и снижение веса у этой категории больных оказывают существенный антигипертензивный эффект. Целевой уровень систолического АД должен быть менее 140 мм рт.ст., и для его достижения часто требуется комбинировать два и более антигипертензивных препарата. Оптимальный уровень диастолического АД у пожилых больных точно не определен, но по результатам анализа ряда исследований, снижение ДАД менее 70 мм рт.ст. и, особенно менее 60 мм рт.ст. сопровождается плохим прогнозом.

Начальная доза антигипертензивных препаратов у некоторых пожилых пациентов может быть снижена, вместе с тем у большинства больных этой категории требуется назначение стандартных доз для достижения целевого АД.

Следует обратить внимание на возможность возникновения ортостатической гипотонии и измерять АД также в положении стоя.

У большинства пожилых пациентов имеется другая соматическая патология, что необходимо учитывать при выборе антигипертензивного препарата первого ряда.

В целом, при лечении АГ в пожилом возрасте можно использовать антигипертензивные препараты разных классов: диуретики, ББ, АК, ИАПФ и БРА.

Помимо применения гипотензивных средств, лечение сочетанной с АГ хронической недостаточности мозгового кровоснабжения должно включать следующие средства:

Из большого количества фармакологических средств, используемых в неврологической практике, нам хотелось бы остановиться на тех, использование которых мы считаем наиболее приемлемым для больных АГ.

Кавинтон (винпоцетин) является вазоактивным препаратом первого выбора при АГ в сочетании с ДЭ, особенно на ранних ее стадиях. Препарат расширяет сосуды головного мозга путем воздействия на их гладкую мускулатуру, тормозит агрегацию тромбоцитов, снижает АД.

В последние годы целесообразным признано использование для лечения хронической ишемии головного мозга, особенно в сочетании с ДЭ, нового препарата – кавинтона–форте, каждая таблетка которого содержит 10 мг препарата. Препарат оказался удобным по двум основным причинам: во–первых, он «работает» там, где обычный кавинтон исчерпал свои возможности, т.е. в случаях далеко зашедшей ДЭ и сопутствующей ей АГ; во–вторых, оказалось возможным назначать прием препарата 1 – 2 раза в сутки, что очень удобно для больных, страдающих расстройствами памяти.

Хорошо зарекомендовали себя препараты сочетанного действия, в частности, инстенон.

Инстенон представляет собой удачное сочетание трех компонентов – гексабендина, этамивана и этофиллина и с учетом их фармакологической направленности оказывает одновременно вазоактивное, нейропротективное, нейрометаболическое действие. Препарат используется как для лечения острых нарушений мозгового кровообращения, так и в терапии хронической цереброваскулярной патологии. В последнем случае предпочтительными оказываются повторные (2–3 раза в год) умеренной продолжительности (до 1 месяца) курсы перорального приема препарата по 1 таблетке 2–3 раза в сутки. Инстенон противопоказан у больных с признаками повышения внутричерепного давления, с внутримозговыми и внутричерепными кровоизлияниями и с присутствием эпилептических пароксизмов в анамнезе. Исходя из этого, с учетом собственного опыта, проблематичным становится использование инстенона у пациентов, перенесших когда–либо черепно–мозговую травму, хотя данная травма могла явиться пусковым моментом в развитии АГ. Также, как и кавинтон, инстенон должен с осторожностью использоваться у больных, которым проводится активная гипотензивная терапия альфа–адреноблокаторами; напротив, сочетание «инстенон плюс диуретик», особенно при нестабильном течении АГ, становится весьма оправданным.

Препараты гинкго билоба содержат в своем составе гинкгофлавогликозиды и терпены, которые оказывают антиоксидантное, антиагрегантное и противовоспалительное действие, способствуют поддержанию эластичности сосудов. Основные формы – танакан (в растворе и в таблетках) и билобил (таблетки). Данные препараты хорошо зарекомендовали себя в качестве средств, улучшающих память, когнитивные функции, и поэтому широко используются в неврологической и психиатрической практике для лечения больных с хронической цереброваскулярной патологией. Встречающиеся иногда указания на то, что препараты могут слегка повышать АД, на наш взгляд, являются несостоятельными. Указанный негативный момент может явиться лишь следствием передозировки препарата, поэтому лечение следует начинать с небольших доз – 0,5 мл раствора ил Ѕ таблетки 2–3 раза в сутки, затем, спустя 10–14 дней, контролируя АД, дозу постепенно увеличивают до 1,0 мл раствора или 1 таблетки 3 раза в сутки. Продолжительность курса лечения 3 месяца, через 5–6 месяцев можно провести повторный курс.

