Главная    Оптика    Медкнига    Баннерная сеть    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
   Медицинский поиск Вы что-то ищете? Все, что Вам нужно, можно найти здесь...   
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Медицинская книга
· Очки и оправы · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Новости партнеров
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Реклами
  

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Глава 13. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Патология нервной системы у ветеранов современных военных конфликтов / Глава 13. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 15060; прочтений - 12883
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Глава 13. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

При написании данной главы не ставилась задача предложения подробнейших рекомендаций по вопросам лечения той или иной патологии, встречающейся у бывших участников современных войн, вооруженных конфликтов. И это было бы неверным хотя бы в силу того, что, как показано в предыдущих главах, один конкретный пациент рассматриваемого контингента часто бывает отягощен целым «букетом» заболеваний, затрагивающих различные органы и системы и требующих участия в лечебных, реабилитационных мероприятиях представителей многих врачебных специальностей. Поэтому решено было остановиться на ряде аспектов применения того или иного метода лечения по отношению к той или иной патологии нервной системы, в том числе комплексной, с учетом возможного наличия у больного некоторых соматических, психических, психологических отклонений, требующих определенной коррекции лечебных мероприятий с учетом побочных, нежелательных в каждом конкретном случае эффектов того или иного лечебного воздействия. При таком подходе к рассмотрению вопросов лечения возникла необходимость выделения наиболее часто используемых на сегодняшний день способов, методов лечения в качестве отдельных разделов, освещающих вопросы медикаментозной, немедикаментозной терапии, психотерапевтического воздействия и т.д. при целом ряде патологических состояний. С другой стороны, некоторые варианты патологии, наблюдаемые у ветеранов войн, требовали, на наш взгляд, отдельного рассмотрения в плане возможностей их лечения с учетом приобретенного в нашей клинике многолетнего опыта, в связи с чем данные вопросы рассматриваются по мере необходимости отдельно.

13.1. Медикаментозная терапия

Наличие у одного больного самых разнообразных видов патологии, казалось бы, требует массивного медикаментозного воздействия различными лекарственными препаратами на многие органы и системы. Но, как показал наш опыт, именно такого рода подход к лечению является ошибочным.

Во-первых, подобная массированная медикаментозная атака может вызвать нежелательные побочные явления вследствие аллергизации организма, являющейся составной частью приобретенного в Афганистане или других «горячих точках» иммунопатологического синдрома.

Во-вторых, полипрагмазия, т. е. одновременное применение множества лекарственных препаратов, зачастую способствует потере контроля за действием каждого из них в отдельности в результате взаимодействия самих лекарственных средств между собой.

В-третьих, возможность суммирования нежелательных, побочных эффектов многих лекарственных веществ может способствовать развитию прямого токсического эффекта, который усилит и без того выраженную астенизацию, имеющую место у наших пациентов.

В-четвертых, с учетом описанного феномена ускоренного старения организма у подавляющего числа участников современных вооруженных конфликтов, при назначении им лекарственной терапии целесообразно руководствоваться теми же принципами, которые предложены для пациентов пожилого и старческого возраста (Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2001).

Очень важно стремиться к наиболее полному использованию лечебного потенциала различных лекарственных средств. Известно, что многие современные лекарственные препараты обладают совершенно различными эффектами и используемые при разных заболеваниях оказывают нередко полинаправленное, многоцелевое воздействие. Знание возможностей того или иного лекарства позволяет избежать назначения других препаратов, которые во многом будут дублировать действие уже назначенных. Например, карбамазепин (финлепсин, тегретол, стазепин, мазетол) оказывает как противоэпилептическое воздействие, так и аналгезирующее, и седативное, и вегетотропное, и антиаритмическое при нарушениях сердечного ритма, и даже используется при лечении хронической алкогольной зависимости. Пирацетам, ноотропил, известные как средства, улучшающие церебральный метаболизм, находят также широкое применение при лечении ишемической болезни сердца, миокардиодистрофии для активной коррекции процессов метаболизма в миокарде (Лещинский Л.А. с соавт., 1987; Федоров В. С., 1992). Фенибут сочетает в себе седативное, транквилизирующее, противоэпилептическое и коррегирующее мозговой метаболизм воздействия. Мочегонный препарат диакарб (фонурит) обладает заметной противосудорожной активностью, и при его применении возможно снижение дозировок других противоэпилептических препаратов. Антидепрессивный препарат оксилидин обладает противоаритмическим действием (Наталевич Э.С., Королев В.Д., 1988). Подобные примеры можно продолжить. Кроме того, на сегодняшний день известны многие лекарственные препараты сочетанного действия, содержащие в своем составе два и более инградиента, дополняющих и потенцирующих друг друга при их фармакологической активности, направленной на один и тот же вариант патологии. Это, например, небезизвестные фезам, омарон, инстенон, сочетающие в себе вазоактивное и нейропртективное действие и нашедшие поэтому широкое применение в современной клинической практике.

Хотелось бы привести некоторые, особенно часто употребляемые для лечения ветеранов современных войн и вооруженных конфликтов, группы лекарственных препаратов, акцентируя внимание на их побочных эффектах и лекарственных взаимодействиях. Данные «побочные» эффекты, как оказалось, в нашем случае могут иметь не только негативное, но и позитивное значение.

13.1.1. Особенности медикаментозного лечения травматической болезни головного мозга

Известно, что пластическая, морфологическая, энергетическая перестройка головного мозга продолжается в течение длительного времени после травмы, а клинические проявления ЧМТ и ее последствий определяются преобладанием дегенеративно-деструктивного и регенеративно-репаративного процессов в головном мозге. Но исходя не из патофизиологической основы, а именно из клинических проявлений этих процессов следует, что на первое место по степени выраженности как субъективных, так и объективных проявлений становится болевой синдром в форме головной боли, обусловленной многими факторами – гипертензионным, сосудистым, мышечно-тоническим, психогенным и др. Поэтому классически используемые противоболевые средства будут по разному «работать» у рассматриваемой нами категории больных в отличие от общей популяции.

Обезболивающим эффектом при головных болях различного происхождения обладает громадное количество препаратов с самыми различным и механизмами воздействия. К ним относятся нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), ненаркотические анальгетики, медикаменты с дегидратирующим действием, некоторые антиконвульсанты, миореклаксанты.

Для механизма действия НПВС значимо ингибирование синтеза простагландинов, связанное с угнетением активности циклооксигеназы (ЦОГ), что играет роль не только в механизмах противовоспалительного действия, но и тормозит агрегацию тромбоцитов. Существенное значение имеют также: влияние на кининовую системы связанное с блокадой NMDA–рецепторов (антагонизм с альгезирующим действием брадикинина), благодаря чему осуществляется и центральное антиноцицептивное действие; способность угнетать процессы ПОЛ. Вследствие этого подавляются как экссудативная, так и пролиферативная фазы воспаления, что может быть клинически значимо для купирования не только острых, но и хронических болей, что и является одной из задач лечения наших пациентов (Насонов Е.Л. с соавт., 1996).

Однако, существует целый ряд побочных эффектов данной группы лекарственных препаратов, которые нельзя не учитывать в тактике их назначения и при коррекции уже возникших побочных эффектов или их предотвращения. С этой точки зрения относительно безопасными считаются НПВС с коротким периодом полувыведения препарата из организма при отсутствии кумуляции при нарушениях метаболических процессов (ибупрофен, лорноксикам, диклофенак, ацеклофенак, кетопрофен).

Тем не менее, частота спровоцированных НПВС гастропатий составляет не менее 1% у пациентов, принимающих НПВС в течение 3–6 месяцев, и 2–4% - у больных, принимающих НПВС в течение года. Эрозии и язвы чаще образуются в желудке, чем в двенадцатиперстной кишке и плохо коррелирует с эндоскопической картиной; возможны перфорация, кровотечения. Кроме того, наличие анемии у больных, принимающих НПВС может служить первым диагностическим признаком наличия язвенной болезни. Все эти проблемы очень актуальны именно для участников войн и вооруженных конфликтов, в большинстве своем страдающих хроническими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы. Поэтому начинать лечение целесообразно с наиболее безопасных ингибиторов ЦОГ-2 (ацеклофенак, мелоксикам, целекоксиб, нимесулид). Помимо этого, несколько ослабляют риск токсического влияния на слизистую желудочно-кищечного тракта ректальные суппозитории, о которых нередко просто забывают при лечении головных болей.

Все без исключения НПВС оказывают негативное влияние на функцию почек и систему кровообращения, осложнения встречаются у 1-5% пациентов. Риск обострения сердечной недостаточности на фоне приема НПВС в 10 раз выше, чем у не принимающих эти лекарственные средства. Происходит задержка жидкости и развиваются электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокалемия). Снижается клубочковая фильтрация, повышается уровень креатинина, что в конечном итоге приводит к развитию интерстициального нефрита. Помимо этого, у больных АГ НПВС не только приводят к увеличению диастолического АД, но и снижают эффективность гипотензивных препаратов. Наиболее часто данные нарушения вызывает индометацин. Рекомендуется поэтому в период лечения НПВС мониторировать функцию почек, корректировать дозу антигипертензивных препаратов; при сочетанном приеме ингибиторов АПФ и НПВС необходимо проводить контроль содержания сывороточного креатинина каждые 3 недели.

Все НПВС могут вызывать транзиторное умеренное увеличение печеночных ферментов, но тяжелое поражение печени наблюдается крайне редко. У пациентов с тяжелыми заболеваниями печени (гепатиты, циррозы) при приеме всех НПВС повышается риск желудочно-кишечных кровотечений и задержки жидкости в организме. Изжоги, тошноты, рвоты, боли в эпигастральной области и в области правого подреберья возможны у лиц, перенесших острые кишечные инфекции, вирусные и паразитарные поражения печени, кишечника. Особое внимание - больным, перенесшим малярию.

Специфические ингибиторы ЦОГ-2 могут приводить к усилению тенденции к гиперкоагуляции, в ряде случаев показано профилактическое назначение низких доз антикоагулянтов при обязательном лабораторном контроле состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Используя НПВС при головных болях, нельзя забывать о возможных токсических влияниях данной группы лекарственных препаратов на центральную нервную систему. При этом возможно обострение эпилепсии, паркинсонизма депрессии и других психических нарушений. С применением индометацина, например, связывают развитие тяжелых головных болей по утрам, ощущений шума в ушах, ослабления слуха, вегетативного дискомфорта. Следует избегать назначения данного препарата, как впрочем и аспирина лицам, перенесшим ЧМТ с развитием нейросенсорной тугоухости, вегетативно-сосудистой дистонии, с последствиями акубаротравмы, при поражениях внутреннего уха.

В таблице 13.1 представлены варианты возможных лекарственных взаимодействий НПВС с целым рядо других медикаментозных средств. Думается, что представленные данные помогут в назначении некоторых вариантов сочетанной медикаментозной терапии у рассматриваемой категории пациентов. 

Таблица 13.1. Возможные варианты лекарственных взаимодействий НПВС

ЛС, взаимодействующие с НПВП Результат взаимодействия
Антикоагулянты непрямого действия

Повышение риска желудочно-кишечного кровотечения
В-адреноблокаторы

Снижение антигипертензив

ного эффекта

Вакцины Уменьшение эффекта вакцин
Диуретики калийсберегающие Снижение функции почек
Диуретики тиазидные и петлевые Снижение натрийуретического и антигипертензивного эффектов диуретиков
Другие НПВП Увеличение риска НПВП-гастропатии
Ингибиторы АПФ

Снижение антигипертензивного эффекта, повышени е риска нефротоксичности и гиперкалиемии
Фторхинолоны Повышение риска судорог
ИААПФ и сартаны Уменьшение гипотензивного действия, повышение риска развития почечной недостаточности и гиперкалиемии
Другие ненаркотические анальгетики и НПВП Повышение риска развития побочных эффектов
Хинолоновые производные повышение риска развития судорог
Антикоагулянты Усиление действия аценокумарола и варфарина, в комбинации с гепарином повышается риск развития кровотечений
Антиагреганты Повышение риска кровотечений при одновременном приеме тиклопидина и клопидогрела
Антидепрессанты моклобемид усиливает действие НПВП
Противодиабетические средства Усиление действия производных сульфонилмочевины
Противоэпилептические средства усиливается действие фенитоина
Антигипертензивные средства уменьшается гипотензивный эффект
Противовирусные средства Повышение риска гематологических реакций при комбинации с зидовудином; ритонавир повышает концентрацию диклофенака в плазме крови
Блокаторы βадренорецепторов Снижение гипотензивного эффекта
Сердечные гликозиды Повышение концентрации гликозидов в плазме, снижение скорости клубочковой фильтрации
Циклоспорин повышается риск нефротоксического действия
Глюкокортикостероиды Повышение риска желудочно-кишечных кровотечений и ульцерогенного действия
Противоопухолевые цитотоксические средства Снижение выведения метотрексата и повышение его токсичности
Диуретики Увеличение риска нефротоксического действия НПВС; в комбинации с калийсберегающими диуретиками повышается риск гиперкалиемии
Соли лития Снижение скорости выведение лития (повышается риск его токсического действия)
Вазодилататоры Повышение риска развития кровотечения

В последнее время в качестве обезболивающих средств успешно применяются ненароктические аналгетики, в частности известный препарат трамадол и его аналоги, обладающие активирующим действием на опиатные рецепторы. Показания к применению очень широки, средства высокоэффективны даже при лечении выраженных острых и хронических болей, действие наступает быстро, через 15-30 минут, используются все варианты введения в организм.

