Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Патогенез

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Хронический панкреатит / Патогенез
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 1522; прочтений - 5325
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Патогенез

Ведущую роль в патогенезе заболевания имеет активация собственных протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина, эластаз). В норме они находятся в ткани ПЖ в виде проферментов и активируются в просвете ДПК для последующего переваривания пищи. При ХП активация проферментов происходит внутри ПЖ с дальнейшим «самоперевариванием» тканей в виде воспаления (альтерация, экссудация, фиброз). Активация протеолитических ферментов совпадает по времени с появлением преципитатов в панкреатическом соке при ОП. «Уклонение» панкреатических ферментов в кровь является причиной полиорганной патологии у пациентов с ХП (дистрофические изменения в легких, почках, сердце). Трипсин активирует фосфолипазы панкреатического сока, которые разрушают фосфолипидный слой клеточных мембран. В зоне воспаления отмечается усиленное образование радикалов оксида азота (NO). NO представляет собой двухатомную свободнорадикальную молекулу, отсутствие заряда и малые размеры которого обеспечивают липофильность и высокую проницаемость через мембраны клеток и клеточных структур. Среднее время жизни в биологических тканях составляет 5,6 секунд. Наличие одного электрона с неспаренным спином придает молекуле NO высокую реакционную способность и широкий спектр биологического действия. NO индуцирует вазодилатацию, локальное поражение паренхимы ПЖ и ее ишемию. Повышенная продукция цитокинов при воспалении стимулирует синтез коллагена и фибронектина и способствует фиброзированию ткани ПЖ. Замыкает патогенетическую цепь апоптоз ацинарных клеток, ускоряющий процессы фиброгенеза в ПЖ.

В период обострения ХП повышается свертывающая активность крови с одновременным угнетением активности фибринолиза. Повышается агрегация тромбоцитов, нарушаются реологические свойства крови, ее вязкость, изменяются физико-химические свойства эритроцитов. По данным тромбоэластограммы, четко прослеживается гиперкоагуляционный синдром: двукратное уменьшение времени реакции, образования сгустка, константы коагуляции и общей константы свертывания крови. У больных ХП содержание фибриногена и эластичность сгустка повышается в пределах 60 и 70% соответственно; в случае наличия калькулеза в ПЖ, кист, панкреатогенного сахарного диабета явления гиперкоагуляции становятся более выраженными: повышается содержание фибриногена, показатели общей константы свертывания крови уменьшаются.

Атеросклеротическое поражение аорты и ее ветвей способствует ранней клинической манифестации ХП. У пациентов с ХП, по данным допплерометрии, отмечены нарушения кровотока, преимущественно в головке ПЖ. Обострение ХП характеризуется натощаковой и постпрандиальной недостаточностью спланхнического кровотока. По данным морфологического исследования резецированных участков ПЖ, было установлено, что наиболее распространенным изменением внутриорганных артериальных стволов ПЖ являются гипертрофия мышечного слоя, гиперэластоз, дистонические изменения артерий среднего и малого калибра. Артериальный отдел микроциркуляторного русла с чередующимися участками спазма и пареза сосудов, стаза крови в них соседствовал с очагами периваскулярных изменений и отека. Наблюдались инвагинаты артерий, выраженные внедрением спазмированного проксимального участка артерии в паретически расширенный дистальный. Инвагинированная часть сосуда оказывалась вывернутой, внутренняя эластическая мембрана и интима располагались по наружной поверхности инвагината. Данные изменения наблюдаются в 30% случаев, что позволяет сделать вывод о существенных, возможно первичных нарушениях кровоснабжения ПЖ при обострении ХП.

Вследствие дистрофических и атрофических изменений слизистой оболочки ДПК уменьшается число S-клеток, вырабатывающих эндогенный секретин.

В результате его дефицита происходят следующие изменения:

• уменьшение секреции жидкой части панкреатического сока и бикарбонатов, что приводит к его сгущению и повышению в нем концентрации белка, увеличению вязкости и снижению скорости оттока панкреатического секрета;
• повышение давления в ДПК и в протоках ПЖ;
• спазм сфинктера Одди.

