ОЦЕНКА СТАДИЙ ИЗМЕНЕНИЯ

Оценка стадии пациента изменения начинается наиболее естественно с вопроса.

Доктор (=в европейской модели = психотерапевт или психолог (прим. автора): Что Вы думаете о Вашем курении?

Психотерапевт: Какие проблемы, на Ваш взгляд, связаны с Вашим употреблением алкоголя?

Психотерапевт: У Вас есть уверенность в том, что ежедневные упражнения укрепят Вашу поясницу и уменьшат боль?

Психотерапевт: Насколько уверенно Вы сможете следовать этому режиму?

Психотерапевт: Какие Вы предпринимаете усилия, чтобы снизить Ваш вес?

Психотерапевт: В последний раз, когда Вы посещали наш кабинет, мы говорили о диете по уменьшению Вашего холестерина. Насколько Вам удалось удерживать новую диету, начиная с Вашего последнего посещения?

Психотерапевт: Есть множество изменений в поведении, которые могут быть очень полезными после сердечного приступа. Позвольте мне перечислить некоторые из них и затем обсудить. На каких Вы хотите сосредоточиться больше сегодня?

Психотерапевт: Теперь, когда Вы находитесь в неблагоприятном физическом состоянии, расскажите мне, что Вы делаете, чтобы выбраться из него и улучшить здоровье?

Психотерапевт: Есть ли что-нибудь такое сейчас, что может подрывать Ваше здоровье, мешать восстановлению?

Исследования полагают, что лучше думать об изменениях поведения при наличии определенных, а не общих целей. Следующий список изменений поведения необходим для пациента при высоком риске сердечного приступа: приверженность программе лечения, диета, устойчивость в новых паттернах поведения, прекращение курения, ограничение алкоголя и сокращение стресса. Для каждого из них необходимо различное поведение. Пациент, возможно, уже преуспел в том, что бросил курить, но сделал немного, чтобы изменить диету и закрепить новый стиль жизни, возможно, даже прибавил несколько килограмм. Поскольку мы будем фацилитировать и имплементировать каждый паттерн поведения, пациент будет, в конечном счете, проходить по каждому паттерну поведения через все стадии изменения каждого из этих поведений.

Как только клиницист установил текущую стадию пациента в отношении к определенному периоду изменения, на каждой из стадий он применяет особые техники интервенции.

Таблица №4. Стадии изменения и стратегий клинициста

Цель клинициста состоит в том, чтобы помочь пациенту преодолеть позицию двойственного отношения к явлению или событию. Достаточно переделать свой определенный жизненный план и расписание для того, чтобы перейти в стадию Действия.

Чтобы достигнуть этого, клиницист должен рассмотреть перспективу пациента перед предложением своего консультативного заключения, задавая клиенту вопросы, которые выявляют самомотивационные утверждения.

Психотерапевт: Каковы Ваши мысли о Вашем курении сигарет? Что Вы могли бы в данном состоянии делать с этим?

Пациентам можно помочь идентифицировать мысли за и против изменения и исследовать текущие удовольствия, а также окончательные последствия поведения. Аксиоматично, что люди ведут нездоровый образ жизни (курение, пьянство, наркомания), потому что они желают получать удовольствия. Многие пациенты понимают, что более разумно больше тренироваться, меньше есть, прекратить потребление различных препаратов, контролировать свой вес, постараться избегать стрессовых напряжений в жизни – в общем, вести здоровый образ жизни.

Рассмотрение может остаться двойственным из-за возможности, что процесс самого изменения будет в психологическом отношении или физически неприятен, дорогостоящ или, вероятно, может потерпеть неудачу. Они, возможно, нуждаются в идентификации помощи и в работе над преодолением этих ожидаемых препятствий. Клиницист может спросить пациента, что было бы самым большим препятствием к принятию меры, чтобы решить или повысить качество проблемы, и затем сосредоточить беседу на обсуждении этого препятствия.

Пациенты часто утверждают, что они неспособны прекратить курить, оставить вредный препарат или злоупотребление алкоголем, или изменить любое другое поведение. Им можно задавать вопросы, переструктурирование которых приведет к действию. Это как энергия, которая повышается и падает в зависимости от того, насколько они убеждены в том, что изменение является ценным и каков размер личной ответственности, которую они берут на себя.

