Глава 12. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ

При работе с бывшими участниками войн и вооруженных конфликтов, учитывая многопрофильный характер патологии у одного и того же больного, необходима тщательно продуманная система как клинической диагностики в целом, так и целого комплекса параклинических обследований. Вероятно, только многопрофильное лечебно-диагностическое учреждение с наличием в своем штате опытных врачей самых различных специальностей, оснащенное современным диагностическим оборудованием, способно справиться с возникающими подчас диагностическими проблемами.

Уже сбор анамнестических данных ни в коем случае не должен носить только неврологический, психиатрический, терапевтический или иной узко специализированно направленный характер. Полученная от пациента информация должна включать возможно более полные медицинский и социальный аспекты. Следует отказаться от порой применяющихся штампов в вопросах выяснения анамнестических сведений о перенесенных заболеваниях, травмах, так как очень и очень часто пациент просто не информирован о них. Он не знает о том, что перенес сотрясение головного мозга или контузию, ушиб внутренних органов, инфекционную патологию, зато помнит, что «подрывался» в боевой машине, какое-то время испытывал головные боли, тошноту, боли в груди, кашель, диспептические расстройства, озноб и т.д. Интерпретируя полученные анамнестические данные и сопоставляя их с особенностями объективного статуса, результатами обследования, можно ретроспективно восстановить картину имевшей место в период боевых действий патологии и предположительно диагностировать ее, пусть даже в качестве «предпатологии» или в какой-то мере этиологического фактора, бывшего фактора риска имеющегося на сегодняшний день недуга. Это существенно не только в исключительно медицинском, но также и в социальном плане, например, для установления причины наступившей инвалидности.

