УПРАВЛЕНИЕ НЕПРИВЕРЖЕННОСТЬЮ

Что может сделать Психолог.

Улучшается ли терапевтическое вмешательство, результаты зависят от устойчивости приверженности к лечению.
Таким образом, результаты здоровья, которые зависят от мастерства поставщиков психологических и медицинских услуг, перечисленных в Таблице 37.

Таблица №37.Причины неприверженности

Бедная коммуникация поставщика информации об условиях и рисках нарушения режима, недостаточная взаимная забота и альянс отношений.
Неэффективность управления, патерналистский отказ пациента от необходимого поведения, неумение поставщика информации объяснить затраты, выгоды и эффективность режима.
Нехватка обязательств, депрессия и тревога пациента, немотивированность к соблюдению режима.
Ощущения безнадежности, социального отказа в помощи и поддержке.
Неспособность ожидать и преодолевать практические барьеры к приверженности.

ЭФФЕКТИВНАЯ ТОЧНАЯ КОММУНИКАЦИЯ И ИНФОРМАЦИЯ

Поставщик должен выстроить два существенных элемента из проводимой коммуникации: точная передача информации между ним и клиентом, терпеливая эмоциональная поддержка и понимание уникальных эмоциональных потребностей пациента, включая его личные события. К сожалению, такая коммуникация не является нормой. В практике она достигает 50% всего отпуска услуг, когда клиентам сообщается, что они должны сделать, чтобы заботиться о себе. Клиницисты регулярно используют свои медицинские и реабилитационные сроки, которые пациенты не понимают, и пациенты обычно не желают или не испытывают недостатка в достаточном навыке, чтобы ясно сформулировать все вопросы. Хотя огромное большинство пациентов часто оценивают получение такого большого количества информации, насколько возможно включая различные альтернативы мнения и вмешательств, такая информация обеспечивается гораздо реже. Клиницисты часто невольно отговаривают пациентов от высказывания их проблем и запросов об информации, показывая свою занятость или другое намекающее поведение типа взгляда на наручные часы и прерывание расспросов пациентов. Несмотря на беспорядок в технических сроках и медицинском жаргоне, используемом специалистами, многие пациенты не просят дать детальные разъяснения. Обучение пациентов и ответы на их вопросы могут первоначально занять несколько дополнительных минут, но это потраченное время, в конечном счете, оказывается полезно.

Эмоциональные аспекты заботы

Второй элемент терпеливой поставки коммуникации вовлекает сочувствие и создание межабонентского доверия и терпеливых отношений (см. вышесказанное). Эта разъяснительная забота традиционно была источником дискомфорта для работников здравоохранения, социальной сферы и психологической помощи, потому что часто воспринималась как трата слишком большого количества времени, и оказание помощи, которой клиницисты и психологи не обучались.

Таблица№38. Существенные элементы достижения терпеливой приверженности

Точная передача информации между пациентом и поставщиком.
Эмоциональная поддержка, и наличие терпеливого Понимания и учёта в помощи верований пациента в выборе приемлемого курса действия, который обязательно должен быть сделан.
Помощь в преодолении барьеров.
Принятие приверженности терпеливых переговоров.
Сосредоточение на всесторонней оценке жизни клиента.
Развития определенного плана осуществления и признания режима, устранение депрессией и чувства безнадежности пациента.

ТЕРПЕЛИВАЯ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ

Если поставщики услуг следят только за болезнями и отклонениями, но игнорируют страдания пациентов, они, вероятно, будут не в состоянии поддержать регулирование терапии пациентов в их длительном восстановлении.

Стиль поведения и коммуникации клиницистов в течение посещений офиса непосредственно затрагивают доверия пациентов и удовлетворенность их поставщиками, отзыв об информации и их последующей приверженности, предписанным режимом терапии. Эмоциональная поддержка пациентов, кажется, увеличивает положительные ожидания заживления и ускоряет достижение пациентов этих ожиданий. У поставщиков, которые более чувствительны, эмоционально выразительны, с невербальной коммуникацией, пациенты более удовлетворены и вероятно, будут в большей мере придерживаться рекомендованных режимов. Клиницисты могут внести вклад в ведение пациентов, уделяя им полное внимание и искренне выслушивая их проблемы. Поставщики, не отражающие чувства пациентов, становятся неконкурентоспособными – их игнорируют, они обесцениваются во взглядах пациентов, теряют уважение, их перспективы минимизируются, происходит рост проблем, включая неудовлетворенность, неприверженность, и, если имеется результат неудовлетворителен, возможны даже конфликты со службами оказания помощи. Фактически исследования показывают, что условие хорошей психосоциальной заботы о пациентах коррелирует с лучшими результатами терапии.