Психотерапевт: Если бы Вы убедились, что Ваша жизнь зависит от Вашего «не курения» в течение 3 месяцев, как долго бы Вы могли сопротивляться тяге? От каких обстоятельств это стремление бы усилилось?

Психотерапевт: Давайте подумаем о количестве и типе физической деятельности, которые бы Вы могли осуществить на этой неделе.

Психотерапевт: Подумаем, как добиться этого, не затрачивая большие деньги.

Точно так же пациента можно спросить, что он думает о том, какие обязательства смогли бы изменить поведение:

Психотерапевт: Если бы я встретил Вас через несколько лет, и Вы сообщили мне, что перестали принимать кокаин, какой могла быть причина? (Пауза для ответа) Как Вы думаете, за счет чего Вы достигли бы этого?

В зависимости от ответа, могли бы быть заданы следующие вопросы:

Психотерапевт: Зная, что с Вами случится что-то неприятное (проблема в отношениях, со здоровьем, арест и т.д.), что Вы думаете о попытке решить проблему прежде, чем это произойдет?

Психотерапевт: Какой подход Вы думаете использовать, чтобы преодолеть проблемы, если предположить, что у Вас они действительно были? (Пауза для ответа) С какими препятствиями Вы столкнулись бы, если должны начать использовать тот подход теперь?

Клиницист может поощрить пациента думать о наступающем времени, в которое принятие меры решит или улучшит ситуацию. Поскольку самоэффективность связана с размером усилий, которые будут предприняты, предложения пробовать меньшие шаги могут усилить веру пациента и готовность осуществлять некоторое действие:

Доктор: Вы желали бы сократить от 20 до 15 сигарет в день и обратить внимание, насколько это для Вас легко?

Пациент в стадии Рассмотрения обычно должен оценивать не только «за» и «против» проблемы, но также преимущества и недостатки различных средств преодоления проблемы. Клиницист может иногда быть очень полезным, помогая пациенту в рассмотрении многих путей, которыми может быть достигнуто изменение, чтобы увеличить их готовность следовать плану действия.

Психотерапевт: Есть множество методов лечения, которые уменьшают тягу, возникающую в тот момент, как только Вы предпринимаете попытку бросить курить. Позвольте мне кратко описать их Вам.

Иногда клиницист просит, чтобы рассматривающий проблему сделал кое-что теперь, что позже сделает эффективное действие более возможным.

Психотерапевт: Вы хотели бы, чтобы презерватив был всегда с Вами в нужное время?

Психотерапевт: Перед нашим следующим назначением Вы желали бы проверить Ваши планы здоровья, продумать все варианты отказа в приеме алкоголя по вечерам? Если бы Вы решили это сделать, Вы не пропустили бы работу, и никто бы не узнал о Вашей проблеме.

Часто клиницист помогает рассматривающему противостоять двойственному отношению, которое, если не будет разрешено, может ставить клиента в безвыходное положение. Короткие резюме служат обострению центра проблемы, разъясняют и укрепляют работу рассмотрения, которая делается, исходя из двойственного отношения.

Психотерапевт: Кажется, что Вы понимаете, что изменение вашего поведения – прекращение курения – будет лучшим для Вас в долгосрочной перспективе, и Вы также готовы на жертвы и решения, чтобы справиться.

Из-за ограниченного времени или отсутствия эмоциональной близости клиницист мог бы делегировать работу рассмотрения вопроса к другому ресурсу с большим количеством времени и экспертизы. Это могло бы уменьшить число медицинских назначений, которые поглощают сверхурочное время, потому что клиницист старается дать совет по сложным проблемам, или, наоборот, уменьшать возможность консультирования в этом направлении, потому что клиницист – занят другими, важными мероприятиями

Клиницист: Есть так много ценной информации об изменениях диеты при диабете и контролю над весом, что Вам необходимо вместе с нашим диетологом подумать над этим и воплотить в реальность Ваши планы.

Клиницист: Я думаю, что половина Ваших жалоб – большая часть Вашей депрессии. Я должен срочно отправить Вас к специалисту, полностью понимающему проблему, чтобы обсудить, как лучше Вам её преодолеть. Что Вы думаете о консультации с психологом или консультантом? Вы располагаете временем, чтобы понять всю ситуацию?