По истечении ряда лет после начала того или иного заболевания оно, как было показано в предыдущих главах, нередко меняет свое клиническое, психологическое, социальное «лицо». Происходит даже как бы замена одного варианта патологии другим или присоединение все новых и новых клинических симптомов, синдромов, отдельных заболеваний. Примером может служить развитие эпилептических синдромов, симптоматической эпилепсии, чаще височной, у больных с бывшими церебральными вегетативно сосудистыми кризами, протекавшими клинически в рамках так называемого «диэнцефального синдрома» или же панических атак. Подобный переход предэпилептических пароксизмальных состояний, нередко регистрируемых у взрослых (Мякотных В.С., 1992), в эпилептические происходит, как правило, довольно тяжело, с развитием серийности и даже статусности течения эпилептических припадков, с истеро-эпилептическими проявлениями, с высокой резистентностью к обычной противоэпилептической терапии. При этом возникают новые для больного психологические и социальные проблемы, связанные с трудоустройством, возможностью иметь семью, детей и т.д.. Совершенно обязательно поэтому при любых вариантах пароксизмальных состояний проведение всего комплекса обследований, в том числе ЭЭГ, нейровизуализационного и других. По нашим данным, у бывших участников современных войн и вооруженных конфликтов, перенесших даже легкие ЧМТ, при наличии любого варианта пароксизмов церебрального или даже первично экстрацеребрального генеза (синдром Унтерхарншейдта, некоторые нарушения сердечного ритма, например) на ЭЭГ регистрируются признаки пароксизмальной эпилептиформной активности той или иной степени выраженности, но с наиболее частой локализацией в височных отделах головного мозга. При анализе результатов ЭЭГ обследования, произведенного у 200 ветеранов Афганистана, перенесших ЧМТ различной степени тяжести, ни в одном случае не было зарегистрировано так называемого условно нормального варианта электроэнцефалограммы независимо от наличия или отсутствия у больного различного рода пароксизмальных состояний. Существенную помощь в диагностике и подборе адекватного лечения оказывает динамическое ЭЭГ обследование, а также исследование биоэлектрической активности головного мозга с использованием различных функциональных нагрузок. Среди прочих нами применяется метод регистрации ЭЭГ после 26-27-часовой депривации сна. По данным В.А. Карлова (1990), депривация сна дает возможность выявить эпилептическую активность в 34-40% случаев ее отсутствия при обычном исследовании ЭЭГ и выявляет фокус эпилептической активности среди лиц с судорожными первично-генерализованными припадками в 31,1%. Особенно выражено активирующее воздействие депривации сна на генерализованную ритмическую активность пик-волны частотой 3 в секунду, а фокальная активность усиливается в меньшей степени (Вейн А.М. с соавт., 1984). Ш.И. Бибилейшвили и П.М. Сараджишвили (1980) предполагали, что в 4-й стадии медленного сна при ее избирательной депривации включаются механизмы, которые подавляют функционирование структур, запускающих 2-ю и, отчасти 3-ю стадии, способствуя при этом редуцированию эпилептической активности. А. Gunde1, Н. Witthoft (1983) считают, что ЭЭГ имеет циркадный ритм, состоящий из двух частей - ЭЭГ бодрствования и ЭЭГ сна; при лишении человека сна ЭЭГ обладает своим автономным циркадным ритмом, не подчиняющимся циклу сон - бодрствование. По мнению В.А. Карлова (1990), важным фактором, влияющим на конечный результат применения депривации сна, является функциональное состояние мозга. Эпилептиформная активность в большинстве случаев выявляется у тех больных, у которых во время исследования регистрируются поверхностные стадии медленного сна. Нами подтверждаются эти данные: у большинства больных наиболее яркие эпилептического типа разряды были выявлены при засыпании и просыпании в период проведения записи ЭЭГ после длительного лишения сна. Проведенные нами исследования воздействия депривации сна на динамику данных ЭЭГ у 45 больных с наличием эпилептических припадков свидетельствуют о том, что основу (75,6%) составили лица, у которых использование депривации сна позволило выявить, усилить, уточнить или хотя бы просто подтвердить наличие той или иной очаговости на ЭЭГ. Но, в отличие от данных В.А. Карлова (1990), депривация сна не выявляла очаговой эпилептиформной активности там, где при обычных записях присутствовала бы только генерализованная эпилептиформная активность, да еще и на фоне преобладания судорожных первично-генерализованных припадков в клинической картине эпилепсии. Нами обследовались больные с длительностью наличия у них заболевания, сопровождающегося эпилептическими припадками, от нескольких недель до 3 лет. Возможно, полученные данные отражают своеобразие именно манифестного, начального периода эпилептического процесса. Представляется важным в тактико-терапевтическом и прогностическом отношении выявление возможности быстрой генерализации очаговой эпилептической активности и регистрации двусторонних, билатеральных эпилептических разрядов при записи ЭЭГ после депривации сна в отличие от «фоновой» записи. Подобный феномен может указывать на наличие клинически пока латентной мультифокальности, распространенности эпилептической системы. Приведем пример.

В приведенном примере при регистрации ЭЭГ после длительной депривации сна выявлена отчетливая генерализованная эпилептифоромная активность, хотя в фоновых записях присутствовали лишь умеренно выраженные очаговые пароксизмальные эпилептиформные изменения. Указанный факт в сочетании с выявленными нарушениями в проводящей системе сердца позволил нам воздержаться от применения препаратов группы карбамазепина и других, целенаправленно воздействующих на височные эпилептические очаги. Достаточным оказалось проведение курса вегетотропных средств, кавинтона, обладающего как микроциркулянтным, так и мягким противосудорожным действием, и длительного приема феназепама. Подобного рода «щадящее» лечение оказалось вполне эффективным, не оказав, кроме всего прочего, побочного эффекта на деятельность патологически измененных органов желудочно-кишечного тракта. Высокая степень информативности метода депривации сна, физиологичность, возможность применения его в динамике в амбулаторных условиях позволяет широко использовать методику в диагностике самых инициальных эпилептических проявлений. С другой стороны, эпилептиформные изменения на ЭЭГ могут появляться и у больных с преходящей церебральной гипоксией сосудистого генеза (Акимов Г.А. с соавт., 1985), с выраженными вегетативно-сосудистыми расстройствами (Святогор И.А. с соавт., 1987; Мякотных В.С., 1993, 1994) и у здоровых лиц, особенно при использовании депривации сна (Wolf Р., 1984 ). ЭЭГ обследование целесообразно проводить сразу же после обращения больного при подозрении на эпилептические припадки, до назначения противоэпилептической терапии. В противном случае, возможно не только подавление эпилептиформной активности, что кажется вполне логичным, но и ее усиление на некоторое время, что может объясняться своеобразным «защитным» ответом эпилептической системы на назначение противоэпилептических препаратов в ранние сроки заболевания (Мякотных В.С., 1992, 1994).