Кортексин. Это отечественный препарат, созданный в Российской Военно– медицинской Академии в 1986 году, хотя его экспериментальное применение имело место и в более ранние сроки. Действие препарата отличают следующие положительные моменты: четкая адресность; высокая эффективность, равная гормонам; совместимость со всеми медикаментозными средствами, способами и методами лечения; органотропность; мягкое, физиологическое, нормализующее воздействие на метаболизм ядерных структур клеток; минимальное напряжение обмена веществ (оптимальная фармакокинетика); отсутствие побочных эффектов и противопоказаний.

Препарат применяется для внутримышечного введения в дозе 1 – 2 флакона в сутки в течение 10 – 20 дней. Повторные курсы лечения кортексином можно проводить 2 – 3 раза в год. Обращается внимание на способность кортексина снижать и стабилизировать повышенное АД, что представляется очень важным в плане его использования у пациентов с АГ.

В заключение необходимо отметить, что в любом случае базовыми средствами лечения больных АГ с проявлениями хронической цереброваскулярной патологии должны оставаться гипотензивные препараты. Лечение только неврологических проявлений АГ и только средствами, воздействующими на церебральные кровоток и метаболизм, не оказывает патогенетически направленного воздействия на основную причину хронических церебральных расстройств. Исходя из этих представлений, рассматриваемую патологию можно отнести к разряду так называемой кардионеврологической, а ее лечение осуществлять совместными усилиями двух специалистов – кардиолога и невролога.

Принципы лечения сосудистой деменции основаны, в первую очередь, на патогенезе ее развития и поэтому в значительной степени совпадают с принципами лечения любого варианта хронической сосудистой же патологии. По современным представлениям, как уже указывалось в предыдущих главах, морфологической основой сосудистой деменции являются: множественные мозговые инфаркты (мультиинфарктная деменция), единичные инфаркты, в том числе и небольшие, в критических для когнитивных функций зонах головного мозга; диффузное поражение подкоркового вещества (субкортикальная энцефалопатия – болезнь Бинсвангера). Также типичным является выраженное снижение (почти в 2 раза по сравнению с возрастной нормой) показателей мозгового кровотока и метаболизма. С помощью нейровизуализации выявляются симметричный перивентрикулярный лейкоареоз, сливающийся, занимающий более 1/4 всей площади белого вещества головного мозга, сочетающийся с лакунарными инфарктами. При этом лейкоареоз, выявленный на КТ более специфичен для сосудистой деменции, чем выявленный при использовании МРТ.

Также надо сказать, что манифестация и развитие деменции происходят у различных больных по разному, что не может не сказаться на интенсивности лечения и применяемых методах. В 40% случаев слабоумие наступает непосредственно после инсульта – остро или в первые 3 месяца; у 1/3 больных нарастает волнообразно, обычно связано с повторными преходящими нарушениями мозгового кровообращения (безинсультный тип течения); в ј случаев появляется и прогрессирует при сочетании инсультного и безинсультного типов течения.

Нельзя забывать и о том, что когнитивные расстройства могут быть осложнением сопутствующих соматических заболеваний – гипотиреоза, печеночной недостаточности, В₁₂–дефицитной и железодефицитной анемий, интоксикаций. До 5% деменций и до 20% умеренных когнитивных нарушений носят соматогенный или эмоциогенный характер. Свыше 30% больных деменцией имеют депрессивные расстройства, и в случае успешного лечения антидепрессантами симптомы такой «деменции» могут исчезнуть или в значительной степени стать менее выраженными.

В связи с изложенным перед назначением терапии необходима всесторонняя оценка соматического, неврологического, психического статуса и своевременное лечение сопутствующих заболеваний, а также обязательное обучение рожственников больного более корректному реагированию на заболевание.

В целом при лечении сосудистой деменции ставятся следующие основные задачи:

В то же время фармакотерапия сосудистой деменции предполагает также использование средств, показанных для лечения всех видов деменции.

Компенсаторная (заместительная) терапия. Данная фармакотерапия направлена на преодоление нейротрансмиттерного холинергического дефицита.

Холинергические препараты по механизму действия подразделяются на несколько классов:

На последнем, т.е. на реминиле, следует остановиться отдельно, так как на российском рынке он появился совсем недавно, и все более и более завоевывает популярность как у врачей, так и у пациентов и их близких.

Реминил повышает концентрацию ацетилхолина в синаптической щели благодаря ингибированию ацетилхолинэстеразы, модулирует никотиновые ацетилхолиновые рецепторы, повышая их чувствительность к ацетилхолину. Более высокая концентрация ацетилхолина и повышение чувствительности ацетилхолиновых рецепторов к ацетилхолину способствует лучшему постсинаптическому ответу. В этом и состоит основа механизма действия препарата.

