Глава 7. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ КАК СЛЕДСТВИЕ БОЕВОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ И ХРОНИЧЕСКОГО ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТРЕССА

Отдаленные последствия ЧМТ, в частности боевой травмы мозга, не являются законченным состоянием, при этом тип течения и прогноз заболевания определяются частотой наступления и выраженностью периодов декомпенсации посттравматического процесса, другими словами – травматической болезни головного мозга. Последнюю можно рассматривать также как заболевание нервной системы в целом и головного мозга в частности. При этом в течение многих лет наблюдения за лицами, перенесшими боевую ЧМТ и ХПЭС боевой обстановки, мы видим не только трансформацию, а нередко нарастание и неуклонное прогрессирование неврологической симптоматики, но и увеличение числа и клинической выраженности заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности, более раннее развитие, чем в популяции в целом, и утяжеление такой патологии, как артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и, разумеется, мультифокальный атеросклероз. Это подтверждает давно известные факты о том, что в отдаленном периоде боевой ЧМТ могут быть широко представлены расстройства вегетативного отдела нервной системы, наблюдаться развитие так называемой постстрессовой АГ, основным фоном для развития которой становятся нарушения регуляции тонуса сосудистой стенки, в том числе и эндотелиальная дисфункция.

Конечно же, ведущая роль в развитии сердечно-сосудистой патологии принадлежит атеросклерозу. Атеросклеротический процесс в своем развитии проходит несколько стадий (Барац С.С., 1995): 1 стадия – доклиническая, когда атеросклеротические изменения сосудов выявляются только с помощью специальных методов исследования; 2 стадия – латентная, и 3 стадия – клинически выраженная, которая также подразделяется на 3 подстадии: ишемическую, тромбонекротическую и склеротическую. В поздних стадиях, подстадиях атеросклероз часто клинически проявляется поражением нескольких органов и систем человеческого организма. При этом, разумеется, играет роль не только возраст больных, но и сроки, прошедшие с момента клинической манифестации первых проявлений заболевания, а также последствия перенесенных нейро-соматических заболеваний, что представляется особенно важным в нашем случае рассмотрения раннего в возрастном аспекте атеросклероза в качестве особого варианта осложнений перенесенных боевых травм и ХПЭС.

На основании многолетних наблюдений за данной категорией лиц, и, в первую очередь, за развитием и прогрессирование сосудистой патологии у участников войны в Афганистане, нам удалось выявить у них ряд отличий в течении сосудистого процесса, не характерных для общей популяции. Удалось проследить клиническую динамику взаимоотношений между различными уровнями, локализациями атеросклеротического поражения в процессе развития патологического процесса. Разумеется, учитывался тот факт, что в период между клинической манифестацией того или иного варианта сердечно-сосудистой патологии и первым углубленным обследованием по этому поводу все наблюдавшиеся больные получали различное лечение, что не могло не отразиться на динамике жалоб, клинико-инструментальных исследований и прогноза заболевания. Тем не менее, на основании многолетнего анализа клинических проявлений и результатов инструментальных и лабораторных исследований, проводимых в динамике, нами сделана попытка создать общую модель возникновения, течения и прогрессирования атеросклеротического процесса у рассматриваемой категории пациентов.

Была выделена группа больных (n=37), перенесших боевую ЧМТ и ХПЭС боевой обстановки в период ведения войны на территории Афганистана. На момент проведения первых исследований со времени получения боевой ЧМТ и ХПЭС прошло от 15 до 25 лет. Исследования в целом продолжались 9 лет. Последние исследования датированы 2007 годом. Отдельно рассматривались результаты клинических и инструментальных, лабораторных исследований, проводимых неоднократно в течение ряда лет. Средняя продолжительность обусловленного атеросклерозом заболевания сердечно-сосудистой системы к 1999 г. составила 6,7±0,11 лет, причем у наибольшего числа больных - от 1 до 5 (n=22; 59,5%), и от 5 до 10 лет (n=14; 37,8%). К 2007 г. средняя длительность заболевания у этих же лиц составила уже 14±0,12 лет. Данные представлены в таблице 7.1.

Таблица 7.1. Длительность течения полиорганного атеросклеротического процесса с момента клинической манифестации

В рамках проводимых исследований представилось возможным дифференцировать клиническую манифестацию полиорганного атеросклеротического процесса по появлению основных жалоб более подробно (таблица 7.2). В представленной таблице схематично отображено субъективное описание жалоб наблюдавшихся больных. При этом преобладающие жалобы «распределены» по органам-мишеням атеросклероза, что представляется удобным с точки зрения изучения динамики развития атеросклеротического процесса в плане очередности поражения тех или иных органов. И данный подход оправдал себя уже на начальном этапе исследований, так как были обнаружены существенные различия уже между характером жалоб больных в период манифестации сердечно-сосудистой патологии и в период включения данных больных в группы наблюдений на начальном этапе наших исследований.

Таблица 7.2.Клиническая динамика основных жалоб

В зависимости от преобладающих жалоб больных на момент первого обращения к врачу, оказалось возможным подразделить наблюдавшихся больных на 2 подгруппы.