ЭЭГ, тем не менее, не всегда помогает ранней диагностике эпилептических припадков. К абсолютно эпилептическим феноменам (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1982, 1991) относятся пики (спайки), острые волны и комплексы пик-волна и полипик-волна. Другие пароксизмальные феномены являются «условно эпилептическими». Но и при совершенно нормальной ЭЭГ человек может быть болен (Мякотных В.С., 1993, 1994; Niedermeyer Е., Lopes da Silva F., 1982; Wolf Р., 1984). Наблюдая 113 больных со сложными фокальными эпилептическими припадками, протекавшими изолированно или в сочетании с большими эпилептическими пароксизмами или абсансами, J. Наап, А. Deppe (1984) выявили изменения на ЭЭГ у 93,8%, но судорожные разряды только у 35,8%. Очаговые изменения были зарегистрированы у 58,4% больных, очаговые эпилептиформные - всего у 14,1% пациентов. Многочисленные модификации ЭЭГ обследования, различные биохимические тесты, применяемые в последние годы, также не дают пока стопроцентной гарантии диагноза эпилепсии. Конечно, вероятность правильного диагноза существенно возрастает при использовании записи ЭЭГ в сочетании с видеомониторингом (Сорокова Е.В., 2004; Перунова Н.Ю., 2003; Шершевер А.С., 2005), но далеко не все неврологические клиники, госпитали для ветеранов войн оснащены подобной аппаратурой. Таким образом, анамнестические данные и клинико-динамическое наблюдение остаются основой дифференциальной диагностики эпилептических и неэпилептических, в основном вегетативно-сосудистых, пароксизмов.

Что касается специфичных для эпилепсии психопатологических изменений, то они у наблюдаемых нами больных, ветеранов современных войн, вооруженных конфликтов либо еще не успевают достичь диагностически значимой клинической выраженности, либо «теряются» в клинических проявлениях посттравматического психоорганического синдрома. Кроме того, некоторыми авторами (Fепtоп G.W., 1981; Williаms D., 1981) ставится под сомнение сама специфичность так называемой «эпилептической личности».

Нам кажется совершенно необходимым исследование вегетативной нервной системы у значительного числа бывших участников современных войн, так как это имеет значение в связи с часто встречающейся кардиологической и иной соматической, сомато-неврологической патологией, а не только из-за наличия, допустим, признаков вегетативно-сосудистой дистонии. Ранее наиболее удобным вариантом определения симпатико-адреналовых и парасимпатических взаимоотношений многие считали тестовые методы (Вейн А.М. с соавт., 1981), хотя математические методы оценки бы неудобны для практических врачей. Сейчас используются многочисленные варианты аппаратного вегетотестирования, возможности которых уже были показаны нами в предыдущих главах настоящего издания.

Головные боли - самая частая жалоба наших пациентов. В практической неврологии сложилось, к сожалению, не совсем пристальное и придирчивое отношение к этому безусловно патологическому проявлению. Обычно детализировать характер болей, описывать вынужденные, «защитные» положения головы врачи начинают только при подозрениях на объемные процессы. Не совсем удачной с точки зрения полиэтиологичности головных болей представляется их современная классификация, подразделяющая данный феномен на головные боли посттравматического, сосудистого, инфекционно-воспалительного и другого характера. Но у наших пациентов головные боли сплошь и рядом – смешанного генеза, и полная детализация особенностей их возникновения, развития, прекращения совершенно необходима в плане оказания адекватной помощи в каждом конкретном случае.