Вследствие опиоидного действия препараты оказвают не только аналгезирующий, но и выраженный седативный эффект. При наличии алкоольной болезни возможны выраженные побочные явления - потливость, головокружение, тошнота, рвота, немотивированная усталость. Препараты необходимо с осторожностью применять у невротизированных, реактивных больных, у лиц с проявлениями вегетативно-сосудистой дисфункции. Совершенно противопоказаны они больным, лечащимся ингибиторами моноаминоксидазы (МАО) по поводу депрессии, например, а также при острых отравлениях алкоголем, снотворными, обезболивающими и психотропными средствами. Трамадол и его аналоги усиливают эффекты транквилизаторов, снотворных и седативных препаратов, а в сочетании с нейролептиками могут спрвоцировать судороги. Активность трамадола значительно снижается при одновременном лечении аналептиками и психостимуляторами.

Учитывая сложный патолгенез и клинику головных болей у рассматриваемого контингента больных, нельзя не остановиться на некоторых особенностях использования дегидратационных средств, представив их возможные побочные эффекты (таблица 13.2).

Побочные эффекты основных групп диуретиков представлены в таблице

Наиболее вероятные побочные эффекты диуретиков

Группы препаратов Побочное действие
Тиазидные гипокалиемия, гиперурикемия, гиперкальциемия, нарушения липидного и углеводного обмена, быстрое развитие толерантности к препарату, анорексия, тошнота, запоры, тахикардия, лейкопения, агранулоцитоз, при сочетании с дигиталисом - усиление токсичности обоих препаратов
Нетиазидные гипокалиемия, слабость, головная боль, при передозировке-ортостатическая гипотензия
Петлевые и действующие на кортикальный сегмент петли Генле гипокалиемия, гипонатриемия, гиповолемия, дегидратация, гипотония, сухость во рту, судороги в икроножных мышцах, парестезии, головокружение, мышечная слабость, тошнота, диарея, быстрое развитие толерантности к препарату
Калийсберегающие

гиперкалиемия, диспепсия, спастический колит, сонливость, головная боль, атаксия, расстройства менструального цикла, при сопутствующих тромбофлебитах-повышенный риск тромбозов, лейкопения, агранулоцитоз

Пожалуй, наиболее часто используемыми являются так называемые петлевые и действующие на кортикальный сегмент петли Генле диуретики, к которым относятся фуросемид (лазикс), буметанид, этакриновая кислота и некоторые другие.

Следует иметь в виду, что мочегонный эффект при внутривенном введении лазикса наступает через несколько минут и продолжается около двух часов. С большой осторожностью следует применять лазикс при различных вариантах комбинированной патологии, особенно печеночной, почечной. Препарат способствует выведению различных электролитов, в первую очередь калия, из организма. В связи с этим необходимо компенсировать потерю калия, учитывая его исходный уровень и возможность быстрого накопления необходимой дозы в организме, для чего бывает нужным иметь полные сведения о функции печени, желудочно-кишечного тракта, почек у данного конкретного больного. Положительным моментом применения лазикса является его полиорганное действие: эффективен при отеке мозга, отеке легких, АГ, венозной недостаточности, отравлении барбитуратами и т.д.

Применение калийсберегающих диуретиков (верошпирон, триампур) является удобным при лечении лиц, страдающих одновременно церебральным гипертензионным синдромом, артериальной гипертонией, патологией сердца с нарушениями в проводящей системе. Но применение верошпирона может в качестве побочного эффекта вызывать головную боль, сонливость, снижение потенции у мужчин. В связи с этим применение препарата у лиц, перенесших ЧМТ, страдающих неврозоподобными, пограничными нервно-психическими расстройствами должно быть очень осторожным и сопровождаться соответствующей разъяснительной работой, психотерапевтическими мероприятиями. При совместном использовании с другими диуретиками или другими противогипертензивными препаратами верошпирон может потенцировать действие последних. Поэтому дозировку таких препаратов, особенно ганглиоблокирующих средств, следует сократить по меньшей мере наполовину при добавлении верошпирона к схеме лечения.

Популярным препаратом является гипотиазид (дигидрохлортиазид). Гипотензивный эффект гипотиазида обусловлен не только усилением потери жидкости и уменьшением объема внутриклеточной жидкости и снижением отечности сосудистой стенки, но главным образом уменьшением чувствительности гладких мышц сосудов к катехоламинам. Ингибируя в почках фермент фосфодиэстеразу, гипотиазид сенсибилизирует почки к эндогенному вазопрессину. При приеме гипотиазида АД снижается на третий день лечения за счет уменьшения минутного объема сердца (первая фаза действия), затем постепенно снижается общее периферическое сосудистое сопротивление (вторая фаза действия); стойкий клинический эффект наступает на 2-3 неделе лечения. При длительном применении гипотиазида возможно развитие относительной гипокалиемии, что усиливает токсичность препаратов дигиталиса, если данный больной получает сердечные гликозиды; возможно обострение подагры. С осторожностью тиазидовые диуретики должны применяться у больных сахарным диабетом, особенно осложненным нефропатией с развитием хронической почечной недостаточности. Ввиду отрицательного влияния на жировой и углеводный обмен необходим контроль липидного спектра. Достаточно быстро развивается толерантность к гипотиазиду, при которой можно временно заменить его на другой препарат.

На фоне терапии гипотиазидом рекомендуется добавление верошпирона (спиронолактона) по 50 мг в сутки ежедневно в течение месяца, в дальнейшем достаточно приема той же дозы через день. Гипотензивная активность верошпирона связана не только с его диуретическим действием, но и с сосудистыми эффектами: снижением диастолического АД за счет снижения сосудистого сопротивления (блокада альдостероновых рецепторов сосудов), уменьшением ремоделирования миокарда левого желудочка.

При аритмическом варианте течения ИБС и застойной сердечной недостаточности также предпочтительно назначение калийсберегающих диуретиков - триамтерена, амилорида, а также антагонистов альдостерона (верошпирона, альдактона). Следует помнить, что эффект от применения этих средств может наступить в сроки от 2 дней до 3 недель от начала приема. Антагонисты альдостерона предпочтительны при сопутствующих АГ циррозе печени, а также застойной сердечной недостаточности с поражением преимущественно правых отделов сердца, нефротическом синдроме. Применение калийсберегающих диуретиков является удобным при лечении лиц, страдающих одновременно церебральным гипертензионным синдромом, АГ, патологией сердца с нарушениями в проводящей системе.

Сульфамидный нетиазидовый диуретик арифон и арифон-ретард оказывает стойкий гипотензивный эффект со слабым влиянием на диурез. Его основным отличием от других диуретиков является действие на сосуды, выражающееся в снижении чувствительности сосудистой стенки к прессорным аминам и торможении агрегации тромбоцитов, уменьшении общего периферического сосудистого сопротивления, снижении сократительной способности гладких мышц, потенцировании синтеза простагландинов, и, следовательно, продолжительной вазорелаксации. Даже при длительном применении арифон не изменяет углеводный и липидный обмен, поэтому является препаратом выбора у больных с дислипидемией и сопутствующим сахарным диабетом. Принимая во внимание тот факт, что гипертрофия левого желудочка при АГ указывает на возрастание риска мозгового инсульта и инфаркта миокарда почти в 5 раз, арифон является и профилактическим средством, улучшающим качество и удлиняющим продолжительности жизни пациентов. Необходима осторожность в применении арифона при острых нарушениях мозгового кровообращения, тяжелой печеночной недостаточности. Не следует сочетать с калийвыводящими диуретиками.

Незаслуженно забыт в последние годы диакарб (фонурит). Являясь ингибитором карбоангидразы и уменьшая ее активность в мозговой ткани, а также снижая образование спинномозговой и внутриглазной жидкости, диакарб показан при сопутствующих последствиям травмы головного мозга АГ эпилепсии и глаукоме. В то же время диакарб способствует появлению сонливости с нарушением ориентировки. В связи с этим мы не назначаем препарат лицам с психомоторными эпилептическими припадками, состоянием измененного сознания. Хотя потеря калия при приеме диакарба является незначительной, целесообразно все-таки в период лечения им назначать небольшие дозы калийсодержащих препаратов, учитывая особенности состояния проводящей системы сердца у наших больных и при эпилепсии вообще (Мякотных В.С., Антюфьев В.Ф., 1990, 1991).

Средства, улучшающие мозговой метаболизм, нейропротективные препараты являются, по существу, облигатными в лечении травматической болезни головного и спинного мозга. За последние годы не только увеличился список подобного рода лекарственных средств, но изменились некоторые воззрения на возможности их использования и режим дозирования.

Ведущими среди препаратов рассматриваемой группы продолжают оставаться ноотропы и нейропептиды (подипептиды), хотя, разумеется, мы не умаляем клинического значения иных представителей метаболического, нейропротективного направления.

Ноотропы повышают энергетический обмен клеток головного мозга, улучшают интегративную деятельность мозга, способствуют консолидации памяти, оказывают церебральное антигипоксическое действие, облегчают процесс обучения. По классическому описанию Ф.П. Тринуса (1988), классический же представитель группы ноотропов пирацетам не обладает возбуждающим или стимулирующим действием, но, согласно аннотации фирмы-изготовителя, «иногда возможно возникновение повышенной раздражительности», а также нарушений сна, головных болей, диспептических расстройств. Подобные явления, особенно в начале курса лечения пирацетамом, наблюдались и нами; приходилось одновременно назначать седативную терапию. С другой стороны, В.Т. Лекомцев еще в 1990 году сообщил о положительном влиянии пирацетама, ноотропила, пантогама в комплексном лечении больных травматической эпилепсией. И именно ноотропы, как считает автор, купировали у больных эмоциональную напряженность, астенические дисфории, суицидальные мысли, оказались высокоэффективными .при лечении психоорганического синдрома и состояний нарушенного сознания. Известен также позитивный эффект ноотропов при лечении больных с различными вариантами поражений миокарда, в том числе перенесших острый инфаркт миокарда (Лещинский Л.А. с соавт., 1987; Мякотных В.С. с соавт., 1996). В связи с этим, учитывая наличие значительного числа лиц с признаками миокардиодистрофии, АГ, ишемии миокарда, эпилептиформными проявлениями среди ветеранов современных войн и вооруженных конфликтов, мы отдаем определенные приоритеты назначению ноотропов, особенно при их длительном, в течение ряда месяцев и даже лет, использовании. Полностью согласны с применением больших по отношению к ранее назначавшимся дозам данных препаратов, именно при использовании этих, ранее непривычных для нас дозировок (2,4 – 4,8 грамм в сутки и более) эффект от лечения оказывается максимальным.

В группе полипептидных препаратов не утратил своего значения давно известный церебролизин, который вначале, 25 - 30 лет тому назад, применялся очень осторожно, в небольших дозировках ив основном в виде внутримышечных инъекций. Сейчас препарат используется в значительно более высоких дозах, как разовых, суточных, так и курсовых. Внутримышечное его применение считается малоэффективным, и препарат, являющийся гидролизатом мозгового вещества и содержащий в основном аминокислоты, вводится обычно внутривенно, а иногда внутриартериально (интракаротидно) и даже непосредственно в ликворные пути посредством люмбальной пункции. Церебролизин обладает уникальным мультимодальным механизмом действия на разных уровнях: а) метаболическая регуляция - нормализует энергетический обмен нейронов; б) нейромодуляция - положительно действует на умственные и познавательные способности, память и поведение; в) нейропротекция защищает нервные клетки головного мозга; г) нейротрофическое влияние - является единственным лекарственным препаратом с доказанным нейротрофическим действием (фактор роста нервных клеток). Курс лечения церебролизином должен длиться обычно четыре недели и повторяться 2 - 3 раза в год. Дневная доза для взрослых составляет от 0,1 до 0,3 мг/кг веса тела или 5,0-20,0 мл. Предпочтительно внутривенное введение в 100,0 мл изотонического раствора. Препарат следует с особой осторожностью применять у больных, страдающих эпилептическими припадками, в. связи с тем, что вследствие его тонизирующего действия возможна провокация пароксизмов. Поэтому в период лечения церебролизином больных эпилепсией, эпилептическими синдромами приходится, как правило, несколько усиливать противосудорожную терапию.

Все более и более увеличивается популярность отечественного препарата из группы полипептидных средств – кортексина. Это отечественный препарат, созданный в Российской военно– медицинской академии в 1986 году, хотя его экспериментальное применение имело место и в более ранние сроки. Препарат отличают: четкая адресность; высокая эффективность, равная гормонам; совместимость со всеми медикаментозными средствами, способами и методами лечения; органотропность; мягкое, физиологическое, нормализующее воздействие на метаболизм ядерных структур клеток; минимальное напряжение обмена веществ (оптимальная фармакокинетика); отсутствие побочных эффектов и противопоказаний.

Препарат применяется для внутримышечного введения в дозе 1 – 2 флакона в сутки в течение 10 – 20 дней. Повторные курсы лечения кортексином можно проводить 2 – 3 раза в год. Обращается внимание на способность кортексина снижать и стабилизировать повышенное АД, что представляется очень важным в плане его использования у пациентов с АГ. Обнаружен также отчетливый терапевтический эффект кортексина при его использовании у больных с последствиями травматического повреждения спинного мозга (Стихина Н.Г., 2006; Стихина Н.Г. с соавт., 2006).

Разрабатывается новое поколение нейропротекторов, к которым относятся блокаторы кальциевых каналов L–типа, или антагонисты кальция, блокаторы NMDA–рецепторов, антиоксиданты, лазароиды (21–аминостероиды), блокаторы ферментов, стабильные аналоги эндогенных нейротрофинов, факторы роста, полученные методами рекомбинантных ДНК. Терапевтическое изучение этих препаратов продолжается, поэтому в широкую клиническую практику они пока не вошли.