Верования пациентов и приемлемый курс

Действия. Поставщик услуг должен оценить и, в случае необходимости, изменить верования пациентов относительно режима. Терпеливая приверженность зависит от обязательств к тому, что может быть подрывным или труднодостижимым в курсе лечения. Обязательство зависит от ясного понимания пациентом режима и зиждется на вере, что это стоит осуществлять, что это будет эффективно, и выгоды перевешивают затраты времени, денег, дискомфорт, возможные затруднения в регулирование образа жизни. Такое обязательство пациента требует детализированного обсуждения рекомендаций, включая его ценности по сравнению с другими курсами действия и любых потенциальных рисков или проблем, с которыми он, возможно, столкнется. Обсуждение любого возможного неудобства режима должно иметь место прежде, чем сделан выбор, чтобы пациент был вовлеченным в выбор режима, чтобы любые неблагоприятные эффекты не привели к отказу от режима.

Улучшение качества жизни пациентов

В выборе и укреплении режима обработки важно сосредоточиться на качестве жизни пациента. Борьба за терпеливую приверженность, избранная поставщиком, – проблематичная стратегия. Цель обработки не должна состоять в том, чтобы достигнуть повестки дня поставщика, а скорее признать, что пациент знает о себе непосредственно больше, чем клиницист. Пациент – тот, чьё качество жизни будет затронуто результатами медицинских и клинических решений, кто извлечет выгоду, если режим будет иметь успех, и тот, кто должен будет жить с результатами провала, если терапия потерпит неудачу. Поэтому клиницист и пациент должны вместе исследовать возможности достижения целей, которые они совместно выбрали, и различные альтернативы будущего для пациента, который может следовать различным курсам действия, включая возможность альтернативных вмешательств вообще.

Ведение переговоров о режиме терапии

Клиницист должен принять неизбежность и ценность разногласий с пациентом. Например, пациенты имеют тенденцию придерживаться большего риска, чем клиницисты, которые обычно одобряют более консервативные вмешательства. Выбор лучшего курса действия, чтобы увеличить качество жизни пациента и решить создающуюся проблему, должен занимать время и усилие. Взаимное исследование альтернатив может помочь клиницисту. Он и пациент учатся сотрудничать, несмотря на их вероятные отличающиеся перспективы в клинической ситуации. Поскольку терпеливая причастность к процессу решения, вероятно, приведет к более удовлетворительным результатам, поставщики услуг должны активно распознавать и анализировать с пациентами любой возможный конфликт, проводить работу, чтобы «раскопать» явные и скрытые возражения пациентов в процессе переговоров и совместного принятия решения. Важно, что клиницист понимает возможность того, что пациент имеет различное определение проблемы, различные идеи относительно того, какие методы являются приемлемыми для достижения целей. Должно быть признание, что самое эффективное взаимодействие происходит, если каждая сторона полностью понимает цели и предпочтения другого.

Когда перспектива пациента не известна клиницисту, вместо оптимальных решений неизбежна непрерывность конфликта. Таким образом, клиницисты должны исследовать оценки пациентов и их чувства обо всех предложенных действиях, вести терапевтические беседы к оптимальному разрешению и выражению конфликта, проясняя, что столкновение является тем, в чём различия могут быть решены через переговоры. Шаги на эффективные переговоры включают заявление принципов и целей, на которых клиницист и пациент соглашаются, выявление чувств пациента и проблем альтернативных методов, терпеливое признание различий и компромисс, когда бы ни было возможно.

Помощь пациентам в преодолении барьеров неприверженности

После того, как пациент действительно пришел, чтобы понять и поверить в ценность режима терапии, выполнять свои обязательства, клиницист должен работать с пациентом, чтобы воплотить этот план в жизнь пациента. Врач и пациент должны идентифицировать пути преодоления практических проблем, которые могут служить барьерами к приверженности. Например, много пациентов, вероятно, будут иметь трудности с лечением четыре раза в день, но находить, что два раза в день – очень неплохо.

Клинический режим может быть связан с регулярными действиями типа особого приема пищи или трудностями выполнения почасового расписания лечения, или сложного списка лечения, висящего на холодильнике, и должен улучшить свою приверженность. На данном этапе продвижение в приверженности требует, чтобы работа с пациентом определила точно, как режим может быть осуществлен для максимальной клинической эффективности.