Совершенно особые вопросы ставит перед врачами проблема медицинской психологии. Наиболее доступными при работе с бывшими участниками войн, вооруженных конфликтов, по нашему мнению, являются различного рода экспериментально-психологические исследования, включающие изучение памяти, эмоций, внимания, речи, счета, письма, когнитивных функций в целом. Эти исследования легко включаются в общий поток беседы с больным, не вызывая у него раздражения, отвлечения, негативизма к обследованию. Зачастую важно даже не дать понять больному, что происходит тестирование, заинтересовав его вместе с тем проблемами, затронутыми в разговоре. Необходимо при медико-психологическом исследовании незаметно «вести пациента за руку», сохраняя в его сознании полную уверенность в свободе и выборе инициативы. Только при этих условиях личность больного может раскрыться наиболее полно, его духовность станет открытой и доступной. Но стоит больному почувствовать себя не только обследуемым, но и исследуемым, «подопытным», как он тут же может замкнуться в себе, давая на предлагаемые вопросы не только неточные, неадекватные, но и заведомо неверные ответы. По нашему мнению, не стоит во что бы это ни стало выявлять «скрытые» варианты психопатологии, как это, например, практиковалось в исследованиях А.И. Болдырева (1971, 1984) по отношению к больным эпилепсией и встречается у других авторов. Несомненно имея научное, академическое значение, данная практика в конечном счете может служить одним из опорных пунктов прогнозирования. Но проводить лечение или профилактику психопатологии, которой пока клинически не существует, мы не только не можем, но, согласно Закону о психиатрической помощи, не имеем права. Поэтому медико-психологические исследования, не теряя своей научной, познавательной ценности, должны быть направлены в первую очередь на уточнение диагноза, степени выраженности имеющейся патологии, ставя своей целью наиболее адекватную ее коррекцию всеми возможными методами. Согласно нашим наблюдениям, уже само квалифицированно проведенное обследование психиатром, психологом несет в себе признаки терапевтического мероприятия. Вместе с тем, понятие «скрытости» патологии достаточно расплывчато, неопределенно. Врачу необходимо отчетливо представлять себе границу между клинически уже имеющими место нервно-психическими отклонениями и так называемыми «скрытыми», а скорее просто до определенного времени субклинически протекающими психопатологическими расстройствами. Мы имеем массу примеров того, как совершенно, казалось бы, психически благополучный больной под влиянием даже незначительных экзогенных или эндогенных факторов давал совершенно неадекватную поведенческую реакцию, «уходил» в патологические формы алкогольного опьянения, психотические состояния. Своевременно проведенная консультация опытного психиатра могла бы предотвратить подобное. То, что для врача-невролога, а тем более специалиста иного профиля, остается «скрытым», для квалифицированного психиатра может выглядеть, допустим, как относительно компенсированная стадия психопатологии, пограничной патологии, личностных расстройств. Подозрения должны вызвать даже малейшие анамнестические указания на, казалось бы, самые незначительные нервно-психические отклонения, пусть даже имевшие место очень давно, в детстве, в период воинской службы в «горячих точках» и не рассматривавшиеся самим больным как нечто из ряда вон выходящее. Вероятно, практически все бывшие участники боевых действий нуждаются в контактах если не с психиатром, то с психологом. Разумеется, объем исследований в каждом конкретном случае должен быть строго индивидуализированным. Нам импонирует предложенная американскими исследователями система выявлений пограничных расстройств личности, основанная на классификациях DSM-III, DSM-IV. Предложены восемь основных тестов, скорее опорных пунктов, для постановки диагноза пограничных расстройств личности, и достаточно пяти из восьми выделенных признаков для того, чтобы поставить диагноз. На основе наших наблюдений можно предположить, что выявление даже одного из восьми признаков должно настораживать в плане возможности наличия у больного пограничной нервно-психической патологии, ведущей к расстройствам личности. А это уже требует углубленного психиатрического, патопсихологического обследования. Думается, совершенно права О.В. Борисова (2003) в своем описании организационной структуры психологической помощи ветеранам современных вооруженных конфликтов, осуществляемой в Свердловском областном клиническом психоневрологическом госпитале для ветеранов войн. Работа в госпитале построена командно. Как правило, ветеран войны, впервые поступивший в госпиталь, направляется на консультацию к психологу для диагностики. За основу берется опросник травматического стресса И.О. Котенева, призванный выявить степень выраженности ПТСР, и разработанное психодиагностическое интервью, которое проводится в форме свободной беседы (что пациент в данный момент ощущает, переживает чувствует, изменилось ли в его жизни что-либо после возвращения с войны, имеет ли он какие-либо планы, перспективы?). Далее, если существует необходимость уточнения клинического диагноза, в том числе в рамках ПТСР, пациент направляется к психиатру, а для купирования отрицательных последствий травматизации – к психотерапевту. При этом указывается на то, что сама процедура психодиагностического исследования ветерана боевых действий с использованием тестовых методик может оказаться неприемлемой по той простой причине, что отказ от этой процедуры - далеко не редкое явление на начальных этапах работы с этими людьми. Это их законное право - отказаться от тестирования по только им известным причинам. Но это отнюдь не означает, что вся последующая работа обречена на неудачу и не имеет никакой перспективы. Опыт показывает, что как раз среди подобных «отказников» оказывается наибольшее количество тех, кто нуждается в психологической помощи и поддержке.

