Этапы исследования двигательной функции пищевода

Перед началом исследования необходимо создать в базе данных программного обеспечения компьютера паспорт пациента и провести калибровку системы, описанные в руководстве пользователя. В данном пособии описывается методика проведения исследования с помощью 8-и канального водно-перфузионного катетера. Однако возможно использование и 4-х канального катетера.

Введение зонда и определение положения датчиков катетера.

Катетер вводится пациенту трансназально в положении сидя. Перед введением катетера в качестве местной анестезии при необходимости возможно орошение полости носа спреем лидокаина. Орошение глотки не рекомендуется, так как анестезия глотки затрудняет введение зонда вследствие подавления глоточного и кашлевого рефлекса, а заглатывание лекарства изменяет моторику верхних отделов пищевода. Для облегчения ввода катетера рекомендуется смочить его водой. Исследование проводится пациенту в положении лёжа на спине. Во время исследования пациенту следует по возможности воздержаться от глотков слюны («сухих» глотков), разговоров, покашливания.

1 этап манометрического исследования (на графике выводится автоматически): определение базального давления в желудке.

Катетер продвигают на глубину 65-70 см, чтобы все датчики были расположены в желудке. После введения катетера необходимо 2-5 минут на стабилизацию моторики пищевода. Целесообразно расположение всех датчиков в желудке, что позволит последовательно определять давление покоя НПС на датчиках 1-8, так как не всегда удаётся адекватно зафиксировать давление покоя НПС только на циркулярно расположенных датчиках 5-8 (такое расположение датчиков особенно важно при использовании 4-канального катетера).

Чтобы удостовериться в правильном расположении каналов пациента просят сделать глубокий вдох, при этом наблюдается позитивная инспираторная волна, и выдох, при котором отмечается снижение экспираторной части волны (рис. 3).

Рис. 3. Исследование двигательной функции пищевода: датчики 1-8 находятся в желудке. При глубоком вдохе отмечается повышение давления (позитивная дыхательная волна), при выдохе – падение давления (негативная волна) на всех датчиках

При торакальном расположении датчика наблюдается обратное: снижение инспираторной волны (негативная волна) и повышение экспираторной части волны. При торакальном расположении датчика необходимо продвинуть катетер в дистальном направлении на 5 см.

После этого в течение 1 минуты измеряется уровень базального давления в желудке. Это необходимо, так как при манометрии происходит измерение не собственного абсолютного давления, а его относительной величины. Давление в НПС измеряется относительно давления в желудке, а давление в теле пищевода и в ВПС измеряется относительно давления покоя в теле пищевода между глотками. Поэтому, для удобства анализа полученных результатов базовое давление в желудке условно принимается за 0 мм рт. ст. (в норме в фундальном отделе желудка внутрипросветное давление колеблется в пределах 3-10 мм рт. ст.).

В дальнейшем все изменения положения катетера и события на графиках отмечаются маркерами программы с помощью дистанционного пульта управления.

2 этап манометрического исследования – измерение давления покоя НПС (возможно проведение по двум методикам).

Так как пищевод полый орган, в норме не имеющий постоянного содержимого, а НПС это участок стенки пищевода, то правильнее говорить не о давлении НПС, а о его тонусе. Однако, чтобы избежать путаницы в терминологии, мы будем говорить об измерении давления в принятых единицах – мм рт. ст.

Следует отметить новый этап исследования маркером программы.

А) Пациент дышит спокойно, не форсируя вдох и выдох. Медленно вручную с интервалом в 1 см (со скоростью примерно 4 см/мин) осуществляется протяжка катетера из желудка в пищевод через зону повышенного давления (давления покоя НПС). При приближении датчика к зоне повышенного давления на графике появляются дыхательные волны, их амплитуда увеличивается по мере приближения к нижнему краю НПС и кривая давления смещается выше базовой линии желудка (рис. 4). Изменения положения глубины датчика отмечаются маркерами программы (кнопки «+1см» и «-1см»).