Подгруппа «А» (n=25; 67,6%). Поводом для первичного обращения к врачу у этих больных послужило возникновение и прогрессирование сердечно-болевого синдрома (СБС), который у всех носил характер типичных ангинозных приступов, соответствующих стенокардии 2-го функционального класса (ФК). При длительности течения заболевания более 5 лет со времени манифестации ангинозных болей значительно изменились выраженность и характер головных болей, также беспокоивших больных. В этот период при ответе на вопрос, что беспокоит больше всего, пациенты не могли четко определить, что болит больше – сердце или голова, но все отмечали, что головные боли стали более мучительными, нежели ранее, и купируются даже с большим трудом, чем боли в грудной клетке. Тем не менее, стабильно текущая артериальная гипертензия (АГ) с высокими цифрами АД была выявлена только у 3 (12%) из 25 больных, у прочих 22 (88%) АГ можно было классифицировать как «мягкую» (ВНОК, 2004). Головные боли беспокоили больных и в тот период, когда АД не превышало нормальных величин. По своему характеру головные боли стали более постоянными, уже не сопровождались рвотой и беспокоили более не в ранние утренние часы, а в середине дня и вечером; появилось ощущение шума и звона в ушах; боли, ранее локализованные в височной и лобной областях, «переместились» в затылочную, теменную. Другими словами, из типичной ликвородинамической головная боль приобрела характер головной боли сосудистого генеза, связанной с изменением тонуса артерий, вен и гемореологическими нарушениями. Отмечено также, что у всех пациентов появилась объективная неврологическая симптоматика, которая не отмечалась ранее: пошатывание в позе Ромберга проявлялось у 21 (84%) больного этой подгруппы, у всех 25 появился положительный симптом Маринеску с 2-х сторон, а также вялость ответных реакций зрачков на свет, ослабление конвергенции, наличие хоботкового рефлекса. Головокружение, пошатывание при ходьбе, также связанное с повышенным АД, отмечали 8 (32%) больных. У всех пациентов выявлено снижение памяти, особенно на текущие события, и способности к запоминанию и воспроизведению символов, определялись эмоциональные расстройства, фон настроения представлялся неровным с периодическими аффективными вспышками, появились некоторые элементы слабодушия.

Необходимо отметить определенные характерологические особенности личности данной подгруппы «А»: взрывной тип реагирования, проявляющийся не только развитием конфликтов и/или провоцированием конфликтных ситуаций, но и развитием вегетативных и гипертонических кризов при любых жизненных трудностях. Все это вместе взятое, полностью укладывалось в клиническую картину дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) 1-й (18 больных, 72,0%) и 2-й стадий (7 больных, 28,0%) согласно классификации Е.В. Шмидта (1985).

Определенным доказательством изменения патогенеза головной боли с ликвородинамического на сосудистый у рассматриваемой подгруппы больных может служить не только трансформация характера головной боли и присоединение ранее не отмечавшейся рассеянной объективной неврологической симптоматики, но и появление ИБС, имеющей своей основой коронарный атеросклероз. Следовательно, у данных 25 пациентов мы можем достоверно говорить о сочетанном атеросклеротическом поражении церебральных и коронарных сосудов с преобладающей мишенью - сердце. Приведем пример.

В представленном примере у пациента отмечается отчетливая трансформация характера головной боли с присоединением СБС, признаков атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей с дальнейшим развитием острого инфаркта миокарда, что подтверждено как клинически, так и инструментально.

Подгруппа «Б» (n=12; 32,4%) – больные, обратившиеся к врачу первично по поводу головных болей. Стойкое повышение АД до высоких цифр на тот момент было выявлено только у 2-х пациентов. Поводом для обращения послужило изменение характера головной боли, также, как и в подгруппе «А», но большее значение этими 12-ю пациентами придавалось снижению памяти, особенно профессиональной. Необходимо отметить, что в нашем исследовании у 11 (91,7%) из них была выявлена уже 2-я стадия ДЭ, а 1 больной перенес острый ишемический инсульт с последующей практически полной регрессией двигательных и чувствительных расстройств. Характерологические особенности этих 12 пациентов подгруппы «Б» также отличны от наблюдений предыдущей подгруппы. Эти больные значительно более вязки, плаксивы, пессимистичны.

При проведении инструментальных обследований и подробном клиническом расспросе у всех выявлены клинико-инструментальные признаки ИБС: стенокардии напряжения не ниже 2 ФК.

Неврологическая объективная симптоматика у большинства больных, оставаясь умеренно выраженной, носила элементы очаговости (сторонность атаксий в позе Ромберга, горизонтальный нистагм, интенции и мимопопадание при выполнении координаторных проб, анизорефлексия, локальные нарушения чувствительности и т.д.). Подобного рода симптоматики не отмечалось ранее, в ближайшие периоды после получения боевой ЧМТ. Таким образом, у пациентов – представителей подгруппы «Б» атеросклеротический процесс сосудов головного мозга клинически проявлялся значительно более ярко, нежели поражение сосудов сердца, ставшее патогенетической основой ИБС. Приводим пример.

У данного больного, в отличие от представленного в предыдущем примере, головные боли превалировали в жалобах, и больной обратился к врачу именно в связи с изменением характера цефалгий и снижением памяти. Пациент не акцентировал своего внимания на СБС, хотя последний явился результатом ИБС, и на болях в ногах, которые также явились следствием атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей.

Результаты сравнительного анализа клинической динамики атеросклеротического процесса у больных обеих подгрупп свидетельствуют о том, что, несмотря на сопоставимость в отношении наличия боевых ЧМТ, манифестная симптоматика по органам-мишеням может быть совершенно различной, как и клиническая динамика патологических проявлений. Особенно впечатляет преобладание кардиологической симптоматики над церебральной у 25 (67,6%) из 37 больных (р<0,05), что свидетельствует в пользу пускового механизма травмы мозга в развитии атеросклероза как такового, а не только церебрального.

В момент первичного врачебного осмотра практически во всех наблюдениях отмечена лабильность АД в сторону его повышения до субнормальных цифр (систолического – до 130-140 мм рт. ст.), хотя данная лабильность и не носила стойкого характера, и диагноз АГ пациентам не выставлялся. Тем не менее, вегетососудистая дистония по гипертоническому типу уже имела место у лиц достаточно молодого возраста, что, в особенности при сравнении с общей популяцией, нельзя рассматривать как вариант нормы.

Через 5-7 лет после первично зафиксированного повышенного АД появилась четкая взаимосвязь головных болей именно с повышением АД, а также характерное для «молодой» АГ кризовое течение и быстрая гипертензивная реакция на физическую нагрузку. Как правило, мужчины молодого возраста, в силу различных социальных факторов, а также в связи с социальными переменами в стране в 90-е годы прошлого века, мало обращались за медицинской помощью по месту жительства, а уж об измерении АД дома вообще не могло быть и речи. Тем не менее, в период лечения в госпитале для ветеранов войн практически у всех больных диагностирована «пограничная», а по критериям 2004 года – «мягкая» стабильная АГ. Данный вариант АГ уже требовал постоянного приема гипотензивных средств, а также купирования периодически возникающих гипертонических кризов, причем у значительного числа больных эти кризы клинически имели церебральную окраску.