Предлагается назначение реминила в возрастающей дозировке – от 8 до 24 мг в сутки, повышая дозу в среднем на 8 мг ежемесячно. Наша практика показала, что для начального терапевтического эффекта препарата достаточной нередко является суточная доза всего в 4 мг, которая практически лишена каких–либо серьезных побочных эффектов. При этом при незначительности когнитивных нарушений и при почти исключительно профилактической направленности заместительной терапии не следует продолжать наращивание дозы более, чем до 8 мг в сутки. Этим самым мы создадим достаточный профилактический эффект и оставим хороший резерв на будущее в плане возможного увеличения дозы препарата без значительно ваыраженных побочных его проявлений, таких как желудочно–кишечные расстройства, падение АД и др.

Избыточная глютаматергическая активность наблюдается как при сосудистой, так и при нейродегенеративной патологии, являясь одним из главных механизмов повреждения нейронов. Одним из базовых препаратов, предотвращающих и нивелирующих данный патологический механизм, является мемантин (акатинол) – обратимый антагонист NMDA–рецепторов

Эффективность мемантина (акатинола) обусловлена стимуляцией допаминергических процессов в базальных ганглиях. По–видимому, сходное влияние мемантин оказывает на передачу в адренергических синапсах. Может использоваться в качестве препарата второго выбора при неэффективности ингибиторов ацетилхолинэстеразы, либо в сочетании с последними. Наилучшие результаты применения препарата получены у больных с мягкой и умеренной деменцией альцгеймеровского типа. Эффективен даже при тяжелой деменции; эффективность ингибиторов ацетилхолинэстеразы на этой стадии сомнительна.

У мемантина (акатинола) практически отсутствуют серьезные побочные эффекты. Тем не менее, доза акатинола повышается медленно до необходимого уровня: 1–я неделя – по 1/2 таблетки утром, 2–я неделя – 1 таблетка 1 раз или 1/2 х 2 раза утром и днем, с 3–й недели доза повышается на 10 мг еженедельно (до 60 мг/сутки). Средняя суточная доза – 10–30 мг.

Нейропротективная терапия способствует сохранению и повышению жизнеспособности («выживаемости») нейронов и нейрональной пластичности, включает терапию ноотропами, антиоксидантами и препаратами, обладающими нейротрофическими свойствами.

Надо сказать, что использование больших доз ноотропов – пирацетама, пиридитола – препаратов, улучшающих церебральный метаболизм – может приводить после кратковременного улучшения когнитивных функций к быстрому прогрессированию деменции, что объясняется нейротрансмиттерным истощением холинергических структур после их чрезмерной стимуляции большими дозами этих препаратов. Поэтому при наличии деменции с ноотропами следует быть достаточно осторожным в плане доз и длительного курсового лечения.

Полипептидные препараты. Более адекватной, на наш взгляд, представляется терапия полипептидными препаратами. Из этой группы давно и широко известным является церебролизин, претерпевший за много лет своего использования значительные изменения в плане способов введения препарата и рекомендумых доз.

Церебролизин обладает нейропротективными свойствами и уникальной нейроспецифической активностью, сходной с активностью фактора роста нервной ткани. Один из механизмов нейропротективного эффекта – увеличение транспорта глюкозы через гемато–энцефалитический барьер из кровяного русла в паренхиму головного мозга.

Церебролизин нормализует нейротрансмиттерные нарушения. Конечный итог – торможение освобождения глутамата из пресинаптических терминалей и последующее уменьшение поступления ионов кальция в нейроны. Важным также представляется нейротрофическое влияние на холинергические нейроны гиппокампальной области.

Проблема широкого использования церебролизина, в частности, в амбулаторно–поликлинических условиях – необходимость непосредственного введения в кровь в значительных дозах – 10 – 20 мл раствора и более. Кроме того, надо сказать о некотором биостимулирующем эффекте церебролизина, в связи с чем его не рекомендуется назначать пациентам, имевшим указания на наличие эпилептических припадков, в том числе в анамнезе.

Очень и очень перспективным видится использование у больных с сосудистой церебральной патологией, в том числе сосудистой деменцией, кортексина – отечественного препарата, созданного в Российской военно–медицинской академии. Препарат относится к группе полипептидных цитамединов, используется для внутримышечного введения. Стандартный флакон кортексина содержит 10 мг препарата и 12 мг стабилизатора глицина (сухой порошок). Кортексин является комплексом L–аминокислот и полипептидов с молекулярной массой от 1 до 10 КДа, выделенных из коры головного мозга телят или свиней в возрасте, не превышающем 12 месяцев. Препарат проявляет четкую адресность, высокую эффективность, равную гормонам, совместимость со всеми медикаментозными средствами, способами и методами лечения, органотропность, мягкое физиологическое нормализующее воздействие на метаболизм ядерных структур клеток, минимальное напряжние обмена веществ (оптимальная фармакокинетика), отсутствие побочных эффектов и противопоказаний. Препарат содержит фактор роста нервов, может использоваться при самых различных вариантах патологии центральной нервной системы. Благодаря удобству введения на практически любом растворителе, кортексин может использоваться в амбулаторной практике, и эффект лечения бывает ощутимым уже после 2–3 инъекций. Курс лечения – по 1 флакону ежеднвно в течение 10–20 дней.