Рис. 4. Исследование двигательной функции пищевода. Датчики 5-8 при протягивании приближаются к зоне повышенного давления: на графике появляются дыхательные волны, их амплитуда увеличивается по мере приближения к нижнему краю НПС и кривая давления смещается выше базовой линии желудка

Максимальный подъём манометрической кривой фиксируется в зоне максимального давления покоя НПС (рис. 5), потом, по мере удаления датчика от этой точки, наблюдается уменьшение амплитуды дыхательных волн и снижение уровня кривой к базовой линии (рис. 6). При переходе от брюшного отдела НПС к грудному регистрируется резкое снижение кривой ниже базовой линии на 2-8 мм в связи с попаданием в зону отрицательного торакального давления. При прохождении через зону повышенного давления датчиков 5-8 следует отметить маркером программы уровень НПС от крыла носа (рис. 7).

С целью осуществления контроля расположения датчика в грудном или брюшном отделе НПС необходимо помнить, что при положении датчика в брюшном отделе НПС наблюдается положительная инспираторная и отрицательная экспираторная волна. А в грудном отделе НПС наоборот: отрицательная инспираторная и положительная экспираторная волна. При положении датчика на уровне диафрагмы определяется так называемая точка инверсии дыхания (ТИД) (рис. 5). ТИД характеризуется сменой положительной инспираторной волны на отрицательную инспираторную волну, что указывает на переход из брюшной полости в грудную.

Следует учитывать, что при этом методе записи давления покоя НПС регистрируется не только собственное давление покоя НПС, но и давление ножек диафрагмы.

Рис. 5. Исследование двигательной функции пищевода. Датчики 5-8 располагаются в зоне повышенного давления: зона максимального давления покоя НПС. ТИД – точка инверсии дыхания

Рис. 6. Исследование двигательной функции пищевода. Датчики 5-8 располагаются в зоне повышенного давления: по мере удаления датчика от точки максимального давления наблюдается уменьшение амплитуды дыхательных волн и снижение уровня кривой к базовой линии

Рис. 7. Исследование двигательной функции пищевода. Датчики 5-8 располагаются в зоне повышенного давления: переход от брюшного отдела НПС к грудному, регистрируется резкое снижение кривой ниже базовой линии на 2-8 мм в связи с попаданием в зону отрицательного торакального давления

Б) Возможен ещё один метод определения давления покоя в НПС с применением глубокого дыхания, если у пациента на графике фиксируются выраженные по амплитуде дыхательные волны, что затрудняет анализ получаемых исследователем данных. Но, во многих случаях, пациентам сложно выполнять задержку дыхания на время, необходимое для записи показателей.

Следует учитывать, что при этом методе записи давления покоя НПС на выдохе регистрируется не только собственное давление покоя НПС, сколько результирующее давление: суммарное давление покоя НПС и давление ножек диафрагмы.

При возможности выполнения длительной задержки дыхания регистрация давления покоя выполняется следующим образом: пациента просят сделать глубокий вдох, затем выдох и на середине выдоха задержать дыхание, при этом необходимо исключить «сухие» глотки. При расположении датчика в брюшном отделе НПС на графике отражаются позитивная инспираторная и негативная экспираторная волна. Затем исследователь протягивает катетер из желудка в пищевод до появления на графике повышения манометрической кривой (плато), соответствующего зоне повышенного давления (давления покоя НПС) (рис. 8). Измерение давления покоя следует осуществлять как можно дольше, но не более 30 с. Повторить процедуру надо не менее 3 раз. Определив уровень НПС на дистальных датчиках (5-8) следует отметить маркером программы его расстояние от крыла носа.

Если пациент делает «сухой» глоток, то необходимо выждать 30 секунд и затем продолжить исследование. На графиках ставится маркировка «сухой» глоток.
 

