Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Патогенез

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Хронический панкреатит / Патогенез
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 1522; прочтений - 5658
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px



Патогенез

Ведущую роль в патогенезе заболевания имеет активация собственных протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина, эластаз). В норме они находятся в ткани ПЖ в виде проферментов и активируются в просвете ДПК для последующего переваривания пищи. При ХП активация проферментов происходит внутри ПЖ с дальнейшим «самоперевариванием» тканей в виде воспаления (альтерация, экссудация, фиброз). Активация протеолитических ферментов совпадает по времени с появлением преципитатов в панкреатическом соке при ОП. «Уклонение» панкреатических ферментов в кровь является причиной полиорганной патологии у пациентов с ХП (дистрофические изменения в легких, почках, сердце). Трипсин активирует фосфолипазы панкреатического сока, которые разрушают фосфолипидный слой клеточных мембран. В зоне воспаления отмечается усиленное образование радикалов оксида азота (NO). NO представляет собой двухатомную свободнорадикальную молекулу, отсутствие заряда и малые размеры которого обеспечивают липофильность и высокую проницаемость через мембраны клеток и клеточных структур. Среднее время жизни в биологических тканях составляет 5,6 секунд. Наличие одного электрона с неспаренным спином придает молекуле NO высокую реакционную способность и широкий спектр биологического действия. NO индуцирует вазодилатацию, локальное поражение паренхимы ПЖ и ее ишемию. Повышенная продукция цитокинов при воспалении стимулирует синтез коллагена и фибронектина и способствует фиброзированию ткани ПЖ. Замыкает патогенетическую цепь апоптоз ацинарных клеток, ускоряющий процессы фиброгенеза в ПЖ.

В период обострения ХП повышается свертывающая активность крови с одновременным угнетением активности фибринолиза. Повышается агрегация тромбоцитов, нарушаются реологические свойства крови, ее вязкость, изменяются физико-химические свойства эритроцитов. По данным тромбоэластограммы, четко прослеживается гиперкоагуляционный синдром: двукратное уменьшение времени реакции, образования сгустка, константы коагуляции и общей константы свертывания крови. У больных ХП содержание фибриногена и эластичность сгустка повышается в пределах 60 и 70% соответственно; в случае наличия калькулеза в ПЖ, кист, панкреатогенного сахарного диабета явления гиперкоагуляции становятся более выраженными: повышается содержание фибриногена, показатели общей константы свертывания крови уменьшаются.

Атеросклеротическое поражение аорты и ее ветвей способствует ранней клинической манифестации ХП. У пациентов с ХП, по данным допплерометрии, отмечены нарушения кровотока, преимущественно в головке ПЖ. Обострение ХП характеризуется натощаковой и постпрандиальной недостаточностью спланхнического кровотока. По данным морфологического исследования резецированных участков ПЖ, было установлено, что наиболее распространенным изменением внутриорганных артериальных стволов ПЖ являются гипертрофия мышечного слоя, гиперэластоз, дистонические изменения артерий среднего и малого калибра. Артериальный отдел микроциркуляторного русла с чередующимися участками спазма и пареза сосудов, стаза крови в них соседствовал с очагами периваскулярных изменений и отека. Наблюдались инвагинаты артерий, выраженные внедрением спазмированного проксимального участка артерии в паретически расширенный дистальный. Инвагинированная часть сосуда оказывалась вывернутой, внутренняя эластическая мембрана и интима располагались по наружной поверхности инвагината. Данные изменения наблюдаются в 30% случаев, что позволяет сделать вывод о существенных, возможно первичных нарушениях кровоснабжения ПЖ при обострении ХП.

Вследствие дистрофических и атрофических изменений слизистой оболочки ДПК уменьшается число S-клеток, вырабатывающих эндогенный секретин.

В результате его дефицита происходят следующие изменения:

• уменьшение секреции жидкой части панкреатического сока и бикарбонатов, что приводит к его сгущению и повышению в нем концентрации белка, увеличению вязкости и снижению скорости оттока панкреатического секрета;
• повышение давления в ДПК и в протоках ПЖ;
• спазм сфинктера Одди.

