3.6. Хорея

Хореический гиперкинез представляет собой непроизвольные насильственные нерегулярные движения, совершающиеся в быстром темпе. Рисунок хореического гиперкинеза определяется числом участвующих в гиперкинезе мышц лица, туловища, конечностей. В то же время эти, подчас сложные, гиперкинезы никогда не складываются в целенаправленные координированные действия, хотя внешне иногда напоминают умышленные гримасничанье, кривляние и нарочистые ужимки (Шток В.Н. и др., 2002), даже танцевальные движения (греч. choreia - пляска) (Петелин Л.С., 1970). Можно сказать также, что хорея характеризуется непрерывным потоком быстрых хаотичных, нерегулярных во времени и по амплитуде мультифокальных движений, а в гиперкинез чаще всего вовлекает дистальные отделы конечностей, мимические мышцы, иногда мышцы глотки, гортани, туловища (Петелин Л.С., 1970; Левин О.С., 2005).

Хореические гиперкинезы встречаются в качестве клинических проявлений самостоятельного заболевания – болезни Гентингтона (хореи Гентингтона) и при целом ряде заболеваний, которые могут рассматриваться в качестве нозологического фона для развития так называемой вторичной хореи, которую иногда почему-то обозначают как малую хорею, хотя последняя все же описана при ревматических поражениях центральной нервной системы.
Болезнь Гентингтона представляет собой прогрессирующее наследственое заболевание нервной системы, передающееся от поколения к поколению по аутосомно-доминантному типу. Клинически манифестирует чаще на 4-м или 5-м десятилетии жизни и медленно прогрессирует. Возможно в силу такого рода медленного и очень постепенного развития болезни поначалу она не воспринимается многими больными как тяжелое заболевание, поэтому пик обращаемости за медицинской помощью и диагностики именно болезни Гентингтона приходится на более поздние возрастные периоды, и данное заболевание нередко рассматривается в рамках возрастзависимых гериатрических страданий.

Хорея обычно начинается с дистальных отделов конечностей, затем постепенно генерализуется и нарушает произвольные движения. Больные не могут долго держать высунутым язык или сжимать кисть в кулак, походка становится неустойчивой, «танцующей», иногда замедленной, напряженной. Со временем непроизвольные движения все более приобретают дистонический характер, присоединяются гипокинезия и ригидность, оживление рефлексов, грубая постуральная неустойчивость, приводящая к частым падениям. Уже на ранней стадии часто наблюдается выраженная дизартрия с замедленной аритмичной речью; дисфагия появляется на более поздней стадии и бывает причиной аспирации, ведущей к асфиксии или даже пневмонии. Психические расстройства многообразны и бывают представлены нарастающим когнитивным дефицитом, депрессией с нередкими суицидальными попытками, навязчивыми и фобическими расстройствами, психотическими нарушениями Шток В.Н. и др., 2002; Левин О.С., 2005). Часто развивающаяся при болезни Гентингтона деменция переходит в дементную эйфорию. При юношеской форме заболевания на первый план может выступать акинетико-ригидный синдром, что затрудняет дифференциальную диагностику с торсионной дистонией, паркинсонизмом, гепатоцеребральной дистрофией. Именно потому, что хорея - не единственное, а в ряде случаев и не основное проявление заболевания, термин «болезнь Гентингтона» предпочтительнее, чем термин «хорея Гентингтона» (Левин О.С., 2005).

Морфологическим субстратом болезни Гентингтона является атрофия коры лобной и теменной области, базальных узлов, особенно полосатого тела. Биохимический субстрат - снижение уровня ГАМК и синтезирующего ее фермента – глутаматдекарбоксилазы, увеличение содержания дофамина и повышение активности тирозингидроксилазы, а по мере развития болезни - снижение активности холинергических систем. Гибель нейронов стриатума с D2-рецепторами приводит к ослаблению тормозного ГАМК-ергического влияния на латеральный бледный шар. Как следствие, усиливается ГАМК-ергическое торможение нейронов субталамического ядра. Поскольку же глутаматергические волокна субталамического ядра - основной возбуждающий вход сетчатой части черной субстанции и медиального бледного шара, торможение этого ядра приводит к ослаблению тормозных влияний на ядра таламуса. Иначе говоря, запускаемые корой головного мозга движения осуществляются без тормозной обратной связи.

