1. Снижение активности кислотно-пептического фактора достигается назначением антацидов и антисекреторных препаратов: М-холинолитиков, H2-ГБ и ИПП.

Антациды - это препараты, уменьшающие кислотность желудочного содержимого за счет химического взаимодействия с соляной кислотой в полости желудка. Согласно современной классификации антациды делят на всасывающиеся и невсасывающиеся.

Всасывающиеся или растворимые антациды (натрия гидрокарбонат, магния карбонат, кальция карбонат) интенсивно связывают соляную кислоту, однако действие их крайне непродолжительно, при их применении возможно развитие феномена "кислотного рикошета", поэтому на сегодняшний день, в основном, используются невсасывающиеся антациды.

Все невсасывающиеся антацидные препараты делят на пять групп:

- алюминиевая соль фосфорной кислоты - фосфалюгель, альфагель;

- алюминиево-магниевые антациды (с различным соотношением Аl/Мn) - маалокс, альмагель, тисацид, гастал, алюмаг, и т. д.;

- алюминиево-магниевые с локальным анестезирующим средством - альмагель А, мегалак;

- алюминиево-магниевые, содержащие симетикон, силикат или диметикон-протаб, гелусил, альмагель-нео, дайджин;

- алюминиево-магниевые слоисто-сетчатой структуры (гидротальцит) - тальцид, рутацид;

- алюминиево-магниевые препараты с добавлением алгината - топалкан, топаал;

- препараты на основе других компонентов: викалин, викаир, гастрофарм.

В зависимости от лекарственной формы препарата выделяют: гель (фосфалюгель), суспензия (альмагель, маалокс и т. д.), таблетки (гаатал, маалокс, тисацид и т. д.). У детей раннего возраста и у больных с патологией пищевода предпочтительно назначение жидких форм антацидов.

Основные свойства этих препаратов заключаются в способности оказывать антацидный (связывание соляной кислоты), адсорбирующий (адсорбция желчных кислот, лизолецитина, цитотоксинов), обволакивающий, цитопротективный (связывание повреждающих слизистую оболочку агентов и стимуляция защитных факторов) эффекты. Кроме того, они увеличивают скорость опорожнения желудка, снимают спазм привратника, что, в свою очередь, уменьшает болевой синдром.

Патогенетически обоснованным является назначение препаратов в следующие временные интервалы:

- через 1 час после еды - в связи с прекращением буферного действия пищи в период максимальной желудочной секреции;

- за 1 час до еды - для восполнения антацидного эквивалента, сниженного из-за эвакуации желудочного содержимого;

- при выраженной гиперацидности и болевом синдроме показано дополнительное назначение антацидов на ночь.

Различные антацидные препараты обладают рядом свойств, которые могут индуцировать побочные эффекты:

1) они обволакивают слизистую оболочку, что снижает всасывательную способность и биодоступность различных лекарственных средств, принимаемых параллельно с антацидными препаратами;

2) алюминийсодержащие препараты, применяемые в течение длительного времени, могут замедлять эвакуацию кишечного содержимого;

3) накопление в организме ионов алюминия при длительном приеме антацидов может привести к развитию гипофосфатемии;

4) длительный прием антацидов, содержащих кальций, может привести к появлению запоров в результате замедления эвакуаторной функции кишечника;

5) при приеме магнийсодержащих препаратов могут отмечаться нарушения стула за счет усиления эвакуации содержимого кишечника.

Ниже приводится характеристика некоторых наиболее часто применяемых антацидов.

Фосфалюгель. Антацид местного действия. Особенностью этого лекарственного препарата является сочетание коллоидного фосфата алюминия с пектином и гелем агар-агара. Это единственный антацид, имеющий гелевую структуру. Фосфалюгель оказывает не только выраженное антацидное (кислого- и пепсинонейтрализующее), но также адсорбционное, репаративное и обволакивающее действие. Кроме того, препарату присущ уникалыый адгезивный эффект, в результате чего на поверхности слизистой оболочки создается защитный слой. При использовании Фосфалюгеля не нарушается фосфатный баланс и не вымывается кальций из костей. Препарат назначается детям до 6 мес по 1/4 пакетика (или по 1 чайной ложке) после каждого кормления; детям старше б место 1/2 пакетика или по 2 чайные ложки после каждого кормления. Взрослым и детям старше б лет назначают по 1-2 пакетика 2-3 раза в день. Препарат можно принимать как в чистом виде, так и растворенным в холодной воде.