Следует сказать несколько слов о новом поколении нейропротекторов, к которым относятся блокаторы кальциевых каналов L–типа, или антагонисты кальция, блокаторы NMDA–рецепторов, антиоксиданты, лазароиды (21–аминостероиды), блокаторы ферментов, стабильные аналоги эндогенных нейротрофинов, факторы роста, полученные методами рекомбинантных ДНК. Терапевтическое изучение этих препаратов продолжается, поэтому в широкую клиническую практику они пока не вошли.

Препараты, улучшающие мозговой кровоток, аналогичны таковым, используемым при иных клинических вариантах цереброваскулярной патологии. Сюда относятся, в первую очередь, ингибиторы фосфодиэстеразы – кавинтон, пентоксифиллин, а также блокаторы кальциевых каналов – циннаризин, флунаризин, нимодипин.

Кавинтон (кафинтон–форте) по химическому составу представляет собой этиловый эфир аповинкаминовой кислоты. Препарат расширяет сосуды головного мозга путем воздействия на их гладкую мускулатуру, тормозит агрегацию тромбоцитов, снижает АД. Эти его свойства определили клиническое использование кавинтона в качестве идеального средства для нормализации микроциркуляции крови в церебральном сосудистом русле. Препарат также улучшает снабжение головного мозга кислородом, усиливает потребление глюкозы, ингибирует фоародиэстеразу. Позитивным результатом лечения кавинтоном мягких стадий деменции является нормализация целостных приспособительных реакций, сопряженная с оптимизацией мозгового кровоснабжения и клиническим улучшением. Это подтверждается более адекватным вегетативным реагированием, восстановлением взаимодействия синхронизирующих и активирующих церебральных систем, снижением уровня тревожности.

Полученные при многолетних контролируемых исследованиях результаты свидетельствуют об уменьшении выраженности нарушений памяти, координации, пирамидных и экстрапирамидных симптомов. Существенно уменьшаются головокружение, координаторные расстройства. Целесообразным признано назначение кавинтона при психических расстройствах сосудистого генеза: легче купируются депрессивные и психотические состояния, уменьшаются проявления психоорганического синдрома, улучшаются процессы реадаптации и реабилитации. Подобные больные благоприятно переносят сочетание кавинтона с различными антипсихотическими препаратами и антидепрессантами. Комбинированная терапия в рамках «кавинтон – психотропные средства» позволяет нивелировать нежелательный эффект психотропных препаратов, что особенно важно в пожилом возрасте. В данной группе больных лечение возможно в виде комбинации внутривенного введения с приемом внутрь, либо только пероральное курсовое лечение в зависимости от состояния больного.

Показано регулярное курсовое лечение (не менее 15–30 мг в сутки, 2–3 месяца). С учетом нашего опыта (Боровкова Т.А., Мякотных В.С., 2000), лучше начинать лечение кавинтоном с внутривенных капельных инфузий по 10–20 мг в сутки в 200–250 мл изотонического раствора, 1–2 раза в день. Через 5–10 суток переходят на пероральный способ применения препарата по 10 мг 2–3 раза в сутки в течение 1,5–2 месяцев.

В последние годы получает развитие антиоксидантная эстрогенная терапия. Популяционные эпидемиологические исследования обнаружили связь между применением длительной эстрогенной терапии (после гистерэктомии или в постменопаузе) и снижением риска заболевания болезнью Альцгеймера. Эмпирически показан профилактический эффект применения эстрогенов у женщин с болезнью Альцгеймера в отношении прогрессирования когнитивных расстройств. С другой стороны, пока нет достаточных оснований для использования эстрогенов как при данном заболевании, так и при иных вариантах деменции, в том числе сосудистой. разработан новый препарат ралоксифен – селективный модулятор эстрогенных рецепторов, но клинические исследования еще не завершены.

Особое значение в разработке новых способов лечения деменции любого генеза придается нейротрофинам. Основой данного направления является тот факт, что в развитии нейрональной дегенерации при деменции имееет место феномен селективной ранимости нейронов, особенно гиппокампального региона. Гибель наиболее ранимых нейрональных популяций приводит к нарушению снабжения нейротрофическими факторами других нейронов, связанных с погибшими, вследствие чего возникает процесс нейрофибриллярной дегенерации. Противодействие этому процессу – нейрональная пластичность. Отсюда – и новые направления нейропротекции, связанные с созданием препаратов, содержащих нейротрофины.

Отдельно следует указать на ряд других препаратов. Некоторые из них более известны в качестве средств, используемых при лечении сосудистой деменции, некоторые – менее. Это лекарственные средства разных классов, к которым относятся следующие:

В целом лечение сосудистой деменции является комплексной задачей, при решении которой необходимо учитывать общее состояние больного, его соматическую, неврологическую отягощенность, преморбидные черты личности, профессию, уровень образованности, бывшей социальной активности и т.д. Важное значение приобретают уходные мероприятия, особенно в случаях тяжелой деменции.