Обращают на себя внимание достаточно частые жалобы на «боли в сердце» как при манифестации заболевания, так и в дальнейшем. Кроме того, в течение последующих 3-5 лет наблюдения у многих пациентов к этому присоединились объективные критерии, характерные для возникновения ИБС, что подтверждалось не только клиническими, но и инструментальными данными (холтеровское мониторирование, ЭКГ, УЗИ сердца и др.). Следовательно, появились достоверные признаки сочетанного атеросклеротического поражения церебральных и коронарных сосудов, а СБС нуждался уже не столько в уточнении характера боли, сколько в определении степени тяжести ФК стенокардии и сопутствующих нарушений сердечного ритма и проводимости. В процессе дальнейшего наблюдения за больными и проведения динамического обследования наличие полиорганной сердечно-сосудистой патологии при ведущей роли ИБС было неоднократно подтверждено, и все больные в течение многих лет получают соответствующее лечение.

Для больных молодого и среднего возраста обусловленные сосудистыми расстройствами боли в ногах ни в одном случае не были ведущими в жалобах, в клинической картине заболевания при первичном обращении к врачу, даже несмотря на высокое распространение курения в представленной группе наблюдений. Но в течение 5 – 10 лет от момента клинической манифестации тех или иных сосудистых симптомов боли в ногах стали определяющими клиническую картину заболевания уже у 7 (18,9%) из 37 наблюдавшихся пациентов, причем эти боли уже не носили характера простой усталости, слабости, но выявлялась типичная клиника перемежающейся хромоты, ослабление пульсации артерий нижних конечностей. В целом же облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОААНК) в процессе дальнейшего многолетнего наблюдения был выявлен у всех больных, ОААНК 1-й стадии - у 18 (48,6%), 2-й – у 19 (51,4%). При этом только у 1-го пациента в качестве сопутствующей патологии диагностирован сахарный диабет 2-го типа, который в определенной степени мог повлиять на развитие сосудистой патологии артерий нижних конечностей. Не исключается в ряде случаев минно-взрывных поражений через металлическую бронированную преграду, например, днище боевых машин, и развитие так называемого синдрома «минной стопы» (Косачев И.Д. с соавт., 1991; Мякотных В.С. с соавт., 1993; Оwеп-Smith М.S., 1979; Spaccapeli О. et аl., 1985), о чем будет подробней сказано в следующей главе.

В преамбуле данного раздела необходимо, на наш взгляд, еще раз хотя бы кратко остановиться на формировании цереброваскулярной патологии у лиц, перенесших травму головного мозга.

Как известно, определенное значение в формировании сосудистой патологии у лиц, перенесших ЧМТ, придается вазоспазму. Показано, в частности, что интракраниальные артерии в ответ на механические раздражения реагируют сокращением гладкой мускулатуры, которое может быть как кратковременным, так и более продолжительным. Травматический спазм интракраниальных сосудов обычно билатеральный; он максимально выражен в дистальных отделах внутренней сонной артерии и в проксимальных отделах средней и передней мозговых артерий. Крупные артериальные стволы основания мозга также чувствительны к механическим воздействиям; в меньшей мере это относится к мелким артериям конвекситальной поверхности (Jacobs D.G. et al, 1995). В ответ на прямую травму вазоконстрикцией отвечают и крупные магистральные артерии, причем данная вазоконстрикция преимущественно выражена в общих сонных артериях, как реакция на травму не только головы, но и шеи вследствие избыточного натяжения крупных сосудов (Cruz J., 1993). Спазмы сосудов травматического генеза неизбежно сказываются на скорости мозгового кровотока. Они могут перерастать в необратимую ишемию с формированием инфарктов мозга (Помников В.Г,1996; Мarmarou A.,1994).

Формирование и различные клинические проявления последствий ЧМТ на отдаленных этапах заболевания объясняются затянувшимися на многие годы нарушениями мозгового кровотока (Кравцов Ю.И., Селиверстова Г.А., 1999; Gaidar B.V., Parfionov V.E.,1997; Maksymiuk G.,1997) исходя из известных положений о провоцирующей роли травмы мозга в развитии раннего атеросклеротического поражения (Мясников А.Л., 1965; Бурцев Е.М., Бобров А.С., 1986; Шток В.Н., 1987; Шогам И.И. с соавт., 1991; Мякотных В.С., 1994; Боровкова Т.А., 1999; и др.).

Достаточно хорошо изучена цереброваскулярная реактивность при различных стадиях атеросклероза мозговых сосудов (Варакин Ю.Я, с соавт., 1994; Алиджанова Х.Г. с соавт., 1997; Власенко А.Г. с соавт., 1997; Маджидов Н.М. с соавт., 1997; Hardebo J.E., 1991). Наиболее показательным, несмотря на новые веяния, считается применение гиперкапнической пробы, которая считается «золотым стандартом» в оценке способности артерий к вазодилатации (цереброваскулярного резерва). При ее проведении было продемонстрировано, что для начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения характерен так называемый гиперреактивный тип реакции, а для пациентов с хроническими нарушениями мозгового кровообращения - гипореактивный тип реакции на гиперкапническую нагрузку (Михайленко А.А. с соавт., 1995, Альтман Д.Ш., 2000, 2006). Описана парадоксальная, инвертированная реакция на гиперкапническую нагрузку в виде снижения линейной скорости кровотока в пораженных сосудах, рассматриваемая как показатель повышенного гемодинамического риска. Наличие подобной реакции свидетельствует о нарушении метаболического механизма ауторегуляции сосудов мозга (Бархатов Д.Ю. с соавт., 1994), а также о вероятном существовании стенозирующей бляшки «мягкой» консистенции (Лелюк С.Э. с соавт., 1995).