Маалокс. Представляет собой сбалансированную комбинацию гидроокиси алюминия и магния. Непродолжительное действие гидроокиси магния хорошо сочетается с медленно развивающимся, но значительно более продолжительным действием гидроокиси алюминия.

Используемые дозы препарата: новорожденные и дети первых лет жизни - 0,2 мг/кг массы тела 4 раза в день; дети старше 12 лет и взрослые - по 1 - 2 табл. (разжевать или держать во рту до полного рассасывания) или по 15 мл суспензии (1 пакетик или 1 ст. ложка).

Альмагель. Комбинированный препарат гидроокиси алюминия, окиси магния и D-сорбитола. Благодаря наличию последнего, помимо антацидного, обладает и легким желчегонным эффектом.

Препарат назначается детям до 12 лет по 1 дозировочной ложке (детям старше 12 лет - по 2) 3-4 раза в день.

Альмагель А дополнительно содержит анестезин, что позволяет рекомендовать его при болевом синдроме.

Альмагель Нео - введение в состав препарата симетикона позволяет успешно бороться с метеоризмом.

Топалкан, кроме комбинации алюминия и магния, содержит алгиновую кислоту, выделенную из морских водорослей. Алгиновая кислота вместе с антацидом образует гель, плавающий на поверхности жидкого содержимого желудка и покрывающий слизистую оболочку кардиального отдела. При каждом эпизоде рефлюкса препарат попадает в пищевод и оказывает лечебное действие.

Назначается по 1-2 табл. или по 1 порошку 3-4 раза в день.

Викалин - препарат с антацидным, вяжущим, противовоспалительным, антиспастическим, послабляющим и бактерицидным эффектом. Назначается по 1/2-1 табл. 3-4 раза в день, перед употреблением необходимо таблетку растолочь или разжевать и запить теплой водой.

Антисекреторные препараты

М-холинолитики. Различают неселективные и селективные М-холинолитики. К первой группе относятся атропин, белладонна, платифиллин, метацин и их производные. Эти препараты блокируют М1- и М2 - холинорецепторы в различных органах, вызывая уменьшение секреции не только желез желудка, но также слюнных и бронхиальных желез, учащение сердечных сокращений, расширение зрачков, снижение тонуса гладкой мускулатуры. Неселективный М-холинолитический эффект обусловливает широкий спектр побочных явлений.

К селективным антагонистам М1-холинорецепторов относится гастроцепин (пирензепин, гастрозем, пирен). Он снижает выделение кислоты и уменьшает выброс пепсиногена, оказывает умеренное цитопротективное действие, в том числе и за счет улучшения кровоснабжения СОЖ, селективно регулирует двигательные процессы в ЖКТ. Гастроцепин снижает объем базальной секреции поджелудочной железы и содержание химотрипсина, не влияя на концентрацико бикарбонатных ионов. Это обстоятельство позволяет использовать его в лечении как заболеваний ДПК, так и поджелудочной железы.

Гастроцепин в детской практике применяется по 1 таблетке (25 мг) 2 раза в день, за 30 минут до еды в течение 2 - 3 недель.

H2-гистаминоблокаторы. Эти препараты более эффективно подавляют секрецию желудочного сока и концентрацию ионов H2, чем М-холинолитики. В настоящее время в клинической практике используют 5 поколений H2-ГБ (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин).

Представитель 1-го поколения - циметидин - в настоящее время в лечении детей не применяется из-за большого количества побочных эффектов.

Препараты группы ранитидина (зантак, ранисан, ранигаст, ацилок) в последние годы все реже использукотся в педиатрии, уступая место препаратам 3-го поколения. Длительность антисекреторного действия ранитидина составляет 8-10 часов. Назначается детям по 2-4 мг/кг 2 раз в день (до 300 мг в сутки), взрослым - по 150 мг 2 раза в день.

