Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Глава 5. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОТДАЛЕННОГО ПЕРИОДА БОЕВОЙ ЧМТ И ПОСЛЕДСТВИЙ ХРОНИЧЕСКОГО ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТРЕССА

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Патология нервной системы у ветеранов современных военных конфликтов / Глава 5. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОТДАЛЕННОГО ПЕРИОДА БОЕВОЙ ЧМТ И ПОСЛЕДСТВИЙ ХРОНИЧЕСКОГО ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТРЕССА
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 5301; прочтений - 7093
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Глава 5. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОТДАЛЕННОГО ПЕРИОДА БОЕВОЙ ЧМТ И ПОСЛЕДСТВИЙ ХРОНИЧЕСКОГО ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТРЕССА

В предыдущей главе были показаны как клиническое сходство, так и различия между двумя составляющими отдаленных последствий боевой ЧМТ, полученной в условиях современных вооруженных конфликтов – последствиями физической травмы головного мозга и травмы психологической, составляющей основу боевого ХПЭС, который затем выливается в клинические проявления ПТСР. Совершенно закономерно при этом возник вопрос о возможном сходстве и различиях патофизиологических механизмов формирования как последствий ЧМТ, так и последствий хронического боевого стресса. Также вследствие того, что на основании определенной близости клинических проявлений последствий ЧМТ и ХПЭС боевой обстановки было высказано предположение о возможной трансформации исключительно функциональных расстройств, характерных для последствий ХПЭС, в церебральные органические, возникла необходимость подтверждения указанного предположения с помощью нейрофизиологических и нейроморфологических исследований.

В настоящей главе как раз и рассматриваются проблемы сходства и различий некоторых патофизиологических и патоморфологических аспектов отдаленного периода боевой ЧМТ и последствий боевого ХПЭС. Результаты получены в процессе сравнительного изучения трех категорий пациентов, представленных в предыдущей главе: а) с последствиями боевой ЧМТ, полученной в условиях боевого ХПЭС; б) с последствиями только боевого ХПЭС, не сопровождавшегося ЧМТ; в) с последствиями бытовой ЧМТ. Отдельно рассматриваются изменения биоэлектрической активности головного мозга, особенности мозгового кровотока и патоморфологических, нейровизуализационных изменений головного мозга. В представленных исследованиях, как уже указывалось выше, не участвовали больные, страдавшие выраженными клиническими формами хронической алкогольной зависимости и наркоманиями, что позволило нам уже на этапе планирования исследований исключить вероятность влияния наркологических аспектов проблемы на патофизиологические и патоморфологические механизмы формирования отдаленных последствий боевой ЧМТ и ХПЭС. Также в данной главе не представлены в деталях особенности формирования вторичной по отношению к боевой травме сердечно-сосудистой патологии. Как проблемы посттравматической хронической алкогольной зависимости, так и проблемы развития вторичной по отношению к травме сердечно-сосудистой патологии, раннего атеросклероза представлены в отдельных главах.

5.1. Характеристика изменений биоэлектрической активности

Всем больным проведено ЭЭГ исследование не менее трех раз: при первом обращении в Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн, т.е. через 1 - 7 лет после ЧМТ или перенесенного ХПЭС, затем через 4 - 15 лет и через 10 и более лет после травматического или стрессового воздействия (таблица 5.1). В процессе интерпретации результатов исследований мы старались придерживаться известных классификаций.

Таблица 5.1. Динамика ЭЭГ ( по классификации Е.А. Жирмунской, 1993)

Динамика ЭЭГ ( по классификации Е.А. Жирмунской, 1993)

Примечание:

1-й тип ЭЭГ- организованный во времени и пространстве

2-й тип ЭЭГ- гиперсинхронный, моноритмичный

3-й тип ЭЭГ- десинхронный

4-й тип ЭЭГ- дезорганизованный с преобладанием альфа-активности

5-й тип ЭЭГ- дезорганизованный с преобладанием тета - дельта- активности

Организованный, 1-й тип ЭЭГ достоверно чаще (р<0,05) во все периоды времени диагностирован у больных с последствиями ХПЭС, однако и у них при последнем, 3-м, исследовании он регистрировался всего в 45%. В динамике не произошло достоверного увеличения нормально организованных ритмов на ЭЭГ у больных как с боевой, так и с бытовой ЧМТ.

Частота представленности гиперсинхронного, 2-го типа ЭЭГ достоверно (р<0,05) уменьшилась в течение отдаленного периода ЧМТ у больных с боевой и бытовой травмой в анамнезе, у больных же с последствиями ХПЭС - без существенных различий в динамике. Это в определенной степени подтверждает клиническую стабильность ваготонических сдвигов в течение многих лет после перенесенного ХПЭС, так как гиперсинхронный тип ЭЭГ в вегетологии коррелирует с ваготонией (Зенков Л. Р., Ронкин М.А., 1991).

