Анатомо-топографические особенности пищевода

Длина пищевода зависит от длины туловища, пола и возраста. В настоящее время считают, что длина пищевода у взрослого человека составляет в среднем 20-22 см. Пищевод может быть разделён на верхний пищеводный сфинктер (ВПС), тело пищевода и нижний пищеводный сфинктер (НПС). ВПС предотвращает регургитацию пищеводного содержимого в рот, тело пищевода обеспечивает быструю, в течение 2-6 с, транспортировку пищевого комка в желудок и пищеводный клиренс, а НПС благодаря поддержанию зоны высокого давления препятствует рефлюксу содержимого желудка обратно в пищевод. Топография пищевода представлена на рис. 1.

Рис. 1. Топография пищевода, его сосуды и нервы: а) вид спереди, б) вид сзади

1 – pars cervicalis oesophagi; 2 – n. laryngeus recurrens sin.; 3 – trachea; 4 – n. vagus sin.; 5 – arcus aortae; 6 – bronchus principatis sin.; 7 – aorta thoracica; 8 – pars thoracica oesophagi; 9 – pars abdominalis oesophagi; 10 – ventriculus; 11 – diaphragma; 12 – v. azygos; 13 – plexus oesophageus;14 – n. vagus dext.; 15 – n. laryngeus recurrens dext. et rami oesophagei; 16 – tunica mucosa.

В стенке пищевода взрослого человека различают слизистую оболочку, подслизистую основу, мышечную и адвентициальную оболочки.

Слизистая оболочка состоит из многослойного плоского неороговевающего эпителия, собственной соединительнотканной и гладкомышечной пластинок. Слизистая пищевода выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. В подслизистой основе располагаются собственные слизистые железы пищевода – производные эпителия пищевода.

Мышечная стенка пищевода образована двумя слоями мышц: наружным продольным и внутренним циркулярным. Проксимальный участок пищевода, включая ВПС, образован скелетными мышцами, средний отдел состоит из смешанных - гладких и поперечно-полосатых мышц, а дистальный отдел пищевода полностью представлен гладкой мускулатурой.

Адвентициальная оболочка пищевода образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, содержащей кровеносные сосуды, нервы и нервные сплетения.

Иннервация пищевода сложна и своеобразна. Парасимпатическая иннервация осуществляется через блуждающие и возвратные нервы, симпатическая – через узлы пограничного и аортального сплетений, ветви легочного и сердечного сплетений, волокна солнечного сплетения и ганглиев субкардии. Многочисленные нервные ветви образуют поверхностные переднее и заднее сплетения пищевода. Переднее сформировано в основном волокнами правого блуждающего нерва, заднее – левого. Существует множество анастомозов между нервными структурами в сплетениях.

Интрамуральный нервный аппарат состоит из 3-х тесно связанных друг с другом сплетений – адвентициального, межмышечного (Ауэрбахово сплетение) и подслизистого (Мейснеровское сплетение). В них есть ганглиозные клетки (клетки Догеля), обусловливающие автономную внутреннюю иннервацию и местную регуляцию двигательной функции пищевода. Блуждающие нервы своими мякотными волокнами связаны с интрамуральными сплетениями, а безмякотными – с другими внутристеночными сплетениями. Часть безмякотных волокон заканчивается на мышечных клетках. Таким образом, пищевод имеет как бы свою собственную автономную нервную систему. Рефлекторная саморегуляция осуществляется в основном интрамуральными сплетениями.

Шейная часть пищевода иннервируется возвратным нервом, грудная – ветвями блуждающего и симпатического нервов, нижним чревным нервом. Волокна возвратного нерва иннервируют поперечнополосатую мускулатуру, симпатического – гладкую мускулатуру пищевода. Эфферентные нервные волокна, кроме мышц, иннервируют железы пищевода, а афферентные волокна (ТhV -ТhVII) осуществляют сенсорную иннервацию.

Слизистая оболочка пищевода чувствительна к тепловым, болевым раздражениям, наличию/задержке содержимого, причем наиболее восприимчивы дистальные сегменты и кардия. К механическому раздражению наиболее чувствительны область устья пищевода и места физиологических сужений. Сенсорная иннервация осуществляется блуждающим нервом. Симпатическая нервная система контролирует тонус пищевода. Таким образом, пищевод и кардия содержат собственный интрамуральный нервно-мышечный аппарат, регулируемый центральной и вегетативной нервной системой. Иннервацию ножек диафрагмы, особенно правой, обеспечивают ветви диафрагмальных нервов.

Топографическое расположение отдельных сегментов зависит от фаз дыхания, наклонов головы и изгибов туловища. Начало пищевода в норме у 2-х летнего ребенка расположено на уровне 4 шейного позвонка, к 12 годам – СV, у взрослого – СVI, а у пожилых людей – СVII. Нижняя граница находится на уровне ThX-XI. Кардия проецируется на переднюю поверхность грудной клетки на уровне VII левого ребра. Ширина просвета пищевода на уровне верхней границы обычно равна 18 мм, на уровне нижней – 22 мм, а на уровне грудного отдела составляет 21-25 мм. Толщина стенки пищевода равна в среднем 3-4 мм.

Топографически различают 3 отдела пищевода: шейный, грудной и брюшной. Однако ряд исследователей выделяет и четвертый, функционально важный отдел – диафрагмальный (физиологическую кардию).

Шейный отдел начинается на уровне СVI и заканчивается на уровне ТhII. Этот довольно короткий отдел пищевода (5-6 см) полностью покрыт слоем рыхлой соединительной ткани, переходящей в клетчатку верхнего средостения, что делает его довольно подвижным и податливым при глотании. Передней поверхностью этот отдел пищевода прилежит к трахее и левой доле щитовидной железы, задней – к позвоночному столбу (СVI-ТhII), боковыми – к щитовидной железе, сонным артериям и возвратным нервам.

Грудной отдел пищевода начинается у верхней границы заднего средостения (ТhII) и заканчивается у входа в пищеводное отверстие диафрагмы на уровне ThIX-X. Этот самый длинный отдел пищевода (16-18 см) тесно прилежит к медиастинальной плевре и тонким слоем рыхлой клетчатки отделен от предпозвоночной фасции. От ТhII-ТhVI пищевод лежит левее трахеи, на уровне ТhIII, спереди он перекрещивается с дугой аорты, на уровне ТhVI – с непарной веной. На высоте ТhV пищевод довольно тесно прилегает к левому главному бронху и бифуркации трахеи.

В настоящее время признают существование 4-х физиологических сужений пищевода (уменьшение диаметра более чем на 1/3). В местах сужений чаще задерживаются инородные тела, возникают травмы, эзофагиты, рубцы и новообразования. Первое сужение образовано у входа в пищевод глоточно-пищеводным сфинктером па уровне СVI. Второе сужение, аортальное, менее заметно, его происхождение объясняют давлением дуги аорты на пищевод на уровне ТhIII: это сужение становится более выраженным в момент прохождения пищи или при склерозе аорты. На уровне ТhV находится третье сужение, обусловленное вдавлением в стенку пищевода левого главного бронха. Четвертое сужение вызвано сдавлением пищевода ножками диафрагмы на уровне - ТhX. Эта зона (эпикардия) может в патологических случаях увеличиться до 7-8 см. Рентгенологи выделяют и пятое физиологическое сужение у входа пищевода в желудок на уровне ТhXI обусловленное сфинктером кардии.