Активность фамотидина (квамател, ульфамид, фамосан, лецедил) в 20-60 раз превышает таковую у циметидина и в 3-20 раз у ранитидина. Продолжительность его антисекреторного действия составляет 12 часов, что позволяет использовать препарат при необходимости 1 раз в сутки на ночь. Препарат назначается детям с массой тела более 10 кг - 1-2 мг/(кг сут) в 2 приема; детям старше 12 лет и взрослым по 20 мг 2 раза в день или по 40 мг 1 раз на ночь. Низатидин и роксатидин до настоящего момента не нашли широкого применения в педиатрической практике.

Благодаря антисекреторному эффекту, H2-ГБ используются в комплексной терапии НР-ассоциированных заболеваний, так как повышение рН в желудке нарушает жизнедеятельность этого микроорганизма.

Блокаторы Н+-К+-АТФ-азы (ингибиторы протонной помпы). Препараты этой группы блокирукот фермент Н+, К+ -АТФазу, который входит в состав так называемой протонной помпы. Последняя регулирует транспорт ионов Н+ из, а ионов К+ - вовнутрь обкладочных клеток, обеспечивая, тем самым конечную стадию синтеза и выделения НСl.

В настоящее время созданы несколько классов ИПП:

- омепразол (омепразол, хелол, лосек, гастрозол, омез и т.д.);

- ланзопразол (ланзап);

- пантопразол (контролок);

- рабепразол (париет);

- нексиум (эзомепразол) - левовращающий изомер омепразола.

ИПП блокирукот базальную и стимулированную секрецию на 70-80%; они также тормозят выработку пепсина и оказывают протективное действие.

Использование препаратов этой группы в антихеликобактерных схемах обусловлено их способностько снижать продукцию соляной кислоты. В результате происходит "защелачивание" антрального отдела. Вегетативные формы НР, существукощие на поверхности слизистой оболочки, защищают себя от воздействия кислоты "аммиачным облаком". При "защелачивании" они погибают под воздействием образованного им же аммиака. Происходит своеобразное "самоубийство" НР.

Те бактерии, которые сохранились в желудке в виде кокков, при увеличении рН переходят в вегетативнуко форму и становятся доступными воздействию антибиотиков или других лекарственных веществ (препаратов висмута).

Таким образом, ИПП, не оказывая прямого влияния на НР, создают условия для воздействия на них антибиотиков.

Среди побочных явлений ИПП возможно развитие ахлоргидрии при длительном их применении.

Лосек (омепразол) назначается по 10-20 мг 2 раза в день.

Хелол (омепразол) появился на российском рынке совсем недавно, поэтому серьезных впечатлений клиницистов о нем пока нет. Появление этого лекарственного средства сделало возможным осуществление мечты любого клинициста-гастроэнтеролога: назначение тройной эрадикационной терапии, состоящей из препаратов одной фармацевтической компании (в данном случае компании "Яманучи Юроп"): хелол, де-нол, флемоксин-солютаб.

Хелол назначается в той же дозе, что и лосек.

Париет (рабепразол) - последнее поколение ИПП. Преимущество париета над всеми другими ИПП заключается в быстроте наступления (1-2-е сутки приема) и стойкости антисекреторного эффекта, высокой биодоступности, отсутствии эффекта "рикошета" после отмены. Париет на сегодняшний день единственный из всех ИПП, обеспечивающий стойкий эффект при однократном приеме. Прием пищи или антацидов не оказывает существенного влияния на фармакокинетику препарата. Частота развития осложнений при применении париета соответствует таковой при приеме плацебо.

Париет назначается по 10-20 мг утром натощак.

Антагонисты гастрина. Значение гастрина в регуляции кислотной продукции обусловлено не столько прямым воздействием на париетальную клетку, сколько стимуляцией ECL-клеток. Последние выделяют гистамин, который взаимодействует с H2-рецепторами обкладочной клетки. Однако антагонистов гастрина, применяемых в клинической практике, на данный момент не существует, хотя в эксперименте эффективность их доказана.