После периода рассмотрения, который может растянуться от нескольких дней до нескольких лет, энергия продвижения может усилиться от существенной информации, угрозы или давления (алкоголик-муж, жена которого угрожает разводом; курильщица, которая узнает, что она беременна). Многое быстро меняется, когда звучит «угрожающе-неожиданно». Например, пациент с впервые поставленным диагнозом сердечного расстройства, возможно, возбужден, готов переместиться быстро через рассмотрение в готовность предпринять рекомендованные действия (по крайней мере, первоначально). Такие изменения приводят к Подготовке / стадии Определения.

В этой стадии пациент намерен безотлагательно и обязательно измениться. Пациент говорит о том, что принял решение измениться, в отличие от стадии рассмотрения, где есть только надежда на изменение. Пациент выбрал определенную цель: «Я прекращаю курить полностью. Я буду тренироваться завтра или через неделю». Пациент указывает определенное время начала деятельности: «В следующем месяце. После моей хирургии. Когда дети пойдут в школу».

Пациент выбирает определенный курс действия типа присоединения к коммерческой программе потери веса или к программе «Анонимные Алкоголики или Анонимные Наркоманы» (AA, NA), или утоняет направление, каким образом здоровье обеспечат изменения в поведении.

Пациент ожидает и готов произвести затраты на изменения, включая платежи, сделанные наличными, тратить время, требуемое для изменения, готов к преодолению физического дискомфорта, затруднений и общественного порицания.

Пациент рассматривает потенциальные реакции и важность людей, которые могут сопротивляться изменениям или спорить по вопросу изменений. Супруг или партнер, который курит или употребляет алкогольные напитки, или толст, может реагировать отрицательно и негативно относиться к планам преодоления деструктивного поведения.

Иногда это происходит потому, что такие люди ожидают давления, чтобы осознать их собственные проблемы. В других случаях, супруги, партнеры и друзья могут сопротивляться решению пациента, изменяться из-за некоторых неудобств участия (муж должен наблюдать детей, в то время как его жена идет в класс аэробики) или затруднений, связанных с необходимостью демонстрации слабости друзьям или соседям (подросток, посещающий антинаркотическую программу).

Пациент может неясно представлять все препятствия, которые ему предстоят. Это комбинация сомнений и веры, которая строит побуждение, инициирующее действие.

У этих пациентов смена стадий может быть поощрена установкой даты, для начала действий по проблеме. Им нужно помочь выбрать определенный подход и понять более ясно программу, по которой они планируют работать, включая структурированные действия или направления. Резюме могут быть полезными для разъяснения и укрепления того, что пациент готовится делать:

Клиницист: Таким образом, Вы планируете начать следить за своей фигурой на работе со следующего месяца с целью устранения лишних 14 кг, набранных в этом году?

Психолог здоровья: Вы посвятили 30 минут аэробной тренировке четыре раза в неделю.

Эти обязательства могут быть отмечены на диаграмме в присутствии пациента, и пациенту можно сказать, что клиницист с нетерпением жаждет услышать о том, что случается позже.

Пациенты должны быть поддержаны заверениями для введения действия, чтобы изменить поведение и проблему – это всегда правильная вещь, чтобы начать изменяться. Даже когда попытка не полностью успешна, опыт приведет к полезной информации о том, как преуспеть, в конечном счете. Важно не казаться настолько восторженным и обнадеживающим, что пациенты, которые ощущают себя неудачными, захотят избегать Вас. Поскольку общественные обязательства, более вероятно, будут сохранены более, чем частные, пациенты должны быть поощрены, чтобы сказать другим об их намерении измениться.

Продолжение встреч также полезно, или, намечая назначения, посылайте открытку, просите известить или телефоном сообщить, вскоре после начала предложенной для изменений даты. Клиницисты должны тепло укреплять обязательства пациента, что является важным шагом к выполнению ценных изменений в поведения здоровья.

Теперь, когда активность прибывает, человек начинает помещать выбранный план в действие. Некоторые люди могут двигаться назад и вперед между Подготовкой/Определением и Рассмотрением несколько раз, перед принятием мер. Клиницист помогает пациентам в стадии Определения усиливать их обязательство и начать определенный курс действия в определенное время.