При допплеросонографическом исследовании прецеребральных и церебральных сосудов у больных ИБС с клиническими проявлениями стенокардии были выявлены различные варианты изменений реактивности церебральных сосудов даже при отсутствии клинических признаков цереброваскулярной патологии. Помимо этого, указывается, что при нарастании функционального класса стенокардии и прогрессировании практически любых нарушений сердечного ритма усиливаются и допплерографические изменения, а «парадоксальная» реакция на гиперкапническую нагрузку наблюдается в несколько раз чаще, причем это касается не только лиц пожилого и старческого возраста, но и более молодых субъектов, перенесших в прошлом боевую ЧМТ (Боровкова Т.А., 1999).

Данные УЗДГ подтверждаются реоэнцефалографическими (РЭГ) исследованиями. В отдаленном периоде ЧМТ легкой и средней тяжести выявляют признаки повышения или понижения сосудистого тонуса, асимметрии кровенаполнения, спазм артериол, нарушение венозного оттока в бассейне сонных и позвоночных артерий (Полатова Г.Х. с соавт.,1985; Тайцлин В.И., Шогам И.И., 1989; Череватенко Г.Ф., 1991). Отмечено, что у пациентов пожилого возраста, перенесших боевые ЧМТ в годы Великой Отечественной войны, преобладают признаки повышения периферического сосудистого сопротивления, что объяснимо склеротической стадией атеросклеротического поражения сосудов, наличием множественных организованных кальцифицированных стабильных атеросклеротических бляшек, снижением эластичности сосудистой стенки. У пациентов же молодого возраста, ветеранов афганской войны в частности, преобладают нарушения венозного оттока, косвенно свидетельствующие о проявлениях внутричерепной гипертензии (Мякотных В.С., 1994).

Таким образом, актуальна проблема развития сердечно-сосудистой, в том числе цереброваскулярной патологии у лиц, перенесших боевые ЧМТ в условиях ХПЭС боевой обстановки. Это заставило нас провести сравнительное исследование основных показателей кровотока в сосудах головного мозга с помощью метода УЗДГ.

Анализ допплерограмм строился на оценке 5 основных параметров; это скоростные показатели потока, уровень периферического сопротивления сосуда, показатели кинематики, состояние допплеровского спектра и показатели реактивности сосудов. Индекс вазомоторной реактивности (ИВМР) в целом определен нами как средняя величина между ИВМР сосудов правого и левого полушария головного мозга и получил обозначение ИВМРm. Кроме записи допплеросонограммы в состоянии покоя, дополнительно проведены пробы с определением коэффициента реактивности (КР) при гиперкапнической (КР+) и гипокапнической (КР-) нагрузке, также определенных нами как средние величины. Средние величины определялись вследствие того, что показатели кровотока в правом и левом полушариях головного мозга по сходным параметрам достоверно не различались (Р>0,05). Пациенты основных и контрольной групп обследованы на компьютерной системе TC 2020 Pioneer EME-Nicolet (Германия - США). Использовались датчик 2 МГц для исследования транскраниального кровотока височным (передняя, средняя и задняя мозговая артерии) и субокципитальным доступом (базилярные артерии) и датчик 4 МГц для исследования экстракраниальных сосудов (сонные артерии, подключичные артерии, устья позвоночных артерий). Датчиком 8 МГц, кроме того, исследовалось состояние кровотока в надблоковой артерии и глазничном анастомозе между внутренней и наружной сонной артериями. Полученные результаты у пациентов выделенных нами двух подгрупп наблюдений – «А» и «Б» представлены в таблице 7.3.

Таблица 7.3. Сравнительные показатели состояния мозгового кровообращения

При анализе показателей линейной скорости кровотока (ЛСК) выявлена прямая зависимость от длительности заболевания и его клинических проявлений как со стороны сердца, так и со стороны ЦНС. В подгруппе «А» обращает на себя внимание значительное снижение реактивности сосудов при проведении гипер- и гипокапнической проб по сравнению с возрастной нормой (Р<0,05). Эти данные указывают на нарушение регуляторных нейро-гуморальных механизмов кровообращения у последних. Подобное совпадение в очередной раз может подтвердить предположение о раннем развитии церебрального атеросклероза у пациентов, перенесших травму мозга.

Выявленные закономерности позволяют предположить также, что реактивность сосудов у пациентов с полиорганным атеросклеротическим процессом не является сугубо возрастзависимым критерием и обусловливается как стадией ДЭ, так и ИБС, ФК стенокардии. При увеличении возраста и длительности заболевания в целом ухудшаются скоростные показатели мозгового кровотока, но показатели реактивности церебральных сосудов, наоборот, имеют компенсаторную тенденцию к улучшению, нормализации при условии стабилизации клинических стадий заболевания. В случаях же ухудшения клинических показателей и повышения стадий ДЭ или ФК стенокардии отмечается достоверное ухудшение всех показателей мозгового кровотока. Негативная динамика мозгового кровообращения, следовательно, прямо зависит не только от возраста больного и не только от церебрального атеросклероза, но и от выраженности атеросклеротического поражения сосудов сердца, от динамики клинических вариантов ИБС. Это представляется очень актуальным с точки зрения построения программ наблюдения еще молодых лиц – участников современных войн, вооруженных конфликтов при раннем развитии у них универсальных атеросклеротических поражений. Необходимо углубленное клинико-инструментальное неврологическое обследование такого рода пациентов даже при минимальном присутствии у них клинических проявлений цереброваскулярной патологии и явном преобладании симптоматики ИБС. Это позволит своевременно уточнить характер и локализацию церебрального сосудистого поражения и провести превентивное лечение, по существу – профилактику возможных цереброваскулярных катастроф. При этом отчетливый боевой травматический анамнез и наличие травматической болезни головного мозга не должны в течение многих и многих лет быть определяющими в плане диагностики исключительно травматического церебрального повреждения, а нацеливать врача на раннюю диагностику сердечно-сосудистой патологии, связанной этиологически и патогенетически с бывшей боевой ЧМТ, ХПЭС, ПТСР во всех их проявлениях.