Рис. 8. Исследование двигательной функции пищевода. Датчики 5-8 располагаются в зоне повышенного давления (в брюшном отделе НПС). 1 – позитивная инспираторная волна. 2 – негативная экспираторная волна. Повышение манометрической кривой (плато) соответствует зоне повышенного давления (давления покоя НПС)

В некоторых ситуациях при этом методе определения давления покоя НПС у пациентов не удаётся выявить зону повышенного давления, что обусловлено, например, подвижностью НПС при ГПОД во время глубокого дыхания. Тогда эквивалентом расположения дистальных датчиков на уровне диафрагмы можно считать ТИД. Эта точка определяется при глубоком дыхании: пациента просят несколько раз с перерывом в 10 секунд делать глубокие вдох и выдох, при этом исследователь повторяет протяжку катетера с шагом в 1 см в проксимальном направлении. Появление двухфазной волны будет указывать на положение катетера на уровне диафрагмы (рис. 9).

Рис. 9. Исследование двигательной функции пищевода. ТИД – точка инверсии дыхания. Соответствует смене положительной инспираторной дыхательной волны на отрицательную инспираторную волну, что указывает на переход из брюшной полости в грудную

3 этап манометрического исследования – определение расслабления НПС в ответ на акт глотания. Следует отметить на графике новый этап исследования маркером программы.

В норме расслабление НПС наступает в момент начала инициации перистальтической волны при прохождении болюса через ВПС в тело пищевода, то есть совпадает с началом регистрации волны на 1 канале. В качестве стимула перистальтической волны пациент выполняет стандартный глоток – 5 мл воды комнатной температуры, так называемый «влажный» глоток. Вода наливается пациенту в рот с помощью шприца. «Влажный» глоток следует отмечать маркером программы.

В случае, если регистрация давления покоя НПС была проведена по методу А):

- катетер располагается в зоне высокого давления. Рекомендуется предупредить пациента, что дышать надо спокойно, не форсируя вдох и выдох (чтобы снизить амплитуду дыхательных волн). Через шприц пациенту следует дать стандартный глоток воды и попросить проглотить его по указанию исследователя. Необходимо выполнить 3-5 глотков. Если пациент сделал «сухой» глоток, то следует поставить соответствующий маркер программы, выдержать паузу в 30 с и, затем, продолжить исследование.

Одновременно с глотком наблюдается снижение манометрической кривой практически до базовой линии с последующим подъёмом до прежнего уровня или выше. В это время на кривой наблюдаются дыхательные волны. Расслабление НПС в норме длится 5-9 с. Затем наступает тоническое сокращение НПС, которое длится около 10-20 с. Оно обусловлено собственным сокращением и распространением нормальной перистальтической волны и на этот участок (что объясняет временное повышение давления покоя НПС выше исходного). Далее давление покоя НПС возвращается к исходному уровню (рис. 10).
 

Рис. 10. Исследование двигательной функции пищевода. Датчики 5-8 располагаются в зоне повышенного давления. Чёрная стрелка – глоток. Во время глотка наблюдается снижение тонуса НПС: снижение манометрической кривой практически до базовой линии, далее подъёмом выше прежнего уровня с последующим возвращением к исходным показателям

При длительном положении датчика в зоне НПС возможно зарегистрировать преходящее расслабление НПС (ПРНПС). На графике определяется внезапное снижение уровня манометрической кривой до базовой линии вне какой-либо связи с актом глотания. В это время на кривой не фиксируются дыхательные волны, расслабление длится от 5 до 30 с (в среднем 10-15 с), после чего происходит подъём манометрической кривой до прежнего уровня (рис. 11).

Рис. 11. Исследование двигательной функции пищевода. Датчики 5-8 располагаются в зоне повышенного давления. На графике определяется снижение уровня манометрической кривой до базовой линии вне какой-либо связи с актом глотания (ПРНПС). Далее регистрируется перистальтическая волна (1) (в ответ на глотание) и расслабление НПС

В случае, если регистрация давления покоя НПС была проведена по методу Б):

- катетер располагается в зоне высокого давления НПС. Пациента просят сделать глубокий вдох, затем выдох и на середине выдоха задержать дыхание. Далее пациенту дают стандартный глоток воды, и просят его проглотить. Следует отметить маркером программы «влажный» глоток. Необходимо выполнить 3-5 глотков (рис. 12).