В отдаленном же периоде ЧМТ, независимо от условий получения травмы (боевая, бытовая) достоверно увеличилась представленность десинхронного, 3-го типа ЭЭГ, что может быть связано с нарастающим преобладанием симпатикотонии, развитием вторичных сосудистых церебральных расстройств, а также субдепрессии и депрессии. Это согласуется с литературными данными, тенденция к преобладанию десинхронного типа ЭЭГ в отдаленном периоде ЧМТ отмечена, например, Е.М. Бурцевым, А.С. Бобровым (1986), М.А. Шерманом (1995, 2004), К.М. Суркиным (1997).

Дезорганизованные, 4-й и 5-й типы ЭЭГ достоверно чаще (р<0,05) во все периоды времени и без определенной динамики регистрировались у больных с последствиями боевой и бытовой ЧМТ, чем у больных с последствиями ХПЭС, что связано с более грубыми нарушениями таламо–кортикальных и корково-подкорковых взаимодействий после физической травмы.

Необходимо отметить, что у больных с ЧМТ в анамнезе (как боевой, так и бытовой) уже при втором исследовании произошло статистически достоверное (р<0,05) уменьшение представленности 2-го типа ЭЭГ (синхронного, моноритмичного) по сравнению с первичным исследованием. Сохранилось также статистически достоверное (р<0,05) преобладание дезорганизованных, 4-го и 5-го типов ЭЭГ у больных с ЧМТ по сравнению с больными с исключительно последствиями ХПЭС. В целом картина ЭЭГ в динамике позволяет предположить наличие нарушений как в коре головного мозга, так и в диэнцефально-стволовых структурах.

При анализе вариантов пароксизмальной активности, которая была отмечена у всех наблюдавшихся нами пациентов, были выделены 5 вариантов ЭЭГ. Убедительной динамики ЭЭГ, проведенной у каждого больного не менее трех раз в течение отдаленного периода травматического повреждения мозга или ХПЭС, не отмечено ни в одной из групп наблюдавшихся больных (р>0,05). Полученные данные последнего ЭЭГ обследования представлены в таблице 5.2.

Таблица 5.2. Варианты пароксизмальных изменений на ЭЭГ

Варианты изменений ЭЭГ

После боевой ЧМТ (n=132) После ХПЭС

(n=65)

После бытовой ЧМТ (n=50)
Диффузная эпилептиформная

активность с явлениями

билатеральной синхронии

39 (29,6%)

 

17 (26,2%)

15 (30%)

Диффузная эпилептиформная

активность без явлений

билатеральной синхронии

9 (6,8%)

 

11 (16,9%)

4 (8%)

Очаговые эпилептиформные

изменения

9 (6,8%) 2 (3,1%) 7 (14%)
Диффузные пароксизмальные неэпилептиформные изменения 53 (41,7%) 31 (47,7%) 20 (40%)
Очаговые пароксизмальные неэпилептиформные изменения 22 (16,7%) 4 (6,2%) 4 (8%)

Наиболее часто у больных всех групп регистрировались диффузные неэпилептиформные пароксизмальные изменения, что отражает неспецифичность метода исследования и одинаковый ответ биоэлектрической активности мозга на разные повреждающие факторы. Диффузная эпилептическая активность без явлений билатеральной синхронии достоверно чаще (р<0,05) регистрировалась у больных, перенесших только ХПЭС, что связано с меньшей травматизацией неспецифических регулирующих систем мозга у больных этой группы, нежели у больных с последствиями боевой и бытовой ЧМТ. Фокальные же изменения как эпилептического, так и неэпилептического характера достоверно чаще (р<0,05) регистрировались у больных с последствиями боевой ЧМТ, что, по всей вероятности, связано с механизмом данной травмы и отражает корковые нарушения.

Обращает на себя внимание приблизительно одинаковое соотношение больных с эпилептиформными и неэпилептиформными пароксизмальными изменениями на ЭЭГ во всех группах (таблица 5.3).

Таблица 5.3. Сгруппированные варианты пароксизмальных изменений на ЭЭГ

Сгруппированные варианты пароксизмальных изменений на ЭЭГ

Одинаково часто встречалась диффузная эпилептиформная активность в сочетании с билатерально синхронными вспышками высокоамплитудных тета-колебаний, а также комплексами пик-медленная волна; можно предположить, что как ЧМТ, так и ХПЭС могут вызывать аналогичные патологические сдвиги в биоэлектрической активности головного мозга. Но если возникшие в результате ЧМТ наиболее выраженные, эпилептического типа изменения на ЭЭГ сопутствуют клиническим проявлениям эпилептического синдрома, посттравматической эпилепсии, то при аналогичных вариантах ЭЭГ у лиц, перенесших ХПЭС, клиники эпилепсии не наблюдается, хотя, возможно, предрасположенность к возникновению эпилептических пароксизмов уже существует.