К сожалению, не существует ни одного крупного многоцентрового исследования, включающего лиц, перенесших ЧМТ и страдающих каким-либо из проявлений мультифокального атеросклероза. Единственное, что может предложить нам мировая медицинская статистика, это многочисленные популяционные исследования больных АГ, ИБС и ИБМ, содержащие общепринятые представления о том, что именно повышение общего холестерина (ХС) сыворотки крови и уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) являются важным патогенетическим звеном данной группы заболеваний. В связи с этим проведенное нами исследование, пусть даже на довольно немногочисленной группе больных, перенесших боевую закрытую ЧМТ в условиях ХПЭС, в определенной степени представляется интересным.

Показатели основных классов липидов сыворотки крови определялись с учетом преобладающих стадий ДЭ и вариантов сочетаний ДЭ и ИБС.

Значительно повышенными по отношению к норме (Р<0,05) оказались показатели липидов в группе больных с ДЭ 1-й стадии и стенокардией 2 ФК (подгруппа «А»). Особенно обращает на себя внимание повышение триглицеридов (ТГ) – усредненный показатель - 3,35±0,2 ммоль/л, т.е. в 2 раза выше по сравнению с возрастной нормой.

При изучении липидного спектра крови у пациентов молодого и среднего возраста в зависимости от стадии ДЭ и ФК стенокардии выявляется повышение всех показателей липидного обмена при повышении клинической стадии ДЭ. У пациентов, страдающих стенокардией 2 ФК в сочетании с ДЭ преимущественно 2-й стадии (подгруппа «Б») показатели общего ХС, ЛПНП и ТГ составляют соответственно 7,3±0,46 ммоль/л; 8,71±0,56 г/л; 3,35±0,2 ммоль/л, что достоверно выше (Р<0,05) аналогичных показателей у больных подгруппы «А», в особенности в отношении общего ХС и ЛПНП.

Отдельно хотелось бы остановиться на проблеме состояния перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Термин ПОЛ означает ряд процессов окисления жирнокислотных компонентов липидов активными формами кислорода с образованием первичных продуктов – пероксидов. В понимании механизма ПОЛ ключевое место занимают представления о свободных радикалах и активных формах кислорода. Свободными радикалами называют молекулы или структурные фрагменты молекул, имеющие на внешней орбитали неспаренный электрон. Поскольку для устойчивого состояния молекула должна содержать на наружной орбитали два электрона, свободные радикалы активно стремятся отнять недостающий электрон от других молекул, что придает им повышенную реакционную способность. К активным формам кислорода относят кислородсодержащие радикалы – супероксидный анион–радикал (О₂^*–), гидропероксидный радикал (Н0₂*) и гидроксил–радикал (НО*), а также пероксид водорода (Н₂0₂) и гипохлорную кислоту (НОСl) (Зенков Н.К. с соавт., 2001; Bast A. et al., 1991; Halliwel B., 1991; Khan A.U., Wilson T., 1995).

Интенсивность свободнорадикального окисления в организме обусловлена взаимодействием двух групп факторов с разнонаправленным действием. С одной стороны, это агенты, ускоряющие ПОЛ, которые называются прооксидантами, с другой, защитное действие антиоксидантной системы, которая является противовесом свободнорадикальных процессов и поддерживает их на постоянном физиологическом уровне (Бурлакова Е.Б., Храпова Н.Г., 1985; Бурлакова Е.Б. с соавт., 1986; Завалишин И.А., Захарова М.Н., 1996; Ястребов А.П., Мещанинов В.Н., 2005; Anderson C.V., Bigler E.D., 1995; Gentleman S.M. et al., 1997). Одно и то же вещество в зависимости от концентрации может играть роль как активатора, так и ингибитора ПОЛ (Владимиров Ю.А., 1972). Постоянное образование высокотоксичных активных форм кислорода в норме уравновешивается той же скоростью их дезактивации защитными системами, к которым относятся ферментативные и неферментативные антиоксиданты (Воскресенская О.Н., 1981; Бурлакова Е.Б., Храпова Н.Г., 1985; Бурлакова Е.Б. с соавт., 1986; Ланкин В.З. с соавт., 2001). К ферментативным антиоксидантам, или ферментам антиокислительной защиты (АОЗ), относят:

– супероксиддисмутазу, которая трансформирует супероксидани–онрадикалы до менее активных форм (Н₂О₂), расщепляющихся каталазами и пероксидазами;

– каталазы – гемсодержащие ферменты, катализирующие реакцию Н₂0₂ → Н₂0 + 0₂;

– пероксидазы, также устраняющие Н₂0₂, а также гидроперекиси ли–пидов при участии в реакции восстановителя (глутатиона); комплекс получил название глутатионпероксидазы, существующей в двух основных формах – селенсодержащая (в эритроцитах) и бесселеновая (митохондрии клеток печени, почек, сердечной мышцы и других органов), причем именно глутатионпероксидаза выполняет ведущую роль в защите лизосомальных мембран от перекисного окисления.

Среди неферментативных антиоксидантов выделяют ряд витаминов и других соединений, воздействующих позитивно на головной мозг, сосуды и обладающих геропротекторными свойствами: токоферолы; витамин А и его предшественники – каротиноиды; витамин Е; аскорбиновую кислоту; биофлавоноиды; хелатные соединения, связывающие ионы металлов – ферритин, гемосидерин, трансферритин, церулоплазмин. Антиоксидантные свойства описаны также у убихинона, витамина К, метионина, мочевой кислоты, витаминов группы В, аминокислот и других соединений.