Указанные факторы способствуют преципитации белка с образованием "белковых пробок", которые частично или полностью вызывают закупорку различных отделов панкреатических протоков и панкреатическую гипертензию. Проксимальнее мест закупорки возникает компенсаторное расширение панкреатических протоков с инфильтрацией окружающей межуточной ткани панкреатическим секретом с формированием отека железы и нарушением метаболизма ее клеток. На тканевом уровне развиваются гипоксия и деэнергизация клеток, увеличение количества и снижение устойчивости ионов кальция, нарушение обмена адениловых нуклеотидов, активация процессов липолиза и высвобождение лизосомальных ферментов в цитоплазму, особенно в условиях внутриклеточного ацидоза. Повышение проницаемости лизосомальных мембран и выход лизосомальных ферментов в цитоплазму потенцируют реакции повреждения. Из пораженных клеток выделяются гистамин и серотонин, резко усугубляющие патологический процесс. Под влиянием ингибирующих факторов аутолитические процессы могут купироваться, а патологический процесс завершается отечной формой панкреатита. В худшем случае под воздействием фосфолипазы, эластазы и трипсина начинается протеолитический некробиоз панкреоцитов. Из патологического очага в кровь и лимфу поступает значительное количество токсигенных полипептидов, липидов, панкреатических ферментов, биогенных аминов и других продуктов ферментативной аутоагрессии, которые вызывают токсемию.

Стимулирует образование нерастворимых протеиново-кальциевых преципитатов активация перекисного окисления липидов, особенно на фоне алиментарного дефицита антиоксидантов. Максимальный дисбаланс антиоксидантной системы и перекисного окисления липидов наблюдается при длительном течении ХП (более 10 лет) и частых его рецидивах.

ХП - заболевание не только полиэтиологическое, но и полипатогенетическое. Патогенез заболевания различен и в большой степени зависит от этиологии.

В патогенезе алкогольного панкреатита ведущую роль отводят повышенной стимуляции внешней секреции ПЖ и задержке эвакуации панкреатического сока, приводящей к повышению внутрипротокового давления. Этанол стимулирует слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, повышая продукцию секретина, панкреозимина и гастрина. Раздражение двенадцатиперстной кишки алкоголем приводит к спазму сфинктера Одди и нарушению эвакуации панкреатического сока. В дальнейшем возникает атония большого дуоденального сосочка, которая приводит к дуоденопанкреатическому и билиарнопанкреатическому рефлюксу. Стенки билиарного и панкреатического протоков становятся проницаемыми для ферментов, которые активируются под действием лизосомальных гидролаз, «запуская» аутолиз ткани ПЖ. Кроме того, этанол напрямую стимулирует преждевременную активацию трипсина за счет повышения концентрации цитозольного Ca2+ в панкреатических ацинарных клетках. Следует также учитывать, что жёлчь у больных ХП, страдающих алкоголизмом, обладает выраженным панкреотоксическим эффектом из-за повышенного содержания в ней свободных желчных кислот. Этанол нарушает микроциркуляцию в ПЖ за счет перераспределения панкреатического кровотока от экзокринной к эндокринной части через вагальные стимулы и оксид азота, что приводит к приросту инсулиновой секреции и гипогликемии. Под влиянием алкоголя в начале заболевания поражаются протоки 4–7-го порядка, для паренхимы характерны дегенеративно-воспалительные изменения, затем происходит качественное изменение состава панкреатического сока: повышается концентрация белка, снижается концентрация бикарбонатов, что приводит к повышению вязкости секрета и выпадению в осадок белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и постепенно закупоривают протоки. Данный механизм объясняет наличие часто регистрируемой кальцификации паренхимы ПЖ и конкрементов панкреатических протоков (вирсунголитиаза) у больных алкогольным ХП, а также частое развитие таких осложнений, как псевдокисты и панкреонекроз. В качестве лечения панкреатита предлагают использовать бромгексина гидрохлорид, аффинный к панкреатическим ациноцитам, с целью снижения вязкости панкреатического секрета. Таким образом, при алкогольном ХП часто встречаются следующие морфологических признаки в отличие от других форм панкреатита. Это кальцинаты, липоматоз, жировой и геморрагический некроз, включения, сходные с алкогольным гиалином, периневральная инфильтрация, утолщение оболочек нервов, дистрофия, некроз ганглиозных клеток, белковые преципитаты, утолщение, метаплазия протокового эпителия в области преципитатов.

Этанол угнетает биоэнергетические процессы в клетках, уменьшая их устойчивость к повреждающим влияниям и ускоряя некротический процесс.
Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма (уксусный альдегид) оказывают прямое токсическое действие; снижают активность фермента оксидазы и приводят к образованию свободных радикалов, ответственных за развитие некрозов и воспаления с последующим фиброзированием и жировым перерождением ткани ПЖ. Под влиянием этанола в панкреатических ациноцитах достоверно снижается количество глютатиона и сульфгидрильных групп и возрастает концентрация окисленного глютатиона и малонового диальдегида, что приводит к оксидативному стрессу, т.е. дисбалансу между образованием и нейтрализацией активных форм кислорода. ПЖ может разрушать алкоголь, как путем окисления, так и неоксидативными механизмами, включая синтез ацетальдегида и эфиров жирных кислот этанола соответственно. Доказано, что в эксперименте эфиры жирных кислот этанола вызывают отек ПЖ, внутриклеточную активацию трипсина и индукцию провоспалительных факторов транскрипции. Хроническая алкогольная интоксикация приводит к оксидативному стрессу ЭПР, что активирует белок развернутого ответа (the unfolded protein response, UPR) и повышает уровень и активность его регулятора X box-binding protein 1 (XBP1). В условиях генетически обусловленного дефицита XBP1 алкоголь приводит к дезорганизации и растворению ЭПР, потере зимогенных гранул и ускоренной гибели панкреатических ациноцитов.