Важно развивать терпеливые методы для продолжения и установления устойчивости терапии типа регулярных телефонных звонков и посещений офиса, чтобы проверять продвижение клиента, решать неизбежно возникающие проблемы или изменять режим, когда это необходимо. Некоторые клиницисты разрабатывают краткие контракты с их пациентами, определяя, что пациент должен сделать (детали режима лечения), и что поставщик услуг должен сделать взамен (e.g., регулярный телефонный контакт для поддержки). Причастность ободрительного и благосклонного члена семьи (по выбору пациента) может также помочь увеличивать приверженность терапии.

Пациенты, которые вовлечены в выбор и в планирование выполнения режимов терапии, намного более вовлечены в их собственную заботу, задают больше вопросов и выражают большее удовлетворение заботой, чем те, кто не вовлечен. Вовлеченные пациенты также имеют лучшее облегчение их признаков болезни и контроля их хронических состояний, меньшее количество осложнений и беспокойств об их болезнях, лучшие ответы на хирургию и агрессивные диагностические процедуры. Пациенты, которые вовлечены в их заботу, также чувствуют больший смысл контроля над своим здоровьем и жизнями и демонстрируют лучшую приверженность обработке, которую они помогли выбирать.

Признаки для направления

Во многих случаях первичные поставщики заботы могут найти это трудным или невозможным, посвятить большее количество времени терпеливым рекомендациям, образованию, продолжению и текущему обслуживанию. Письменные материалы могут быть полезными для информации, но только если те добавляют новое, что было обсуждено с пациентом. Хотя сотрудники офиса или педагоги здоровья могут позаботиться о пациентах, их роль в образовании и благосклонная забота никогда не должны полностью заменять врача. Пациенты часто нуждаются в дополнительных направлениях к диетологу для диетической модификации или консультанту/персоналу для осуществления образования в области дефекта, пригодности режима и обучения новому стилю жизни. Первичный поставщик должен всегда оставаться вовлеченным в консультирование с этими вспомогательными поставщиками и службами с целью всестороннего контроля динамики расстройства пациента. Первичный поставщик должен быть знаком и верить в методы, используемые поставщиками направления; его энтузиазм в этих направлениях затрагивает терпеливую приверженность их рекомендациям клиента.

Значительное недавнее исследование показывает существенную отрицательную корреляцию между приверженностью, сильной и умеренной депрессией. Хотя серьезная депрессия могла бы быть легко признана как ясный признак отклонения правильного направления, более умеренная депрессия также включает чувства тоски и безнадежности, изъятие социальной поддержки и/или ухудшение в конструктивном размышлении, может серьезно ограничить приверженность и должна быть также исследована. В случае необходимости пациент должен быть направлен на познавательно-поведенческую терапию (с наличием или отсутствием антидепрессивного лечения). Кроме того, хотя клиницист должен избегать неприверженности как отклоняющегося поведения или расстройства психики, есть случаи, в которых, по-видимому, иррациональное несоблюдение пациента должно быть частично позитивно оценено профессионалом умственного здоровья. Наконец, много пациентов с хроническими болезнями, вероятно, преуспеют в группе поддержки, в которой идеи копинга можно обеспечить через обмен личным опытом так же как практической помощи.

ПРЕДЛАГАЕМЫЕ МАТЕРИАЛЫ:

Brody H. Placebo response. Recent research and implication for family medicine. J Fam Pract 2000; 49:649.
Cassell EJ: Talking with patient, vol. 1: The Theory of doctor-patient communication. MIT, 1985.
DiMatteo MR.: The role of physician in the emerging health care environment –Wesrern J Med.1998; 168:328.
DiMatteo MR, DiNicola DD: Achievement patient compliance. Pergamon, 1982.
DiMatteo MR., Lepper HS, CroghanTW: Depression is the risk factor for Noncompliance with medical treatment; meta-anal is effects of anxiety and depression on patient adherence.-Arch.Intern.Med 2000; 160:2101. Ievinson W: Physician-patient communication. A key to malpractice prevention JAMA,1994; 272:1619.
Myers L, Midence K: Adherence to treatment in medical condition. Harwood, 1998.
Roter DL et al., Hall JA: Doctors talking with patients/Patients Talking with doctor. Auburn House 1992.
Roter DL et all другие: Effectiveness of intervention to improve compliance: a Meta-analysis. Med Care 1998; 36:1138.
Shumaker S et al (editors) The Handbook of health behavior change.2nd ed. Springer, 1998.

