Боль и её характеристики

- острое воспаление в ПЖ (повреждение паренхимы и капсулы). Боль периодически рецидивирует, она наиболее выражена в течение первых 6 лет от начала заболевания, с течением времени выраженность боли уменьшается, через 10 лет она встречается менее чем у 50% пациентов;

- отёк органа с растяжением капсулы и вовлечением в патологический процесс нервных окончаний. Возможно перипанкреатическое воспаление с вовлечением ДПК и ретроперитонеального пространства. Развивается панкреатический неврит. Прогрессирующий фиброз в зонах прохождения сенсорных нервов приводит к их сдавлению и развитию нейропатии. Тропность сенсорных нервов ПЖ увеличивается к воздействию алкоголя, лекарств и других экзогенных факторов. Нарушается микроциркуляция в железе;

- давление на окружающие ткани увеличенной и воспаленной ПЖ;

- псевдокисты с перифокальным воспалением. Псевдокисты способны при определённом их расположении и размере оказывать компрессию на проток ПЖ и соседние органы - двенадцатиперстную кишку, билиарный тракт и др.;

- нарушение оттока секрета ПЖ с развитием протоковой гипертензии;

- повышение давления в билиарной системе;

- стеноз дистального отдела ДПК и ее дискинезия;

- метеоризм;

- обострение сопутствующих заболеваний. Хроническому панкреатиту сопутствуют в 40% случаев заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки;

- механическая аллодиния центрального происхождения (восприятие боли при неболевом раздражении);

- наркотическая зависимость.

Локализация боли. Она связана с локализацией поражения ПЖ: боль в левом подреберье слева от пупка возникает при поражении хвоста железы, в эпигастрии, слева от срединной линии, - при поражении её тела, справа от срединной линии в зоне Шоффара – при патологии головки ПЖ. При тотальном поражении органа боль носит разлитой характер, в виде «пояса» или «полупояса» в верхней части живота.

Существует мнение, что такой наиболее часто встречаемый симптом, как опоясывающие боли в верхнем отделе живота, является следствием пареза поперечно-ободочной кишки, либо самостоятельной патологией толстого кишечника.

Иррадиация боли. Чаще встречается иррадиация боли в левую половину грудной клетки сзади, в левую половину поясницы по типу «левого полупояса» или «полного пояса». Возможна иррадиация в левую руку, под левую лопатку, за грудину, в прекордиальную область, в левую половину нижней челюсти.

Интенсивность боли. На ранних стадиях ХП обострение напоминает острый панкреатит с наличием интенсивных ноющих, режущих, «жгучих» болей. Более чем у 50% пациентов боль высокой интенсивности часто приводит к развитию вторичных психических нарушений. На поздних стадиях интенсивность боли уменьшается и меняется её характер, чаще возникают боли, типичные для энтеропанкреатического синдрома.

Время возникновения боли. Как правило, боли усиливаются к концу приема пищи из-за внутрипротоковой гипертензии при усилении секреции и наличии обструкции на том или ином уровне или через 30 минут на фоне:

• обильного приема пищи, особенно жирной, острой, большого количества сырых овощей и отдельных фруктов (например, цитрусовых);
• приема алкоголя;
• психоэмоциональных факторов;
• тяжелой физической нагрузки;
• переохлаждения;
• вирусной инфекции.

У части пациентов появление боли не связано с едой.

Редким вариантом являются ночные боли, которые наводят врача на мысль о язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Их генез – нарушение секреции бикарбонатов для подавления ночной гиперсекреции соляной кислоты.

Формирование псевдокист и образование камней в ПЖ через несколько лет от начала течения алкогольного ХП изменяет характер боли: она становится постоянной и часто носит опоясывающий характер. В связи с наличием камней в ПЖ возможны приступы панкреатической колики, которую приходится дифференцировать с желчной коликой.

Клинически выделяют следующие особенности боли. При рецидивирующей форме ХП, наблюдаемой чаще при алкогольном и билиарном панкреатите, боли приступообразные с локализацией в верхних отделах живота. Они возникают чаще всего на фоне погрешности в диете (прием алкоголя, жирной или печёной пищи) и иррадиируют в спину, в область сердца; иногда они принимают опоясывающий характер, и для их купирования необходимы значительные медикаментозные усилия. Для болевого ХП присущи постоянные, ноющие боли в верхних отделах живота с типичной локализацией. Боль усиливается и принимает приступообразный характер только при погрешности в питании. При алкогольном, билиарном или дуоденальном генезе ХП наблюдают сочетание выраженных приступов боли. Они принимают часто опоясывающий характер с постоянными ноющими и давящими болями в эпигастрии и свидетельствуют о сопутствующих заболеваниях (гастрит, дуоденит и др.) близлежащих органов. При «ишемическом» ХП вследствие атеросклеротического стеноза брюшной аорты или её ветвей боль носит упорный ноющий характер, небольшой интенсивности, локализуется в верхней половине живота, усиливается при приёме обильного количества пищи, значительной физической активности вследствие повышения кровоснабжения органа и уменьшается при приеме спазмолитических средств.

С учетом отсутствия четкой специфичности боли при ХП предложено выделение нескольких наиболее типичных вариантов.

• Язвенно-подобный (40-80%), когда боль усиливается во вторую половину дня и ночью и при этом, в отличие от язвенной болезни, не купируется приемом пищи.
• По типу левосторонней почечной колики. Левосторонняя локализация боли в животе с иррадиацией в спину, левое плечо и левую лопатку наблюдается при преимущественной локализации процесса в хвосте ПЖ и встречается менее чем у 25% больных.
• Синдром правого подреберья (в 30-40% протекает с холестазом).
• Дисмоторный.
• Распространенный (без четкой локализации).

По мере прогрессирования атрофии (фиброза) ПЖ с развитием экзокринной недостаточности выраженность боли может стихать, тупые и ноющие боли могут сменяться коликообразными без чёткой локализации, постпрандиальное усиление становится более поздним (через 2 часа после еды), исчезает иррадиация.