Выделяют несколько групп кальцифицирующих панкреатитов:

• алкогольный;
• при воздействии органических растворителей, некоторых лекарств и химических соединений;
• наследственный (врожденный или семейный) ХП;
• тропический;
• связанный с длительной гиперкальциемией при гиперпаратиреозе, гиперлипидемии, хронических вирусных инфекциях,
• удвоение панкреатического протока (pancreas divisum),
• идиопатический (30%).

Для врожденного варианта ХП характерно наличие мелких нерастворимых рентгеннегативных протеиновых пробок со слабой степенью кальцификации. При алкогольном и тропическом ХП камни правильной формы с высокой степенью кальцификации.

Примерно в 30% случаев этиология панкреатита остается невыясненной. В этой ситуации термин "идиопатический" является общепринятым. В 30–75% случаев причиной панкреатита является билиарный сладж. В этой связи предлагается не использовать термин "рецидивирующий идиопатический панкреатит", если не была проведена микроскопия желчи для выявления микрокристаллов в ней.

При хроническом обструктивном панкреатите не происходит образования кальцификатов и камней ввиду отсутствия первичного изменения химизма сока ПЖ. Билиарнопанкреатический и дуоденопанкреатический рефлюксы обусловливают активацию жёлчью и энтерокиназой ферментов внутри ПЖ с последующим ее аутолизом.

Основные факторы риска обструктивного панкреатита:

- ЖКБ и холедохолитиаз, дисфункция сфинктера Одди.
- Женщины с 50-60 лет с метаболическим синдромом.

Остальные причины:

- обструкция главного панкреатического протока опухолью ПЖ,
- воспаление дуоденального сосочка или его стеноз,
- дуоденит при болезни Крона,
- закрытая травма живота,
- операции в пилородуоденальной зоне,
- псевдокисты ПЖ, врожденная аномалия (pancreas divisum).

В физиологических условиях ПЖ продуцирует сок в значительно большем объеме и содержит в 10 раз больше ферментов и зимогенов, чем требуется для нормального пищеварения. Внешнесекреторная панкреатическая недостаточность обусловлена уменьшением массы функционирующей экзокринной части паренхимы ПЖ вследствие ее атрофии, фиброза, неоплазии либо нарушением оттока секрета в ДПК из-за блока протоков ПЖ конкрементом, опухолью, густым и вязким секретом. Существующая долгое время внешнесекреторная панкреатическая недостаточность ПЖ приводит к синдрому мальабсорбции и трофологической недостаточности. Диарея является следствием снижения выработки ПЖ ферментов, участвующих в переваривании и всасывании жиров (липаза, колипаза, фосфолипаза А), белков (трипсин, химотрипсин, эластаза, карбоксипептидаза) и углеводов (амилаза). На фоне нехватки панкреатических ферментов процессы всасывания перемещаются из ДПК в дистальные отделы тонкой кишки. Упорная диарея с обильным жидким стулом способствует дегидратации пациентов и развитию дисбиоза, усугубляющих течение ХП. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке вторичен по отношению к экскреторной недостаточности, но значительно усиливает ее проявления, так как бактериальные токсины повреждают полостные ферменты и ферменты, сорбированные в пристеночном слое слизи. Клинические симптомы экзокринной недостаточности обусловлены весьма значительным снижением секреции ПЖ – до уровня 5-10% от величины нормальной физиологической гиперсекреции. Сначала снижается панкреатическая секреция липазы, затем – амилазы и протеаз, что нужно учитывать при назначении заместительной терапии.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Какую сумму Вы лично потратили на платные медицинские услуги за последние 12 месяцев (помимо расходов, покрытых полисами медицинского страхования)?

Менее 6000 рублей (менее 100 USD)
От 6000 до 9000 рублей (100-150 USD)
От 9000 до 13000 рублей (150-200 USD)
От 13000 до 16000 рублей (200-250 USD)
От 16000 до 21000 рублей (250-300 USD)
Более 21000 рублей (более 300 USD)
Затрудняюсь ответить



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2017. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.