В стадии Действия пациенты регулярно участвуют в действиях, предназначенных для достижения целей, которые они установили. Клиницист не всегда может согласится с начальным планом действия пациента, например, диета пациента и режим осуществления могут быть слишком ограничены, чтобы произвести желательную потерю веса. Все же легче внести изменения в план Действия, чем преодолеть инерцию.

Проверяя рекомендации программы потери веса, доктор Марии задает открытые вопросы о том, что делает Мария, и как продвигаются усилия. Психолог по здоровью поддерживает её усилия в изменении. Учитывая достаточное количество времени в течение посещения, психолог может предложить уменьшить риск повторения и возврата к прежнему. Мария более тверда к долгосрочной устойчивости. Теплое, любопытное и внимательное поведение доктора имеет последействие: после посещения Мария может вспомнить о приятной консультации, чтобы далее усвоить ценности и сохранить усилия к изменению. «Еще один важный человек поддерживает меня» – думает она.

В этой стадии клиницист и пациент находят то, что могло бы быть необходимо, чтобы поддержать начальные изменения в поведении. Это вовлекает в разрешение предстоящих препятствий; превентивные меры планируются заранее для того, чтобы ошибки исправлялись прежде, чем рецидив может развиться.

Как в вышеупомянутом примере, добавляется участливый запрос о специфических особенностях действий пациента, чтобы продвинуть изменения, поддержку и помощь профессионала к другим социальным поддержкам пациента.

Клиницист должен расспросить о любых препятствиях и трудностях пациента (препятствия и долгие размышления должны ожидаться), и как они справляются с проблемами.

Клиницист может предложить пациенту написать преимущества создания изменений и произнести их вслух как помощь поддержанию их побуждения.

У пациента нужно спросить разрешения консультироваться с другими профессионалами, вовлеченными в программу. Краткий контакт с консультантом по химической зависимости, диабетическим педагогом, лидером группы прекращения курения, психотерапевтом, и так далее демонстрируют, что врач оценивает и поддерживает усилия пациента в течение самого уязвимого периода активного изменения.

Важно помочь пациенту восстановиться, уберечь его от ошибок в прекращении курения, алкоголизации, учитывая пропущенные сессии или встречи AA, или наличие времени (секунд) приема пищи. Ошибки не должны повторяться, если пациент ожидает их, готовится к ним и реагирует, как только это признано: выбрасывают остальную часть папиросного пакета, выливают остаток из бутылки, добавляют новые сессии психотерапии или встречи AA, пробуют есть меньше, чем обычно, или часть в существующей пище, и подтверждают обязательства воевать за эту проблему.

Некоторый тип продолжения (e.g., примечания или запроса, назначения) может наметиться и чтобы приготовить доклад о достигнутых результатах и поддержать пациента. Создание диаграммы напомнит врачу и штату офиса об усилии в изменении в следующем контакте.

Стадия Действия – время совместного усилия, направленного на изменение поведения. Если изменение началось, многие люди будут удивлены, что их решения исчезают, как и все основания, полученные в течение стадии. Действие может быть потеряно в повторении. Долгосрочную бдительность и случайные (или даже частые и продленные) действия необходимо предотвратить для отступления от конструктивного плана и падения в полную регрессию (рецидив). Этот период длительной бдительности и деятельности известен как стадия Обслуживания изменения. Для людей, которые должны управлять своим весом, это может длиться всю жизнь. В одном исследовании прежние курильщики сообщили о некотором искушении курить спустя даже 8 месяцев после прекращения. Проблемы для пьющих людей и тяга к спиртному могут проявиться в AA намного лет раньше, чем они почувствуют себя свободными от риска повторения. Клиницисты должны быть заинтересованы в пациентах, которые быстро поправились при решении проблем поведения здоровья, но не могут описать свои долгосрочные планы для предотвращения повторений. Помогающие пациентам консультанты находят, что ответы на вопросы, к которым обращаются пациенты в следующей сессии – важный шаг на пути к успеху.

Стадия Обслуживания – период длительной бдительности, деятельность, направленная на сохранение усовершенствования достигнутого в течение стадии Действия. Это состояние, где начальный успех преобразуется в новое «нормальное» состояние.