Одной из диагностических проблем является распознавание депрессий при соматических заболеваниях, столь распространенных среди ветеранов современных войн, особенно войны в Афганистане. Это может оказаться затруднительным, так как сомато-вегетативные явления могут быть клинически сходными у больных депрессией и у лиц с исключительно соматической патологией (Мякотных В.С., 2007; Cavanaugh S. von А., 1984). Для диагностики депрессии предлагается пользоваться определенными критериями. Пониженное настроение и/или ангедония должны, по нашему мнению, наблюдаться в состоянии больного не менее двух недель. Следует обнаружить минимум четыре из следующих семи симптомов: 1) утрата интереса или удовольствия от повседневной деятельности (в особенности утрата интереса к людям); 2) чувство бесполезности, самоупреки, самообвинения; 3) суицидальные мысли; 4) выраженная нерешительность; 5) психомоторная заторможенность или ажитация; 6) анорексия, потеря массы тела; 7) инсомния. Симптомы аффективно-когнитивной сферы (пункты 1-4) наиболее часто указывают на наличие депрессии. Вегетативно-соматические расстройства (пункты 5-7) служат подтверждением диагноза депрессии, если они резко выражены и не соответствуют тяжести соматического заболевания, а также если они совпадают по времени возникновения с аффективно-когнитивными симптомами. Усталость, утрату энергии следует расценивать с осторожностью, поскольку эти явления всегда выражены именно при соматических заболеваниях.

Необходимость обязательного и тщательного исследования состояния сердечно-сосудистой системы у бывших участников современных войн, вооруженных конфликтов продиктована не только тем, что сердечно-сосудистая патология является наиболее характерным для них вариантом соматических страданий, но и несомненным участием сосудистых нарушений в патогенезе заболеваний нервной системы, в развитии нейросоматической, психосоматической патологии.

Особая роль отводится выявлению церебро-васкулярной патологии на самых ранних стадиях. Даже при отсутствии отчетливых данных неврологического обследования, свидетельствующих о сосудистой патологии головного мозга, уже при исследовании глазного дна, например, у большей части больных, перенесших боевую ЧМТ, выявляются сосудистые изменения, зачастую аналогичные таковым при гипертонической болезни, хотя отчетливых повышений АД как будто бы и не регистрировалось. Подобные «находки» должны настораживать врача, т.к. у больного возможна так называемая нейроциркуляторная дистония, формально пока протекающая по нормотоническому типу, но представляющая дебют гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии. Результаты инструментальных обследований подтверждают наличие отклонений в функционировании сосудов, участвующих в кровоснабжении головного мозга, органов головы, шеи. У подавляющего большинства ветеранов современных войн указанные виды обследований выявляют отклонения от нормы. Они могут быть минимальными, неярко выраженными, определяемыми только при функциональных нагрузках, но они имеют место, причем у лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста. Нами замечена тенденция: у больных с вегетативно-сосудистыми церебральными кризами, синкопальными или клинически близкими к ним состояниями типа липотимий (ощущения «тумана перед глазами» или «наступающей потери сознания», которое, тем не менее, осталось сохранным) сосудистые расстройства при проведении транскраниальной доплеросонографии, например, определяются чаще в бассейне вертебрально-базилярных артерий. Это может служить дополнительным дифференциально-диагностическим тестом по отношению к больным, страдающим эпилептическими припадками, у которых, за редкими исключениями, не отмечено столь отчетливого преобладания сосудистых нарушений в бассейне основной и позвоночных артерий.