13.1.2. Особенности лечения некоторых вариантов сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии

Пожалуй, наиболее частым вариантом сердечно-сосудистой патологии, встречающейся у бывших участников современных войн и вооруженных конфликтов, является АГ, и при лечении данного заболевания следует учитывать целый ряд особенностей, основными из которых являются относительно молодой возраст пациентов и многочисленные варианты сопутствующей АГ сомктической и психоневрологической патологии.

Со времени Великой Отечественной войны описано формирование так называемой посттравматической АГ. В настоящее время данный термин не используется. Тем не менее, для наших пациентов при развитии АГ характерны быстрая гипертензивная реакция на физическую нагрузку, кризовое течение АГ с выраженной церебральной окраской гипертонических кризов, яркие вегетативные реакции и «смесь» головных болей сосудистого, ликвородинамического генеза и болей мышечного напряжения. Это также вносит определенные моменты в стратегию и тактику лечения АГ.

К средствам гипотензивной терапии относят препараты, снижающие системное АД и применяемые для лечения и профилактики различных форм АГ и купирования гипертонических кризов. Темп снижения АД должен быть умеренным, резкое снижение АД допускается только при нестабильных состояниях. Уменьшение интенсивности лекарственной терапии считается возможным только после того, как на протяжении 1 года АД поддерживается на желаемом уровне. В настоящее время препаратами «первого ряда», позволяющими добиться максимального эффекта в лечении АГ, являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), блокаторы бета–адренорецепторов (ББ), блокаторы медленных кальциевых каналов L–типа – антагонисты кальция (АК), блокаторы альфа–адренорецепторов, диуретики. Снова в центре внимания сейчас и антагонисты имидазолиновых рецепторов (АИР) – моксонидин (физиотенз). Наиболее часто применяемые при лечении АГ лекарственные средства, согласно рекомендациям ВНОК (2004) представлены в таблице 13.3.

Все вышеперечисленные средства могут быть использованы как в качестве монотерапии, так и в комбинации друг с другом или другими классами лекарственных препаратов.

Таблица 13.3. Выбор лекарственных препаратов для лечения больных АГ

Класс препаратов Клинические ситуации в пользу применения Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания
Тиазидные диуретики ХСН, ИСАГ, АГ у пожилых Подагра Беременность, дислипопротеидемии
Петлевые диуретики ХПН, ХСН    
Блокаторы альдостероновых рецепторов ХСН, после перенесенного ИМ Гиперкалиемия, ХПН  
ББ стенокардия, после перенесенного инфаркта миокарда,
ХСН (начиная с малых доз), беременность,
тахиаритмии
АВ блокада II–III ст., бронхиальная астма Атеросклероз периферических
артерий, НТГ, ХОБЛ***, спортсмены и лица, физически активные
АК дигидропиридиновые * изолированная систолическая АГ, АГ у пожилых, стенокардия,
атеросклероз периферических артерий, атеросклероз сонных артерий, беременность
  Тахиаритмии, ХСН
АК недигидропиридиновые Стенокардия, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярная тахикардия АВ блокада II–III ст., ХСН  
ИАПФ ХСН, дисфункция ЛЖ, после ИМ,
нефропатии**, протеинурия
Беременность, гиперкалиемия,
двусторонний стеноз почечных
артерий
 
БРА диабетическая нефропатия при СД 1 и 2 типа,
диабетическая микроальбуминурия, протеинурия, гипертрофия ЛЖ, кашель, вызванный ИАПФ
Беременность, гиперкалиемия,
двусторонний стеноз почечных
артерий
 
α1–адреноблокаторы Доброкачественная гиперплазия простаты, дислипопротеидемии Ортостатическая гипотония ХСН
АИР МС, СД   Тяжелая СН, АВ блокада II–III ст.

Примечание: * – пролонгированные дигидропиридиновые АК; ** – диабетическая и гипертоническая нефропатия; *** – возможно назначение небольших доз высокоселективных пролонгированных ББ.

Деление классов препаратов на «основные» и «неосновные», согласно последним рекомендациям ВНОК (2004), неактуально в свете необходимости в большинстве случаев применения комбинированной терапии из двух или трех антигипертензивных препаратов для достижения целевого АД. Наиболее эффективными комбинациями считаются следующие:

ИАПФ + диуретики;

диуретики + ББ;

диуретики + БРА;

АК дигидропиридинового ряда + ББ;

АК + ИАПФ;

АК + диуретики;

α–адреноблокатор + ББ;

препарат центрального действия + диуретики;

сочетание АИР с диуретиками, ИАПФ, БРА и АК дигидропиридинового ряда.

Показаниями для полнодозовой комбинированной гипотензивной терапии на старте лечения являются: АД 160/100 мм рт.ст. и выше; АГ в сочетании с сахарным диабетом; высокий и очень высокий риск сердечно–сосудистых осложнений. При рефрактерной к лечению АГ с систолическим АД более 140 мм рт.ст. у больных, принимающих медикаментозную терапию, состоящую из трех лекарственных препаратов различных групп, в том числе диуретика, доза последнего должна быть увеличена до максимальной.

Согласно рекомендациям ВНОК (2004), лечение АГ у лиц молодого возраста базируется на применении ББ и тиазидовых диуретиков. Если диуретическая, дегидратационная терапия действительно важна для наших больных в силу перечисленных выше причин, то в отношении применения ББ возникают вопросы, связанные именно с их побочными эффектами. Дело в том, что ББ короткого действия (1-го поколения), типичным представителем которых является анаприлин, снижая сердечный выброс, особенно при нарушенной сократимости сердечной мышцы, оказывают «обкрадывающее» влияние на периферические сосуды, и, следовательно, уменьшают церебральную перфузию, способствуя тем самым сугублению хронических вариантов недостаточности кровоснабжения мозга и большей выраженности ликвородинамических нарушений, которые являются типичными для больных с последствиями ЧМТ. Этих нежелательных свойств лишены препараты 2–го поколения – бисопролол (конкор), батаксолол (локрен) и 3–го поколения - небиволол (небилет), которым и следует отдавать предпочтение.

Кроме того, известны абсолютные и относительные противопоказания для назначения ББ.

К абсолютным относят: наличие бронхиальной астмы или тяжелой обструктивной дыхательной недостаточности; дисфункцию синусового узла проводящей системы сердца, особенно наличие органического синдрома слабости синусового узла, часто проявляющегося выраженной брадикардией (ЧСС < 50 ударов в минуту) или синоаурикулярной блокадой; атриовентрикулярную блокаду II – III степеней; шок; патологическое снижение АД (систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.); перекисление крови (ацидоз); внутривенное введение верапамила или дилтиазема; индивидуальную повышенную чувствительность к конкретному ББ и родственным производным; вариантную стенокардию.

Относительные противопоказания также представлены широким спектром, и их также необходимо учитывать при назначении ББ нашим пациентам: нарушения периферического кровоснабжения («синдром перемежающейся хромоты», болезнь Рейно и др.) – противопоказания для неселективных ББ без сосудорасширяющего действия; одновременная терапия ингибиторами МАО (за исключением Б–ингибиторов МАО); псориаз; сахарный диабет, леченный инсулином, а также значительные колебания сахара в крови в течение суток и при проведении строгой диеты с голодовкой; опухоль мозгового вещества надпочечников (феохромоцитома) требует предварительного введения альфа–адреноблокаторов или применения альфа–бета–адреноблокаторов; язвенная болезнь желудка в фазе обострения; депрессия – для липофильных ББ, проникающих через гематоэнцефалический барьер; дислипидемия - за исключением ББ, улучшающих липидный спектр.

Выбор ББ должен производиться в соответствии не только с противопоказаниями, но и с психоневрологической симптоматикой; при тревожных состояниях, различных видах тремора, в том числе при паркинсонизме, лучше назначать неселективные ББ, напротив, при депрессии прием этих лекарственных средств не рекомендуется (таблица 13.4).

Таблица 13.4. Принципы выбора БАБ у больных АГ с наличием различных синдромов

Сопутствующий синдром Выбор ББ
Синусовая брадикардия

Пиндолол и другие ББ с внутренней адреномиметической (симпатомиметической) активностью
АВ – блокада I степени Пиндолол и лабетолол предпочтительны при интервале Р–Q более 0,26 с
Хроническая сердечная недостаточность Селективные ББ с ВАА или неселективные ББ с сосудорасширяющим действием
Спонтанная (вазоспастическая) стенокардия с ангиографически доказанным коронароспазмом

Следует избегать назначения всех ББ

Перемежающаяся хромота Селективные ББ с ВАА; при тяжелом течении ББ с сосудорасширяющей активностью
Сахарный диабет Препараты выбора – b 1 адреноблокаторы
Депрессия Селективные b 1 адреноблокаторы с ВАА или гидрофильные ББ с ВАА
Тиреотоксикоз Неселективные ББ
Феохромоцитома Лабетолол, проксадилол; остальные ББ – только после предварительного введения a – адреноблокатора (фентоламина)
Лечение клонидином

(гемитоном, клофелином)

Все ББ, особенно неселективные, усиливают синдром отмены клонидина в виде выраженной гипертензивной реакции
ХПН Дозу гидрофильных ББ снижают в зависимости от клиренса креатинина
Дислипидемия Селективные БАБ с ВАА, талинолол и карведилол

Несколько слов о других средствах лечения АГ.

ИАПФ подавляют образование ангиотензина и устраняют его вазоконстрикторное влияние как на артериальные, так и на венозные сосуды, снижая тем самым общее периферическое сосудистое сопротивление. Препараты способствуют улучшению функции эндотелия и реактивности сосудистой стенки, уменьшают агрегацию тромбоцитов, стабилизируют атеросклеротические бляшки за счет удаления из них липидов и макрофагов. Благодаря этому создается эффект противодействия преждевременному старению артерий при АГ, что, наряду с уменьшением гипертрофии сердечной мышцы, повышает сократимость и релаксационные свойства миокарда и крупных сосудов. ИАПФ сохраняют церебральную ауторегуляцию и не нарушают мозговой кровоток, а при гиперкинетическом типе гемодинамики даже и усиливают его, что косвенно способствует сохранению когнитивных функций. Снижение АД наблюдается уже в первые часы после приема препаратов, но максимальную эффективность лечения можно оценить только через несколько недель.

Противопоказаниями к применению ИАПФ являются стеноз почечных артерий, почечная недостаточность; в 5% случаев развиваются такие побочные эффекты, как ангионевротический отек и сухой кашель. В редких случах, особенно у пожилых или ускоренно стареющих пациентов ИАПФ способны вызывать стойкую гипотонию.

БРА лишены недостатков ИАПФ, поэтому их желательно назначать больным, у которых возможно развитие осложнений при лечении ИАПФ.

АК в сочетании с тиазидовыми диуретиками признаны препаратами 1–го ряда при лечении изолированной систолической АГ. Наиболее специфичными корректорами основного патофизиологического механизма АГ – повышенного общего периферического сопротивления сосудов являются АК пролонгированного действия. АК группы дигидропиридинов, в особенности амлодипин, достоверно снижают риск цереброваскулярных катастроф, а длительное лечение ими восстанавливает когнитивные функции и эмоциональный фон.

Блокаторы альфа–адренорецепторов снижают периферическое сосудистое сопротивление, увеличивают ударный выброс сердца и частоту сердечных сокращений. Этим они вызывают повышение кровотока и перфузии в периферических сосудах, в частности, в сосудах головного мозга, что очень важно для наших пациентов.

Нельзя не сказать об особенностях терапии микроциркулянтами, которые конечно же показаны нашим больным как с точки зрения наличия у них посттравматической патологии, так и сопутствующих и развившихся на ее фоне цереброваскулярных и иных сердечно-сосудистых заболеваний.

Широко применяется в лечении неврологической сосудистой патологии кавинтон (выпускается рядом фирм под названием винпоцетин), по химическому составу представляющий собой этиловый эфир аповинкаминовой кислоты. Препарат расширяет сосуды мозга путем воздействия на их гладкую мускулатуру, тормозит агрегацию тромбоцитов, снижает АД. Эти его свойства определили клиническое использование кавинтона в качестве идеального средства для нормализации микроциркуляции крови в церебральном сосудистом русле. Препарат также улучшает снабжение головного мозга кислородом, усиливает потребление глюкозы, ингибирует фоародиестеразу. Рассматривется к тому же еще и противоэпилептическое действие кавинтона. Применение препарата у больных, перенесших ЧМТ, очень эффективно, так как кавинтон ослабляет или исключает расстройства, вызванные гипоксией или недостаточным мозговым метаболизмом. Уменьшаются или прекращаются головные боли, головокружения, улучшается память, регрессируют психические расстройства, двигательные, чувствительные нарушения, одновременно осуществляется профилактика эпилептических осложнений. Отмечено даже некоторое улучшение слуха при ряде форм тугоухости, особенно сосудистого или токсического генеза. Кавинтон хорошо сочетается с другими многочисленными лекарственными препаратами. В то же время, использование кавинтона у некоторых больных вызывает тахикардию, нарушения сердечного ритма, препарат увеличивает время возбуждения желудочков сердца. В связи с этим кавинтон следует с осторожностью применять у больных, имеющих нарушения функционирования проводящей системы сердца, вегетативно лабильных. С учетом нашего опыта лучше начинать лечение кавинтоном с внутривенных капельных инфузий по 10-20 мг в сутки в 200,0 - 500,0 мл изотонического раствора, один - два раза в день. Но все же применение Через 5-10 суток переходят на пероральный способ применения препарата по 5 - 10 мг три раза в сутки в течение 1,5-2 месяцев, и при этом удобней использовать содержащий более высокую дозу препарата кавинтон-форте. Несколько менее эффективны в плане улучшения мозгового кровообращения стугерон, циннаризин. Но положительной стороной действия этих препаратов является их противоаллергический эффект и возможность воздействия не только на артериальное, но и венозное звено общей системы кровообращения. Отмечены даже случаи заживления варикозных трофических язв. Улучшая венозный отток, препараты способствуют снижению внутричерепного давления. Вызывая сонливость, могут использоваться в качестве седативных средств. Указанные медикаменты необходимо осторожно использовать у больных с патологией желудка, так как при их пероральном приеме возможны боли в эпигастральной области, а сосудорасширяющий эффект при этом может оказаться нежелательным из-за возможной стимуляции желудочного кровотечения. Известен также пропаркинсонический эффект циннаризина, поэтому в случаях риска возникновения указанной патологии данный препарат лучше не назначать или же использовать его комбинированные формы, например, фезам, омарон.