Пациент достиг периода успеха, который был определен на стадии Подготовки.

Пациент, возможно, сократил количество выпиваемого или вовсе прекратил пить, уменьшил вес до желаемого или не курит в течение нескольких месяцев. Он или она могут управлять жизненными стрессами без срыва и держат новые обязательства без излишнего напряжения, возможно, получив пользу из нового опыта, приобретя контроль над характером.

Некоторые пациенты принимают новую положительную идентичность как люди, преодолевшие проблему. Пациенты, которые, чтобы похудеть, начинают осуществление программы диеты, могут стать энергичными путешественниками, поскольку многое исключается из обычных стереотипов жизни. Они создают новый образ жизни, в котором прежнему поведению нет места. Чтобы поддерживать эти усовершенствования, пациент должен уметь справляться и с предсказуемыми, и с непредсказуемыми препятствиями и, соблюдать ограничения и, вероятно, воздерживаться от чего-либо. Это требуется во время контакта с искушениями и расстройствами, который неизбежно возникает спустя месяцы и годы после успешных действий.

Некоторые пациенты могут чувствовать себя расстроенными от недостаточного успеха в предполагаемом деле. Они могут искренне заблуждаться, полагая, что данное изменение спровоцирует позитивные изменения в других областях. Например, хотя потеря веса нормализует многие эндокринные расстройства, улучшит его физическое и душевное состояние, это не обязательно приведёт к большей привлекательности или улучшает семейную жизнь. Воздержания от кокаина не достаточно, чтобы улучшить семейную жизнь или преодолеть финансовые трудности. Пациенты, которые избавились от трудоголизма и проводили больше времени с их семьями, заметили, что дома ими восхищаются намного меньше, чем на работе. Они должны сначала завершить начатое, достигнуть установленной цели и затем быть готовыми решать другие несоответствия их жизни. Начальная интенсивность усилия может исчезнуть. Развитие на встречах группы поддержки может стать бессистемным и беспорядочным. Пациент должен осознавать, когда он готов покинуть группу, завершить программу лечения без последующих проблем. Успех зависит от точной самооценки и продолжающейся бдительности. Промахи и ошибки, регрессивное поведение могут стать для пациента оправданными: «Я выпью только один стакан вина, и то, когда я с друзьями», «Я выкуриваю только одну сигарету, если я чувствую себя действительно напряженным». Этим соблазнительным мыслям нужно сопротивляться. В случае успеха обслуживание должно способствовать устранению всех барьеров на пути к необходимому поведению. Может быть, необходимо возобновлять интенсивные усилия в течение некоторых этапов на стадии Действия, чтобы этого добиться (e.g., воссоединиться с группой регулирования Веса, возвратиться к Группе Поддержки – 12 шагов, возвратиться к психотерапии и/или антидепрессивному лечению).

Запрос о том, как хорошо пациент поддерживает усовершенствования, достигнутые в стадии Действия – важный первый шаг:

Психотерапевт: Что Вы сделали, чтобы снизить Ваш вес?

Психотерапевт: Вы регулярно посещали группы поддержки?

Психотерапевт: Как Вы обеспечили качество и стабильность Вашей программы осуществления?

Психотерапевт: Пациенты переживают срывы, часто устают от многократных ежедневных правил лечения. Вы уклонялись от программы снижения веса, пропускали назначения?

Успешное удержание в стадии обслуживания часто меняет стиль жизни, который, оказывается, имеет существенные положительные эффекты вне данной проблемы. Сидячий образ жизни пациента запускает программу физической активности для сердечнососудистого расстройства, создания новых условий для восстановления, может в качестве награды выступать долгосрочный контроль за весом и неожиданные успешные навыки на теннисном корте. Кроме того психологи, которые успешно прекратили курить, похудели, стали физически активными, могли ставить себя в пример другим для создания и поддержания изменения. Главное здесь то, что новое поведение могло стать неотъемлемой частью более здорового и удовлетворительного образа жизни.

Пациентов нужно спросить о промахах, которые уже произошли, и как они отреагировали на них. Важно подчеркнуть различия между промахом и многократным повторением ошибок. Пациенты должны быть готовы к вероятности промаха. Они могут возразить, что клиницист является слишком пессимистическим. Объясните пациентам, что такая подготовка как способ защитить их недавно достигнутые изменения, может обеспечить положительный градиент функционирования.