Терапия депрессий в пожилом и старческом возрасте представляет значительные трудности и представляет собой сложное маневрирование между учетом клинических показаний и стремлением избежать побочных действий и осложнений. Имеется ряд общих принципов лечения депрессивных расстройств в гериатрической практике. Они представляются следующими.

Депрессии – компетенция психиатра. Это понятно, но трудно выполнимо в реальной ситуации, обозначенной в начале представленной лекции. Поэтому думается, как уже указывалось, что определенными знаниями и навыками в рассматриваемой области должен обладать врач практически любой специальности.

Определенную помощь может и должно оказать тесное сотрудничество психиатра с интернистом при полной осведомленности обеих сторон в лечении.

Больные с тяжелой депрессией подлежат стационированию в специализированные психиатрические лечебные учреждения.

Необходимо сочетание фармако– и психотерапии. При этом трудно определить какие–либо предпочтения в методах психотерапии. Ситуация зависит от варианта депрессии, степени ее выраженности, личностных особенностей пациента и ряда других факторов.

Монотерапия определенно предпочтительней полифармакотерапии, что касается гериатрии в целом.

Меньшие дозы препаратов при медленном наращивании дозы также рекомендуются всеми без исключения гериатрами при плановом лечении любых заболеваний. Обычно рекомендуется начало лечения с 1/3 дозы, к которой мы стремимся, в течение от 3–4 дней до 1,5– 2 недель, затем – 1/2 дозы в течение еще нескольких дней, и наконец – переход на ту дозировку, которую врач в данном конкретном случае считает наиболее оптимальной.

Учет соматических противопоказаний совершенно обязателен при назначении того или иного варианта лечения депрессивных расстройств.

Отдельно следует упомянуть о назначении антидепрессантов. На сегодняшний день большинство исследователей заявляют о том, что для назначения антидепрессантов не нужно быть уверенным в наличии депрессии, достаточно лишь подозрения на нее. В противном случае можно опоздать, и своевременно не леченные депрессивные расстройства могут привести к необратимым последствиям, вплоть до суицида.

Терапию депрессии следует начинать до назначения холиномиметических средств, так как последние могут усугубить депрессивные расстройства.

Также обязателен учет совместимости антидепрессанта с другими медикаментами, которые являются облигатными, жизненно необходимыми в данной конкретной ситуации.

Антидепрессанты сбалансированного действия с высоким тимолептическим потенциалом и одновременно с анксиолитическими свойствами предпочтительны для лечения депрессий у представителей пожилого и старческого возраста.

Предпочтительны также препараты со слабо выраженным ортостатическим эффектом, минимальным антихолинергическим действием, с менее выраженными седативными свойствами.

Препаратами выбора для лечения больных с проявлениями сосудистой деменции являются антидепрессанты с минимальным холинолитическим эффектом, такие, как ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – феварин, пароксетин, флуоксетин, стимулотон, прозак и др., поскольку, в отличие от трициклических антидепрессантов, они обладают меньшим антихолинергическим побочным действием. Также важно, чтобы седативный и стимулирующий эффекты используемых антидепрессантов были наиболее сбалансированными. Этому требованию отвечают следующие препараты: лудиомил (мапротилин), коаксил (тианептин), золофт (сертралин), рексетин (пароксетин, паксил), анафранил (кломипрамин), ципрамил (циталопрам). Преимуществами СИОЗС являются хорошая в целом их переносимость, однократный прием препарата, широкий спектр показаний. Данные преимущества определяют возможность достаточно широкого использования СИОЗС в гериатрической практике. Действие препаратов основано на эффекте блокирования обратного захвата (повторного поглощения) серотонина в синапсе, в результате чего увеличивается концентрация данного нейромедиатора.

Наиболее перспективным в этом плане нам кажется рексетин (пароксетин, паксил). Дело в том, что при использовании данного препарата отмечается его полная совместимость с целым рядом других фармакологических средств, используемых в лечении многочисленных соматических заболеваний, что очень важно именно в гериатрической практике. При приеме рексетина не отмечается ослабления эффектов ББ, антиангинальных средств (нитратов), а также усиления гипотензивного действия блокаторов кальциевых каналов и ИАПФ. Не выявлено повышения риска неблагоприятных побочных явлений при приеме сердечных гликозидов, диуретиков, нет ослабления эффектов спазмолитиков, бактериальных и ферментных препаратов и желчегонных средств. Все это заставляет серьезно относиться к рексетину и без каких–либо опасений назначать его при самых начальных проявлениях депрессии у больных пожилого и старческого возраста, страдающих многочисленными соматическими заболеваниями и сосудистой деменцией. Педиод полужизни препарата в плазме: 6 –71 час (в среднем – одни сутки). Идеальная фармакокинетика – динамика рексетина позволяет принимать препарат в фиксированой дозе 20 мг в сутки без опасения передозировки.