Хотелось бы поделиться нашим опытом использования венотоников у больных с травматической болезнью головного мозга.При использовании троксевазина, например, в качестве препарата, воздействующего на венозную сеть при варикозном расширении вен, флеботромбозах, тромбофлебитах конечностей, оказалось, что при его регулярном приеме перорально или парентерально уменьшались головные боли у лиц с клиническими признаками внутричерепной гипертензии, связанной в том числе с нарушениями венозного оттока. Препараты удобны в применении у лиц с последствиями сочетанного минно-взрывного поражения (травматическая болезнь головного мозга с гипертензионным синдромом, синдром «минной стопы»), но они также могут вызывать диспепсии, желудочно-кишечный дискомфорт, боли в области печени и т. д.

13.1.3. Особенности лечения тревожно-депрессивных расстройств

В данном разделе мы позволим себе остановиться в основном только на проблемах медикаментозного лечения тревожно-депрессивных расстройств, которые, конечно же, невозможно в нашем случае рассматривать отдельно от всего многообразия клинических проявлений ПТСР, столь характерного для бывших участников современных войн и вооруженных конфликтов. При этом мы нисколько не умаляем возможностей и эффективности нефармакологических подходов в лечении тревожно-депрессивных состояний, поддерживающих советов и психотерапии, самотрегуляторных видов лечения, поведенческой терапии, разнообразных тренировок.

Терапия депрессий в любом возрасте представляет значительные трудности и в принципе напоминает сложное маневрирование между учетом клинических показаний и стремлением избежать побочных действий того или иного метода лечения и осложнений. И все-таки имеется ряд общих принципов лечения депрессивных расстройств, которые представляются нам следующими.

Депрессии – компетенция психиатра. Конечно же, определенными знаниями и навыками в рассматриваемой области должен обладать врач практически любой специальности, в особенности специалист-невролог, «балансирующий» на стыке органического и душевного. Тем не менее, никогда не следует даже самому компетентному неврологу брать на себя поную ответственность за правильное, адекватное лечение трвожно-депрессивных состяний, хотя в последние годы, и не без «помощи» ряда фармацевтических фирм, продвигающих свои препараты на мировой и российский рынок, наметилась отчетливая тенденция к расширению полномочий неврологов в той области, которая всегда была и фактически остается компетенцией психиатров. Из сказанного следует, что вмешательство психиатра в процесс диагностики и лечения больных, страдающих тревожно-депрессивными расстройствами, совершенно необходимо, и этот принцип ни в коей мере нельзя игнорировать.

Естетственно, определенную помощь может и должно оказать тесное сотрудничество психиатра с интернистом, неврологом при полной осведомленности всех участвующих сторон в лечении. Кроме того, врач, занимающийся лечением больных – ветеранов современных войн должен знать основы фармакотерапии антидепрессантов и их взаимодействие с препаратами, использующимися для лечения патологии соматической и неврологической сфер.

Больные с тяжелой депрессией подлежат стационированию в специализированные психиатрические лечебные учреждения.

Монотерапия определенно предпочтительней полифармакотерапии. Меньшие дозы препаратов при медленном наращивании дозы также рекомендуются при плановом лечении многих заболеваний, в том числе депрессивных расстройств. Обычно рекомендуется начало лечения с 1/3 дозы, к которой мы стремимся, в течение от 3–4 дней до 1,5– 2 недель, затем – 1/2 дозы в течение еще нескольких дней, и наконец – переход на ту дозировку, которую врач в данном конкретном случае считает наиболее оптимальной. Учет соматических противопоказаний совершенно обязателен при назначении того или иного варианта лечения тревожно-депрессивных расстройств.

Отдельно следует упомянуть о своевременности назначения антидепрессантов. На сегодняшний день большинство исследователей заявляют о том, что для назначения антидепрессантов не нужно быть уверенным в наличии депрессии, достаточно лишь подозрения на нее. Вопрос, конечно же, спорный. Но, с другой стороны, при несоблюдении данной спорной рекомендации можно опоздать, и своевременно не леченные депрессивные расстройства могут привести к необратимым последствиям, вплоть до суицида. И вновь мы возвращаемся к вопросу о необходимости консультации психиатра при малейшем подозрении на депрессию, а для больных с ПТСР это иногда вопрос жизни.

Терапию депрессии следует начинать до назначения холиномиметических средств, так как последние могут усугубить депрессивные расстройства. Также обязателен учет совместимости антидепрессанта с другими медикаментами, которые являются облигатными, жизненно необходимыми в данной конкретной ситуации.

Антидепрессанты сбалансированного действия с высоким тимолептическим потенциалом и одновременно с анксиолитическими свойствами предпочтительны для лечения депрессий как у представителей пожилого и старческого возраста, так и у больных – ветеранов современных войн и вооруженных конфликтов. Предпочтительны также препараты со слабо выраженным ортостатическим эффектом, минимальным антихолинергическим действием, с менее выраженными седативными свойствами. Препаратами выбора являются антидепрессанты с минимальным холинолитическим эффектом, такие, как ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) - феварин, пароксетин, флуоксетин, стимулотон, прозак и др., поскольку, в отличие от трициклических антидепрессантов, они обладают меньшим антихолинергическим побочным действием. Также важно, чтобы седативный и стимулирующий эффекты используемых антидепрессантов были наиболее сбалансированными. Этому требованию отвечают следующие препараты: лудиомил (мапротилин), коаксил (тианептин), золофт (сертралин), рексетин (пароксетин, паксил), анафранил (кломипрамин), ципрамил (циталопрам). Преимуществами СИОЗС являются хорошая в целом их переносимость, однократный прием препарата, широкий спектр показаний. Действие препаратов основано на эффекте блокирования обратного захвата (повторного поглощения) серотонина в синапсе, в результате чего увеличивается концентрация данного нейромедиатора.

Наибольший опыт накоплен нами в отношении использования рексетина (пароксетин, паксил). Отмечается полная совместимость рекситина с целым рядом других фармакологических средств, используемых в лечении многочисленных соматических и неврологических заболеваний. При приеме рексетина не отмечается ослабления эффектов ББ, а также усиления гипотензивного действия блокаторов кальциевых каналов и ИАПФ. Не выявлено повышения риска неблагоприятных побочных явлений при приеме сердечных гликозидов, диуретиков, нет ослабления эффектов спазмолитиков, бактериальных и ферментных препаратов, желчегонных средств. Идеальная фармакокинетика и фармкодинамика рексетина позволяют принимать препарат в фиксированой дозе 20 мг в сутки без опасения передозировки.

Подобрать антидепрессант, несмотря на их широчайшую палитру, весьма трудно. Каждая из имеющихся на сегодняшний день фармакологических групп антидепрессантов имеет свои особенности, связанные как с прямыми, так и побочными эффектами, и последние могут в значительной степени ограничивать использование ряда препаратов. Рассмотрим данные побочные эффекты ряда антидепрессантов подробней, так как именно это представляется очень важным, хотя и не столь широко, как хотелось бы, освещено в специальной литературе..

Побочные эффекты трициклических антидепрессантов (ТЦА) широко известны и могут быть подразделены по характеру эффекта. Антиадренергические эффекты включают ортостатическую гипотензию, головокружение, потливость, антихолинэргическиесухость во рту, запор, тахикардию, расплывчатое зрение, головокружение, дезориентацию, дизурию, антигистаминные – седацию, потливость, прибавку в весе. Тяжелая интоксикация ТЦА определяется их кардиотоксичностью, в результате которой может возникнуть желудочковая аритмия, кома – конвульсии – респираторная декомпенсация, финальная брадикардия. Основой терапевтического действия ТЦА является повышение ими в головном мозге уровня серотонина и норадреналина за счет уменьшения поглощения их нейронами, что и приводит к антидепрессивному эффекту. Но вот воздействие на другие рецепторы – гистаминовые, ацетилхолиновые, адреналиновые приводит к развитию упомянутых побочных эффектов. Данные побочные эффекты развиваются реже и выражены в меньшей степени при постепенном наращивании дозы ТЦА. Наиболее часто используемые ТЦА: амитриптилин, кломипранил (анафранил), имипрамин (мелипрамин), доксепин, дезипрамин, тримипрамин.

Недостатки ингибиторов моноамиооксидазы (МАО) включают токсическое влияние на печень, выраженное лекарственное взаимодействие, несовместимость с рядом пищевых продуктов, необходимость перерывов в лечении продолжительностью не менее 2–х недель при терапии несовместимыми препаратами до или после назначения ингибиторов МАО. Ингибиторы МАО препятствуют действию фермента МАО, содержащегося в нервных окончаниях. Этим и обусловлено антидепрессивное действие ингибиторов МАО, так как данный фермент разрушает такие медиаторы, как серотонин и норадреналин. В настоящее время в России используются только обратимые ингибиторы МАО, такие как пиразидол и аурорикс; в отличие от ранее применявшихся ингибиторов МАО эти препараты не требуют соблюдения достаточно строгой диеты.

Побочные эффекты СИОЗС преимущественно серотонинергические: сексуальные проблемы, нервозность, тремор, тошнота, диаррея, головная боль, колебания АД. Кроме того, 30–40% больных не отвечают на терапию, отчетлив синдром отмены (пароксетин) и риск лекарственых взаимодействий (кроме циталопрама и эсциталопрама). Редко возникают такие побочные эффекты, как сухость слизистых, запоры, потливость, нарушения аккомодации.

Отдельно – о коаксиле (тианептин), широко рекламируемом лекарственном препарате, относящимся к группе нетипичных антидепрессантов. Препарат обладает отчетливыми преимуществами, заключающимися в малом количестве побочных эффектов, используется в основном для амбулаторных пациентов с легкими депрессиями, тревожными расстройствами. С другой стороны, коаксил – один из самых малоэффективных антидепрессантов, и это несколько ограничивает его применение.

В последние 10 лет получили широкое распространение антидепрессанты нового поколения – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) – венлафаксин–гидрохлорид (велаксин, эфектин), дулоксетин (симбалта), милнаципран (иксел), и наше внимание привлек один из них – иксел (милнаципран). Как и другие СИОЗСН, иксел повышает в мозге концентрацию таких медиаторов, как серотонин и норадреналин, за счет уменьшения поглощения их нейронами. при этом, в отличие от ТЦА, он практически не влияет на другие медиаторные системы, что обеспечивает достаточно хорошую переносимость препарата. Двойной механизм действия СИОЗСН определяет воздействие на практически все симптомы депрессии – как серотонинергического (ажитация, агрессия, раздражительность, суицидальные мысли), так и норадренергического (нарушение концентрации внимания, упадок сил, повышенная утомляемость, снижение навыков ухода за собой) происхождения. Иксел воздействует на подавленное настроение, помогает при бессоннице, беспокойстве, уменьшает выраженность физических жалоб, способствует усилению интересов. У препарата очень благоприятная фармакокинетика, он слабо связывается с белками плазмы крови, не образует активных метаболитов, не метаболизируется в печени, выводится через почки. При этом иксел не требует коррекции дозы при заболеваниях печени и алкоголизме, не потенцирует своего действия алкоголем, его возможные лекарственные взаимодействия минимальны. Этим определяется достаточно высокая сердечно–сосудистая безопасность препарата, отсутствие у него антихолинергических эффектов (сухости в рту, запоров), седации и прибавки в весе. В то же время он не влияет на фазы сна, внимание, когнитивные способности, способность управления автомобилем, оказывает самое минимальное влияние на половые функции. Наконец, короткий, 8–часовой период полувыведения препарата из организма еще раз подтверждает достоинства иксела.

Лечение икселом рекомендуется начинать с низкой дозы – 25 мг два раза в день или 50 мг однократно в течение 1–2 недель. Оптимальная эффективность препарата достигается при его использовании в дозе 100 мг в сутки, т.е по 50 мг в 2 приема, хотя возможно использование и меньших доз. Доза 200 мг в сутки может безопасно назначаться в ряде случаев, если необходимо достижение большей эффективности, но обычно не ранее, чем через 4 недели приема препарата в дозе 100 мг в сутки.

Продолжительность лечения тревожно-депрессивных расстройств не должна ограничиваться небольшими сроками. Оптимальная длительность лечения даже самыми современными препаратами - около 6 месяцев, отмена антидепрессантов должна проводиться постепенно, в течение 1 - 2 недель, даже при отсутствии синдрома отмены.

Следует особо остановиться на проблемах лечения вегетативных нарушений, которые являются очень частыми компонентами клинических синдромов как травматической болезнт головного и спинного мозга, так и ПТСР и вторичных по отношению к ним сердечно-сосудистых заболеваний.