Проведено сопоставление варианта изменений на ЭЭГ с клиническим вариантом развития неврологической патологии в результате ЧМТ или ХПЭС. При этом учитывались также как характер «фоновой» ЭЭГ, так и варианты пароксизмальных изменений (таблицы 5.4 и 5.5).

Таблица 5.4. Тип «фоновой» ЭЭГ (по Е.А. Жирмунской, 1993) в зависимости от ведущего неврологического синдрома

Тип «фоновой» ЭЭГ (по Е.А. Жирмунской, 1993) в зависимости от ведущего неврологического синдрома

Таблица 5.5. Распределение вариантов пароксизмальной активности в зависимости от ведущего неврологического синдрома.

Распределение вариантов пароксизмальной активности в зависимости от ведущего неврологического синдрома.

Организованный, 1-й тип ЭЭГ достоверно чаще (р<0,05) регистрировался у больных с психовегетативным синдромом (35,2%). Десинхронный, 3-й тип ЭЭГ также достоверно чаще регистрировался у пациентов с психовегетативным (51,2%) и дискоординаторным (36,96%) синдромами, что может быть связано со страданием каудальных отделов ствола. Гиперсинхронный, 2-й вариант ЭЭГ также достоверно чаще (30,43%) регистрировался у больных с дискоординаторным синдромом (вероятно, за счет дисбаланса в деятельности лимбико-ретикулярного комплекса – по данным Л.Р Зенкова, 1996). Дезорганизованные, 4-й и 5-й типы ЭЭГ преобладали у больных с гипертензионным и эпилептическим синдромами, что, возможно, связано с более глубоким поражением лимбико-ретикулярного комплекса, нарушением межполушарных и проекционных связей.

При рассмотрении вариантов пароксизмальной активности оказалось, что для больных с психовегетативным синдромом наиболее характерной (р<0,05) являлась диффузная неэпилептиформная пароксизмальная активность (56,8%), а уже затем - диффузная эпилептиформная активность в сочетании с билатеральной синхронией (41,8%). Вероятно, вовлечение ствола мозга и появление в связи с этим бисинхронной пароксизмальной активности обусловлено тем, что психовегетативный синдром «трансформировался» в течение длительного периода травматического страдания мозга из гипертензионно-гидроцефального синдрома, но патология срединных структур мозга остается при этом достаточно выраженной, что проявляется пароксизмальной билатеральной синхронией.

Диффузная эпилептиформная активность без явлений билатеральной синхронии и фокальные, локализованные пароксизмальные изменения на ЭЭГ неэпилептиформного характера (соответственно в 33,3% и 44,4%) достоверно чаще регистрировались у больных с гипертензионным синдромом, что, возможно, связано с характером и механизмом травмы. Очаговые же эпилептиформные изменения, регистрировавшиеся, как правило, в височных областях мозга, чаще (р<0,05) отмечались у больных с эпилептическим синдромом, посттравматической эпилепсией (51,5%).

Приведем пример.

Больной Б., 1967 г. рожд. Наблюдается с 1991 г. с диагнозом: последствия ЧМТ в виде компенсированного гипертензионного синдрома, церебрастенического синдрома; височная эпилепсия с абсансоподобными эпилептическими припадками, эпизодами «дежа вю». В 1985-1987 гг. проходил срочную военную службу в Афганистане, где в 1986 г. в результате взрыва мины получил легкую контузию головного мозга, лечился в госпитале в течение месяца. В 1987 г. – повторная боевая травма - касательное осколочное ранение в область левого глаза, без потери сознания. В этом же году перенес гепатит и малярию.

В течение первых двух лет после ЧМТ беспокоили частые головные боли, с эпизодами их усиления по типу ликвородинамических кризов до 7 раз в месяц. Затем частота приступов головных болей уменьшилась до 1-2 раз в месяц, уменьшилась и их интенсивность. Кошмарные, стереотипные ночные сновидения, в основном отражающие боевую обстановку, беспокоили сразу после демобилизации, но максимальную выраженность приобрели через 5-6 лет после возвращения к мирной жизни. В этот же период, через 5-6 лет после получения ЧМТ, впервые отметил, что возникают эпизоды «уже виденного», состояния, при которых больной «застывает» в любой позе, а также стереотипные состояния деперсонализации, во время которых больному кажется, что «зверь живет внутри меня». Частота всех вариантов пароксизмов – до нескольких в месяц.