Неоднозначно оценивается участие механизмов ПОЛ в процессе возрастной инволюции, хотя при старении зарегистрировано увеличение содержания некоторых продуктов ПОЛ, которым отводится центральная роль в инициации возрастных изменений (Барабой В.А. с соавт., 1988; Пассватер Р., 1998; Гусев В.А., 2000; Лишневская В.Ю., 2004; Ястребов А.П., Мещанинов В.Н., 2005; Wolman M., 1987; Sohal R.S., 1988; Harman D., 1995; Kalous M., Drahota Z., 1996). Показано также снижение концентрации или активности компонентов АОЗ (Коркина Л.Г. с соавт., 1998; Ястребов А.П., Мещанинов В.Н., 2005). При старении и/или воздействии на организм экстремальных факторов происходит повреждение мембраны эритроцита продуктами ПОЛ. В результате активации ПОЛ и снижения уровня АОЗ окисляются легкоокисляемые липиды, и мембрана становится более жесткой. Это приводит к снижению деформабельности эритроцита и его осмотической резистентности, сопровождается увеличением вероятности разрушения мембраны, т. е. гемолиза (Войтенко В.П., 1984).

К числу возможных причин активации ПОЛ при патологических состояниях относят (Овчинникова Л.Н., Горкин В.З., 1989):

а) стимуляцию активности ферментных систем, при функционировании которых образуются активные формы кислорода, что приводит к повышению их концентрации в клетке;

б) повышение концентрации и переход из связанного состояния в свободное металлов с переменной валентностью (железо, медь), оказывающих прооксидантное действие;

в) повышение доступности высших непредельных жирных кислот воздействию активных форм кислорода и прооксидантов;

г) снижение содержания в клетке природных антиоксидантов;

д) снижение активности антиокислительных ферментов – каталазы, супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы, глутатионредуктазы.

Многие патологические состояния, в том числе со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, сопровождаются активацией ПОЛ, или же активация ПОЛ служит звеном их патогенеза. Видимо, корректнее рассматривать ПОЛ как нормальной физиологический процесс, приобретающий при некоторых условиях черты патологического.

Патологические изменения метаболизма липидов при атеросклерозе проявляются нарушением регуляции процессов ПОЛ и увеличением образования липопероксидов в плазме крови (Ланкин В.З. с соавт., 2000). Важным фактором атерогенеза может быть снижение активности ферментов АОЗ при одновременном увеличении скорости образования активных форм кислорода, что приводит к накоплению продуктов перекисного окисления в циркулирующих в крови ЛПНП и вызывает их окислительную модификацию (Ланкин В.З. с соавт., 2000). При прогрессировании атеросклеротического процесса содержание перекисей липидов в стенке пораженного сосуда достоверно увеличивается, в то время, как активность пероксидазы (утилизирующего их фермента) снижается (Lankin V.Z. et al., 1984). Это подтверждается нашими данными (Боровкова Т.А., 1999), показывающими, что у лиц любого возраста с клиническими проявлениями полиорганного атеросклеротического процесса достоверно снижается активность ферментов антиокислительной защиты (каталазы, пероксидазы), причем это снижение выражено тем более, чем выше уровень сывороточных ХС и ЛПНП.

Установлено, что в определенной степени именно антиоксиданты ингибируют окислительную модификацию ЛПНП, снижая тем самым активацию «окислительного стресса» и способствуя регрессу атеросклеротического процесса (Грацианский Н.А., 1998; Сыркин А.Л. с соавт., 1998; Мещанинов В.Н., 1999; Lethem R., Orrele M., 1997). Природными антиоксидантами являются эстрогены, на что указывает более позднее развитие атеросклеротических проявлений у женщин, в основном в постклимактерическом периоде (Дмитриев Л.Ф., 1995; Грацианский Н.А., 1997; Gilligan D.M. et al., 1994). В исследованиях R.Virmani et al. (1991), A. Avolio et al. (1994) показано, что менее атеросклероз выражен у представителей восточной группы национальностей - японцев, китайцев. Это в определенной степени объясняют употреблением в пищу антиоксидантов - флавоноидов, и, в частности, зеленого чая.

Помимо сердечно-сосудистой системы, центральная нервная система (ЦНС) также подвержена патологическому реагированию на процессы ПОЛ. Головной мозг является органом, наиболее чувствительным к реакциям ПОЛ и предрасположенным к их индукции. Образование перекисей и свободных радикалов в ткани мозга при ишемии любого генеза ускоряет деградацию мембран нейронов и нарушения клеточной проницаемости с ингибированием митохондриального дыхания (Суслина З.А., Максимова М.Ю., Федорова Т.Н., 2007). Риск развития окислительного стресса повышается за счет того, что активность ферментов АОЗ в мозге – каталазы и глутатионпероксидазы – значительно ниже, чем в других тканях (Барабой В.А. с соавт., 1992; Завалишин И.А., Захарова М.Н., 1996). Таким образом, резкое усиление процессов перекисного окисления приводит к дезорганизации механизмов антиоксидантной защиты нейрона (Bansal R. et al., 1997) и формированию оксидантного стресса, который рассматривается как один из общих механизмов повреждения тканей организма.

Кроме того, существует ряд свободнорадикальных соединений, участвующих в процессе нейрорегуляции. В частности, это относится к оксиду азота (NО), который вырабатывается NO-синтетазой и образуется при окислении L–аргинина (Зенков Н.К. с соавт., 2001). Открытие свойств оксида азота – нового нейротрансмиттера и нейротоксина – позволяет предполагать его роль в гибели олигодендроцитов при демиелинизирующем процессе (Таранова Н.П., 1988; Грацианский Н.А., 1998; Зенков Н.К. с соавт., 2001). Во внутрисердечных нейронах NO не является нейротрансмиттерром, а вызывает усиление выделения ацетилхолина парасимпатическими терминалями, модулируя вегетативное влияние на сердце.

Изучая показатели уровней ПОЛ у пациентов молодого возраста, перенесших боевую ЧМТ и ХПЭС боевой обстановки и имеющих клинические признаки мультифокального атеросклеротического процесса, мы определили уровень процессов ПОЛ при его сопоставлении с уровнем основных параметров обмена липидов плазмы крови.