В качестве препаратов, стабилизирующих деятельность вегетативной нервной системы, предпочтительны седативные средства, транквилизаторы, так как вегетативные расстройства зачастую формируются в рамках психовегетативного синдрома. Хорошие результаты отмечены при использовании феназепама, грандаксина, азафена. Азафен, строго говоря, является антидепрессантом, не ингибирующим МАО. Его тимолептический эффект сочетается с седативной активностью. Препарат, в отличие от имизина, например, не оказывает угнетающего влияния на парасимпатический отдел вегетативной нервной системы, поэтому не совсем показан больным с преобладанием парасимпатического тонуса. Зато при тенденции к пароксизмальным симпато-адреналовым реакциям азафен оказался достаточно эффективным, в частности тогда, когда подобные реакции возникают на фоне депрессивного или субдепрессивного состояния. Наблюдающиеся в начале лечения у некоторых больных тошнота, головокружение незначительны и быстро проходят на фоне продолжения приема препарата в средней дозе до 25 мг 1-3 раза в сутки.

Грандаксин, относящийся к группе транквилизаторов, показан при неврозах, неврозоподобных состояниях, сопровождающихся напряжением, вегетативными нарушениями, страхом. Не вызывает сонливости, поэтому применим при апатии, пониженной активности. Используется ипри синдроме алкогольной абстиненции. Применяется обычно в таблетках по 50 мг 1-3 раза в сутки. В ряде случаев возможно возникновение повышенной возбудимости, аффективной неустойчивости. Очень осторожно следует применять у больных с кардиологической патологией, так как за видимостью быстро наступающего субъективного вегетативного комфорта легко просмотреть тяжелые кардиальные декомпенсации (ангинозные приступы, нарушения сердечного ритма повышение АД и др.).

Отмечен хороший вегетотропный эффект карбамазепина, оказывающего положительное влияние на систему лимбико-ретикулярного комплекса. Его действие можно назвать уравновешивающим симпатические и парасимпатические звенья центральной вегетативной регуляции, в связи с чем препарат особенно удобен при различных вариантах состояния вегетативного тонуса, при смешанном характере вегетативно-сосудистых пароксизмов. Учитывая склонность наших больных к возникновению нарушений в проводящей системе сердца, к снижению функциональных возможностей печени, к неустойчивости и непостоянству вегетативного тонуса, приходится очень осторожно относиться к использованию альфа-адреноблокаторов, нередко применяемых при лечении так называемых гипоталамических синдромов. По этим же причинам мы редко прибегаем к использованию для лечения ветеранов войны в Афганистане и других вооруженных конфликтов симпатолитических средств, таких, как допегит, орнид, октадин. Пожалуй, наиболее мягкое альфа-адреноблокирующее действие оказывает пирроксан. Препарат удобен еще и применением небольших доз с возможностью их постепенного индивидуального подбора под контролем общего состояния, АД, ЧСС, ЭКГ. Пирроксан особенно показан при гиперсимпатикотонии, сопровождающейся эмоциональным стрессом, головной болью, чувством тревоги, бессонницей, резким падением работоспособности. Снимает также симптомы возбуждения вестибулярного аппарата и абстиненцию при алкогольной зависимости, наркомании. Способен вызывать брадикардию, гипотензию, кардиалгии. Следует с осторожностью применять с выявленными при проведении транскраниальной доплеросонографии расстройствами мозгового кровообращения. Из группы бета-адреноблокаторов успешно применяется коргард (надолол). Препарат удобен в использовании, требует однократного в сутки приема по 40-80 мг и не оказывает отрицательного инотропноговоздействия на миокард. Эта положительная особенность действия коргарда очень важна именно в плане его применения для лечения наших пациентов, часто страдающих миокардиодистрофией, блокадами сердечной проводимости на разных уровнях проводящей системы сердца.

В представленном разделе мы намеренно не останавливаемся на подробном описании многочисленных вариантов лечения эпилепсии, столь часто встречающейся у лиц, перенесших боевые ЧМТ. Данный вопрос требует отдельного рассмотрения, и проблема в целом освещена в многочисленных публикациях, в том числе сотрудников нашей клиники. Также и по тем же причинам считаем нецелесообразным подробно рассматривать вопросы лечения когнитивных расстройств, деменции, нарушений сна, заболеваний периферической нервной системы и ряд других. Наша задача – не представить руководство по лечению заболеваний нервной системы, а рассмотреть особенности указанного лечения, опираясь на собственный многолетний опыт.

13.2. Немедикаментозная терапия

Понятие немедикаментозного лечения достаточно условно, так как при некоторых физиотерапевтических, бальнеотерапевтических процедурах и других лечебных методиках также используется ряд медикаментов. Но их введение в организм осуществляется как бы нетрадиционным путем, и при этом важен эффект самой физио- или бальнеопроцедуры. Это дает нам право выделения подобных методов лечения в особый раздел. Кроме того, на сегодняшний день широко используются такие методы лечения, как различные виды психотерапевтического воздействия, иглорефлексотерапия, апитерапия, гирудотерапия, фитотерапия, аэротерапия, аромотерапия, арттерапия и др. Все названные методы лечения прошли достаточной длительную, многолетнюю апробацию апробацию в условиях нашей клиники, но осветить их достаточно подробно и детально в рамках настоящего издания трудно и, пожалуй, не совсем целесообразно, хотя некоторые интересные сведения все же будут представлены в последующих разделах данной главы.

13.2.1. Аппаратная физиотерапия, бальнеотерапия

В течение многих лет накоплен богатый опыт использования различных методов физитерапевтического лечения ветеранов современных военных конфликтов. Тем не менее, остается много нерешенных или же недостаточно разработанных вопросов, в особенности в плане определения показаний и противопоказаний к тому или иному виду физиотерапевтического воздействия при комплексной патологии, характерной для рассматриваемого контингента больных, а также в плане определения и коррекции допустимых доз. Поэтому при дальнейшем рассмотрении возможных вариантов физиотерапевтического лечения мы постраемся сделать определенный акцент именно на данные спорные моменты.

Существует целый ряд патологических состояний, во-первых, являющихся наиболее часто встречающимися у бывших участников современных войн и вооруженных конфликтов, во-вторых, традиционно требующих включения физио- и бальнеотерапевтических процедур в схему комплексного лечения. На первом месте в этом списке, пожалуй, стоит церебрастения, являющаяся как результатом боевой ЧМТ, так и часто встречающимся компонентом ПТСР.

Церебастения – клинически многогранное патологическое состояние, и поэтому лечение назначают с учетом преобладания тех или иных болезненных проявлений, входящих в структуру церебрастенического синдрома (головные боли, головокружения, разнообразные вегетативно-сосудистые расстройства, колебания настроения и т.д.). В аппаратной физиотерапии успешно используется электрофорез кальция, магния, новокаина, реже кофеина на шейно-воротниковую зону. Полезны ультрафиолетовое облучение (УФО) воротниковой зоны (2-3 биодозы), электрическое поле УВЧ (атермические дозы) на область шейных симпатических узлов, длительная гальванизация через глаза, особенно при выраженных проявлениях вегетативного дискомфорта, диадинамические токи (ДДТ), двухтактным током, на область шейных симпатических узлов, электросон. При частых и выраженных головных болях целесообразно использование центральной электроанальгезии (ЦЭАН). Бальнеотерапия должна включать кислородные, соляно-хвойные ванны, циркулярный душ.

Осложняют использование физиотерапии нередко встречающиеся аффективные нарушения. Лечение подбирается осторожно, начиная с очень кратковременного воздействия малой силой раздражителя. Предпочтительно воздействие дециметровыми волнами (ДМВ; аппарат «Волна-2») на затылочную область, мощность излучения 20-30 Вт. Показана магнитнорезонансная терапия (МРТ), аппаратная магнитнолазерная терапия (АМЛТ). Широко используются кислородные коктейли. Бальнеотерапия включает сероводородные, кислородные ванны; веерный, циркулярный душ.

Изменения личности требуют воздействия не на структуру личности как таковую, а использования таких физиотерапевтических методик, которые лишь в какой-то мере могут способствовать смягчению тяжелых патохарактерологических проявлений, особенно эксплозивного типа. Таковыми являются электрофорез брома по Щербаку и Вермалю, электросон частотой 1020 гц, токи Д'Арсонваля на область воротниковой зоны и головы, электрофорез димедрола, седуксена, галоперидола интраназально. ЦЭАН успешно применяется при головной боли, которая часто является пусковым моментом эксплозивных реакций. Бальнеотерапия включает йодо-бромные, хвойные ванны, души.

Все чаще и чаще среди ветеранов Афганистана и других военных конфликтов отмечаются спастико-стенозирующие поражения периферических сосудов дистальных отделов нижних конечностей, этиопатогенетически связанные с выше описанным синдромом «минной стопы». При этом можно использовать широкий спектр физиобальнеотерапии: синусоидально модулированные токи (СМТ), ДДТ, магнитотерапия, сегментарное местное воздействие УФО, сероводородные и радоновые ванны, грязелечение. В последние годы широко и успешно используется лазеротерапия (ИГНЛ), обладающая противовоспалительным, обезболивающим действием, улучшающая микроциркуляцию в пораженных отделах конечностей, стимулирующая регенерацию тканей.

При назначении физиобальнеотерапии бывшим участникам современных военных конфликтов необходимо, несмотря на их относительно молодой возраст, учитывать имеющуюся у подавляющего большинства ветеранов патологию различных органов и систем, которая может служить противопоказанием как к проведению физиотерапевтических методов лечения вообще, так и для использования отдельных процедур. Целесообразно совершенно отказываться от проведения физиобальнеотерапии у больных, страдающих АГ, особенно при величинах АД выше 180/100 мм рт. ст., при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации. Следует иметь в виду часто встречающиеся нарушения в проводящей системе сердца, расстройства сердечного ритма. Даже при не очень частых желудочковых экстрасистолах следyет отказаться от большинства аппаратных физиотерапевтических методов лечения. Не показана физиобальнеотерапия лицам, страдающим частыми эпилептическими припадками, особенно протекающими в форме судорожных генерализованных, психомоторных, сопровождающихся выраженными состояниями измененного сознания. При любых вариантах психозов с явлениями психомоторного возбуждения, при тяжелых истериоформных расстройствах физиотерапия категорически противопоказана.

Почти все виды аппаратной физиотерапии противопоказаны при наличии в мягких тканях металлических инородных тел (осколков и т.п.). В подобных случаях иногда может быть использована продольная методика электрофореза.

Проведение электростимуляции необходимо ограничить или вообще отказаться от методики при спастических состояниях внутренних органов (пилороспазм, хронический спастический колит, некоторые формы хронического холецистита и др.), а также при воспалительной или нейротрофической патологии органа зрения. Терапия импульсными токами противопоказана также при желчекаменной болезни, при наличии очагов инфекции с ускорением СОЭ, при очень резко повышенной общей нервной возбудимости.

При органических заболеваниях нервной системы, протекающих с нарушениями вегетативных функций гипоталамическими синдромами, гипотонией, не показано лечение ультразвуковыми методами. Также не рекомендуется проведение лекарственного фонофореза при остеохондрозе с резко выраженным корешковым синдромом, при наличии симпаталгий.

При назначении сероводородных ванн, грязей и ряда других методик следует помнить о часто встречающейся, в особенности у бывших участников боевых действий в Афганистане, патологии печени.

При введении ряда лекарственных веществ, особенно нейролептического, транквилизирующего, антидепрессивного действия путем электрофореза следует помнить о возможности приема больным подобных же медикаментов в форме таблеток, капсул, свечей, инъекций. В подобных случаях необходима коррекция общей дозировки и кратности получения лекарства в течение суток.

Разумеется, в каждом конкретном случае физиобальнеотерапия подбирается строго индивидуально, после тщательного комплексного обследования больного и только при участии лечащего врача и врача-физиотерапевта. Обычно одновременно назначается не более 2-3 процедур, проводимых с интервалами до суток, а иногда и более. После 3-4 дней лечения целесообразно, а подчас просто необходимо проведение контрольного обследования: лабораторного, ЭКГ, ЭЭГ и др. по показаниям.

Особо нам хотелось бы остановиться на некоторых апробированных методах физиотерапевтического лечения, действие которых направлено на профилактику и лечение ранних клинических форм сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии, столь характерной для ветеранов современных вооруженных конфликтов. Многочисленными исследованиями показано, что методами физиотерапии удается корригировать основные клинико-патофизиологические сдвиги при хронической кардио-церебро-васкулярной патологии, а именно снизить высокую активность симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, в значительной степени устранить нарушения водно-электролитного обмена, вазоконстрикцию, нормализовать патологические изменения иммунной системы и в целом весь организменный гомеостаз. Физиотерапевтические методы воздействия на организм оказывают мощное саногенетическое действие, способствуя мобилизации защитных сил организма (Клячкин Л.М. с соавт., 2000; Разумов А.Н., 2000; Князева Т.В.с соавт., 2001; Горбунов Ф.Е. с соавт., 2003, 2004; Солодянкина М.Е., 2008).

Первое место в списке рассматриваемых методов лечения занимают сухие углекислые ванны (СУВ), оказывая гипоксемическое тренирующее действие, СУВ улучшают кислородное обеспечение тканей, нормализуют метаболизм в миокарде, минутный объем крови, оказывают вазодилятирующий эффект со снижением постнагрузки. Это позволяет добиться нормализации показателей АД и гемодинамики в целом. Кроме того, СУВ активируют факторы противосвертывающей системы, улучшая агрегатное состояние крови. А стимуляция дифференцировки клеток костного мозга активизирует гемопоэз и клеточный иммуногенез (Белоусова Т.Е., 1998; Пономаренко Г.Н., 1999; Мещанинов В.Н. с соавт., 2000; Звездина Е.М., 2004; Мусаев А.В. с соавт.,. 2004; Солодянкина М.Е., 2008).