Пациентов можно также спросить, что они узнали о процессе изменения, как и насколько уверены в том, что они поддержат усовершенствование в будущем. Их можно также попросить описать ситуации, в которых риск промаха или повторения (рецессии) является высоким на примере приближения к негативной стороне или преодоления эмоций гнева, печали или изобилия. Как к ним подготовиться? Как они справятся в данной ситуации?

Клиницисты и психологи должны быть аварийными спасателями для любых признаков уменьшающегося энтузиазма и выражать сопереживающее любопытство о причинах. Как отмечено ранее, пациенты часто становятся ригидными, когда усовершенствование одной области не решает другую неудовлетворенность жизни. Они могут чувствовать, что другие не признают и не оценивают усилия, которое они сделали, чтобы измениться. Искренний комплимент от клинициста («я поддерживаю Вас») отложится в памяти пациента, которая будет воспроизводить приятные минуты консультирования в момент уныния.

Пациенту необходимо одобрение и поддержка психотерапевта в достижении какого-либо результата. Клиницисты поощряют пациентов в попытке похудеть, незлоупотреблять алкоголем или лекарствами, изменить образ жизни, чтобы уменьшить напряжения, следовать диетам в более здоровом направлении, и их эмоциональная поддержка часто заканчивается повторениями. Неудачное начало, невыполненные обещания и быстро возвращающиеся сброшенные килограммы имеют тенденцию затенять действительность, где постоянные усилия часто приводит к успешному решению проблемы. Хотя любое единственное усилие измениться может пускаться под откос прежде, чем пациент достигнет успешной долгосрочной устойчивости, повторные усилия имеют тенденцию, в конечном счете, приводить к желательному результату, (это подтверждено классическими исследованиями Schakter в 1982 году). Это изучено более чем у 45 миллионов американцев, которые бросили курить на их третьей или четвертой серьезной попытке.

Все повторение начинается с «промаха», отклонение от плана действия. Промах или ошибки ведут к возвращению в нежелательное поведение типа курения, рецидивного набора веса или эпизода возвращающегося пьянства. В стадии Повторения пациенты возвращаются к персистирующему проблемному поведению. Побуждаемые клиницистом пациенты могут быть в состоянии описать обстоятельства, которые приводили к промахам и, в конечном счете, вновь впадать в рецессивное поведение. Они могут предугадать и попытаться предотвратить момент уязвимости, когда предполагается срыв.

Типичный пациент в повторении: возможно, восстановил потерянный вес, начал пить запоем снова, возобновил курение сигарет или прекратил использовать кондомы во время полового контакта с новыми партнерами.

Пациент может теперь говорить или действовать как человек в более ранней стадии изменения. Он, возможно, вошел в период сопротивления и предотвращения, который является характерным для стадии Предрассмотрения. В альтернативе пациент может рассматривать возможное изменение, возможно, видя действие в ближайшем будущем.

Истории пациентов, которые вновь впали в рецессию, показывает гораздо больше комплексов у них, чем таковые имеются у пациентов, которые никогда не имели рецессий.

Причины, предлагаемые для обсуждения и проработки, обеспечивают много возможностей для удержания пациента от возвращения к прошлому. Один пациент может думать: «Один раз я уже сделал это, больше меня не хватит», тогда как другой пациент может думать: «Я буду пытаться повторить это снова и снова».

Время, которое пациент тратит в повторении рецессии перед введением следующей стадии Действия изменения, составляет большую часть наблюдаемой медлительности в достижении заключительного успеха для многих проблем поведения здоровья.

Даже при качественной профессиональной помощи две трети участников имеют вероятность впасть в течение года в реляпс после достижения начального успеха. Успех в прекращении курения, контроля за весом или терапии алкоголизма обычно достигается после множества отдельных, неудачных попыток изменения. По данным одного исследования по прекращению курения известно, что требуется около 7 лет, чтобы переместиться от стадии Предрассмотрения до стадии Обслуживания. Типичный участник имел три или больше повторных попыток, в течение которых не было возобновлено регулярное курение.