Тем не менее, подобрать антидепрессант, несмотря на их широчайшую палитру, весьма и весьма трудно. Каждая из имеющихся на сегодняшний день фармакологических групп антидепрессантов имеет свои особенности, связанные как с прямыми, так и побочными эффектами, и последние могут очень ограничивать использование ряда препаратов в гериатрической практике.

Рассмотрим данные побочные эффекты ряда антидепрессантов подробней.

Побочные эффекты трициклических антидепрессантов (ТЦА) широко известны и могут быть подразделены по характеру эффекта. Антиадренергические эффекты включают ортостатическую гипотензию, головокружение, потливость, антихолинэргические – сухость во рту, запор, тахикардию, расплывчатое зрение, головокружение, дезориентацию, дизурию, антигистаминные – седацию, потливость, прибавку в весе. Тяжелая интоксикация трициклическими антидепрессантами определяется их кардиотоксичностью, в результате которой может возникнуть желудочковая аритмия, кома – конвульсии – респираторная декомпенсация, финальная брадикардия. Основой терапевтического действия ТЦА является повышение ими в головном мозге уровня серотонина и норадреналина за счет уменьшения поглощения их нейронами, что и приводит к антидепрессивному эффекту. Но вот воздействие на другие рецепторы – гистаминовые, ацетилхолиновые, адреналиновые приводит к развитию упомянутых побочных эффектов. Данные побочные эффекты развиваются реже и выражены в меньшей степени при постепенном наращивании дозы ТЦА. Наиболее часто используемые ТЦА: амитриптилин, кломипранил (анафранил), имипрамин (мелипрамин), доксепин, дезипрамин, тримипрамин.

Недостатки ингибиторов моноамиооксидазы (МАО) включают токсическое влияние на печень, выраженное лекарственное взаимодействие, несовместимость с рядом пищевых продуктов, необходимость перерывов в лечении продолжительностью не менее двух недель при терапии несовместимыми препаратами до или после назначения ингибиторов МАО. Ингибиторы МАО препятствуют действию фермента МАО, содержащегося в нервных окончаниях. Этим и обусловлено антидепрессивное действие ингибиторов МАО, так как данный фермент разрушает такие медиаторы, как серотонин и норадреналин. В настоящее время в России используются только обратимые ингибиторы МАО, такие как пиразидол и аурорикс; в отличие от ранее применявшихся ингибиторов МАО эти препараты не требуют соблюдения достаточно строгой диеты.

Побочные эффекты СИОЗС преимущественно серотонинергические: сексуальные проблемы, нервозность, тремор, тошнота, диаррея, головная боль, колебаня АД. Кроме того, 30–40% больных не отвечают на терапию, отчетлив синдром отмены (пароксетин) и риск лекарственых взаимодействий (кроме циталопрама и эсциталопрама). Редко возникают такие побочные эффекты, как сухость слизистых, запоры, потливость, нарушения аккомодации.

Отдельно – о коаксиле (тианептин), широко рекламируемом лекарственном препарате, относящимся скорее к группе нетипичных антидепрессантов. Препарат обладает отчетливыми преимуществами, заключающимися в малом количестве побочных эффектов, используется в основном для амбулаторных пациентов с легкими депрессиями, хорошо зарекомендовал себя в гериатрической практике. С другой стороны, коаксил – самый малоэффективный антидепрессант, и это несколько ограничивает его применение.

В последние 10 лет как за рубежом, так и в России получили широкое распространение антидепрессанты нового поколения – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) – венлафаксин–гидрохлорид (велаксин, эфектин), дулоксетин (симбалта), милнаципран (иксел), и наше внимание привлек один из них – иксел (милнаципран). Как и другие СИОЗСН, иксел повышает в мозге концентрацию таких медиаторов, как серотонин и норадреналин, за счет уменьшения поглощения их нейронами. при этом, в отличие от ТЦА, он практически не влияет на другие медиаторные системы, что обеспечивает достаточно хорошую переносимость препарата. Двойной механизм действия СИОЗСН определяет воздействие на практически все симптомы депрессии – как серотонинергического (ажитация, агрессия, раздражительность, суицидальные мысли), так и норадренергического (нарушение концентрации внимания, упадок сил, повышенная утомляемость, снижение навыков ухода за собой) происхождения. Иксел воздействует на подавленное настроение, помогает при бессоннице, беспокойстве, уменьшает выраженность физических жалоб, способствует усилению интересов. У препарата очень благоприятная фармакокинетика, он слабо связывается с белками плазмы крови, не образует активных метаболитов, не метаболизируется в печени, выводится через почки. При этом иксел не требует коррекции дозы при заболеваниях печени и алкоголизме, не потенцирует своего действия алкоголем, его возможные лекарственные взаимодействия минимальны. Этим определяется достаточно высокая сердечно–сосудистая безопасность препарата, отсутствие у него антихолинергических эффектов (сухости в рту, запоров), седации и прибавки в весе. По эффективности иксел сопоставим с ТЦА и превосходит СИОЗС. В то же время он не влияет на фазы сна, внимание, когнитивные способности, способность управления автомобилем, оказывает самое минимальное влияние на половые функции. Как и другие СИОЗСН, иксел обладает анальгетическим эффектом, что особенно важно у пациентов пожилого и старческого возраста, почти всегда испытывающих боль того или иного происхождения. Наконец, короткий, 8–часовой период полувыведения препарата из организма еще раз подтверждает достоинства иксела.