Вопросы для подготовки:

1. Опишите задачи психолога по здоровью
2. Что такое менеджмент мотивации
3. Перечислите техники изменения поведения
4. Какова связь стиля жизни и рака. Опишите клинические исследования
5. Какова роль диеты и эмоций при развитии онкологии
6. Зикр, как психосоматическая техника
7. Методы психологии здоровья (7).
8. Кретаивная прикладная модификация, описание, техника
9. Опишите рефлексы Чермака-Геринга, Магнуса-Клейна, Ашнера, Вальсальвы, Гольца
10. Сущность работы психолога при краетивной модификации
11. Мантра, как объект психологического творчества
12. Что необходимо делать пациенту под руководством психолога
13. Опишите применение «САМ» при психосоматических расстройствах
14. Опишите психосоматические вмешательства в различных религиях и практиках
15. Перечислите 34 методики эффективных интервенций в психологии
16. Опишите метод представления
17. Опишите метод самомониторинга и самоотчета
18. Целевые мишени поведения
19. Экспозиция
20. Ре-интерпретация ощущений
21. САМ
22. Когнитивная реструктуризация
23. Прогрессивная мышечная релаксация
24. Аутогенная тренировка. Описание. Техники. Выполнение.
25. Медитация.
26. Релаксационная дыхательная гимнастика
27. Отвлечение
28. Биологическая обратная связь
29. Методики уменьшения стресса
30. Йога
31. Управляемое воображение
32. Позитивное мышление. Описание. Методика. Применение
33. Телесно-ориентированная психотерапия
34. Альтернативное носовое дыхание
35. Когнитивно-поведенческая терапия
36. Глубокое дыхание
37. Музыкальные релаксационные упражнения
38. Формы медитации
39. Аффирмации
40. Релаксация через аудио- и видеоматериалы
41. Психотерапия
42. Гештальт-терапия
43. Креативная визуализация
44. Поведенческая модификация
45. Когнитивная терапия
46. Сомато-эмоциональная реализация
47. НЛП
48. Гипноз
49. Виртуальная экспозиционная терапия и превентивный ответ
50. Систематическая десенситизация или десенсибилизация
51. 12 шагов
52. Индивидуальное поощрение поведения
53. Мультикомпонентная когнитивно-поведенческая терапия
54. Когнитивно-поведенческая терапия = CBT
55. Принципы терапии CBT
56. Предшествующие звенья и последствия
57. Описание случаев
58. CВТ, как комбинация стратегий
59. Модификация негативных мыслей в СВТ
60. План СВТ в школьных интервенциях
61. Аниткрейвинг, описание и терапия
62. Методология принятия решений в ПЗ
63. Теория принятия решений в ПЗ
64. Инициализация поведения в ПЗ
65. Поведенческая модификация в ПЗ
66. Децепция
67. Реструктуризации
68. Конверсия
69. Отвлечение и переключение внимания
70. Игнорирование
71. Молитвы и надежды (веруемые ожидания)
72. Катастрофизация
73. Самогипноз
74. Терапия творческим самовыражением
75. Стратегии избегания паники
76. Повышение альтернативной активности
77. Самонастрой на преодоление
78. 6 этапов работы с клиентом (с.333)
79. Максимизация эффектов психологической интервенции, теория, способы, описание, применение
80. 20 особенностей восприятия
81. Технологическая схема САМ
82. Сущность изменений поведения, связанных со здоровьем
83. Резюме моделей изменения поведения
84. Соотношение стадий изменения поведения и характеристики пациента
85. Описание и метод мотивационного интервьюирования
86. Самоэффективность
87. Влияние против контроля
88. Обеспечение продвижения изменения поведения
89. Факторы обеспечения успешности психлгического процесса
90. Оценка стадий изменения
91. Стадии изменения и стратегии психотерапевта
92. Стратегии для подготовки
93. Стратегии для действия
94. Стратегии для стадии обслуживания
95. Стратегии для стадии повторения
96. Как обеспечить приверженность лечению
97. Каковы типичные ключи неприверженности
98. Психологические механизмы приверженности и неприверженности
99. Причины неприверженности
100. Управление неприверженностью
101. Эффективная точная коммуникация и забота
102. Достижение терпеливой приверженности
103. Учет верований пациента
104. Улучшение качества жизни пациента
105. Переговоры о режиме терапии
106. Преодоление барьеров неприверэженности
107. Направления помощи в ПЗ, через их признаки