Клиническая картина

Клиническая картина СРК полиморфна, состоит из кишечных и внекишечных симптомов. Диагностические критерии СРК приведены ранее в таблице 1.

Основные особенности клинической картины СРК:

1. «Кишечный» дискомфорт:

• Нарушение регулярности опорожнения кишечника (преимущественно – в виде запоров и иногда - диареи).
• Чувство неполного опорожнения кишечника после акта дефекации при отсутствии тенезмов.
• Трудно локализуемые боли в животе, исчезающие или уменьшающиеся по интенсивности после дефекации (см. определение).
• Метеоризм, чувство распирания живота, урчание, чрезмерное отхождение газов.

1. Хорошее общее состояние при наличии многочисленных жалоб (см. ниже).
2. Отсутствие жалоб ночью.
3. Изменчивость жалоб, избыточная яркость их описания пациентами.
4. Частое усиление расстройств после стресса. В анамнезе – рецидивирующий характер заболевания при отсутствии его прогрессирования.

Абдоминальные боли – ведущий психосоматический симптом при всех вариантах течения заболевания. Они могут быть различного характера: от легкого дискомфорта, неопределённых, тупых, ноющих, давящих, распирающих до жгучих, нестерпимых схваткообразных, имитирующих картину кишечной колики. Боли нередко мигрируют, перемещаясь с одного участка живота на другой. Чаще болевые ощущения носят схваткообразный характер и сопровождаются чувством тяжести в животе. Боли чаще локализуются в боковых и/или нижних отделах живота, в левой (чаще) и правой подвздошных областях. Характерна атипичная проекция болевых ощущений, не совпадающая с анатомическим расположением толстого кишечника и экстраабдоминальная локализация или иррадиация. Боли появляются утром или днем (сразу после еды, при активности больного, после стресса, физической нагрузки) и стихают во время сна и отдыха. Специфическая особенность абдоминальной боли – её отсутствие ночью во время сна. Боли, как правило, усиливаются перед месячными, актом дефекации и уменьшаются после опорожнения кишечника, отхождения газов, приёма спазмолитиков. Появление боли сопровождается вздутием живота, усилением перистальтики, урчанием, диареей или урежением стула.

Абдоминалгии могут отличаться по интенсивности и локализации как у разных пациентов, так и у одного больного в различные периоды.

Характер боли различен у пациентов с разными личностными особенностями.

У больных с невротическими расстройствами болевые ощущения, несмотря на их отчетливую привязанность к области органов пищеварения, как правило, не имеют четкой локализации. Абдоминалгии обнаруживают тенденцию к миграции, изменчивости областей иррадиации и интенсивности. Характер болей также отличается лабильностью: ощущения жжения сменяются тянущими, спастическими или колющими болями. При этом алгии сопровождаются ощущением вздутия живота, внезапными неоднократными позывами на дефекацию с последующим чувством неполноты опорожнения кишечника. Зачастую больные ретроспективно связывают возникновение симптомов с нарушением диеты, образа жизни, перемены места постоянного проживания, психотравмирующими обстоятельствами.

У пациентов с ипохондрическими особенностями болевые ощущения отличаются четкостью и стойкостью локализации, неизменностью характера ощущений (как правило, режущие, давящие, тянущие боли), детальностью в описаниях. Типичны периодические обострения алгической симптоматики, связанные с психотравмирующими воздействиями. Пациенты фиксированы на болевых ощущениях, которые нередко сопровождаются фобиями (канцерофобия).

Фиксация на состоянии здоровья сопровождается тщательным штудированием соответствующей научно-популярной литературы, приверженностью к немедикаментозным методам лечения. По мере течения заболевания пациенты постепенно исключают из рациона все большее количество пищевых продуктов. Причем если на начальных этапах болезни подбор диеты осуществляется в соответствии с рекомендациями врачей, то с годами этот процесс становится все менее рациональным. Подбор диеты осуществляется преимущественно в соответствии с выраженностью абдоминалгий и телесного дискомфорта после приема тех или иных продуктов или основывается на отрывочных сведениях, почерпнутых из популярной литературы или от знакомых. При этом пациенты, как правило, отказываются изменять диету в соответствии с рекомендациями врачей, мотивируя это тем, что любое, даже незначительное отклонение от сложившегося стереотипа питания сопровождается резким усилением абдоминалгий, метеоризмом, ощущением вздутия живота, нарушениями стула. Подобная же избирательность наблюдается и в отношении лекарственных средств.