Лечение икселом рекомендуется начинать с низкой дозы – 25 мг два раза в день или 50 мг однократно в течение 1–2 недель. Оптимальная эффективность препарата достигается при его использовании в дозе 100 мг в сутки, т.е по 50 мг в 2 приема, хотя возможно использование у пожилых и старых пациентов и меньших доз. Доза 200 мг в сутки может безопасно назначаться в ряде случаев, если необходимо достижение большей эффективности, но обычно не ранее, чем через 4 недели приема препарата в дозе 100 мг в сутки. Рекомендуется принимать иксел во время еды. Как и у других антидепрессантов, действие иксела проявляется с некоторой задержкой, продолжительность которой варьирует и может достигать 3 недель. Продолжительность лечения – около 6 месяцев, отмена препарата, как и других антидепрессантов, должна проводиться постепенно, в течение 1 недели, даже при отсутствии синдрома отмены.

При рассмотрении клиники хронически протекающей недостаточности мозгового кровообращения часто выявляется сочетание неврологических и психических расстройств. Уже начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения диктуют врачу поиск оптимальных лечебно–профилактических мероприятий. Отсутствие объективных признаков неврологического дефицита или проявлений патологического раздражения отдельных церебральных структур при наличии субъективно воспринимаемого дискомфорта и указанных выше минимальных клинических проявлений может быть основанием для оказания лечебной помощи, в том числе психотерапевтической, пациенту пожилого возраста. Но, несмотря на это, среди современных методов реабилитации пожилых пациентов место психотерапии еще недостаточно обозначено. В течение ряда лет мы пытаемся заполнить эту «нишу» и добились на этом пути определенных успехов.

Методика психотерапии. Нами использована методика групповой терапии с элементами цигун–терапии как система аутогенной тренировки с помощью психофизических упражнений. Эта методика представляет собой комплексы традиционных китайских упражнений с тренировкой дыхания, мышления, положения тела. При этом формируется особое лечебное состояние – «внутреннее сосредоточение». Цигун требует регулярности занятий и точности выполнения рекомендаций. Именно это приводит к успеху. Практическая работа подразделялась на следующие этапы:

Этап формирования группы включает клиническое обследование пациентов, выборку по возрасту, учет относительной нозологической однородности групп, степени выраженности соматической и неврологической симптоматики, патопсихологическое обследование и собеседование с психотерапевтом для получения заявки и согласия на терапию. В отборе принимают участие лечащие врачи и заведующие отделениями, проинформированные о сроках начала и критериях отбора пациентов, которые представляются следующими:

В целях дифференциальной диагностики общего нейропсихического состояния пациентов используется комплексное патопсихологическое обследование, включающее такие широко известные методики, как таблицы Шульте, «10 слов», «образная память», метод пиктограмм.

Нами были найдены следующие устойчивые сочетания патопсихологических признаков, которые служили ориентиром для возможности включения пациентов в группы психотерапевтической коррекции.

Важнейшей составляющей структуры личности пациентов является система установок и мотиваций. Диагностика начальных проявлений нейрососудистых заболеваний головного мозга и психических расстройств в этот период требует и более полного учета этой важнейшей для поведения пациентов сферы. То, насколько активно будет помогать врачу сам пациент в борьбе с прогрессирующим недугом, во многом определит тактику и стратегию врача.

Для субъективного учета личностных установок предлагается анкета, содержащая вопросы о мотивации на то или иное лечение. При анализе полученных анкетных данных удается учесть запросы и активность пациентов и их мотивационные установки. Часть пациентов, не имеющих установки для лечения психологическими, психотерапевтическими методами, ориентируются на физиотерапию, лечебную физическую культуру (ЛФК), массаж и медикаментозную терапию, другая часть – на использование психофизических упражнений с элементами цигун–терапии.