Параметры проведения процедур СУВ следующие: поток подаваемого углекислого газа – 15 л/мин с концентрацией внутри ванны – до 15-20%, температура подаваемой газовой смеси – 25 - 28°С, влажность – 98%. Время проведения первой процедуры 15 мин, в дальнейшем – по 20 мин. Курс лечения - от 6 до 10 ванн. По данным, представленным М.Е. Солодянкиной (2008), уровень среднего систолического АД после курса лечения СУВ снизился с 151,52±0,7 до 124,07±0,42 мм рт.ст., диастолического АД – с 96,23±0,5 до 78,42±0,32 мм рт.ст. (р< 0,001). Гипотензивный эффект сохранялся у больных как в дневное, так и в ночное время. Более того, введение в лечебный комплекс СУВ позволило нормализовать цифры АД при снижении доз медикаментозной терапии, а в половине случаев – полностью отменить ее. При катамнестическом наблюдении улучшение отмечалось на протяжении 6-ти месяцев.

Столь же перспективной в этом плане оказывается лазеротерапия. Она воздействует на большинство звеньев патогенеза кардио-церебро-васкулярных заболеваний и способствует улучшению реологии и микроциркуляции, уменьшению клеточной и тканевой ишемии, коррекции иммунитета, нормализации липидного обмена, уменьшению показхателей ПОЛ. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) выступает как нозологически неспецифический, универсальный лечебный фактор, действующий опосредованно через центральную и вегетативную нервную систему и обладающий повышенной нейротропностью (Лисиенко В.М. с соавт., 1995; Стрелкова Н.И., 1999; Брилль Г.Е., 1997; Москвин С.В. с соавт., 2000; Гридина В.С. с соавт., 2001; Солодянкина М.Е., 2008). Отмечено фазовое воздействие НИЛИ на организм. На начальных этапах происходит развитие адаптивных реакций организма. Но увеличение энергетической экспозиции не приводит к усилению положительных эффектов лазеротерапии, более того, длительное облучение лазером может оказывать повреждающее действие на организм вследствие срыва компенсаторно-приспособительных реакций (Саулибикова Н.С., 1984). В связи с этим актуальной является проблема дозирования НИЛИ. Предложен экспресс-метод определения индивидуальной чувствительности к НИЛИ – определение дозы облучения по В.М. Лисиенко с соавт., (1995), который позволяет дозировать продолжительность и кратность облучения по заданной мощности для терапии полупроводниковыми лазерами и магнитолазерами на аппаратах «МИЛТА», «МУЛАТ», «УЛАН-BL-20», «УЛЕЙ-2КМ», «МУСТАНГ- 2000». Метод прост, информативен, проводится in vitro, обладает количественной оценкой, которая осуществляется в динамике в ходе лечения, что позволяет подобрать оптимальную дозу.

При сравнительной оценке результативности стандартной лазеротерапии и индивидуально дозированной лазеротерапии (ИДЛТ) у 93 пациентов с ранними формами цереброваскулярной патологии (Солодянкина М.Е., 2008) положительный эффект ИДЛТ был достигнут у всех 75 больных с высокой и средней чувствительностью к НИЛИ и у 5 (26%) больных с низкой чувствительностью, то есть всего у 80 (86%) больных из 93. Положительный эффект стандартной лазеротерапии, проведенной 90 больным с аналогичной патологией, отмечен лишь в 48%. Причем, если субъективные ощущения пациента после курса стандартной лазеротерапии позволяли говорить о клиническом улучшении, то по данным ЭКГ у 17% больных отмечалась негативная динамика (ухудшение кровоснабжения, пароксизмы нарушения ритма сердца). Вероятно, это связано с нарастанием порога восприятия рецепторного аппарата к НИЛИ, перестройкой адаптивных возможностей гомеостаза за счет не вегетативной, а метаболической компоненты, что выражается в неблагоприятных ответных реакциях со стороны сердечно-сосудистой системы, поскольку у этой группы пациентов не определялась чувствительность организма к НИЛИ при проведении стандартной лазеротерапии (низкая чувствительность или ее отсутствие).

Весьма интересными представляются результаты озонотерапии, хотя последнюю, строго говоря нельзя отнести с полным на то основанием к методам исключительно физиотерапевтического лечения, так как для проведения данной процедуры используется внутривенное введение 200,0 мл озонированного физиологического раствора при концентрация озона 1-3 мг/л, курс – 5 - 8 процедур, 2 раза в неделю. Озонирование проводится обычно с помощью установки УОТА–60–01 фирмы «Медозон». Озонотерапия обладает иммуномодулирующим действием, способствует коррекции метаболических нарушений, улучшает микроциркуляцию, действует на систему гемостаза как слабый антикоагулянт (Масленников О.В. с соавт., 1999, 2000; Миненков А.А. с соавт., 2001; Rilling S., Vebahn R., 1987; Vebahn R., 1994), восстанавливает динамическое равновесие между ПОЛ и АОА, что является особенно важным при наличии ишемии (Густов А.В. с соавт., 1999). Отмечено снижение уровня липидов, атерогенных фракций липопротеидов (Смирнов А.А., 1996; Потехина Ю.П., 1997) после проведения сеансов озонотерапии..

Высоко перспективным представляется метод гидрокинезотерапии, проводимый в бассейне и апробированный у мужчин с ранними клиническими формами цереброваскулярной патологии на фоне АГ (Солодянкина М.Е., Строева В.С., 2002, 2006; Солодянкина М.Е., 2008).

13.2.2. Рефлексотерапия, апигирудотерапия

При лечении ветеранов современных войн в течение многих лет широко используются различные методики рефлексотерапии, в частности иглорефлексотерапии (ИРТ). Тем не менее, в медицинских коллективах до сих пор бытует мнение о том, что проведение ИРТ несовместимо с использованием аппаратных физиотерапевтических методов лечения. Строгое соблюдение этого положения затягивает сроки пребывания больного в стационаре, на больничном листе. Мы пытаемся нарушить эту традицию, назначая в один и тот же день ИРТ и некоторые виды электролечения, в частности электрофорез, магнитнорезонансную терапию. Стараемся лишь максимально увеличить промежуток времени между приемом электропроцедур и проведением ИРТ. При этом эффективность ИРТ не снижается, а общие сроки пребывания больного в стационаре сокращаются, что очень важно и с экономической точки зрения.

Следующая проблема – сохраняющееся до сих пор несколько скептическое отношение к ИРТ некоторых врачей. С.М. Зарайская и Т.В. Иванова (1989) считают, что данное скептическое отношение к акупунктуре со стороны ряда специалистов можно объяснить тем, что, несмотря на отличный лечебный эффект, доказанный многовековой историей применения этого метода, его физиологические и биохимические основы изучены еще недостаточно. В связи с этим усилия различных стран направлены на исследование проблем дальнейшего развития рефлексотерапии как науки, планируется решение многих теоретических вопросов, например, где и каким образом генерируется эффект акупунктуры и др. Очень показательны являются данные, представленные Т.Weinschilfz (1990), о том, что использование акупунктуры при хронической головной боли оказывается эффективным у 80-90% больных в Китае и только у 50-60% в странах Америки и Европы. Различия, по мнению автора, могут быть обусловлены применением акупунктуры в Китае на более ранних стадиях заболевания, использованием отличающихся от европейских рецептов ИРТ, а также предположительно большей верой населения Китая в эффективность акупунктуры. В классической рефлесотерапии считается, например, что у части больных головные боли могут быть вызваны поражением пяти так называемых «чудесных меридианов». Для каждого типа головной боли характерны основные определенные симптомы и точки акупунктуры, подлежащие стимуляции. Подобная классификация головных болей конечно же в корне отличается от совыременной патогенетической. Уже такие отличия могут вызвать у ряда врачей недоумение и как результат - неприятие метода ИРТ в комплексном лечении головных болей, да и других клинических проявлений различной патологии. Тем не менее, еще 20 лет тому назад в своей известной монографии В.Н. Шток совместно с В.С. Гойденко и В.М. Котеневой (1987) посвящают использованию ИРТ при головной боли целый раздел, считая, что «особенность анальгезирующего действия рефлексотерапии заключается в том, что она повышает порог возбудимости болевых рецепторов и угнетает проведение болевых импульсов по афферентным путям, а также повышает активность центральной антиноцицептивной системы. Это обеспечивается нейрогуморальными сдвигами, нормализацией баланса медиаторов и модуляторов боли: серотонина, норадреналина и олигопептидов, в том числе эндогенных опиатов - эндорфинов и энкефалинов (Дуринян Р.А., 1980; Гойденко В.С., Котенева В.М., 1982). Кроме того, рефлекторная терапия влияет и на патогенетические механизмы, лежащие в основе головной боли разных типов, например, на дистонию мозговых и экстракраниальных сосудов, на патологическое напряжение мышц головы, а также на другие локальные и общие болезненные процессы, которые активируют алгогенные механизмы.

Считаем целесообразным использовать методики ИРТ после предварительной диагностики с помощью специально разработанных компьютерно-диагностических систем. Это существенно облегчает и ускоряет диагностику, способствуя наиболее целенаправленному воздействию акупунктуры.

Вторую позицию после головной боли при определении показаний для проведения ИРТ занимает раздражительность, особенно сопровождающаяся нарушениями сна. Затем в порядке убывания следуют: патология желудочно-кишечного тракта, вегетативно-сосудистые расстройства, болевые синдромы на основе остеохондроза, никотиновая зависимость (табакокурение). Указанная последовательность вариантов патологии по степени обращаемости в кабинеты ИРТ совершенно не коррелирует с показателями эффективности лечения методами рефлексотерапии. Наиболее эффективной оказалась терапия неврастенических проявлений с элементами раздражительной слабости, а также вегетативно-сосудистых дисфункций. Несколько менее эффективно лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, особенно язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки, но здесь существенную помощь оказывает применение магнитно-резонансной терапии. На третьем месте по эффективности - болевые синдромы на фоне остеохондроза позвоночника; успех прямо зависит от выраженности клинических проявлений, рентгенологических изменений и от длительности обострения. Головные боли особо трудно поддаются лечению. Вероятно, это связано с тем, что у ветеранов современных войн головные боли, как уже указывалось, имеют полипатогенетическую, полипатофизиологическую основу; одновременно у одного и того же больного присутствует целый комплекс вариантов головной боли. Наконец отмечен значительно меньший успех рефлексотерапии при никотиновой зависимости, по поводу которой нередко поступают на лечение молодые ветераны, нежели, например, у лиц пожилого и старческого возраста - ветеранов Великой Отечественной войны. Возможно, это связано с более высокой резистентностью молодого организма к используемым методикам, хотя не исключаются и социальные факторы, ярче проявляющие себя и заставляющие искать выход в курении, употреблении алкоголя и именно у более молодых лиц.

В течение ряда лет в Свердловском областном клиническом психоневрологическом госпитале для ветеранов войн успешно функционирует уникальное отделение апигирудотерапии. За это время накоплен значительный опыт в использовании традиционных методов лечения у ветеранов современных военных конфликтов, которым также хотелось бы поделиться.

Основная патология, по поводу которой проводится лечение с использованием апигирудотерапии - вертеброгенные заболевания, а в патогенезе болей в спине ведущую роль играют повреждения локомоторного сегмента - связок, суставов, межпозвоночных дисков, мышц. При этом значительное число авторов считают, что частой причиной компрессии корешка являются дегенеративно-дистрофические изменения межпозвоночного диска, связок и деформация позвоночного канала, и даже небольшая компрессия корешка сопровождается снижением кровотока в участке сдавления (Попелянский Я.Ю., 1974, 1983). Как компрессия, так и его растяжение провоцируют развитие венозного стаза, а суженные резервные пространства позвоночного канала снижают амортизирующее защитное действие от внешних влияний на сам корешок, окружающие его оболочки и ликворное пространство (Спектор С.И., Чертков А.К., 2004). Все эти факторы приводят к нарастающей ишемии корешка. Наряду с этим в окружающих позвоночный сегмент тканях повышается проницаемость сосудов и образуется эндоневральный отек, еще более усугубляющий компрессию корешка. Длительная ишемия нервных стволов заканчивается образованием внутриневральной рубцовой ткани, склерозированием связочного аппарата позвоночного сегмента. Продолжающееся сдавление приводит к дегенеративным изменениям в сосудисто-нервном пучке, возникновению и нарастанию боли, чувствительным и двигательным расстройствам (Мякотных В.С. с соавт., 1996).

Учитывая обозначенные моменты патогенеза вертеброгенной патологии, мы сочли возможным обратиться к таким казалось бы давно известным методам лечения, как гирудотерапия и апитерапия, к которым вновь значительно возрос интерес в последние десятилетия.

Гирудотерапия - лечение с помощью медицинских пиявок, - признанный с древних времен медицинский метод. Пиявка является идеальным средством для лечения целого ряда заболеваний, прежде всего потому, что не привносит в организм человека каких-либо агрессивных веществ, а оказывает свое лечебное действие с помощью биологически активных субстанций естественного происхождения. Лечебный эффект гирудотерапии складывается из нескольких факторов - рефлекторного, механического и биологического. Рефлекторное действие основано на том, что пиявка прокусывает кожу только в биологически активных точках. Механическое действие выражается в разгрузке регионального кровотока. Биологическое действие обеспечивается благодаря наличию в слюне пиявки биологически активных веществ, из которых особенно можно выделить следующие: гирудин - ингибитор тромбина, блокирующий свертывание фибриногена, замедляющий активацию тромбином комплекса факторов свертывания и препятствующий агрегации тромбоцитов; ингибиторы плазмина, трипсина, химотрипсина, эластазы, катепсина G; простогландины, простациклины, гиалуронидаза, дестабилаза.