Рис. 12. Исследование двигательной функции пищевода. Датчики 5-8 располагаются в зоне повышенного давления. Во время глотка наблюдается снижение тонуса НПС: снижение манометрической кривой практически до базовой линии с последующим подъёмом

4 этап манометрического исследования – регистрация ответа дистального отдела тела пищевода на стандартный глоток (перистальтическая волна). На графиках следует отметить новый этап исследования маркером программы.

Более пристальное внимание следует уделять моторике дистального отдела пищевода, состоящего из гладкой мускулатуры, то есть на уровне 3 и 8 см выше НПС, так как в основном нарушения моторики встречаются именно в дистальном отделе пищевода. Анализируется средний показатель амплитуды перистальтической волны, зарегистрированной на 3 и 4 каналах. Условно мы говорим об определении давления в теле пищевода, измеряемом в мм рт. ст. Хотя, так как пищевод полый орган, находящийся в покое сомкнутом состоянии и в норме не имеющий постоянного содержимого, правильнее говорить об амплитуде перистальтической волны.

Перистальтический комплекс грудного отдела пищевода чисто условно может быть разделен на три компонента. Сначала отмечается отрицательная волна небольшой амплитуды, соответствующая предперистальтическому расслаблению данного участка. Затем давление постепенно нарастает («плато», или тоническое сокращение), Основным компонентом эзофагеального глотательного комплекса является третья волна – высокоамплитудное, сравнительно быстрое сокращение, которое собственно и обеспечивает пищеводный пассаж. Концом третьей волны считается возвращение манометрической кривой к уровню базовой линии. При анализе перистальтической волны в теле пищевода в расчёт берётся именно третья волна (рис. 13).

Рис. 13. Перистальтический комплекс. 1 – отрицательная волна небольшой амплитуды, соответствующая предперистальтическому расслаблению данного участка. 2 – «плато», или тоническое сокращение. 3 – третья волна. 4 – конец третьей волны

Датчик находится в зоне повышенного давления. При исследовании двигательной активности тела пищевода необходимо разместить 4 датчик на 3 см выше НПС, для чего углубить положение катетера на 2 см. Следует отметить новое положение канала маркером программы. Далее попросить пациента выполнить «влажный» глоток. На графике наблюдается перистальтическая волна, распространяющаяся с градиентом от 1 датчика в дистальном направлении (рис. 14). Исследование рекомендуется выполнить 10 раз с 30-и секундным интервалом.
 

Рис. 14. Исследование двигательной функции пищевода. Перистальтическая волна распространяется с градиентом в дистальном направлении от 1 к 4 датчику (на графике отмечена стрелкой)

5 этап манометрического исследования – оценка давления покоя ВПС и его расслабления. На графике надо отметить маркером программы новый этап исследования.

Далее следует протягивать катетер в проксимальном направлении с шагом в 1см до регистрации на 1 датчике подъёма манометрической кривой, что соответствует зоне высокого давления ВПС, при этом положение датчика отмечается маркером программы. Измерить давление покоя ВПС (рис. 15).

Рис. 15. Исследование двигательной функции пищевода. Датчик 1 располагается в зоне высокого давления ВПС: отмечается подъём манометрической кривой

Попросить пациента выполнить «влажный» глоток. На графике расслабление ВПС регистрируется резким снижением давления покоя ВПС практически до базовой линии с последующим его подъёмом до прежнего уровня (рис. 16). Повторить исследование 3 раза с 30-и секундным интервалом.

Рис. 16. Исследование двигательной функции пищевода. Датчик 1 располагается в зоне высокого давления ВПС. Во время глотка отмечается резкое падение уровня давление в ВПС практически до базовой линии с последующим быстрым подъёмом до прежних показателей

По завершении исследования следует дважды нажать на пульте кнопку «конец». В конце исследования необходимо сохранить полученные результаты в базе данных. Далее следует отключить прибор, вывести катетер и провести его обработку и дезинфекцию.