Лечение

Выбор программы лечения зависит от ведущего синдрома (боль/метеоризм, диарея, запор), его тяжести и влияния на качество жизни больного, характера поведения пациента и его психического состояния.

Программа лечения больных СРК

Программа лечения состоит из двух этапов – первичного курса и последующей базовой терапии. Выполнение программы требует длительного времени: продолжительность первичного курса лечения составляет 3-6 недель, базовой терапии 1-3 месяца.

Задачей первого этапа является устранение симптомов заболевания (запора, диареи, абдоминальной боли и др.) и проверка на основе эффекта от проводимого лечения (ехiuvantibus) правильности постановки диагноза. Многообразием факторов, приводящих к развитию заболевания, различные расстройства психоэмоционанальной сферы, сопутствующие заболевания пищеварительной системы диктуют необходимость назначения нескольких лекарственных препаратов. Большинство из них способны вызывать побочные эффекты.

В настоящее время не существует эффективной схемы лечения СРК. Считается, что это обусловлено проблемой поиска и объективной оценки эффективности того или иного препарата, что связано с недостаточной изученностью, сложностью патофизиологии СРК и сравнительно высокого эффекта от плацебо у данных пациентов. При проведении лечения от врача требуется индивидуальный подход к каждому пациенту с СРК и терпение в работе с больным.

• психосоциальная адаптация

• нормализация образа жизни

• нормализация режима
• нормализация характера питания
• общие мероприятия:

1. образование больных,
2. “снятие напряжения”,
3. ведение дневника.

• психотерапия
• фармакотерапия.

Меры психосоциальной адаптации. Основным элементом программы является решение задач психосоциальной адаптации больных с обязательным вовлечением больного в процесс диагностики и лечения. Целесообразна терапия сразу у двух врачей – гастроэнтеролога и психотерапевта. Следует акцентировать внимание пациентов на нормальных показателях исследований и подчёркивать важность отсутствия патологических нарушений для прогноза заболевания. Больной должен поверить, что у него отсутствует тяжёлое органическое заболевание, угрожающее жизни. Необходимо тщательно расспросить больного об условиях питания, жизни, работы, постараться определить сенсибилизирующий фактор и причины болезни. Далее врач должен информировать больного о сущности заболевания и познакомить с прогнозом. Компетентность, авторитет и сила убеждения врача определяют контакт с больным, степень доверия врачу и успех лечения. Выполнение этой задачи во многом определяет, в какой группе окажется больной – в группе «пациентов» или «не пациентов» с СРК и в значительной степени влияет на эффективность последующих элементов программы.

Пациенту желательно изменить образ жизни: адаптироваться к симптоматике заболевания, соблюдать режим труда и отдыха, избегать стрессовых ситуаций.

Образование больных. Важное место в лечении больных с СРК отводится разъяснению пациенту природы имеющихся у него расстройств. Пациентам с СРК важно объяснить, что у них нет серьезных органических заболеваний кишечника (прежде всего рака на основании данных лабораторных и инструментальных исследований - “снятие напряжения”), а есть нарушения его двигательной функции, которые могут быть обусловлены переутомлением, нерациональным питанием, малоподвижным образом жизни. Важно объяснить больному современные взгляды на патофизиологию СРК.

Полезным может оказаться ведение дневника, которое преследует 2 цели:

• во-первых, выявить возможные факторы, провоцирующие возникновение клинических симптомов (диетические погрешности, стрессовые ситуации),
• во-вторых, повысить “комплайенс” больного, т.е. сделать его отношение к своему заболеванию более ответственным.

В дневнике пациент оценивает по 10-балльной шкале тяжесть имеющихся кишечных симптомов и ее динамику на фоне лечения, отражает особенности питания, физическую активность, эмоциональный статус и т.д.

Коррекция диеты предусматривает:

1. Обсуждение индивидуальных привычек питания, которые сами по себе могут вызывать хронические симптомы СРК.

2. Назначение диеты исключения (исключить или, по крайней мере, существенно ограничить, спиртные напитки, кофеин, лактозу, фруктозу, сорбитол, уксус, перец, копчености, а также продукты, вызывающие чрезмерное газообразование).