Исходя из подразделения больных на подгруппы «А» и «Б» в зависимости от вариантов начала и развития универсального, мультифокального атеросклеротического процесса, в таблице 7.4 в сравнительном аспекте отражены основные параметры ПОЛ/АОЗ по подгруппам. Отчетливо выявляется снижение активности АОЗ, причем более в подгруппе «Б», что прямо пропорционально кореллирует с показателями биологического возраста (БВ) пациентов, значительно превышающими популяционный стандарт, и с расстройствами со стороны центральной нервной системы.

Таблица 7.4. Сравнительные показатели обследования

Примечание: * - р<0,05.

Необходимо отметить значительную активацию процессов ПОЛ в сочетании с гиперлипидемией по сравнению с нормальными показателями и выраженное снижение активности ферментов АОЗ, что свидетельствует в первую очередь об активизации биохимических нарушений, характерных для ранних стадий мультифокального атеросклероза. Активность процессов ПОЛ может свидетельствовать об интенсивности развития атероклеротического процесса. Основным показателем активности процессов ПОЛ в организме является определение суммарной хемилюминесценции (ХЛ) сыворотки крови и диеновой конъюгации (ДК) высших ненасыщенных жирных кислот. При рассмотрении параметров суммарной ХЛ сыворотки крови отмечено повышение ХЛ у молодых пациентов с ДЭ преимущественно 1-й стадии в сочетании со стенокардией 2 ФК (n=25) до 13163±881,9 отн. ед. У аналогичных по возрасту больных, но уже с ДЭ преимущественно 2-й стадии (n=12) суммарная ХЛ возрастает до 16179±1035,4 отн. ед. (Р<0,05).

При изучении ДК обращает на себя внимание значительное повышение параметров ДК до 0,934±0,02 отн. ед. у пациентов, страдающих ДЭ преимущественно 2-й стадии в сочетании со стенокардией 2 ФК (n=12) по отношению к норме; Р<0,05. Это может быть обусловлено тем, что у больных ДЭ 2-й стадии и стенокардией 2 ФК более молодого возраста (n=19) ДК составили 1,01±0,06 отн. ед. Некоторое (Р>0,05) повышение ДК, по сравнению с условно нормальными величинами, отмечено у больных ДЭ 1-й стадии и стенокардией 2 ФК - 0,869±0,058 отн. ед. Полученные данные свидетельствуют об активации процессов ПОЛ и, следовательно, наиболее прогредиентном развитии полиорганного атеросклероза у пациентов молодого и среднего возраста.

Показатели активности антиокислительного фермента каталазы свидетельствуют о снижении антиокислительной защиты. При оценке активности каталазы выявляется обратная корреляционная зависимость ее показателей от величин ДК в группах пациентов, страдающих ДЭ 1-й и 2-й стадии и стенокардией 2 ФК. При этом показатели активности каталазы в этих группах наблюдений достоверно (Р<0,05) ниже нормы. Это подтверждает приведенные выше выводы о наибольшей интенсивности, агрессивности развития атеросклеротического процесса именно в этих группах больных - у лиц молодого и среднего возраста. Активность пероксидазы ни в одной группе наблюдений не выходит за пределы нормальных величин. Это может быть объяснимо тем, что активность пероксидазы имеет тенденцию к повышению при острых сосудистых катастрофах, а мы имеем дело с хронической сосудистой патологией.

Процессы ПОЛ находятся в прямой корреляционной зависимости от показателей липидного спектра крови. Также, как и показатели липидного обмена, более значительно повышаются показатели ПОЛ у пациентов молодого и среднего возраста (n=37), наблюдавшихся нами. На основании полученных нами данных, свидетельствующих о прямой взаимосвязи ПОЛ и липидов в зависимости от ФК стенокардии и стадии ДЭ, можно сделать вывод не только о возрастзависимой активности биохимических процесов в организме, но и о прямой взаимосвязи этих процессов с клинической стадией заболевания.

Содержание среднемолекулярных пептидов (СМП) не коррелирует с какими-либо другими лабораторными и инструментальными показателями. Тем не менее, сам факт повышения уровня СМП у больных с полиорганным атеросклеротическим процессом свидетельствует об участии эндотоксических механизмов в развитии атеросклероза в любом возрасте.

Было проведено также сопоставление показателей липидного обмена и состояния мозгового кровообращения. У пациентов молодого и среднего возраста при нормальных скоростях кровотока (в среднем 67,0±4,48 см/сек) показатели содержания липидов очень высоки, а реактивность сосудов значительно снижена (ИВМР=57,0±3,81), значит, есть высокая потенциальная возможность отложения ХС в стенке сосудов. Поэтому у больных, перенесших боевые ЧМТ, необходимо при наличии выраженного снижения параметров сосудистой реактивности даже без наличия клинических жалоб и гиперлипидемии начинать профилактику атеросклероза. Нельзя считать основой раннего атеросклеротического поражения только наличие нарушений липидного обмена, необходимы определенные изменения сосудистой стенки, и в первую очередь, снижение реактивности, т.е. способности адекватно отвечать на эндогенные и экзогенные воздействия.

Согласно нашей концепции понятия БВ, данный показатель является не столько специфичным для какой-либо конкретной патологии, но, в первую очередь, отражает определенное общее «неблагополучие» организма, возможно, степень его «износа», причиной которого могут быть как возраст, так и наличие некоей суммы патологических процессов, неблагоприятных экологических, социальных, психологических ситуаций, воздействующих на индивидуума и т.д.. Поэтому нашей целью являлось определение коррелятивных связей не только параметров БВ в сопоставлении его с календарным возрастом (КВ), должным для определенного лица БВ – популяционным стандартом, но и взаимосвязь параметров БВ с показателями клинических, лабораторных и инструментальных исследований, в частности, с параметрами ПОЛ, а также исследование БВ при динамическом наблюдении наших пациентов.

Кроме того, нам показалось интересным сравнение БВ участников современных военных конфликтов с пациентами пожилого и старческого возраста, бывшими участниками Великой Отечественной войны, страдающих нейрососудистой патологией.

