КРЕАТИВНАЯ ПРИКЛАДНАЯ МОДИФИКАЦИЯ («САМ©»-CREATIVE APPLIED MODIFICATION) КАК ЭФФЕКТИВНАЯ ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ИНТЕРВЕНЦИЯ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ, СТРЕССОВЫХ И АДДИКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ

Уже более 60 % взрослого населения России страдают избыточным весом (BMI)=25,0-29,9 кг/м2) или ожирением (ВМI > или 30 кг/м2). И множество из них страдает от так называемых коморбидных расстройств как гипертония, одышка, гиперлипидемия, диабет II типа, депрессия (1). А в средней полосе России каждый второй житель в той или иной степени страдает от ожирения (2). Многие исследования показывают, что даже 5-10% целенаправленное снижение веса значительно улучшает состояние здоровья. Например, программы профилактики диабета II демонстрируют, что 7%-ая редукция начального веса вместе со 150-ю минутами в неделю физической активности уменьшают на 58% развитие диабета, сопоставимое с плацебо (3).

Поведенческие психологические интервенции достоверно снижают вес пациентов в данной когорте обследуемых как в плане ближайших, так и отдаленных результатов за счет развития специальных навыков, самоконтроля и улучшения менеджмента потери веса. Понятия «поведенческая терапия», «модификация стиля жизни», «поведенческий контроль веса» являются основными при разработке такого рода программ. «Модификация стиля жизни» включает три основных принципа:

- диету,
- физическую активность,
- поведенческую терапию.

Задача специалиста – помочь освоить новый стиль питания и физической активности, создать длительную устойчивую систему новых стереотипов.
Все большее количество фундаментальных исследований в прикладной психологии говорят нам о том, что за тонкими душевными и эмоциональными проявлениями стоят более грубые биохимические и гормональные расстройства. Не говоря уже о том, что найдены и расшифрованы гены, отвечающие за тягу к алкоголю, агрессию, ожирение, лидерство, тонкие гормональные нарушения, и даже за вспышки неконтролируемого аппетита, ведущие к нервной булимии и пищевым расстройствам (4).

Однако сознательное повышение физической активности в реабилитационных программах вслед за краткосрочным оптимизмом и куражом наталкивается на растущую апатию, разочарование и лень, что объясняется универсальным принципом экономии энергии всех живых существ. Любой биологический организм стремиться сберегать приобретенную энергию. Поэтому отдых на диване после еды является частным отражением закона сохранения биологической энергии и сопровождается эмоцией удовольствия, покоя и благополучия. И 87-90 % нуждающихся пациентов прекращают свои позитивные шаги уже после первых же тренировок.

Другим препятствием в поведенческой реабилитации является непомерное чувство аппетита при метаболическом синдроме. Многие наши пациенты отмечают, что хотели бы сократить калораж питания и есть меньше, но не могут остановиться во время еды. И после некоторого контролируемого пищевого воздержания у них, как у алкоголиков, наблюдаются пищевые «срывы», сопровождающиеся перееданием. А контролируемое пищевое поведение с уменьшенным калоражем у субъекта сопровождается чувством внутреннего дискомфорта, слабости, апатии или агрессии, высокой тревожности и непереносимости данного переживания, а также комплексом различных негативных вегетативных ощущений.

Кроме того, в основе повышенного чувства аппетита во время еды лежит скачок «афферентной вагальной гиперактивности», сопровождающийся потерей нормального ощущения насыщения, опосредованного n.vagus. Это сопровождается неадекватным выбросом серотонина и лептина, отвечающего за чувство насыщения, что, в свою очередь, еще более повышает вагальную гиперактивность (5).

Всё это обусловлено глубокими биологическими пищевыми рефлексами, отличающимися автономией и значительным постоянством во времени, что является законом существования и накопления энергии у всех живых существ. Воздействовать на эти биологические психофизические реакции даже такими мощными фармакологическими агентами, как сибутрамин (6), достаточно сложно. Результаты часто оказываются минимальными, так как весь комплекс негативных ощущений от смены стиля жизни не предотвращается.