Если вмешательство эмпатично, пациенты в этой стадии обычно не слишком укрепляются в сопровержении или сопротивлении. Они уже осознали, что «то» изменение было необходимо, и могут оценивать стоимость затрат продолжения существования проблемы. Это – беспокойство, которое они чувствуют в ожидании новой попытки измениться, которое подкрепляет их.

Психотерапевт пробует использовать фрустрацию Василисы для новых попыток создания контроля над курением. В качестве дальнейшего шага клиницист укрепляет правило для Василисы обходиться без курения в доме и поощряет ее поговорить с мужем об этом (Сокращение вреда – законная цель для изменения поведения.) Он признает, что Василиса вновь впала в стадию реляпса (рецессии). Рассматриваются вновь вопросы изменения поведения, и как психотерапевт может помочь Василисе вновь прекратить курить, или, по крайней мере, уменьшить количество выкуриваемых сигарет до безопасного.

Ключ к контакту с повторением должен повторно переработать ценный для изучения опыт, который прольет свет на то, как лучше всего изменяться или осуществлять подготовку к изменениям. Поэтому важно, что клиницисты выражают интерес к последней попытке изменения и просят, чтобы пациент описал точно, как был достигнут начальный успех и как привели промахи к рецидивирующему повторению. Если времени не достаточно, чтобы это обсудить, пациент может изобразить схематически в графиках дома успехи, промахи, прогрессию и регрессию к рецидиву, а также рычаги и силы, срабатывающие в каждом отдельном случае. Анализ «домашней работы» состоит в том, чтобы помочь пациенту в изучении ошибок и рецессии, привести вас обоих к более эффективным действиям в будущем.

Некоторые пациенты быстро и ошибочно заканчивают: «Я пробовал, это не работает и никогда не будет работать». Это слишком глобальное утверждение: оно затеняет успешные компоненты, которые могли использоваться в будущем, и подавляют последующее усилия в дальнейшем.

Ответ психолога мог бы быть:

Психотерапевт: Вы были очень успешны в использовании таких эффективных стратегий действия, которые Вы описали, они могли бы заработать снова. Ваши ошибки нами проанализированы, и Вы могли бы выкурить в этой ситуации всего только одну сигарету. Это для Вас было бы не очень опасно. Что Вы думаете об этом?

Следующая попытка изменения должна быть обсуждена как неизбежная – когда, а не если. Пациенту нужно напомнить, что весь анализ и заключения, которые приводили к решению измениться в последний раз, остаются действительными. Вопросом такого рода является: Какой следующий шаг позволит Вам перейти снова к процессу позитивных изменений?

Первый вызов психолога должен быть направлен к новому этапу менеджмента собственного расстройства и не должен у Василисы оставлять ощущение конструктивных оценок и стыда. Успех Василисы – в заботе о её (тогда 2-летнем) ребенке и управлении колебаниями настроения и физического дискомфорта при беременности без курения. Необходимо выразить поддержку для возвращения Василисы к состоянию воздержания и подтвердить это данными по улучшению её здоровья на тот период.

Один из самых полезных аспектов использования Стадий Модели Изменения – оптимизм, который это производит, важный и для клинициста, и для пациента. Понятие, что проходя стадии изменения, прорабатываем компетентностные знания и постоянно, в течение долгого времени вызываем желательность изменения, – этот прием находится в некотором противоречии с расстройством и пессимизмом, так часто об этом сообщают клиницисты и пациенты. Хотя клиницисты обычно убеждаются, что изменение поведения будут полезны, они часто сообщают о низкой самоэффективности, об их низкой способности влиять на поведение в кратком психологическом интервью. Хотя они часто чувствуют ответственность и разочарование, они могут фактически сделать очень немного в течение посещений, чтобы помочь в изменении поведения. Цель этой главы состояла в том, чтобы планировать прагматические подходы, которые клиницист может использовать в даже самых кратких столкновениях («я только хочу поощрить Вас делать что – нибудь в этом направлении, что Вы можете достаточно много, чтобы сократить или прекратить курить, пока Ваш бронхит длится»), или предлагать практические шаги для того, как более эффективно достичь максимального результата. Возможно, эта глава поможет клиницистам заставлять менять поведение клиента стратегиями, отличающимися от их обычного стиля.

Мотивационная Страница Интервьюирования
http://www.motivationinterview.org/