В таблице 7.5 представлены сравнительные данные полученных усредненных показателей по группам и подгруппам наблюдений.

Таблица 7.5. Сравнительные показатели биологического возраста

Полученные результаты свидетельствуют об отчетливом (р<0,05) увеличении БВ участников современных войн и вооруженных конфликтов по сравнению с их КВ и популяционным стандартом – должным БВ. Выявленные изменения коррелируют с нарушениями в системе ПОЛ и АОЗ, и в совокупности полученных данных все это свидетельствует о патологическом, ускоренном старении ветеранов современных боевых действий, а при присоединении соответствующей клиники – о возможном неблагоприятном прогнозе того или иного заболевания, в нашем случае – сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, выявлена взаимосвязь между утяжелением клинических проявлений атеросклероза в одном из органов-мишеней и одновременным ухудшением общих биохимических показателей и результатов инструментального обследования как данного органа, так и других. Это свидетельствует о том, что атеросклеротический процесс распространяется на всю сосудистую систему в целом, и должен всегда рассматриваться как процесс полиорганный. При атеросклерозе всегда наблюдается синдром взаимного отягощения, когда ухудшение клинической симптоматики любой отдельно взятой нозологической единицы всегда приводит к ухудшению состояния всех других систем организма. Показатели реактивности сосудов головного мозга зависят не только от прогрессирования ДЭ, но и от ФК стенокардии и имеют компенсаторную тенденцию к улучшению при стабилизации клинической картины заболевания, полиорганного атеросклероза в целом. Интересными представляются выявленные нами (Боровкова Т.А., 1999; Боровкова Т.А., Мякотных В.С., 2000) факты того, что если показатели ЛСК мозгового кровообращения увеличиваются с возрастом пациентов и по мере продолжительности болезни, то показатели реактивности сосудов наихудшими являются у более молодых лиц, коррелируя с нарушениями липидного обмена и активацией ПОЛ. Гиперлипидемия в становлении и прогрессировании атеросклероза играет ведущую роль также только у молодых пациентов. У этой группы больных выявлена достоверная взаимосвязь между увеличением ФК стенокардии, стадий ДЭ и ОААНК и повышением уровня липидов сыворотки крови. У больных же пожилого и старческого возраста цифры общего ХС, ЛПНП и ТГ находятся в пределах нормальных величин, которые не зависят ни от ФК стенокардии, ни от стадий ДЭ и ОААНК. БВ пациентов пожилого и старческого возраста имеет тенденцию к снижению по сравнению с должным БВ, показатели же БВ у более молодых лиц, наоборот, повышены по отношению к должным. Следовательно, у больных, перенесших боевые ЧМТ и ХПЭС боевой обстановки, прослеживаются общие тенденции и закономерности клинического развития и течения мультифокального атеросклеротического процесса и связанных с этим процессом сердечно-сосудистых заболеваний. Схематично эти тенденции можно представить следующим образом.

1. С момента перенесенной боевой ЧМТ и в течение 5-7 лет: головные боли ликвородинамического характера, незначительная рассеянная неврологическая симптоматика, вегетативные расстройства, сопровождающиеся развитием вегетативно-сосудистой дистонии по гипертоническому типу.

2. Через 5-7 лет после боевой ЧМТ: изменение характера головных болей с посттравматического на сосудистый их вариант, развитие «мягкой» АГ с кризовым течением, появление «синдромологической» неврологической симптоматики; развитие и/или усиление психопатологических расстройств.

3. Примерно через 10 лет после травматического эксцесса: развитие сердечно-болевого синдрома, и в первую очередь высокий, не характерный для данной возрастной группы в общей популяции процент стенокардии с типичным течением, а в некоторых случаях – инфарктов миокарда, в том числе и повторных, а также уже стабильная как «мягкая» АГ, так и АГ 2-й ст., причем с гипертоническими кризами церебрального характера.

4. В течение последующих лет: выраженная по сравнению с предыдущими периодами церебральная неврологическая и психопатологическая симптоматика, свидетельствующая о наличии ДЭ не ниже 2-й ст., отдельные случаи ишемических инсультов, в основном по типу лакунарных инфарктов мозга, прогрессирование ИБС, АГ 2-3-й ст. с отчетливым поражением органов-мишеней.

Можно сказать, что изучаемый контингент больных «проходит» все стадии развития атеросклеротического процесса «бегом». Это подтверждается и сравнительными результатами исследования БВ в динамике.

Атеросклероз является системным заболеванием и поражает не отдельный орган, а всю сосудистую систему с преимущественной локализацией по органам-мишеням. У больных с последствиями боевой ЧМТ это, в первую очередь, головной мозг и сердце. Течение атеросклеротического процесса, разумеется, различно у более молодых и у престарелых пациентов в силу различной длительности и агрессивности заболевания, но имеет общие тенденции, свидетельствующие о прямой взаимозависимости различных локализаций поражения по степеням тяжести.

Последствия боевой ЧМТ, полученной в условиях ХПЭС боевой обстановки, необходимо рассматривать как фон для ускоренного развития мультифокального атеросклероза. Головные боли и иная субъективная и объективная неврологическая симптоматика у лиц, перенесших боевую ЧМТ, с течением времени клинически трансформируется и развивается уже по патофизиологическим механизмам, характерным для присоединившегося раннего атеросклеротического процесса, и в сроки свыше 10 лет после получения травмы к таким пациентам следует относиться как к лицам с дисциркуляторно-травматической энцефалопатией, угрожаемым также по раннему развитию ИБС и тяжелой АГ.

Больным, перенесшим боевые ЧМТ, необходимо проведение уже в ранние сроки после травмы инструментальных и лабораторных обследований, направленных на своевременную диагностику атеросклеротических поражений различных органов и систем. Пациенты же с любым клинически локальным манифестным вариантом атеросклероза должны с самого начала обследоваться как лица с вероятным полиорганным атеросклеротическим процессом.