Об-но: следы ранения в области левой орбиты. Сглажена правая носогубная складка. Легко выраженный акцент сухожильных рефлексов справа. Горизонтальный мелкоразмашистый с элементами ротаторного нистагм при отведении глазных яблок в обе стороны, «мраморность» окраски кожи дистальных отделов голеней, стоп. В беседе обстоятелен, склонен к излишней детализации, быстро истощается. Психологическое исследование по методике И.О. Котенева (1998) выявило вторичные признаки ПТСР (положительные ответы на 6 вопросов из 10), опросник Басса-Дарки – наличие вербальной агрессии, подозрительности, угрызений совести, чувства вины. Опросник Спилбергера выявил умеренное повышение уровня ситуационной и личностной тревожности - на 42% по обеим шкалам.

МРТ головного мозга: признаки легко выраженной открытой наружно-внутреней гидроцефалии.

ЭЭГ: а) через 5 лет после ЧМТ (рис. 5.1): гиперсинхронный тип кривой, пароксизмальная активность эпилептиформного типа в области левого виска; б) через 13 лет после ЧМТ (рис. 5.2): десинхронизированный вариант записи, очаговые эпилептиформные изменения слева в височной област.

После неоднократно проведенного лечения, включавшего курсы медикаментозной, семейной и индивидуальной психотерапии, при назначении постоянного приема противоэпилептических препаратов наступало улучшение: прекращались головные боли, уменьшалась частота эпилептических припадков до единичных в месяц. Но через 2-3 мес. на фоне нерегулярного приема противоэпилептической терапии возобновлялись головные боли с частотой приступов до 2-3 в месяц, учащались эпилептические припадки до 6-7 раз в месяц.

Рис. 5.1. ЭЭГ больного Б., 1967 г.рожд., записанная через 5 лет после ЧМТ: гиперсинхронный тип кривой, пароксизмальная активность эпилептиформного типа в области левого виска.

Рис. 5.1. ЭЭГ больного Б., 1967 г.рожд., записанная через 5 лет после ЧМТ: гиперсинхронный тип кривой, пароксизмальная активность эпилептиформного типа в области левого виска.

ЭЭГ больного Б., 1967 г. рожд., записанная через 13 лет после ЧМТ: десинхронизированный вариант записи, очаговые эпилептиформные изменения слева в височной области.

Рис. 5.2. ЭЭГ больного Б., 1967 г. рожд., записанная через 13 лет после ЧМТ: десинхронизированный вариант записи, очаговые эпилептиформные изменения слева в височной области.

Таким образом, у больного, перенесшего легкую контузию головного мозга в условиях ХПЭС, полиморфные височные пароксизмы дебютировали через 6 лет после получения ЧМТ. Их частота и характер в течение отдаленного периода ЧМТ не изменились. ЭЭГ выявляет признаки поражения срединных и корковых структур мозга. В динамике отдаленного периода, через 13 лет после получения ЧМТ, происходит транформация гиперсинхронного, 2-го типа ЭЭГ в десинхронный, 3-й при наличии фокальных, локализованных в височных отделах изменений биоэлектрической активности эпилептиформного характера.

В целом, таким образом, в динамике отдаленного периода боевой ЧМТ и ХПЭС происходит достоверное увеличение представленности десинхронного, 3-го типа ЭЭГ, при этом у больных с последствиями боевой ЧМТ выявленные изменения происходят отчетливо быстрей (р<0,05), нежели у лиц, перенесших только ХПЭС. Фокальные пароксизмальные изменения эпилептиформного и неэпилептиформного характера также отчетливо (р<0,05) преобладают у больных с последствиями боевой ЧМТ, нежели среди перенесших только ХПЭС. Одинаковое соотношение эпилептиформных и неэпилептиформных пароксизмальных изменений на ЭЭГ у больных с разными повреждающими факторами (боевая ЧМТ и ХПЭС) свидетельствует о предрасположенности больных с последствиями ХПЭС к возникновению эпилепсии. Имеется определенная зависимость вариантов изменений на ЭЭГ от характера клинических проявлений. Дезорганизованные, 4-й и 5-й типы ЭЭГ наиболее характерны для больных с гипертензионным и эпилептическим синдромами, десинхронный, 3-й тип – для больных с психовегетативным и дискоординаторным синдромами, гиперсинхронный, 2-й тип – для больных с дискоординаторным синдромом, и организованный, 1-й тип ЭЭГ характерен для больных с психовегетативным синдромом.