Этап групповых занятий (отработки групповых упражнений) состоит из 12 четко структурированных сессий. Темой каждой сессии является один из лечебных комплексов, который пациенты разбирают на дневном полуторачасовом занятии. Занятие проводит врач–психотерапевт в директивно–обучающей манере с ответами на вопросы пациентов и поэтапной отработкой всех нюансов, комплексов упражнений. Структурно каждое дневное занятие состоит из обязательной «разминочной» части и блока лечебно–профилактических психофизических упражнений. Повторяющаяся ежедневно разминка может выполняться и медицинской сестрой – помощницей психотерапевта. В вечернее время пациенты имеют возможность отработать выполнение упражнений под руководством инструкторов в кабинете ЛФК, так что процесс интенсифицируется до 2,5 часов в день, или около 12 часов в неделю.

Личностные взаимодействия («групповые процессы») между пациентами наблюдаются в группах средней численности (6 – 12 человек) и представлены рядом феноменов (табл. 13). Представленные элементы обладают терапевтическим психотрансформирующим потенциалом, и при этом каждый участник получает индивидуально адаптированный вариант психотерапевтического воздействия.

Таблица 13. Феноменология личностных взаимодействий

Как правило, группа работает по закрытому типу (все начинают одновременно новый цикл занятий). Это позволяет более глубоко и последовательно вникать в тематический материал занятий. В случае полуоткрытой методики, когда поступление отдельных пациентов в группу происходит не одновременно, больше времени приходится терять на повторения занятий и «включение» новичка в групповую работу, но это допустимо, так как налаженный индивидуальный учет отработанных тем (каждый пациент ведет индивидуальную карточку занятий) позволяет каждому пациенту вести свой учет предстоящих занятий, и он может закончить свой курс из 12 занятий уже со следующей группой, без перерыва. Это делает группу более доступной для каждого нового пациента с учетом продолжительности курса цигун–терапии 2,5 недели.

Заключительным этапом (составления индивидуальных методических рекомендаций) является подбор методики по отношению к состоянию каждого конкретного пациента с учетом соматического диагноза и психофизиологических особенностей личности. Эта часть работы проводится как в виде индивидуальных консультаций по 15 – 30 минут, так и в группе, когда врач обращается к каждому пациенту отдельно.

Для части пациентов оказывается важным закрепление полученных навыков в группе, и они при желании могут остаться в качестве уже «опытных» участников в следующей группе. При этом они часто помогают «новичкам», обучают их простым движениям, пластике, дыханию и делают это с желанием и без принуждения. Наоборот, пропуск более 3 – 4 занятий подряд резко снижает адаптацию в группе, пациент в ней уже не удерживается, несмотря на то, что он прошел отбор по критериям.

Пациенты имеют возможность выбора группы психотерапии. Часть из них выбрает группу саморегуляции (активные психофизические упражнения) с элементами цигун–терапии, а другие – группу релаксации (расслабление с гетеросуггестивным воздействием), которая в дальнейшем может рассматриваться в качестве группы сравнения.

Мы проанализировали некоторые составляющие указанного выбора пациентов, используя методы анкетирования и патопсихологического обследования. Всего были обследованы 28 пациентов, из них 21 (76%) женщина и 7 (24%) мужчин в возрасте от 60 до 75 лет – по 14 пациентов из каждой группы, как саморегуляции, так и релаксации. Анализ результатов в баллах субъективной оценки представлен в табл. 14.

Таблица 14. Выбор методик лечения (в баллах)

Данные таблицы свидетельствуют о том, нами получена положительная динамика по большинству параметров субъективной оценки состояния пациентов; о имеющейся у больных тенденции к определению более активной позиции в лечебном процессе.

В качестве методики учета динамики клинического состояния используется оценочная шкала основных клинико–психопатологических характеристик Маламуда–Сэндса в ред. М.М. Кабанова (1978), дающая сравнительную характеристику состояния пациентов до начала и в конце лечения по 12 параметрам: внешний вид, двигательная активность, подверженность внешним влияниям, общительность, трудовая деятельность, сон, настроение, характер аффекта, внимание и реакция на окружающих, память, характер ассоциации, мышление. При этом используется балльная шкала. Для учета субъективных оценок пациентов применяется анкетирование по разработанной нами схеме с градацией в баллах (от 1 до 6) по частоте и интенсивности 47 симптомов, основные из которых: головные боли, головокружения и неуверенность походки, боли в области сердца, живота, позвоночника, нарушения памяти, эмоций, влечений, сна. В табл. 15 и 16 представлены варианты субъективной и объективной динамики отдельных клинических проявлений, исходя из балльной оценки.

Таблица 15. Субъективная динамика основных симптомов

Таблица 16. Динамика основных объективных проявлений (по Маламуду – Сэндсу)

Заметно улучшается психологический настрой личности, отмечается позитивная настроенность пациентов, конкретизация планов на будущее, привязка их к оздоровлению, реалистичность, повышение активности позиций в жизни и ответственности к своему здоровью. Поэтому использование психотерапии для реабилитации пожилых пациентов дополняет терапевтические возможности врача и способствует психологической активизации больных, что закономерно повышает степень общей эффективности лечения.