3. Диагностику непереносимости больным пищевых продуктов. Индивидуальный подбор диеты осуществляют с последовательным (под контролем изменения самочувствия) поочередным исключением отдельных пищевых продуктов (молока, цитрусовых, лука, капусты, кофе, орехов, шоколада и др.), непереносимость которых чаще всего встречается у больных СРК.

4. Изменение содержания пищевых волокон в зависимости от клинического варианта СРК (см. ниже).

Часто мер психосоциальной поддержки и соблюдения диетических рекомендаций бывает достаточно: в дальнейшем им не требуется назначения медикаментозной терапии, что встречается при наиболее благоприятном варианте течения болезни.

Психотерапия должна обеспечить уверенность в излечении СРК. Она строится на внушении больному того факта, что СРК не прогрессирует в опасное органическое страдание (злокачественное новообразование, язвенный колит и др.).

При СРК с преобладанием запоров необходимо обучить больных методике выработки утраченного утреннего рефлекса к дефекации и увеличить в пищевом рационе количество пищевых волокон (>35 г в сутки) (например, за счет введения в него пшеничных отрубей, хлеба из муки грубого помола, овощей, фруктов (капусты, яблоки и др.), повышающих объем стула и ускоряющих пассаж содержимого по кишечнику. При этом предпочтение должно отдаваться растворимым пищевым волокнам, к которым относятся пектины, камеди, олигосахариды, инулин. Гуаровая камедь хорошо растворима в холодной воде, совместима с большинством других растительных гидроколлоидов, таких как агар-агар, каррагинан, камедь рожкового дерева, пектин, метилцеллюлоза и др., улучшающими консистенцию, такие комбинации могут оказать взаимно положительное влияние. Она практически не всасывается в кишечнике и способствует уменьшению аппетита и очень эффективно снижает уровень холестерина и насыщенных жиров в организме. Инулин является естественным пребиотиком, который может использоваться для обогащения продуктов питания. При его гидролизе образуется фруктоза. Инулин стимулирует рост и активность бифидо- и лактобактерий; повышает всасывание кальция в толстой кишке; снижает риск развития остеопороза; влияет на метаболизм липидов; снижает риск развития сахарного диабета; обладает антиканцерогенным действием; уменьшает риск атеросклеротических изменений в сердечно-сосудистой системе.

Пациентам с запорами следует увеличить потребление жидкости - воды, сока, рекомендуются минеральные воды "Ессентуки N 17", «Баталинская», «Славяновская», «Смирновская» комнатной температуры по 1 стакану 3 раза в день за 30-40 мин до еды большими глотками и в быстром темпе.

У пациентов с СРК в сочетании с кишечным дисбиозом целесообразно использовать ягоды, фрукты и овощи, обладающие антимикробным действием и способствующие уменьшению брожения в кишечнике и нормализующие его моторику.

Для того, чтобы выработать позыв на дефекацию в одно и то же время в утренние часы, больным после пробуждения необходимо натощак выпить стакан прохладной воды или сока, затем выполнить утренний туалет, принимается завтрак, и делается попытка вызывания стула. При неэффективности за 5-7 мин до дефекации вводится ректальная свеча.

При плохой переносимости многими больными с СРК продуктов с высоким содержанием балластных веществ (в частности, капусты и отрубей) в связи с усилением болей и метеоризма можно назначать препараты из оболочек семян подорожника Plantago ovata (мукофальк и др.). Для стимуляции дефекации на первом этапе выработки утраченного рефлекса следует назначать накануне вечером пребиотик лактулозу (дюфалак) по 1-2 десертные ложки, магнезиальное молочко, макролголь 4000 по 2 пакетика 2 раза в день и др. Лактулоза обладает мягким послабляющим эффектом, основанным на повышении осмотического давления в просвете кишки, и не раздражает ее избыточно чувствительные рецепторы. Кроме того, лактулоза снижает рН среды в кишечнике и способствует росту ацидофильных бактерий. Слабительные средства не могут считаться оптимальными препаратами для лечения СРК. В связи с возможным развитием привыкания их рекомендуют назначать только в случаях крайней необходимости, короткими курсами и в минимально эффективных дозах, избегая, по возможности, ежедневного приема. Высокую эффективность в лечении СРК показал тримебутин (дебридат, модулон). Первоначальная суточная доза 300 мг. Через 7 дней дозу увеличивают до 600 мг/сут. Агонист 5-НТ₄-рецепторов тегасерод стимулирует перистальтическую активность кишечника и при применении его в суточной дозе 4-12 мг (2-6 мг 2 раза в сутки) увеличивает частоту актов дефекации, уменьшает выраженность болей и метеоризма. Тегасерод зарекомендовал себя безопасным препаратом без серьезных побочных эффектов при длительном (в течение 6 месяцев) применении. При неэффективности его доза может быть удвоена. Назначения сурфактантных слабительных, особенно солевых средств, следует избегать, так как они могут усилить боль.