5.2. Сравнительные результаты ультразвуковых и реографических исследований

В данном разделе мы сочли возможным объединить результаты исследования мозгового кровотока реографическим и ультразвуковым (допплеросонографическим) методами и данные, полученные при проведении эхоэнцефалоскопии (ЭхоЭС), так как три этих метода могут давать определенное представление о состоянии внутричерепного давления и его составляющих..

По данным проведенной ЭхоЭС, в отдаленных периодах боевой и бытовой ЧМТ, а также полученного боевого ХПЭС случаев смещения М-Эхо не отмечалось. Усредненный показатель ширины 3-го желудочка для всех трех исследуемых групп больных составил 6,2±0,13 мм при диапазоне индивидуальных колебаний от 5,0 до 8,0 мм. В то же время у больных, перенесших тот или иной вариант ЧМТ, ширина 3-го желудочка достоверно (р<0,05) больше, чем у больных, перенесших только боевой стресс, но не переносивших физической травмы мозга. Средний показатель ширины 3-го желудочка среди больных с последствиями боевой травмы равен 6,91±0,15 мм, с последствиями бытовой ЧМТ - 6,76±0,22 мм, с последствиями исключительно боевого ХПЭС, но при отсутствии факта получения травмы мозга - 6,11±0,12 мм. У 46 (36,8%) больных с последствиями боевой ЧМТ, у 14 (28%) с последствиями бытовой ЧМТ, а также у 5 (9,43%) больных с последствиями боевого ХПЭС выявлена умеренная пульсация Эхо-сигнала, что также может свидетельствовать о ликворно-сосудистых нарушениях.

Таким образом, для больных с последствиями боевой и бытовой ЧМТ характерно увеличение ширины 3-го желудочка, по сравнению с больными, перенесшими только ХПЭС (р<0,05). Выявление умеренной пульсации Эхо-сигнала, косвенно свидетельствующей о наличии сосудистой патологии головного мозга, также преобладает (р<0,05) у больных с последствиями ЧМТ, нежели перенесших только ХПЭС. Все это может указывать на преобладание ликворно-сосудистых расстройств у пациентов с последствиями ЧМТ по сравнению с больными, имеющими только последствия ХПЭС. В то же время, как свидетельствуют полученные результаты, ХПЭС, сопутствующий боевой ЧМТ увеличивает вероятность данных нарушений.

Сравнительные показатели реоэнцефалографии (РЭГ) у больных с последствиями ЧМТ и ХПЭС представлены в таблице 5.6.

Согласно полученным данным, у пациентов, перенесших ЧМТ, преобладают признаки повышения периферического сосудистого сопротивления (ПСС) и нарушения венозного оттока, что можно объяснить снижением эластичности сосудистой стенки, а возможно, формированием начальных стадий атеросклеротического процесса. Преобладание в этой же группе больных с нарушениями венозного оттока косвенно свидетельствует о проявлениях внутричерепной гипертензии, связанной с перенесенной ЧМТ.

Таблица 5.6. Сравнительные показатели РЭГ

Сравнительные показатели РЭГ

Примечания:

ПК - пульсовое кровенаполнение

ВО - венозный отток

ПСС - периферическое сосудистое сопротивление

РИ - реографический систолический индекс

-- - умеренное снижение показателей ПК, ВО и РИ

--- - значительное снижение показателей ПК, ВО и РИ

N - усредненные нормальные показатели

++ - умеренное повышение ПСС

+++ - значительное повышение ПСС

Мы отдаем себе отчет в определенной рутинности метода РЭГ, хотя некоторые исследователи, и не без оснований, не согласны с этим и с успехом используют данную методику, в том числе и в клинической практике (Шестаков В.В., 2002). Полученные нами данные, не претендуя на истину в последней инстанции, тем не менее отчетливо свидетельствуют о различиях в состоянии церебрального кровотока у больных, представляющих разные группы. В следующих главах, посвященных развитию сердечно-сосудистой, в том числе цереброваскулярной, патологии у больных с последствиями боевой ЧМТ, будут более подробно представлены данные исследований мозгового кровообращения с помощью транскраниальной ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). В данном же разделе приводятся сведения о результатах УЗДГ исследований, проведенных 28 больным с последствиями боевой ЧМТ. Основные зарегистрированные усредненные показатели кровотока в сосудах головного мозга следующие: линейная скорость кровотока (ЛСКm) = 43± см/сек; пульсационный индекс (ПИm) = 0,83± ; индекс вазомоторной реактивности (ИВМРm) = 49± ; коэффициенты реактивности сосудистой стенки - КР+m = 1,29± ; КР-m = 0,39± .