Реализуя названные механизмы, пиявка оказывает на организм человека следующие виды воздействия: дезагрегантное, тромболитическое, противоотечное, дренирующее, восстановление микроциркуляции, анальгезирующее, иммуномодулирующее, бактериостатическое, общее рефлекторное, противоишемическое, гипотензивное. И поскольку в патогенезе вертеброгенных радикулопатий основная роль принадлежит рефлекторным, компрессионным, миоадаптивным синдромам, целью воздействия на организм пациента мы считаем следующие моменты: а) устранение боли; б) уменьшение отека тканей; в) восстановление функций позвоночника (Манакова Г.А. с соавт., 2007) .

Метод гирудотерапии действует на многие звенья патогенеза вертеброгенной патологии. Однако, разгружая местный кровоток, действуя как современный миорелаксант, улучшая микроциркуляцию, пиявка недостаточно активно, по-нашему мнению, воздействует на проводимость нервных структур. Поэтому в случаях длительной компрессии, когда имеется отчетливая клиника поражения корешка, оправдано также применение апитерапии, или пчелоужаления.

Как и гирудотерапия, метод апитерапии связан с действием многочисленных составляющих пчелиного яда. По данным M.F.Adiman (1994) в пчелином яде содержатся: ферметы (фосфолипаза, гиалуронидаза, фосфатаза, фосфомоноэстераза, альфаглюкозидаза, лизофосфолипаза); ингибиторы протеиназ (пептиды мелетин, апамин, кардиопен); биогенные амины (гистамин. серотонин. дофамин); микроэлементы (Мg, Cu, Na, K и др.).

С помощью метода апигирудотерапии нами с 2000 года пролечено 2262 человек, из них с заболеваниями позвоночника – 1438 (63,57%). Необходимость применения сочетанной методики апигирудотерапии возникла в связи с тем, что у части пациентов с патологией межпозвоночных дисков, послеоперационными болями нередко имела место отчетливая резистентность к медикаментозной терапии. Этот факт явился одним из определяющих для обращения к методам традиционной медицины. Показаниями к лечению являлись болевой радикулярный синдром, ночные, так называемые застойные боли, чувствительные нарушения.

Гирудотерапия проводилась по местной методике с максимальной экспозицией, в количестве 30 - 40 пиявок на курс лечения, под контролем показателей красной крови и времени свертывания по Сухареву или Уайту. После проведения гирудотерапии у больных с осложненным течением остеохондроза значительное улучшение отмечено в 89,8% наблюдений, что является высоким позитивным показателем. У части больных, тем не менее, оставались умеренная боль на периферии по ходу заинтересованного нерва и чувствительные нарушения. Курс апитерапии включал 10 процедур по 50 - 70 ужалений, что соответствует 5 - 7 мг яда на курс лечения. Исчезновение боли и других проявлений заболевания после курса апитерапии наблюдалось в 69,39%, отчетливый регресс симптоматики - в 20,41%, у 10,20% больных апитерапия оказалась неэффективной. Позитивнй эффект сочетанной апигирудотерапии приблидался к 100%. При назначении повторных курсов апигирудотерапии с частотой 2 – 3 раза в год удалось проследить катамнестически результативность неоднократного лечения, проводившего в сочетании с ЛФК, аппаратной физиотерапией. За период наблюдения у 83,33% больных обострений заболевания не было, у 16,67% имели место симптомы начинающегося обострения, которые быстро купировались назначением щадящих доз апитерапии. В группе сравнения, среди больных, лечившихся без использования апигирудотерапии, обострения возникали практически во всех случаях, а их частота составляла до 3-х в год.

Таким образом, метод сочетанной апигирудотерапии может применяться с достаточной эффективностью в комплексном лечении у больных с болевым синдромом, обусловленным дегенеративными заболеваниями позвоночника

13.2.3. Психотерапевтические методы лечения

Больному необходимо не только правильно поставить диагноз и назначить адекватное, целенаправленное лечение. Больного нужно понять. Любая болезнь в большинстве случаев приводит к переживаниям, является хроническим психотравмирующим, стрессовым фактором. В условиях стационара или достаточно жесткого амбулаторного режима лечения больной, кроме того, оказывается нередко в моральной и физической изоляции от привычной для него среды, динамического стереотипа функционирования его организма (работа, отдых, увлечения и т.д.). Болезненные проявления, симптомы заболеваний при этом могут даже у казалось бы абсолютно уравновешенного психически до болезни человека гипертрофироваться до такой степени, что явно не соответствуют объективно существующей патологии, зато делают пациента крайне зависимым от своих ощущений.

Есть иная категория больных, для которых болезнь как бы «случайность», «пустяк», «временное неудобство», которое «скоро и так пройдет, никакого лечения не нужно». Снижение критического отношения к своему заболеванию приводит к негативизму больного в плане соблюдения предписанного ему режима лечения, советов врача, выполнения лечебных и диагностических процедур.

Третья категория больных включает лиц, хорошо понимающих и адекватно воспринимающих в своем сознании факт болезни, но в силу ряда обстоятельств, в частности социальных, склонных к диссимуляции клинических проявлений заболевания. Подобное часто встречается среди пациентов, страдающих различного рода пароксизмальными нарушениями сознания - обмороками, эпилептическими припадками, а также вегетативно-сосудистыми кризами. Больным тяжело, они ощущают свою «неполноценность», но боятся признаться в этом окружающим, в том числе своим близким и медицинским работникам. Таким людям, особенно молодым, трудно принять статус хронически больного, почти невозможно согласиться с социальными, профессиональными ограничениями, связанными с болезнью. Отсюда рождается двойственность поведения, выражающаяся в том, что просьбы о помощи уживаются с отрицанием симптомов болезни, а нередко и «неподходящего» диагноза.

Четвертая категория больных как бы «окрашивает» болезнью все свое мировоззрение. Нередко подобные лица даже бравируют своими заболеваниями, подчеркивая необходимость предоставления им в связи с этим социальных льгот, привилегий.

Наконец встречаются так называемые «следовые больные», у которых заболевание либо уже закончилось, либо сохраняется в форме очень и очень незначительных клинических или даже субклинических проявлений. Но такие больные склонны постоянно переоценивать тяжесть, выраженность клинических симптомов. Эти лица нередко считают себя глубокими инвалидами, склонны к социально немотивированной агравации, к истериоформным, эксплозивным реакциям в ответ на ознакомление их с нормальными результатами обследований.

Описанные манеры реагирования больного на свое заболевание связаны с самыми многообразными факторами. Это и тип высшей нервной деятельности, и уровень образованности, жизненного опыта, и продолжительность болезни, и сочетание нескольких вариантов патологии, и особенности симптоматики, ощущений больного и т.д. Огромную роль при формировании отношения больного к собственной патологии играет поведение врача, его умение вовремя найти нужное слово, нужную форму взаимоотношений с пациентом.

Психотерапия, думается, начинается с того момента, когда врач и больной впервые встретились друг с другом, посмотрели друг другу в глаза. J. Магтог (1978) приводит семь основных общих факторов психотерапевтического воздействия без знания которых едва ли возможен правильный учет эффективности психотерапии. Автор относит эти факторы к деятельности психотерапевта. Нам кажется, что их вполне можно экстраполировать в целом на взаимоотношения врача и больного: 1) хорошие отношения и сотрудничество между врачом и пациентом - исходная предпосылка, на которой строится психотерапия; 2) ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на способности пациента обсуждать свои проблемы с лицом, от которого он надеется получить помощь; 3) познавательное обучение за счет информации, полученной от врача; 4) оперативная модификация поведения больного за счет одобрения или неодобрения со стороны врача и повторяющегося коррективного эмоционального опыта в отношениях с врачом; 5) приобретение социальных навыков на модели врача; 6) убеждение и внушение, явное или скрытое; 7) усвоение или репетирование более адаптивных методик при условии эмоциональной поддержки со стороны врача.

Бывшие участники боевых действий, ветераны - тяжелый для проведения психотерапии контингент. Сказываются и органические церебральные поражения, и многочисленная соматическая патология, и сочетанность поражения различных органов и систем, и имевшие место большие психологические, стрессовые нагрузки в сочетании с зачастую очень небольшим жизненным опытом и невысоким образовательным уровнем, и социальная неустроенность, и нередко встречающееся скрытое или открытое враждебное отношение к окружающим, к действительности вообще. Но при правильных, психотерапевтически окрашенных взаимоотношениях врача и пациента через определенный срок больной нередко выписывается из стационара преображенным. И совершенно необязательно при этом посещение им специализированного психотерапевтического кабинета. Врач, имеющий опыт работы с ветеранами, понимающий их проблемы, достигает зачастую большего, нежели специалист - психотерапевт, не имеющий подобного опыта. Эффект внушения тем выше, чем выше в глазах пациента авторитет врача, производящего это внушение. У бывших участников боевых действий этот авторитет обычно строится на фундаменте суммы сведений о враче, полученных от таких же ветеранов, лечившихся у него ранее. Так возникает своеобразный «ореол» врача, в котором могут превалировать как позитивные, так и негативные моменты. Это становится заметным в отношениях врача и больного уже в первые дни или даже часы. Только в случае преобладания позитивных качеств, отмеченных самими пациентами, врач может, как показали наши многолетние наблюдения, плодотворно работать с больным. Но ни в коем случае нельзя путать положительные качества авторитета врача с его панибратским отношением с больными, элементами снисходительности к проступкам, мягкотелости. Такого рода «авторитет» при всех стараниях врача психотерапевтически воздействовать на пациента будет способствовать только негативному результату мероприятий.

Мы не ставим своей задачей разбирать преимущества и недостатки некоторых систем и методов психотерапевтического воздействия. Меняются времена, меняются и воззрения. Если раньше психоанализ 3. Фрейда только критиковался в нашей стране, а его научные труды даже не издавались в Советском Союзе, то сейчас оказывается, что его методы не так уж реакционны, ненаучны, бесперспективны и неэффективны, как это ранее позиционировалось. Возможно, что чрезмерная сексуально ориентированная направленность психоанализа 3. Фрейда и была ошибочной, но ведь и сам автор в своих последних трудах признавал это (Freud Z., 1952). Но стремление добраться до глубин психики больного, проследить становление его личности, характера с самого раннего детства, когда все отношение к окружающему делится только по принципу удовольствия или неудовольствия, заслуживает самого пристального внимания. Или примеры «перенесения» положительных, лучших с точки зрения больного качеств врача на себя - разве это не положительный психологический фактор? Приверженцы так называемого неофрейдистского направления в психотерапии считают влияние окружающей среды ответственным за развитие невротических состояний. Правильность этих утверждений подтверждается примерами ветеранов Кореи, Вьетнама, Афганистана.

Можно вполне согласиться с мнением К. Ногпеу (1966) о том, что человек, живущий в мире вражды, невротизируется, защищаясь от опасных ситуаций. При психотерапевтических занятиях с ветеранами современных войн предпочтительней личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Целями и задачами ее (Карвасарский Б.Д, 1985) являются: 1) глубокое и все стороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирования, структуры и функционирования его системы отношения; 2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих как возникновению, так и сохранению невротического состояния и симптоматики; 3) достижение у больного осознания и понимания причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и его заболеванием; 4) помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, изменении при необходимости его объективного положения и отношения к нему окружающих; 5) изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психотерапии и, в свою очередь, ведет как к улучшению субъективного самочувствия больного, так и к восстановлению полноценности его социального функционирования.

Думается, что при лечении бывших участников современных военных конфликтов предпочтительней индивидуальная патогенетическая психотерапия в сравнении с групповой. Дело в том, что патогенетических факторов заболеваний наших больных множество, клинические проявления патологии крайне разнообразны. Пожалуй, нет ни одного больного, который хотя бы приблизительно повторил другого. Формирование групп по принципу аналогии поэтому крайне затруднено. Как известно, в группе пациент знакомится с трудностями других больных; он обнаруживает, что во многих отношениях они совпадают с его собственными. При этом вербальная коммуникация с участниками группы учит солидарности, сотрудничеству, партнерству в преодолении болезненных затруднений. Все было бы хорошо, если бы эта часть модели групповой психотерапии не сталкивалась с чувством взаимного отчуждения, появляющегося при этом у ветеранов вследствие «непохожести болезней», «непохожести их причин» и т.д. Даже место и период времени, род войск, виды выполнявшихся там боевых задач, число погибших и раненых друзей и масса других факторов не объединяют, а, наоборот, зачастую разъединяют больных при попытках проведения групповой психотерапии. Пожалуй, только очень небольшие группы в два-три человека, тщательно подобранные индивидуально после предварительного подробного изучения анамнеза, могут быть задействованы в успешных сеансах групповой психотерапии. Наиболее значимый эффект групповой психотерапии достигается у больных хронической алкогольной зависимостью, несмотря на массу сопутствующих заболеваний у каждого из пациентов. Вероятно, играет роль отчетливая направленность психотерапевтического воздействия. Возможно, через десятки лет, когда время «сотрет» некоторые индивидуальные различия анамнеза, этиопатогенетических факторов патологии, групповая психотерапия сможет занять достойное место в лечении ветеранов современных войн, но пока попытки ее проведения все же не приносят ожидаемых результатов. В то же время при лечении пациентов уже не столь молодого возраста, каковыми являются ветераны боевых действий на территории Афганистана, хорошо себя зарекомендовали варианты групповой работы, семейное консультирование, такие техники, как «Кто Я?», шкала самооценки Дембо-Рубинштейна, методики «Жизненные сценарии» и «Ценностные ориентации Милтона-Рокича» (Борисова О.В., 2003). Это подтверждает наши предположения о возможных изменениях в методах проведения психотерапии в будущем.