При назначении слабительных средств необходим их регулярный прием в низкой дозе. Периодический в высокой дозе может привести к нежелательным последствиям.

Применение трициклических антидепрессантов и анксиолитиков может усилить запоры, метеоризм и боли. Для пациентов с преобладанием в структуре СРК запоров более показаны антидепрессанты с селективным серотонинергическим действием (флуоксетин, сертралин, пароксетин, тианептин), обладающие стимулирующим эффектом в отношении моторики толстого кишечника. Учитывая необходимость длительного (в течение нескольких месяцев) их приема, достаточно высокую частоту побочных эффектов (в первую очередь, со стороны центральной нервной системы), данные препараты показаны, прежде всего, больным с резистентными формами заболевания. При этом терапию следует проводить, возможно, более низкими дозами.

Физиотерапия больных СРК с данной формой включает электростимуляцию и дарсонвализацию области живота; СМТ (II род работы, глубина модуляций 100%, частота модуляций 30 Гц), электрофорез или СМТ-форез прозерина, лечебную физкультуру, рефлексотерапию, прием средне- и сильноминерализованных минеральных вод.

У больных СРК с преобладанием диареи эффективной, напротив, может оказаться диета с ограничением содержания пищевых волокон до 10 -20 г в сутки.

В рационе должны быть рекомендованы продукты, содержащие растворимые пищевые волокна (банан, киви, яблоки, айва). Исключают плохо переносимые и способствующие газообразованию продукты, в том числе содержащие нерастворимые пищевые волокна: животные жиры, шоколад, горох, фасоль, чечевица, капуста, молоко, черный хлеб, газированные напитки, квас, виноград, изюм. Ограничивают свежие овощи и фрукты. Рекомендуют сухари из белого хлеба, супы на некрепких бульонах, рубленые котлеты из мяса или рыбы, рисовая или манная каша на воде или молоке (при переносимости), кисели и желе из фруктов и ягод, отвар черники, черной смородины, корок граната, груши и грушевый сок, крепкий чай. Рекомендуются минеральные воды Ессентуки № 4», «Миргородская», «Березовская» в теплом виде (45—55 °С) по 1 стакану 3 раза в день за 30-40 мин до еды маленькими глотками и в медленном темпе.

Препаратом выбора в лечении варианта СРК с преобладанием диареи в настоящее время служит лоперамид (лоперамида гидрохлорид, имодиум). Лоперамид представляет собой синтетический опиоидный препарат, не проникающий через гематоэнцефалический барьер и не оказывающий центрального действия. Применяемый в сравнительно невысоких дозах (4 мг или 2 капсулы в сутки), лоперамид оказывается эффективным более чем у 70% больных с функциональной диареей. Максимальная суточная доза 16 мг; поддерживающая доза подбирается так, чтобы частота стула составляла 1-2 раза в сутки. При отсутствии стула и нормальном стуле в течение 12 ч лечение следует прекратить.

Наиболее современная и удобная в применении лингвальная форма - имодиум лингвал, действие которой наступает в несколько раз быстрее, чем при приеме традиционных форм препарата; его можно применять при тошноте, рвоте, нарушениях глотания, причем в любых условиях.

Сорбенты и цитомукопротекторы. При незначительном увеличении частоты стула возможно применение адсорбентов – карбоната кальция, активированного угля, полифепана, смекты.

Диоктаэдрический смектит применяется по 1-3 пакетика в сутки, предварительно разводится в воде или полужидких продуктах (каши, компот, пюре, детское питание) и распределяется на несколько приемов в течение дня, длительность лечения — 1-5 дней. Суточная доза диоктаэндрического смектита 3 г/cут.

Аттапульгит сорбирует токсины и аллергены, улучшает консистенцию стула, обладает вяжущим эффектом.