Указанные факторы способствуют преципитации белка с образованием "белковых пробок", которые частично или полностью вызывают закупорку различных отделов панкреатических протоков и панкреатическую гипертензию. Проксимальнее мест закупорки возникает компенсаторное расширение панкреатических протоков с инфильтрацией окружающей межуточной ткани панкреатическим секретом с формированием отека железы и нарушением метаболизма ее клеток. На тканевом уровне развиваются гипоксия и деэнергизация клеток, увеличение количества и снижение устойчивости ионов кальция, нарушение обмена адениловых нуклеотидов, активация процессов липолиза и высвобождение лизосомальных ферментов в цитоплазму, особенно в условиях внутриклеточного ацидоза. Повышение проницаемости лизосомальных мембран и выход лизосомальных ферментов в цитоплазму потенцируют реакции повреждения. Из пораженных клеток выделяются гистамин и серотонин, резко усугубляющие патологический процесс. Под влиянием ингибирующих факторов аутолитические процессы могут купироваться, а патологический процесс завершается отечной формой панкреатита. В худшем случае под воздействием фосфолипазы, эластазы и трипсина начинается протеолитический некробиоз панкреоцитов. Из патологического очага в кровь и лимфу поступает значительное количество токсигенных полипептидов, липидов, панкреатических ферментов, биогенных аминов и других продуктов ферментативной аутоагрессии, которые вызывают токсемию.

Стимулирует образование нерастворимых протеиново-кальциевых преципитатов активация перекисного окисления липидов, особенно на фоне алиментарного дефицита антиоксидантов. Максимальный дисбаланс антиоксидантной системы и перекисного окисления липидов наблюдается при длительном течении ХП (более 10 лет) и частых его рецидивах.

ХП - заболевание не только полиэтиологическое, но и полипатогенетическое. Патогенез заболевания различен и в большой степени зависит от этиологии.

В патогенезе алкогольного панкреатита ведущую роль отводят повышенной стимуляции внешней секреции ПЖ и задержке эвакуации панкреатического сока, приводящей к повышению внутрипротокового давления. Этанол стимулирует слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, повышая продукцию секретина, панкреозимина и гастрина. Раздражение двенадцатиперстной кишки алкоголем приводит к спазму сфинктера Одди и нарушению эвакуации панкреатического сока. В дальнейшем возникает атония большого дуоденального сосочка, которая приводит к дуоденопанкреатическому и билиарнопанкреатическому рефлюксу. Стенки билиарного и панкреатического протоков становятся проницаемыми для ферментов, которые активируются под действием лизосомальных гидролаз, «запуская» аутолиз ткани ПЖ. Кроме того, этанол напрямую стимулирует преждевременную активацию трипсина за счет повышения концентрации цитозольного Ca2+ в панкреатических ацинарных клетках. Следует также учитывать, что жёлчь у больных ХП, страдающих алкоголизмом, обладает выраженным панкреотоксическим эффектом из-за повышенного содержания в ней свободных желчных кислот. Этанол нарушает микроциркуляцию в ПЖ за счет перераспределения панкреатического кровотока от экзокринной к эндокринной части через вагальные стимулы и оксид азота, что приводит к приросту инсулиновой секреции и гипогликемии. Под влиянием алкоголя в начале заболевания поражаются протоки 4–7-го порядка, для паренхимы характерны дегенеративно-воспалительные изменения, затем происходит качественное изменение состава панкреатического сока: повышается концентрация белка, снижается концентрация бикарбонатов, что приводит к повышению вязкости секрета и выпадению в осадок белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и постепенно закупоривают протоки. Данный механизм объясняет наличие часто регистрируемой кальцификации паренхимы ПЖ и конкрементов панкреатических протоков (вирсунголитиаза) у больных алкогольным ХП, а также частое развитие таких осложнений, как псевдокисты и панкреонекроз. В качестве лечения панкреатита предлагают использовать бромгексина гидрохлорид, аффинный к панкреатическим ациноцитам, с целью снижения вязкости панкреатического секрета. Таким образом, при алкогольном ХП часто встречаются следующие морфологических признаки в отличие от других форм панкреатита. Это кальцинаты, липоматоз, жировой и геморрагический некроз, включения, сходные с алкогольным гиалином, периневральная инфильтрация, утолщение оболочек нервов, дистрофия, некроз ганглиозных клеток, белковые преципитаты, утолщение, метаплазия протокового эпителия в области преципитатов.