Как уже указывалось, нередки патологические находки при проведении РВГ сосудов нижних конечностей и ЭНМГ обследованиях. Эта тема требует дальнейшей разработки, но уже сейчас понятно, что так называемый синдром «минной стопы», развивающийся у лиц, находившихся внутри бронемашин, получивших минно-взрывные повреждения, нарастает в своей выраженности в отдаленном от травмы периоде не только по сосудистому, но и по нейродистрофическому варианту, что требует дифференцированных подходов в лечении и профилактике. Отсюда проистекает необходимость анамнестического уточнения обстоятельств боевой травмы. За диагнозом отдаленных последствий закрытой боевой ЧМТ может скрываться, оставаться неустановленным диагноз тяжелого, прогрессирующего, приводящего к инвалидизации нейро-сосудистого поражения дистальных отделов конечностей. Все больные, получившие минно-взрывные поражения, находясь внутри боевой техники, должны быть обследованы на предмет выявления данной патологии на самых ранних, субклинических стадиях. РЭГ, УЗДГ, ЭНМГ исследования конечностей у этих лиц являются совершенно необходимыми и обязательными и должны проводиться повторно, в динамике. Динамическое ЭКГ обследование при повторных поступлениях больных в госпиталь позволило нам выявить признаки миокардиодистрофии или развивающейся ишемической болезни сердца там, где ранее были, например, диагностированы хроническая патология печени или начальные проявления шейного остеохондроза. Патогенетическая связь указанных вариантов патологии широко описана в литературе. Считается, что заболевания печени, желчного пузыря, шейного отдела позвоночника могут служить причиной возникновения стойких пароксизмальных расстройств сердечного ритма, что наблюдается и нами у вполне еще молодых ветеранов современных войн, вооруженных конфликтов. При неоднократных, повторных поступлениях больных в госпиталь нами выявляются случаи патологии проводящей системы сердца там, где раньше все было спокойно. Превентивное лечение, направленное на стабилизацию вегетативных нарушений, нормализацию электролитного баланса, вероятно, могло бы предупредить или хотя бы отдалить во времени клиническую манифестацию этой патологии, уменьшить выраженность болезненных симптомов.

Следует отметить важность результатов иммунологических исследований. Полученные данные указывают на наличие признаков иммунопатологии, сохраняющей свое значение даже через много лет после окончания срока службы на территории Афганистана, а тем более на Северном Кавказе (Кичигина И.Г., 1994; Мякотных В.С., 1994; Альтман Д.Ш., 2006). Возможно даже, что у ряда лиц те или иные иммунодефицитные состояния сохраняются на долгие годы, пожизненно. Важность этого момента нельзя не учитывать, так как даже при легко и кратковременно протекающей острой респираторной инфекции у больных имеет место тенденция к ухудшению биохимических показателей функции печени, почек и т.д., что свидетельствует о значительной легкости распространения инфекционно-воспалительного процесса на многочисленные органы и системы, организм в целом. Отчетливо определена роль иммунологических сдвигов в развитии сердечно-сосудистой, цереброваскулярной патологии у бывших участников современных войн. При иммунологическом обследовании ветеранов отмечено преимущественное угнетение клеточного звена иммунной системы (Кичигина И.Г., 1994; Альтман Д.Ш., 2006), в том числе на фоне вялотекущих воспалительных процессов (хронического бронхита, хронического гепатита, хронического пиелонефрита и др.). Подобного же рода изменения отмечены нами (Мякотных В.С. с соавт., 1994, 1996) при обследовании лиц пожилого и старческого возраста. Это в сочетании с наличием многочисленных хронических заболеваний у каждого из бывших участников войн в определенной степени подтверждает, но уже на ином уровне, гипотезу, высказанную рядом отечественных психиатров еще в конце 20-х гг. прошлого века., о раннем старении лиц, находившихся в течение нескольких лет в экстремальных, психотравмирующих условиях революции и гражданской войны. Вероятно, к этому следует лишь добавить, что процесс преждевременного старения охватывает не только головной мозг, но и весь организм в целом. И.Г. Кичигиной (1994) совершенно обосновано высказано предположение о влиянии хронического стресса на снижение процентного содержания Т-лимфоцитов, причем у бывших «афганцев» это снижение устойчивей, а восстановление числа Т-лимфоцитов более замедленно, нежели у пациентов, не подвергавшихся воздействию хронического стресса. Автор считает, что, учитывая напряженность Т-клеточного звена иммунной системы у ветеранов Афганистана, необходимо относить последних к группе риска по хронизации воспалительных процессов и развитию онкологической патологии. Подтверждений этому предположению множество, и число их продолжает увеличиваться по мере удаления от периода участия в боевых действиях.