Необходимо помнить, что антидиарейное действие таких препаратов наступает через 1-3 суток.

У больных СРК с преобладанием диареи и метеоризма может быть назначен Имодиум Плюс, в состав которого входит также симетикон. Последний устраняет симптомы, связанные с метеоризмом (боли, колики в животе, чувство распирания, вздутие, урчание) и обеспечивает защиту слизистой кишечника в связи с обволакивающим действием. Имодиум Плюс применяют по схеме: начальная доза 2 таблетки при максимальной суточной дозе 4 таблетки.

Нормализацию микрофлоры кишечника полезно проводить пребиотиками. Пребиотики — вещества немикробного происхождения, стимулирующие рост и развитие нормальной микрофлоры. К ним относят: хилак форте, дрожжевой экстракт, молочная сыворотка, патотенат кальция, лактулоза. Из пробиотиков наиболее эффективны препараты с включением в них Bifidobactetium infantis. К пробиотикам относят любые препараты из живых микроорганизмов, корригирующие кишечную микрофлору. Бактерии, содержащиеся в пробиотиках, попадая в кишечник, создают кислую среду (в результате образования молочной и уксусной кислоты), что способствует подавлению росту гнилостной и газообразующей флоры, вырабатывают антибактериальные вещества, которые тормозят развитие условно-патогенной и патогенной микрофлоры.

Сейчас, согласно классификации И.Б. Михайлова (2001), используют следующие группы пробиотиков:

1. Монокомпонентные, содержащие живые бактерии, относящиеся к представителям нормальных симбионтов (бифидобактерии, лактобактерии, кишечные палочки, пропионовокислые бактерии и др.) или к самоэлиминирующимся антагонистам. К этой группе относят: бифидумбактерин, лактобактерии, колибактерин, энтерол, бактисубтил, споробактерин, бактиспорин, нутролин.
2. Поликомпонентные — бифилонг (Bifidobacterium bifidum и Bifidobacterium longum), ацилакт (Lactobacillus acidophilus, 3 разных штамма), линекс (Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum, Enterococcus feacalis), биоспорин (Bifidobacterium subtilis и В. licheniformis), бифидин (Bifidobacterium adolescentis и Echerichia colt), бифинорм (Bifidobacterium bifidum, B. longum, B. adolescentis), йогулакт.
3. Комбинированные — бифидумбактерин форте, кипацид (Lactobacillus acidophilus и комплексный иммуноглобулин), аципол (Lactobacillus acidophilus и полисахарид кефирных грибков).
4. Рекомбинантные или генно-инженерные — субалин (штамм Bifidobacterium subtilis, несущие клонированные гены, контролирующие синтез а-интерферона).

Пробиотики выпускают в виде лекарств и пищевых добавок. В последних содержатся также другие полезные вещества – витамины, микроэлементы, адаптогены.

Коррекцию процессов пищеварения проводят при наличии патологических изменений в копрограмме. Предпочтение следует отдавать микросферическим ферментам, которые назначают в суточной дозе 10 ООО ЕД липазы на 10 кг массы тела в 3-4 приема во время еды в течение 12-14 дней.

Энтерол — препарат биологического происхождения, содержит лечебные дрожжи, оказывающие антагонистическое действие на многие микроорганизмы, антитоксическое действие, повышающие местную иммунную защиту. Применяется по 1-2 пакетика (разводятся водой) или капсулы 1-2 раза в сутки.

При диарее показаны также отвары вяжущих средств (плоды черемухи, черники, ольхи, лапчатка) и спазмолитических трав (мята перечная, ромашка).

Из физиотеравтических мероприятий используют парафиновые, озокеритовые или грязевые аппликации на живот; электрофорез папаверина, платифиллина, новокаина на живот, СМТ (I и IV род работы по 3 мин, глубина модуляций 25-50%, частота модуляций 100 Га); лечебную физкультуру, рефлексотерапию, прием теплых слабоминерализованных минеральных вод.

При метеоризме назначают препараты, уменьшающие газообразование в кишечнике за счет ослабления поверхностного натяжения пузырьков газа, приводя к их разрыву и предотвращая тем самым растяжение кишечной стенки и развитие боли. Может использоваться симетикон.