У больных с аффективными расстройствами (соматизированной депрессией) абдоминалгии характеризуются монотонностью и однотипностью проявлений и лишь в единичных случаях сопровождаются патологическими телесными ощущениями экстраабдоминальной локализации. Боли носят преимущественно тянущий или ноющий характер, лишь эпизодически отмечаются резкие спастические алгические ощущения. Характер болей тягостный, "мучительный" и "изнуряющий". Абдоминалгии неизменны по локализации, сохраняются на протяжении всего периода бодрствования. Интенсивность болей меняется редко, преимущественно в соответствии с характерным для эндогенных депрессий суточным ритмом выраженности всей депрессивной симптоматики с утяжелением в утреннее или реже вечернее время.

У больных вялотекущей ипохондрической шизофренией тягостные ощущения в области живота утрачивают характер болей, отличаются необычностью и неопределенностью формулировок, используемых пациентами для их описания (чувство скручивания, переворачивания, сверления, перекатывания), приобретая характер сенестопатий. Для купирования тягостных ощущений в области толстого кишечника больные шизофренией прибегают к нелепым и вычурным диетическим схемам и другим средствам: сильное (до образования геморрагий) надавливание или удар кулаком в области проекции боли, длительное (до нескольких часов подряд) пребывание в ванне с прохладной водой и т.д.

Нарушения стула. Нарушение регулярности опорожнения кишечника проявляется преимущественно в виде запоров (у 50% пациентов) и реже – диареи и смешанных вариантов.

У пациентов с клиническим вариантом СРК с преобладанием запоров могут присутствовать клинические проявления:

• урежение акта дефекации (до 2 раз в неделю и менее);
• чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации, что сопровождается частыми и субъективно тягостными попытками повторной дефекации;
• избыточное напряжение во время акта дефекации;
• непродуктивные позывы на дефекацию;
• уменьшение массы фекалий (менее 35 г/сут); стул твердый, напоминает «овечий» кал или принимает лентовидную форму (стул в виде карандаша);
• триггерными факторами могут явиться обстоятельства, принуждающие к контактам с людьми, в том числе пользование общим туалетом, тяжелое разочарование, чувство отверженности, потеря близких людей, безработица.

У больных с клиническим вариантом СРК с преобладанием диареи может наблюдаться «синдром утренней бури», при этом позывы на дефекацию имеют императивный характер. Усиление кишечной перистальтики у больных с СРК сочетается обычно с повышенным газообразованием. Диарея возникает, как правило, после завтрака (в результате стимуляции перистальтики кишечника вследствие желудочно-толстокишечного рефлекса). Дефекации следуют с небольшими интервалами в течение короткого периода в первой половине дня и отсутствуют в ночное время. При первом опорожнении кишечника объем каловых масс больше, а консистенция их плотнее, чем при последующих актах дефекации. Вариант СРК с преобладанием диареи характеризуется жидким и учащенным до 2-4 раз в сутки стулом без примеси крови или слизи, с нормальным суммарным объемом испражнений (менее 200 г/cут). Несмотря на диарею синдром мальабсорбции не развивается. Провоцируют эпизоды диареи ситуации страха и повышенных требований со стороны окружающих.

Запоры и диарея могут чередоваться: длительное (в течение нескольких дней) отсутствие дефекации сменяется так называемыми запорными поносами с последующей повторной задержкой стула.

Метеоризм и вздутие живота. У отдельных больных вздутие живота сопровождается громким урчанием и в свою очередь невротизирует больных. Оно обусловлено дисбактериозом кишечника с развитием бродильных и гнилостных процессов в кишечнике. Метеоризм возникает в результате нарушений перистальтики и кишечного транзита. Иногда метеоризм имеет локальный характер, когда газ скапливается в том или ином участке кишечника. Сочетание локального метеоризма с определенного типа болями может приводить к развитию симптомокомплексов с характерной клинической картиной, к которым относят «синдром селезеночного угла», «синдром печеночного угла» и «синдром слепой кишки».