Рентгенологические методы обследования должны применяться как можно реже, так как они снижают защитные силы организма, угнетают иммунную систему, вызывая у наблюдаемых нами больных усиление астении, обострение вялотекущих воспалительных процессов. При подозрении на внутричерепной объемный процесс, например, совершенно необязательно без крайней необходимости производить многочисленные краниографические обследования и лишь в последнюю очередь прибегать к КТ или МРТ головного мозга, ставящим последнюю диагностическую точку. Данные обследования целесообразно использовать уже в период ранней, первичной диагностики. Ряд молодых участников войн вообще крайне негативно настроены к проведению массивного рентгенологического обследования, при этом они обеспокоены возможными осложнениями, связанными с сексуальной, детородной функциями. Следует помнить о том, что современная доступная немедицинская литература и средства массовой информации иногда в гипертрофированном виде подают подобного рода сведения. Учитывая особенности личности, повышенную внушаемость, астению, субдепрессивный фон настроения, наблюдающиеся у многих больных, их следует максимально оградить от негативных последствий, пусть в основе своей и психогенных, ряда обследований. Это может касаться не только рентгенологических методов, но и люмбальных пункций, фиброгастроскопий, ультразвуковых исследований, иногда просто несогласованных с больным направлений на консультацию психиатра, уролога и т.д.

Очень актуален вопрос обследования лиц, у которых имеющаяся хроническая патология желудочно-кишечного тракта связана с перенесенными в Афганистане или других «горячих точках» острыми инфекциями - болезнью Боткина, брюшным тифом, амебиазом и др. Роль терапевта, гастроэнтеролога в этом процессе, разумеется, велика. Но нами подмечена одна особенность - неоднородность биохимических показателей (трансаминазы, билирубин, диастаза и др.) при повторных, динамических исследованиях. Нередко даже незначительные нарушения диеты, физические или психоэмоциональные нагрузки вызывают патологические сдвиги, ранее не регистрировавшиеся у больного. Очень показательны в этом плане исследования биологических жидкостей больных, побывавших в течение двух-трех суток в домашних отпусках. Если лечащим врачом перед тем как больному предоставляется такой отпуск не разъяснены возможные неблагоприятные последствия нарушения охранительного режима, то негативные последствия такого отпуска почти неизбежны. При налаженном контакте с лечащим врачом больной сам расскажет об имевших место неблагоприятных воздействиях, и при этом повторное лабораторное биохимическое обследование совершенно необходимо, как и незамедлительная консультация терапевта, гастроэнтеролога.

Таким образом, имеющаяся и к тому же накапливающаяся в количественном отношении с течением времени полипатология требует широкого, всестороннего, междисциплинарного обследования рассматриваемого контингента больных. Не так уж редки состояния, требующие подключения всего арсенала диагностических методов, участия самых «узких» специалистов в процессе диагностики. Цель при этом должна быть одной - не упустить ни одно из возможных патологических состояний, так как именно оно может, несмотря даже на кажущуюся незначительность на данный момент времени, замкнуть патогенетическую цепь «порочного круга». При всем том решение о проведении каждого обследования необходимо принять совместно с больным, чтобы не допустить возможности создания ситуации, при которой обследование, уточняя диагноз, ухудшает состояние пациента. Каждый вид обследования должен работать не на врача, а на больного и использоваться только в его интересах.