Таким образом, показатели скорости мозгового кровотока и пульсационного индекса соответствовали нормальным возрастным величинам (Гайдар Б.В. с соавт., 1994). Но показатели реактивности сосудов оказались значительно сниженными по сравнению с возрастной нормой (р<0.05), что указывает на нарушение нейрогуморальных механизмов регуляции кровообращения у больных, перенесших ЧМТ. Данное предположение находит свое подтверждение и при определении показателей биологического возраста (БВ).

Биологический возраст (БВ), определенный у 28 больных с последствиями боевой ЧМТ по методике А.А. Токаря с соавт. (1990), отличался от должного БВ на 33,11% (средний календарный возраст = 35,5±0,43 лет, полученный при исследовании = 51,37±2,77 лет). Подобное совпадение в очередной раз может подтверждать предположение о раннем развитии сосудистой, в том числе церебральной, патологии у лиц, перенесших боевую травму мозга (Бурцев Е.М., Бобров А.С., 1986; Нестерова М.В., 1992; Мякотных В.С., 1998; Боровкова Т.А., 1999; Ямпольская В.В., 2007).

5.3. Сравнительная динамика патоморфологических изменений

Изучение сравнительной динамики патоморфологических изменений головного мозга в отдаленном периоде «легкой» боевой ЧМТ проведено 44 пациентам с последствиями боевой ЧМТ и 31 больному с последствиями бытовой ЧМТ. Исследование производилось с использованием МРТ и у каждого пациента – дважды: через 1 - 5 лет после полученной травмы головного мозга и затем через 10 и более лет после указанной травмы.

Для оценки степени гидроцефалии желудочковой системы использовались абсолютные и относительные величины. При МРТ-сканировании определяли следующие линейные размеры: а) ширину переднего рога левого бокового желудочка на уровне средней трети головки хвостатого ядра; б) ширину 3-го желудочка в задней трети на уровне эпифиза; в) ширину сильвиевой борозды на сагиттальном срезе. Вычислялись коэффициенты: индекс передних рогов (ИПР) и индекс 3-го желудочка (ИТЖ) (Верещагин Н.В., Брагина Л.К., 1986).

У пациентов с последствиями боевой ЧМТ усредненные показатели ширины переднего рога в динамике были 3,68±0,28 и 4,44±0,34 мм (р<0,05), поперечных размеров 3-го желудочка - 4,69±0,36 и 5,55±0,43 мм (р<0,05), ширины сильвиевой борозды - 5,45±0,12 и 6,34±0,25 мм. Среднее увеличение ширины переднего рога за истекший период, таким образом, составило 1,01± мм, 3-го желудочка - 1,11± мм, сильвиевой борозды - 0,89± мм (р<0,05).

У представителей группы сравнения эти же показатели выглядели следующим образом: ширина переднего рога - 3,45±0,10 и 3,50±0,21 мм, поперечные размеры 3-го желудочка - 4,41±0,24 и 4,45±0,17 мм, ширина сильвиевой борозды - 5,52±0,33 и 5,56±0,08 мм. Среднее увеличение ширины переднего рога за период наблюдения составило 0,05± мм, 3-го желудочка - 0,04± мм, сильвиевой борозды - 0,04± мм (р>0,05).

Таким образом, у больных с последствиями боевой ЧМТ имеется достоверная и отчетливая тенденция к нарастанию гидроцефалии желудочковой системы и корковой атрофии в динамике отдаленного периода травматической болезни мозга, в то время как у больных с последствиями бытовой ЧМТ выявленные изменения незначительны и статистически недостоверны.

Динамика индексов – относительных показателей измерения различных отделов желудочковой системы представлена в таблице 5.7.

Таблица 5.7. Динамика усредненных относительных показателей (индексов) различных отделов желудочковой системы.

Динамика усредненных относительных показателей (индексов) различных отделов желудочковой системы

Достоверных изменений в динамике со стороны индексов желудочковой системы нами не отмечено (во всех случаях р>0,05), т.к., вероятно, относительные показатели являются более устойчивой величиной, нежели абсолютные параметры, хотя тенденции к увеличению индексов отмечаются при анализе всех показателей.

Приведем пример.

Больной Г., 1965 г. рожд. Наблюдается с 1990 г. с диагнозом: отдаленные последствия ЧМТ с гипертензионным синдромом, психоорганический синдром, астено-эксплозивный вариант, с частыми аффектами.

Срочная военная служба в Афганистане в 1984 – 1985 гг. За этот период дважды перенес сотрясение головного мозга, лечился в госпитале. Перенес острый вирусный гепатит.