Отличительным признаком СРК является многообразие жалоб, которые принято разделять на 3 основные группы (таб. 3):

У большинства (87%) пациентов имеются симптомы сочетанной функциональной патологии ЖКТ (неязвенной диспепсии, билиарной диспепсии, дискинезии пищевода): голодные боли, чувство тяжести в эпигастрии, раннее насыщение, ощущение дискомфорта, усиливающееся после еды, бурление в животе, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу, дисфагия, руминационный синдром, тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту; прокталгия и др.

В ряде случаев эти симптомы могут становиться ведущими, оттесняя на задний план клинические проявления СРК. Так, у 30 - 40% больных наблюдается сочетание клинической картины СРК с симптомами функциональной диспепсии (ощущением тяжести и переполнения в подложечной области после еды, тошнотой, отрыжкой, изжогой), часто клиника функциональной диспепсии выходит на первый план. Это дало основание некоторым авторам рассматривать СРК и функциональную диспепсию в рамках одного и того же заболевания, патогенетически связанного с нарушениями моторики всего желудочно-кишечного тракта. Это дало основание некоторым авторам рассматривать СРК и функциональную диспепсию в рамках одного и того же заболевания, патогенетически связанного с нарушениями моторики всего желудочно-кишечного тракта.

50% больных имеют вегетативные и неврологические нарушения, которые не относятся к гастроэнтерологическим симптомам: расстройства настроения, головная боль по типу мигрени, цефалгии, ощущение «комка» при глотании, неудовлетворенность вдохом, дыхательный дискомфорт, чувство удушья или гипервентиляции, кашель, невозможность спать на левом боку, кардиалгия, сердцебиение, перебои в работе сердца, волны жара и холода, ощущение дрожи, зябкость пальцев рук, холодные конечности, клинические проявления раздраженного мочевого пузыря, боль в области прямой кишки, Объективно могут быть выявлены бледность и сухость кожи, гипергидроз, яркий красный дермографизм, склонность к тахикардии или брадикардии, повышению или снижению артериального давления, крупный тремор.

У 15-30% больных, чаще из группы «пациентов» с СРК, наблюдается яркая симптоматика психоневрологических расстройств: общее внутреннее беспокойство, лабильность настроения, состояние утомления, нарушение сна, ощущение обрюзгшести, отечности, раздражительность, поведенческие расстройства, нарушение внимания, страх сойти сума или совершить неконтролируемый поступок, депрессия (встречается чаще), тревожный синдром, истерия, панические атаки, ипохондрия, синдром соматизации, навязчивые состояния, фобии (канцерофобия, танатофобия, клаустрофобия и др.). В целом психические нарушения встречаются у 75% пациентов с СРК.

Развитие депрессий при СРК ассоциируется с гипомоторной дискинезией толстой кишки, абдоминалгиями, запорами. У лиц с ипохондрическими расстройствами чаще встречается СРК с преобладанием болей в животе и метеоризма.

Таблица 3. Симптомы СРК

При обследовании больных с СРК обращает на себя внимание несоответствие между многообразием жалоб и хорошим общим состоянием больных, их нередко цветущим видом. Можно выявить вздутие живота, болезненность при пальпации всех отделов ободочной кишки, плотную спазмированную сигмовидную кишку, вздутую урчащую слепую кишку.

Инструментальное обследование.

Показатели крови и мочи – нормальные.

Копрограмма – слизь, мышечные волокна различной степени переваривания.

Ректороманоскопия позволяет выявить спазмированную сигмовидную кишку и, возможно, признаки проктосигмоидита (гиперемия слизистой оболочки дистальных отделов ободочной и прямой кишки). При явлениях проктосигмоидита рекомендуется проведение прицельной биопсии и гистологического обследования с целью исключения неспецифического язвенного колита.

Ирригография выявляет неравномерную гаустрацию, чередование расширенных и спазмированных участков кишки.