Для консультирующего поведенческого психолога маловероятно научить пациента есть помалу так же, как пытаться алкоголика научить «пить помалу».
Эти формы реагирования, суть-рефлексы, и подчиняются физиологическому закону Старлинга: «всё или ничего». В насыщении как и в запое человек не может остановиться, пока рецепторы, выбрасывающие серотонин, инсулин, лептин и нейропептид Y(7), не успокоятся, вследствие чего пациент перестанет испытывать сильное неконтролируемое возбуждение, связанное с паникой, страхом, тревогой, ощущением беспомощности и одиночества, непреодолимой тягой к алкоголю или еде – “craving”. Только удовлетворение этой тяги ощущается им как единственно возможное избавление от неадекватных эмоций или эмоционально-вегетативной катастрофы.

Воздействовать на такую сложную физиолого-биохимическую цепочку достаточно нелегко, если не сказать бесполезно.

Одна из немногочисленных возможностей консультирующего психолога – совместное использование ритмизированных движений глаз и шеи.
Так психологом может быть применена стимуляция синокаротидной зоны (рефлекс Чермака-Геринга) – усиление/торможение сердечной деятельности на задержке вдоха; рефлексы равновесия, соотношения положения головы, тела, конечностей и глаз с положением головы (рефлекс Мангуса-Клейна). Вместе с тем большое значение для успешной работы с пациентом имеет применение дыхательных упражнений и упражнений на релаксацию, ритмическое повторение и концентрацию. Только совместно эти действия могут прервать биохимическую цепочку непреодолимого аддиктивного поведения «craving», да и то в самом начале продромы расстройства.

Научить пациента распознавать продрому и адекватно использовать наш метод – одна из ведущих задач консультирующего психолога, работающего с любым психосоматическим расстройством. Абсолютно необходимо также изменить степень контроля мозга за обработкой и восприятием информации как способ торможения рефлекторной деятельности. Очень важно обучить пациента копинг-стратегиям для борьбы со стрессом, навыкам новой идентификации чувств и системы предотвращения рецидива. В индивидуальной консультативной работе необходимо помочь пациенту совладать с чувством беспомощности в использовании продуктов (алкоголя) как разрешении дискомфортных внутренних ощущений. Пациенты более успешны, когда в консультировании используется поддержка семьи. Особенно эффективна семейная психотерапия в подростковых популяциях. Редукция негативного отношения и физических наказаний – важное звено успеха. Психолог также оценивает предыдущие психиатрические расстройства, коморбидность и эффективность предшествующей терапии. Сбор данных по индивидуальной или социальной истории болезни даст важную дополнительную информацию. Все вышеперечисленное поможет психологу составить полную картину заболевания.

Полезную альтернативу фармакологическому лечению могли бы сыграть группы поддержки «Анонимных Переедающих», «Анонимных Алкоголиков», способствующие выработке новых навыков и умений поддержания правильного стиля жизни и воздержания от вредных привычек через групповую коммуникацию. Но чувство голода вспыхивает настолько внезапно и неожиданно, что часто застает постящегося врасплох. Приурочить эти биологические импульсы к посещению группы почти невозможно. В практике психотерапевта немало случаев, когда после посещения группы поддержки пациент поздно вечером наедался, ругая себя и испытывая чувство вины, или напивался допьяна!

Такое компенсирующее поведение дает пациенту временное облегчение от эмоциональной боли, в то же время становясь частью порочного цикла чередования воздержания и срывов, сопровождающихся тревожностью и депрессией.

Та или иная психологическая методика позволяет улучшить результаты поведенческой реабилитации. Однако, уделяя значительное внимание какому-то одному психологическому методу (8), можно упустить из вида другие аспекты патогенеза болезни и натолкнуться на неожиданные препятствия.
Поэтому мы используем методику «правильного смешения разномодальностных техник», включающих самообучение, практики исихазма, тихого Зикра, дыхательно-релаксирующие техники, имитации переобучения во сне, синокаротидные рефлексы Чермака-Геринга через резкие кивательные и вращательные движения шеи, массаж синокаротидного узла, физиологическое переобучение, использование вегетативных парасимпатических условных рефлексов, эмоции радости и эйфории, развитие беспристрастности к пищевым влечениям, современные знания клинической психологии, элементы веры как самоосуществляемого образа, созерцание, концентрацию и сосредоточение на образном кодировании информации, существующие как «САМ»- оригинальную креативную прикладную модификацию С.Р.Соколовского (9). Эффективность «САМ» обеспечивается:

а) частотой использования метода;
б) соотношением модальностей (терапевтических психофизиологических единиц). Для исключения адаптации к методике, соотношение модальностей (их «окрас») в процессе терапии меняется.