Этанол угнетает биоэнергетические процессы в клетках, уменьшая их устойчивость к повреждающим влияниям и ускоряя некротический процесс.
Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма (уксусный альдегид) оказывают прямое токсическое действие; снижают активность фермента оксидазы и приводят к образованию свободных радикалов, ответственных за развитие некрозов и воспаления с последующим фиброзированием и жировым перерождением ткани ПЖ. Под влиянием этанола в панкреатических ациноцитах достоверно снижается количество глютатиона и сульфгидрильных групп и возрастает концентрация окисленного глютатиона и малонового диальдегида, что приводит к оксидативному стрессу, т.е. дисбалансу между образованием и нейтрализацией активных форм кислорода. ПЖ может разрушать алкоголь, как путем окисления, так и неоксидативными механизмами, включая синтез ацетальдегида и эфиров жирных кислот этанола соответственно. Доказано, что в эксперименте эфиры жирных кислот этанола вызывают отек ПЖ, внутриклеточную активацию трипсина и индукцию провоспалительных факторов транскрипции. Хроническая алкогольная интоксикация приводит к оксидативному стрессу ЭПР, что активирует белок развернутого ответа (the unfolded protein response, UPR) и повышает уровень и активность его регулятора X box-binding protein 1 (XBP1). В условиях генетически обусловленного дефицита XBP1 алкоголь приводит к дезорганизации и растворению ЭПР, потере зимогенных гранул и ускоренной гибели панкреатических ациноцитов.

Выделяют несколько групп кальцифицирующих панкреатитов:

• алкогольный;
• при воздействии органических растворителей, некоторых лекарств и химических соединений;
• наследственный (врожденный или семейный) ХП;
• тропический;
• связанный с длительной гиперкальциемией при гиперпаратиреозе, гиперлипидемии, хронических вирусных инфекциях,
• удвоение панкреатического протока (pancreas divisum),
• идиопатический (30%).

Для врожденного варианта ХП характерно наличие мелких нерастворимых рентгеннегативных протеиновых пробок со слабой степенью кальцификации. При алкогольном и тропическом ХП камни правильной формы с высокой степенью кальцификации.

Примерно в 30% случаев этиология панкреатита остается невыясненной. В этой ситуации термин "идиопатический" является общепринятым. В 30–75% случаев причиной панкреатита является билиарный сладж. В этой связи предлагается не использовать термин "рецидивирующий идиопатический панкреатит", если не была проведена микроскопия желчи для выявления микрокристаллов в ней.

При хроническом обструктивном панкреатите не происходит образования кальцификатов и камней ввиду отсутствия первичного изменения химизма сока ПЖ. Билиарнопанкреатический и дуоденопанкреатический рефлюксы обусловливают активацию жёлчью и энтерокиназой ферментов внутри ПЖ с последующим ее аутолизом.

Основные факторы риска обструктивного панкреатита:

- ЖКБ и холедохолитиаз, дисфункция сфинктера Одди.
- Женщины с 50-60 лет с метаболическим синдромом.

Остальные причины:

- обструкция главного панкреатического протока опухолью ПЖ,
- воспаление дуоденального сосочка или его стеноз,
- дуоденит при болезни Крона,
- закрытая травма живота,
- операции в пилородуоденальной зоне,
- псевдокисты ПЖ, врожденная аномалия (pancreas divisum).

В физиологических условиях ПЖ продуцирует сок в значительно большем объеме и содержит в 10 раз больше ферментов и зимогенов, чем требуется для нормального пищеварения. Внешнесекреторная панкреатическая недостаточность обусловлена уменьшением массы функционирующей экзокринной части паренхимы ПЖ вследствие ее атрофии, фиброза, неоплазии либо нарушением оттока секрета в ДПК из-за блока протоков ПЖ конкрементом, опухолью, густым и вязким секретом. Существующая долгое время внешнесекреторная панкреатическая недостаточность ПЖ приводит к синдрому мальабсорбции и трофологической недостаточности. Диарея является следствием снижения выработки ПЖ ферментов, участвующих в переваривании и всасывании жиров (липаза, колипаза, фосфолипаза А), белков (трипсин, химотрипсин, эластаза, карбоксипептидаза) и углеводов (амилаза). На фоне нехватки панкреатических ферментов процессы всасывания перемещаются из ДПК в дистальные отделы тонкой кишки. Упорная диарея с обильным жидким стулом способствует дегидратации пациентов и развитию дисбиоза, усугубляющих течение ХП. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке вторичен по отношению к экскреторной недостаточности, но значительно усиливает ее проявления, так как бактериальные токсины повреждают полостные ферменты и ферменты, сорбированные в пристеночном слое слизи. Клинические симптомы экзокринной недостаточности обусловлены весьма значительным снижением секреции ПЖ – до уровня 5-10% от величины нормальной физиологической гиперсекреции. Сначала снижается панкреатическая секреция липазы, затем – амилазы и протеаз, что нужно учитывать при назначении заместительной терапии.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Ваше отношение к совмещению работы с учебой студентами медицинского ВУЗа дневного отделения

Совмещение неприемлемо, работа мешает учебе
Совмещение возможно, если работа связана с медициной
Совмещение возможно, если требуют материальные обстоятельства
Совмещение желательно, т.к. работа способствует профессиональному становлению



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2017. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.