Генетический дефект при болезни Гентингтона выявлен на 4-й хромосоме и заключается в увеличении количества повторов («экспансии») одного из тринуклеотидных фрагментов в зоне ДНК, кодирующей белок гентингтин. В конечном итоге это предопределяет особую уязвимость и преждевременную гибель определенных популяций нейронов полосатого тела, прежде всего хвостатого ядра (Левин О.С., 2005).

Симптоматические формы хореи, так называемые гемихореи, наблюдаются при разных заболеваниях, сопровождающихся поражением полосатого тела: ревматизме, системной красной волчанке, дисциркуляторной энцефалопатии, черепно-мозговой травме, энцефалитах, интоксикациях центральной нервной системы, при лечение ДОФА-содержащими средствами и нейролептиками.

В качестве самостоятельных форм описаны: врожденная хорея при поражении подкорковых узлов в перинатальном периоде, малая хорея Сиденхема у детей как церебральное осложнение ревматизма, хорея беременных на втором или третьем триместре являющаяся, возможно, проявлением либо токсикоза беременных, либо нераспознанного ранее ревматизма.

Отельной нозологией выделяется сенильная хорея, которая возникает в пожилом возрасте на почве дисциркуляторной энцефалопатии. Отличием от хореи Гентингтона является отсутствие данных о наследственном характере заболевания и сведений о неуклонном медленно прогресирующем нарастании как хореи, так и деменции. Кроме того, у пожилых людей хорея нередко бывает вызвана полицитемией, заболеваниями печени, последствиями инсульта.

Малая хорея, являющаяся осложнением ревматизма и в прошлом составляющая значительную часть случаев вторичной хореи, в последние годы возникает исключительно редко. В связи с этим при возникновении хореи в детском или юношеском возрасте важно исключать иные причины синдрома, а именно сосудистую хорею, системную красную волчанку, антифосфолипидный синдром и др.

Для симптоматического лечения хореи применяют бензодизепины (диазепам, клоназепам), вальпроаты (депакин, конвулекс, конвульсофин), ГАМК-ергические средства (баклофен, пикамилон). Используют также нейролептики, препараты раувольфии, агонисты Д2-рецепторов (бромокриптин), а при акинетико-ригидных формах и выраженном тоническом компоненте хороатетоидного гиперкинеза – малые дозы дофаминовых препаратов. Для коррекции депрессии назначают антидепрессанты, предпочтительней трициклические, и полностью следует воздерживаться от ингибиторов моноаминоксидазы.

Некоторые авторы, независимо от происхождения гиперкинеза, препаратами выбора при его лечении считают нейролептики, блокирующие дофаминовые рецепторы на стриарных нейронах. Рекомендуются галоперидол, пимозид, фторфеназин. Несколько менее эффективны сульпирид и тиаприд, но поскольку они оказывают меньше побочных действий, то могут использоваться как препараты первого выбора. Все шире рекомендуют атипичные нейролептики, в первую очередь рисперидон, клозапин и оланзапин.

При умеренном гиперкинезе с нейролептиками могут конкурировать средства, блокирующие глутаматергические рецепторы (амантадин или мемантин), некоторые антиконвульсанты (например, топирамат), а также симпатолитики (например, резерпин), истощающие запасы катехоламинов, в том числе дофамина, в депо пресинаптических терминалей. В некоторых случаях возможна комбинация лечебных средств, в частности нейролептика с антиглутаматергическими средствами, антиконвульсантами и симпатолитиками. Имеются данные о том, что длительный прием коэнзима Q10 и мемантина может несколько замедлять прогрессирование болезни Гентингтона. Также важно с помощью нейролептиков и антидепрессантов корригировать сопутствующие психические расстройства, прежде всего депрессию, вспышки агрессии и неконтролируемого поведения (Шток В.Н. и др., 2002).

При малой хорее средством выбора являются препараты вальпроевой кислоты и карбамазепины (финлепсин, тегретол, стазепин, мазепин), и только в том случае, если с их помощью не удается контролировать гиперкинез, назначают нейролептики в минимальной эффективной дозе.