В течение долгой психотерапевтической практики автор сравнивал различные методы и не нашел к настоящему времени альтернативной замены предлагаемому методу, эффект от которого начинается сразу. Адаптации к методу не наступает вследствие осознанного изменения соотношения модальностей, а отдаленные результаты, связанные с научением пациента, всегда можно усилить и закрепить.

Сущность методики сводится к следующему:

1. Клиент учится распознавать, дифференцировать негативные ощущения, включая чувство голода, возбуждение, неприятные вегетативные реакции.
2. При наличии негативных реакций (0-20%) он применяет методику игнорирования и развития беспристрастности под руководством опытного психотерапевта.
3. При выраженных негативных реакциях (20-40%) он использует реинтерпретацию негативных образов и ощущений, мешающих правильному поведению.
4. При значительных негативных ощущениях и реакциях (40-60%) он согласно методике психолога реинтерпретирует негативные ощущения и импульсы с дополнительным подавлением естественными и простыми средствами – яблоко, теплая ванна, крепкий чай без сахара, карамель, прогулка и т.п.
5. При 60-80% проявлений негативных ощущений и импульсов он применяет метод «САМ», заключающийся в следующем:

а) физическая релаксационная поза. Руки смыкаются пальцами.
б) внешняя сенсорная депривация. Отстраненность и отключение от окружающего.
в) брюшное, диафрагмальное дыхание с длительностью вдоха 1-2 (10). Поминание цели про себя, невербальным образом. Мантра или целебное слово. Предвидение или интуитивное предчувствие нового состояния (вера).
г) пауза 1-2-3-4-5-6-7-8 (12, 14) с быстрыми горизонтальными движениями глаз при закрытых веках (11), с возможными дополнительными кружащими, резкими движениями головы (снизу вверх, справа налево) и вызыванием необходимого положительно-окрашенного экзальтированного внутреннего личного образа (9). Остановка на времени, остановка на числе, остановка на сердце. Отрицание старого мысленного образа, мысленное разрушение на задержке дыхания. 1-8 представлений отрицания на счет 1-8. Так, в одной из древних техник Зикра это выглядит как задержание дыхания под пупком. Образ мысленно доводится от пупка до темени с наклоном головы вперёд-назад. Затем проводится от темени до правого плеча с резким поворотом головы вправо, потом – налево, к сердцу.
д) замедленный диафрагмальный выдох: 1-2-3-4, во время которого через эмоционально-образные представления клиент концентрируется на деталях нового личного образа, беспристрастности, любви и веры в себя и закрепляет этот образ в своем сознании. Это перекликается с внутренней медитацией в буддизме. Применяется динамическое изменение соотношения модальностей, степени окраса и частоты образа. Его задача – вселить новую личность в своё самовосприятие. Новая личность должна стать неотъемлемой частью самоощущения и самовосприятия. Поминаемое превращается в сущее через слияние поминающего и поминаемого.
е) возможно допустимая для клиента пауза после выдоха с целью закрепления и удержания нового образа через концентрацию, созерцание и сосредоточенность (12) и технику измененного сознания (9,13), включая индивидуальный тихий Зикр (14), т.е. поминание и памятование.
В процессе цикла идут этапы поиска, где пациент ищет, намеревается и желает (А-вздох), «проводя» свои желания от области живота к темени. Отказывается от своих желаний, отделяется от них и уничтожает (Б – Задержка после вдоха с быстрыми горизонтальными движениями глаз, и (или) головы). Любовь и слияние, стремление к формированию новой личности (В1-выдох), проводятся от темени к области сердца. Разделение и избавление от зависимости (В2-окончание выдоха). Закрепление и памятование (Г-пауза после выдоха).
ж) начало нового цикла. Упрочение намерения и новые усилия – новый вдох.

По окончании – яркое положительное или отрицательное подкрепление через выраженный эмоционально-окрашенный образ, согласованный с клиентом «отвращения или глубокого безразличия». Конечная цель – тотальная концентрация помыслов и стремлений на объекте поминания, сформированная психологом или специалистом по здоровью.

В общей сложности технологическая схема «САМ» выглядит так:

• Распознавание элиминируемого рефлекса.
• Отвлечение от данного действия через другой конкурирующий рефлекс (Чермака-Геринга, Ашнера, Вальсальвы).
• Сосредоточение и представление необходимого поведения. Его инициация.
• Подкрепление его другим парасимпатическим рефлексом (например, позитивным выдохом после задержки дыхания, позитивным ощущением, лечебной мантрой).
• Период расслабления и запоминания (брейк-пауза).