Непосредственно после ЧМТ появились головные боли, практически ежедневные, которые резко усилились после демобилизации. В течение первых 5 лет после ЧМТ головные боли носили отчетливо гипертензионный характер: беспокоили в утренние часы, сопровождались тошнотой и рвотой, болезненностью при движениях глазных яблок, купировались приемом мочегонных и спазмолитических средств. Затем характер головных болей изменился, они возникали даже после небольшой психоэмоциональной нагрузки, носили «сжимающий» характер, не купировались приемом мочегонных препаратов. Отмечает резкое изменение характера после службы в Армии, стал подозрительным, недоверчивым, через 4 -5 лет после демобилизации появилась агрессивность, злобность, раздражительность, ухудшился ночной сон, стал быстро утомляться, снизилась память и работоспособность.

Об-но: тремор век, более выраженный слева, снижена мышечная сила в правой кисти, слегка пошатывается в позе Ромберга, гипергидроз дистальных отделов конечностей. Внимание неустойчивое, истощаем. Выявляется психическая астения, снижение памяти на текущие и прошлые события. При использовании психологического опросника Басса-Дарки выявлены выраженные признаки физической агрессии, раздражительности, негативизма, обиды, подозрительности, вербальной агрессии. Психиатром отмечено нарастание эксплозивности, учащения аффектов в поведении больного в течение последних 5 лет.

Глазное дно: расширение и полнокровие венозной сети.

ЭЭГ: на фоне диффузно-дизритмических изменений регистрируется очаговая пароксизмальная активность неэпилептического характера в правой височной области.

МРТ исследование проведено через 5 и 14 лет после получения ЧМТ. Ширина переднего рога левого бокового желудочка при первом исследовании составила 5,7 мм, при втором – 6,6 мм, увеличение - 0,9 мм; ширина 3-го желудочка при первом исследовании – 4,9 мм, при втором – 6,2 мм, увеличение – 1,3 мм; ширина сильвиевой борозды при первом исследовании – 5,4 мм, при втором – 5,8 мм, увеличение – 0,4 мм. Динамика индексов составила: ИПР – 25,10 – 25, 12, увеличение – на 0,02; ИТЖ – 3,80 и 4,03, увеличение – на 0,23.

Повторные курсы лечения включали эуфиллин, диазепам, витамины, неулептил, грандаксин, циркулярный душ, иглорефлексотерапию, психотерапию. После проведенных курсов лечения становился спокойнее, уменьшалась частота аффектов с 1 - 2 раз в день до 1 раза в неделю, улучшался сон. Неоднократно рекомендовались занятия аутогенной тренировкой, которыми больной пренебрегал.

Таким образом, у больного с выраженным психоорганическим синдромом с прогредиентным течением, в динамике отдаленного периода травматической болезни мозга происходит нарастание гидроцефалии желудочковой системы и корковой атрофии. При этом собственно гипертезионные жалобы уходят на второй план, уступая место психическим расстройствам.

Выявленные морфологические изменения отчетливо свидетельствуют о продолжающемся нарастании атрофии мозгового вещества на уровне желудочковой системы даже в отдаленном периоде после легкой боевой ЧМТ, полученной в условиях ХПЭС, и при этом активность прогредиентного посттравматического процесса выше (р<0,05), чем при получении бытовой травмы. Возможно, длительно существующая дисфункция неспецифических регулирующих систем головного мозга усиливает органические расстройства в диэнцефально-стволовых отделах, образуя своеобразный «порочный круг».

При оценке степени выраженности гидроцефалии 3-го желудочка и расширения сильвиевой борозды использовались данные С.Б. Вавилова (1979), согласно которым ширина 3-го желудочка в возрасте 28 - 40 лет в норме равна от 3,5 до 4,3 мм, а ширина сильвиевой борозды - 2,5 – 4 мм. Исходя из этих данных, ширина 3-го желудочка 4,5 - 5,5 мм оценивалась нами как легкая степень гидроцефалии, 5,5 - 6,5 мм - как умеренная степень, и более 6,5 мм - выраженная. При оценке степени корковой атрофии легкая ее степень диагностировалась при ширине сильвиевой борозды 4 - 5 мм, умеренная – 5 - 6 мм, выраженная – больше 6 мм.

Исходя из данных предпосылок, проанализирована степень корковой атрофии и желудочковой гидроцефалии в зависимости от ведущего неврологического синдрома и типа психических расстройств (таблицы 5.8 и 5.9).

Выраженная желудочковая гидроцефалия преобладает у больных с эпилептическим синдромом (р<0,05), вероятно, за счет того, что эпилептический процесс изначально накладывается на посттравматическую гипертензию. Умеренная же гидроцефалия более характерна для больных с гипертензионным синдромом.

Таблица 5.8. Выраженность морфологических изменений головного мозга в зависимости от ведущего неврологического синдрома

Варианты и степени атрофии Гипертензионный смндром (n = 45) Эпилептический

синдром (n = 26)

Р

А) желудочковая

- легкая ст.