У больных с СРК с чередованием диареи и запоров в клинической картине могут доминировать боль в животе и метеоризм. Показан антихолинергический препарат гиосцина бутилбромид (Бускопан) по 10-20 мг 3 раза в день. Эффект после приема таблеток наступает через 20-30 мин, при применении ректальных суппозиториев – через 8-10 мин.

У пациентов с СРК, протекающим преимущественно с болью, из-за спастической дискинезии кишечника исключают из питания плохо переносимые (вызывающие появление боли, диспепсии) и способствующие газообразованию продукты: животные жиры, шоколад, горох, фасоль, чечевица, капуста, молоко, черный хлеб, картофель, газированные напитки, квас, виноград, изюм. Ограничиваются свежие овощи и фрукты.

Показаны также следующие фармакопрепараты:

1. Пинаверия бромид (дицетел) - селективно действующий блокатор кальциевых каналов, избирательно блокирующий потенциалзависимые кальциевые каналы L-типа гладкой мускулатуры кишечника. Назначают по 100 мг 3 раза в день.

2. Отилония бромид (спазмомен-40). В гладкомышечных клетках желудочно-кишечного тракта нарушает высвобождение ионов кальция из их депо. Оказывает избирательное действие на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта. Назначают по 40 мг 4 раза в день в течение двух недель.

3. Мебеверин (дюспаталин) - селективный блокатор натриевых каналов. Он препятствует попаданию в клетку ионов натрия, вследствие чего невозможным становится последующее поступление туда ионов кальция. Он мышечнотропный, антиспастический препарат, обладающий прямым действием на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта.
Устраняет спазм, не влияя на нормальную подвижность кишечника.
Принимают по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день. Лучше принимать за 20 мин до еды.

Спазмолитики миотропного ряда

4. Селективным миотропным спазмолитиком является альверина цитрат, чаще применяемый в составе с диметиконом (метеоспазмил). Назначают метеоспазмил 1 капсуле 3 раза в день в течение 2 нед.

5. Утрачивают свое значение папаверин, дротаверин и бенциклан в настоящее время в лечении больных СРК из-за системного характера спазмолитического действия и широкого спектра побочных эффектов, включающих в себя головокружение, сердцебиение, снижение артериального давления, чувство жара и др.

Важное место в терапии больных с СРК занимает коррекция психопатологических и вегетативных дисфункций. Выбор психотропного препарата обусловлен особенностями клинического течения СРК, личности больного, его социальным статусом, отношением больного к проводимому лечению. Все это создает необходимость консультации психиатров и невропатологов для постановки правильного диагноза и подборы адекватной схемы лечения выявленных нарушений.

Неудовлетворительные результаты лечения пациентов с СРК вызывают необходимость использовать разнообразные дополнительные лечебные процедуры – лечебную физкультуру, физиотерапию, гипнотерапию, методы, основанные на принципе биологической обратной связи (biofeedback) и групповое межличностное лечение в специальных школах и клубах для больных с СРК.

• прекращение симптомов болезни или уменьшение их интенсивности;
• купирование болевого и диспепсического синдромов, нормализация стула и лабораторных показателей (ремиссия);
• улучшение самочувствия без существенной положительной динамики объективных данных (частичная ремиссия).

Показания к госпитализации. Стационарному лечению подлежат больные, нуждающиеся в углубленном обследовании для уточнения диагноза.

Продолжительность лечения. Стационарное лечение - до 14 - 21 дня с последующим продолжением лечения в амбулаторных условиях. Показаниями к выписке из стационара является завершение стационарного обследования и установление окончательного диагноза синдрома раздраженного кишечника.

Амбулаторное лечение осуществляется длительно, повторными курсами по требованию; больные подлежат ежегодному осмотру и обследованию в амбулаторно-поликлинических условиях.

Купирование боли и диспептического синдрома, нормализация стула и лабораторных показателей (ремиссия).

Улучшение самочувствия без существенной положительной динамики объективных данных (частичная ремиссия).

При отсутствии эффекта лечения продолжить терапию и наблюдение в лабораторно-поликлинических условиях.

Как сказано выше, программа лечения состоит из двух этапов – первичного курса и последующей базовой терапии. Выполнение программы требует длительного времени: продолжительность первичного курса лечения составляет не менее 6-8 недель, базовой терапии 1-3 месяца.