Особенности клинической картины и диагностики некоторых форм ХП

Алкогольный ХП имеет следующие особенности:

- ярко выраженная боль встречается у большинства пациентов; тяжёлые болевые приступы могут возникать не сразу, а через несколько часов и даже суток после употребления алкоголя; если ХП возникает на фоне желудочной гиперсекреции, боли возникают часто после каждого приёма пищи (особенно острой и кислой), после употребления свежих фруктов и овощей; в связи с выраженной болью больные употребляют дополнительные количества алкоголя, и в силу аналогичной «анестезии» повторные приступы ХП часто не фиксируются, особенно у лиц с запойным характером пьянства; частота безболевых форм ХП – 15-23%;
- из-за полиорганности поражения внутренних органов (гастродуоденит, энтерит, холецистит, гепатит, цирроз печени) боль может не иметь чёткой локализации. У 40% пациентов с ХП имеют цирроз печени;
- на фоне прогрессирования внешнесекреторной недостаточности ПЖ и при нарушенной желчеобразующей функции печени течение ХП осложняется вторичным энтеритом в связи избыточным бактериальным ростом. В клинической картине преобладают боли схваткообразного характера в околопупочной области;
- чаще всего имеется белково-выраженная недостаточность с дефицитом жирорастворимых витаминов и витаминов группы В (в первую очередь В12);
- часто на фоне рецидива ХП после употребления алкоголя возникает дерилиозное состояние, обусловленное генерализованным поражением сосудов головного мозга с расстройствами мозгового кровообращения, гипоксией и отёком мозга на фоне выраженной гиперферментемии ПЖ;
- инкреторная недостаточность ХП: первые симптомы СД возникают через 2 года и более после появления болей в животе; затем уровень глюкозы зависит от обострения ХП;
- на фоне индукции атак алкоголем уровень амилазы не превышает нормальные величины;
- при инструментальном обследовании часто выявляются кальцификация паренхимы и протоковые конкременты, поэтому часто диагностируют обструктивные формы ХП;

Схематично течение алкогольного панкреатита описывается следующим образом. Первая атака панкреатита развивается во второй или третьей декаде жизни, в среднем через 8 лет развивается кальциноз, еще через 5–10 лет – стеаторея и сахарный диабет. Классическое течение алкогольного панкреатита с типичными проявлениями встречается у 75% больных, у остальных – атипичные и осложненные формы.

Билиарнозависимый ХП следует заподозрить у лиц, страдающих органической патологий билиарной системы, при:

- большой продолжительности болевых приступов; боль часто провоцируется приёмом пищи, содержащей желчегонные компоненты (жиры, яичный желток, икра); частые мучительные болевые приступы по типу жёлчной колики при отсутствии холецистолитиаза и наличии гипокинезии жёлчного пузыря с застойными явлениями в нём;
- развитии упорного пареза кишечника.

Ишемический ХП. У больных хроническим панкреатитом с выраженными атеросклеротическими изменениями мезентериальных сосудов (кальциноз чревного ствола) имеется ряд особенностей: более старший возраст, меньшая или, по данным других авторов, большая степень выраженности болей, их постоянный характер, периодическое усиление боли на фоне приёма пищи или физической нагрузки. Из-за нарушения кровоснабжения других органов брюшной полости и забрюшинного пространства по мере прогрессирования ХП интенсивность боли может не уменьшиться. Присутствует диспептический синдром (дискомфорт, тяжесть в эпигастрии, метеоризм). У этих пациентов повышенная частота ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. У них чаще диагностируются также гастродуоденальные эрозивные изменения с относительной резистентностью к проводимой лекарственной терапии.

Тропический ХП чаще встречается у детей и молодых лиц в возрасте до 20 лет, проживающих в сельской местности Индонезии, Южной Индии, Тропической Африки. Этиологические факторы тропического ХП – наличие в пище токсинов (гликозиды кассавы и корни маниокса) и недостаток микроэлементов (селена и меди). Выделяют две формы тропического ХП – тропический кальцифицирующий ХП и фиброкалькулёзный панкреатический диабет. Тропический кальцифицирующий ХП проявляется рецидивирующими болями с быстро присоединяющейся внешнесекреторной недостаточностью на фоне выраженной кальцификации ПЖ. Затем течение ХП осложняется сахарным диабетом на фоне уменьшения функции бета-клеток. Фиброкалькулёзный панкреатический диабет является первым и главным признаком заболевания и быстро осложняется нефропатией.

Особенности клинического течения ХП у современного терапевтического больного часто определяются его сочетанием с другими заболеваниями. ХП, сочетающийся с эссенциальной артериальной гипертензией, по сравнению с изолированной формой заболевания характеризуется большей выраженностью болевого абдоминального и диспептического синдромов с тенденцией к более длительным обострениям и более низкой эффективностью базисной терапии. Сопутствующие ХП обструктивные заболевания легких на фоне ухудшения вентиляции и газообмена, нарушения гемостаза также влияют на клиническое течение и рецидивы ХП. При одновременном наличии ХП и ишемической болезни сердца наблюдается синдром гипервязкости крови, который сопровождается систоло-диастолической дисфункцией желудочков сердца, формированием умеренной легочной гипертензии и умеренным нарушением газового состава крови, что приводит к нарушениям в системе гемостаза и развитию ишемии и фиброза ткани ПЖ, ухудшению состояния больного и снижению качества его жизни. При сочетании ХП и язвенной болезни ДПК либо ХП и хронического холецистита (как калькулезного, так и бескаменного) существенно отягощается течение патологического процесса. При этом повышается риск развития осложнений (гастродуоденальное кровотечение и т.д.). Возникновение или усиление метеоризма у больных с сочетанным течением ХП и ГЭРБ неизбежно приводит к усугублению течения последней, провоцируя появление выраженной изжоги, чувства дискомфорта, болей в эпигастрии и/или за грудиной, в области мечевидного отростка. У пожилых больных с длительным анамнезом ХП и ГЭРБ боль может и вовсе не отмечаться; при выраженных морфологических изменениях ПЖ и слизистой пищевода изжога может проявляться лишь изредка. Кроме того, почти у всех больных, как при изолированных вариантах, так и при сочетанном течении ГЭРБ и ХП, наблюдаются нарушения эвакуаторной функции желудка, проявляющиеся чувством быстрого насыщения, вздутием живота, тошнотой, рвотой.