Что касается суггестивной психотерапии, то нередко на фоне повышенной гипнабельности ветеранов афганских, чеченских и иных событий внушение в состоянии гипнотического сна оказывается малоэффективным, не идя ни в какое сравнение с внушением в состоянии бодрствования, прямо связанным, как уже говорились, с авторитетом врача. Само лечение гипнозом бывшие участники боевых действий нередко воспринимают как проявление собственной «слабости». Это может их вторично невротизировать, так как они привыкли считать себя сильными личностями. Кроме того, ветераны Афганистана, Чечни и других «горячих точек» нередко испытывают страх перед засыпанием, так как постоянно помнят о часто мучающих их кошмарных сновидениях.

Наркопсихотерапия практически не используется и не рекомендуется при лечении наших больных, так как применение значительных доз барбитуратов и иных средств, быстро вызывающих сон, у лиц, принимавших или даже принимающих наркотики, с имеющейся пониженной резистентностью организма, иммунопатологическим синдромом, нарушением функционального состояния печени чревато нежелательными последствиями, побочными патологическими эффектами.

«Поведенческая» (условно рефлекторная) психотерапия не нашла пока такого, как хотелось бы, широкого применения, но при наличии больных с обсессивно-фобическими расстройствами она может с успехом использоваться. Целесообразней, пожалуй, пользоваться методом J. Wolpe (1973). В основу его положен принцип реципрокного торможения. Сама методика включает два элемента: формирование новой реакции, не имеющей ничего общего со страхом, и одновременно - условное торможение страха. Практически проводится так называемая «систематическая десенсибилизация». Производится воображаемое погружение больного в фобическую ситуацию, через 15-40 секунд больной представляет ситуацию успокаивающего характера и, пользуясь методикой Джекобсона, достигает состояния релаксации. Если пациент овладел данной ситуацией, можно переходить к следующим по трудности. Всего «иерархическая шкала» включает 20 ситуаций. Автор метода считает, что стимул, не вызывающий страха в представлении, не вызовет его и в реальной действительности. Сложность для больного заключается в том, что ряд патогенных для него стимулов ему трудно представить, да он и не желает этого. В подобных ситуациях используются более сложные методики, проведение которых представляет технические трудности (показ кинофильмов, диапозитивов и т.д.) и не всегда положительным образом влияет на поведение больных, что имело место в нашей клинике при показе кинофильмов с афганской, чеченской тематикой. После этого у ряда пациентов наступали срывы достигнутой компенсации, некоторые приняли большие дозы алкоголя и т.д.

Нет смысла рассматривать описанные в различных руководствах методы психотерапии при отдельных заболеваниях. В случаях с ветеранами современных военных конфликтов мы имеем дело с комплексной, полисистемной, полиорганной патологией. Задача психотерапии - исключить из сложной этиопатогенетической цепи психогенные факторы или хотя бы ослабить их воздействие на течение полипатологического процесса. При этом, как считает Б.Д. Карвасарский (1985), имеет значение правильное соотношение личностно-ориентированной и симптоматической психотерапии, определение целей и задач и выбор конкретных психотерапевтических методов с учетом соотношения клинических, психофизиологических и психологических механизмов психосоматического расстройства и его специфики на различных этапах лечения.

Необходимо помнить, что, по мнению многих авторов, больные с психосоматическими расстройствами вообще труднодоступны для психотерапии, целесообразна комбинация фармакотерапии с методом релаксации. Некоторые исследователи относят к психотерапии разнообразные формы лечебной физкультуры и с успехом применяют ее в комплексной терапии психосоматических расстройств (Dogs W., 1985). Мы с этим полностью согласны. Сочетание методов «классической» психотерапии с ЛФК, кинезиотерапией, даже спортом самым положительным образом влияет на состояние здоровья наших больных. Используется метод постепенно возрастающих нагрузок под контролем физиологических показателей. Даже у лиц с тяжелыми повреждениями спинного мозга, опорно-двигательного аппарата сочетание личностно-ориентированной психотерапии и ЛФК приводит к значительным успехам: формируется уверенность в себе, в своих возможностях, происходит как бы построение самим больным новой модели собственной личности, своего «Я».

Особой, на первый взгляд, необычной формой психотерапии является самовнушение (аутосуггестия). По опеделению М.Е. Бурно (1976), самовнушение - это методика внушения каких-то мыслей, желаний, образов, ощущений, состояний самому себе. В самовнушении активную роль играет не специалист-психотерапевт, а сам пациент, хотя на начальном этапе, который является периодом обучения больного методикам самовнушения, психотерапевт в качестве педагога, тренера, руководителя совершенно незаменим. Обучение методам аутосуггестии по книгам, журнальным статьям, различным научно-популярным изданиям, как правило, оказывается неэффективным. Ничто не может заменить личного, непосредственного контакта с психотерапевтом - руководителем при обучении методам самовнушения. Мы смогли в этом убедиться на многочисленных примерах бывших участников боевых действий, которые, боясь признаться себе и своим товарищам в собственных слабостях, болезненных ощущениях, нередко начинали втайне от всех заниматься самовнушением, осваивать методики аутотренинга, цигун, йоги и т.д. по различным руководствам, невероятно сложным подчас для изучения даже подготовленным человеком. При таком способе «лечения» эффект либо не достигался вообще, либо был мизерным и кратковременным. Метод самовнушения по Куэ (Соuе Е., 1928), основанный на автоматическом повторении одних и тех же аутосуггестивных формул, отражающих содержание болезненных переживаний, является наиболее доступным для больного и именно с него лучше начинать обучение самовнушению. Е. Соuе так формулирует принципы, на которых основана его методика: 1) в борьбе между волей и силой воображения побеждает исключительно последняя; 2) в этой борьбе мощь силы воображения прямо пропорциональна примененному напряжению воли; З) если воля и сила воображения используются одновременно, то они никогда не слагаются, но в конечном эффекте получается рост обеих энергий; 4) сила воображения может быть подчинена управлению; чтобы у людей получался успех в применении самовнушения, их следует обучать этому, как учат чтению, письму, музыке и т.д.

Необходимо перед началом обучения аутосуггестии доступно разъяснить больному основные положения, заложенные в ее основе. И только тогда, когда врач уверен в том, что разъяснения усвоены и поняты, можно начинать тренировки. Существует, по мнению Е. Соuе, две категории людей, у которых сознательное самовнушение труднодостижимо: 1) умственно отсталые, которые не воспринимают того, что им говорят, и 2) не желающие понимать. Мы бы выделили третью категорию - которые пока не смогли понять. Эта категория лежит полностью на ответственности психотерапевта, на его умении, терпении и настойчивости в работе с пациентом. Методика Куэ длительное время преподносилась в нашей стране как порочная, ненаучная (Слободяник А.П., 1963), так как, якобы, отбрасывала роль сознательного фактора в психотерапии. Но ведь помимо воображения в методике, конечно же, присутствуют и убеждение, и прямое и косвенное внушение, она сочетаема с другими вариантами психотерапии и завоевывает все более и более приверженцев как среди врачей, так и среди пациентов.

Все большей популярностью пользуется также аутогенная тренировка. У нас в стране она применяется с конца 50-х годов прошлого века и не только в целях лечения, но и в качестве психогигиенического и психопрофилактического средства при подготовке людей, работающих в экстремальных условиях, спортсменов и т.д. Методики аутогенной тренировки очень многочисленны и разнообразны, но в основе всех методов остаются шесть стандартных упражнений первой ступени, предложенных еще в 1932 году J. Schultz. Эти упражнения направлены на появление и углубление ощущений тяжести, тепла, холода, покоя в определенных участках тела, что в конечном итоге приводит к релаксации, на фоне которой и производится самовнушение с помощью специально разработанных формул.

Физиологические эффекты аутогенной тренировки в целом и механизмы восстановления под ее влиянием нервной регуляции тех или иных конкретных функций весьма сложны и до настоящего времени полностью не изучены. Специальные электрофизиологические исследования показали, что отрицательные эмоциональные состояния всегда сопровождаются активацией поперечнополосатой мускулатуры, а расслабление мышц, наоборот, служит внешним выражением положительных эмоций, состояния покоя, уравновешенности. В связи с этим понятен физиологический смысл волевого расслабления мышц, тренировки этого процесса, а также роль самовнушения на фоне релаксации, вызывающей фазовые состояния в коре головного мозга. Словесный сигнал или образ, вызванный словесным сигналом, ведет при повторении в процессе тренировки к образованию условных кортико-висцеральных реакций и реализации желаемых сдвигов, тем самым повышая уровень саморегуляции (Лобзин В.С., Решетников М.М., 1986; Мякотных В.С., 1994). Занятия аутогенной тренировкой оказываются доступными, как показали наши наблюдения, далеко не всем пациентам, так как требуют большого терпения, высокой самодисциплины, чего как раз и не хватает нашим больным в силу их личностных, характерологических особенностей. Занятие в группах под руководством врача или психолога длительностью от 20 минут до полутора часов и периодичностью 1 - 2 раза в неделю обычно не вызывают неудобств. Но как только начинается переход к самостоятельным тренировкам, которые должны проводиться дважды в день с ведением подробных дневниковых записей о проделанной работе, больные «срываются», бросают занятия. При этом они зачастую стремятся перейти к иным, на их взгляд, более легким в исполнении, но достаточно эффективным методам тренировок, фиксируются нередко на физической, спортивно-оздоровительной стороне таких методов, как йога, цигун. Но любая из методик цигун, например, любая школа этой китайской оздоровительной системы (даосская, буддийская, конфуцианская, медицинская, боевых искусств) требует не только физической, но и психологической тренировки. При проведении последней необходимо, чтобы мысли были сконцентрированы на каком-либо одном объекте, что позволяет ввести кору головного мозга в специальное состояние заторможенности. Это состояние называется «внутренним сосредоточением». Цигун требует регулярности занятий и точности выполнения рекомендаций. Именно это приводит к успеху, но это же очень часто становится непреодолимым барьером для неорганизованной и к тому же болезненно измененной личности.

Некоторые ветераны современных военных конфликтов, получившие повреждения головного мозга, нуждаются в логопедических занятиях. В нашей клинике разработаны методики таких занятий, основанные на принципах нейропсихологической реабилитации, сформулированных в многочисленных работах А.Р. Лурия. Восстановление психических функций предусматривает апелляцию к личности, преодоление речевого дефекта, а не приспособление к нему, восстановление личностного и социального статуса больного, возвращение его в нормальную, а не в упрощенную сферу общения. По данным работающих в нашем госпитале логопедов-афазиологов (Дмитриева М.П., 1994; Гафиатуллина О.Л., Мякотных В.С., 2003), восстановительное обучение молодых больных – ветеранов современных боевых действий, страдающих афатическими нарушениями травматического генеза, оказалось более эффективным, нежели лиц пожилого возраста с афазией преимущественно цереброваскулярного генеза.

Резюме

Вполне очевидно, что подробно представить в одной главе данного издания все возможные, используемые методы лечения и их сочетания было бы просто невозможно. Их, конечно же, гораздо больше, чем рассмотрено, и число их постоянно растет. Мы не привели целый ряд хирургических методов лечения, в частности нейрохирургических, хотя таковые, разумеется, нашли самое широкое применение у ветеранов современных войн, страдающих последствиями травматической патологии головного, спинного мозга, периферической нервной системы. Не рассматриваются вопросы иммуномодулирующих воздействий, специфической противововспалительной, антибиотикотерапии, и дело не в том, что указанные виды лечения не показаны и не проводятся бывшим участникам боевых действий, а в том, что они представляют собой особое, специфическое направление и не могут обсуждаться на страницах этой книги. Также не представлены возможности санаторно-курортного лечения, проводимого в том числе и на базе специально созданных лечебно-реабилитационных центров для ветеранов современных войн и вооруженных конфликтов, хотя эти вопросы усиленно разрабатываются, в том числе и в нашей клинике. Но все же, представивив основные методы современной терапии наиболее часто встречающихся у ветеранов патологических процессов, мы попытались сделать акцент на комбинированности, сочетанности использования многих методов воздействия на организм больного с учетом имеющихся у него множественных проблем – и не только сугубо медицинских, но и социальных. Именно в этом нам видится настоящее и будущее лечебно-восстановительных программ работы с ветеранами. Большинство из них – еще молодые люди, которым предстоит долгая жизнь, и задача медицинских и медико-социальных работников – повысить качество этой жизни, сделав ее не только приемлимой, но счастливой.



[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах

Мнение МедРунета
Какая продолжительность жизни Вам представляется оптимальной?

Как сейчас - в среднем, лет 70-80
90-100 лет
120-150
200-300
500-1000
Предела нет, чем больше, тем лучше
Я предпочёл бы вообще не умирать



Результаты | Все опросы

Реклама

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Задайте вопрос
· Акушеру-гинекологу
· Ангионеврологу
· Анестезиологу
· Вегетологу
· Детскому андрологу
· Детскому хирургу
· Диетологу
· Кардиоаритмологу
· Логопеду
· Наркологу
· Невропатологу
· Нейрохирургу
· Оториноларингологу
· Офтальмологу
· Педиатру
· Пластическому хирургу
· Проктологу
· Психиатру-психотерапевту
· Психологу
· Рентгенологу
· Репродуктологу
· Радиологу
· Сексопатологу
· Сомнологу
· Сосудистому хирургу
· Спортивному врачу
· Стоматологу
· Терапевту
· По УЗИ
· Урологу
· Фармацевту
· Флебологу
· По функциональной
   диагностике

· Хирургу
· Эндоскописту

· По детскому массажу
· По медстрахованию

· По альтернативной
   медицине

· Гомеопату
· Рефлексотерапевту
Все специалисты


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2014. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.