- умеренная ст.

- выраженная ст.

10 (22,22%)

18 (40%)

17 (37,78%)

-

5 (19,23%)

21 (80,77%)

< 0,05

< 0,05

< 0,05

Б) корковая

- легкая ст.

- умеренная ст.

- выраженная ст.

- отсутствует

5 (11,11%)

5 (11,11%)

4 (8,89%)

31 (68,89%)

5 (19,23%)

6 (23,07%)

10 (38,46%)

5 (19,23%)

> 0,05

< 0,05

< 0,05

< 0,05

Таблица 5.9. Выраженность морфологических изменений головного мозга в зависимости от преобладающего психического расстройства.

Варианты атрофии Психоорганический

синдром

(n= 47)

Астено-невротические и тревожно-депрессивные

расстройства (n=26)

р

А) желудочковая

- легкая ст.

- умеренная ст.

- выраженная ст.

6 (6,2%)

21 (44,7%)

20 ( 42,7%)

20 (76,92%)

2 (7,69%)

4 (15,38%)

< 0,05

< 0,05

< 0,05

Б) корковая

- легкая ст.

- умеренная ст.

- выраженная ст.

- отутствует

9 (19,15%)

12 (25,53%)

12 (25,53%)

14 (29,79%)

1 (3,8%)

1 (3,8%)

2 (7,7%)

22 (84,62%)

< 0,05

< 0,05

< 0,05

< 0,05

Корковая атрофия всех степеней достоверно чаще (р<0,05) встречается у больных с эпилептическим синдромом. Для психоорганического синдрома также характерна умеренная и выраженная желудочковая гидроцефалия, а корковая атрофия менее выражена - преимущественно легкой и умеренной степени. При других вариантах психических расстройств корковая атрофия, также как и желудочковая гидроцефалия, менее характерны.

Данные анализа патоморфологических церебральных изменений в зависимости от характера повреждающего фактора представлены в таблице 5.10.

Таблица 5.10. Сравнительные варианты морфологических изменений головного мозга у больных с последствиями боевой и бытовой ЧМТ

Варианты изменений Последствия боевой ЧМТ (n=44) Последствия бытовой ЧМТ (n=31)
Только желудочковая гидроцефалия 17 (38,64%) 23 (74,19%)
Только корковая атрофия 7 (15,91%) 4 (12,9%)
Сочетанные изменения 20 (45,45%) 4 (12,9%)

Очевидно, что увеличение ширины переднего рога левого бокового желудочка и 3-го желудочка, а также ширины сильвиевой борозды достоверно преобладает у больных с последствиями боевой ЧМТ, по сравнению с больными с последствиями бытовой ЧМТ. Изменения же только со стороны желудочковой системы чаще встречаются у больных с последствиями бытовой ЧМТ, а смешанные формы и изменения только со стороны субарахноидального пространства преобладают у больных с последствиями боевой ЧМТ (р<0,05).

Резюме

Таким образом, выявлено сходство в изменениях на ЭЭГ у больных с последствиями боевой ЧМТ и ХПЭС: в динамике отдаленного периода происходит достоверное увеличение десинхронного типа ЭЭГ, однако у больных с последствиями ЧМТ десинхронизация происходит достоверно быстрее, в более короткие сроки. Одинаковое соотношение больных с эпилептиформными и неэпилептиформными проявлениями на ЭЭГ свидетельствует о неспецифической реакции мозга на различные повреждающие факторы, а также о предрасположенности больных с последствиями ХПЭС к возникновению эпилепсии. Очаговые изменения биоэлектрической активности в височных отделах мозга более характерны для больных с последствиями боевой ЧМТ, нежели для последствий ХПЭС, для которых преобладающими являются диффузные неэпилептиформные изменения. Более грубые изменения на ЭЭГ, сохраняющиеся в течение многих лет, выявлены у больных с преимущественно эпилептическими и гипертензионно-гидроцефальными синдромами. Исследования сосудов мозга у больных с последствиями боевой ЧМТ и ХПЭС свидетельствуют о нарушении нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса и признаках развивающейся сосудистой церебральной патологии. В динамике отдаленного периода после перенесенной боевой ЧМТ происходит нарастание желудочковой гидроцефалии и корковой атрофии, при этом степень желудочковой гидроцефалии прямо коррелирует с выраженностью психопатологических расстройств, а корковой атрофии – с развитием эпилепсии.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Чем вы руководствуетесь в выборе медицинского учреждения?

Советами родных и знакомых
Отзывами на специализированных сайтах
Собственным опытом
Информацией, представленной на сайте учреждения
Рекламой
Другими причинами



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.