Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Клиника и диагностика

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / Клиника и диагностика
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 2066; прочтений - 7089
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px



Клиника и диагностика

Пищеводные проявления

Жалобы

Чаще всего, до обращения за медицинской помощью, симптомы ГЭРБ наблюдаются у большинства пациентов в течение нескольких лет. Наиболее частой жалобой (75-80%) является изжога, которую можно охарактеризовать как ощущение жжения за грудиной, иррадиирующее в шею и, иногда, в лопатку. Больные обычно прикладывают ладонь к месту проекции грудины и производят кистью движения вверх-вниз, чтобы показать природу и локализацию беспокоящих их симптомов. Слабая изжога часто проходит в течение 3-5 мин после приема молока или антацидных средств. Изжога усиливается при переедании, погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, при физическом напряжении, наклонах туловища, в горизонтальном положении.

Регургитация, отрыжка кислым или горьким встречаются у 57% пациентов с ГЭРБ и представляют собой заброс желудочного сока или содержимого желудка в глотку и часто сопровождается неприятным привкусом во рту; как правило, возникает после обильного приема пищи, приема газированных напитков, при наклонах вперед и в положении лежа. Регургитация может указывать на начавшееся стенозирование органа.

Жжение, боли за грудиной имеются у 46% больных. Возникают они, также как и изжога, вследствие длительного закисления (рН<4) дистальной части пищевода. Чаще всего это жгучая загрудинная боль неприступообразного характера, которая усиливается в горизонтальном положении или наклоне туловища вперед и устраняется или ослабевает с изменением положения тела или принятием антацидов, в том числе приемом щелочных минеральных вод и соды ("щелочной тест"). Ретростернальная боль иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. Пациенты с болью по ходу пищевода нуждаются в тщательном обследовании для выяснения характера патологии, включающем опрос, осмотр, проведение эзофагогастроскопии, рентгенологического исследования пищевода, суточного (или многочасового) пищеводного мониторинга рН, проб с антисекреторными препаратами и пробного лечения (см. ниже).

Нет строгого соответствия между степенью поражения слизистой оболочки пищевода у больных с ГЭРБ и выраженностью вышеприведенных клинических симптомов. При выраженной и упорной изжоге эндоскопически могут обнаруживаться лишь минимальные изменения, в то время как выраженный РЭ может не сопровождаться какими-либо жалобами. Более чем в 85% случаев эпизоды снижения внутрипищеводного рН ниже 4 не сопровождается какими-либо субъективными ощущениями.

Степень выраженности клинических проявлений ГЭРБ пропорционально концентрации хлористо-водородной кислоты в рефлюктате, частоте и длительности закисления пищевода и наличию гиперчувствительности пищевода.

Дисфагия встречается у 20 % больных, представляет собой затруднение глотания и имеет перемежающийся характер на ранних стадиях болезни вследствие гипермоторной дискинезии пищевода. У больных с длительно существующим желудочно-пищеводным рефлюксом причиной дисфагии обычно являются доброкачественные стриктуры пищевода. Часто дисфагия возникает только при проглатывании твердой пищи, например, мяса и хлеба. Нарушение глотания возникает при значительном сужении просвета пищевода (менее 13 мм). Длительно существующая дисфагия, при которой пациент не может проглатывать даже слюну, требует тщательного обследования и часто – эндоскопического хирургического вмешательства.

Пищеводные кровотечения. Причиной возникновения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в 2-6 % случаев является эрозивный эзофагит, возникший вследствие ГЭР.

Отрыжка жидкостью – редкий, но очень характерный для желудочно-пищеводного рефлюкса симптом. У пациентов во рту появляется пена, т.к. слюнные железы начинают вырабатывать до 10 мл слюны в минуту в ответ на пищеводно-слюнный рефлекс, возникающий при ГЭРБ.

Одинофагия – это болезненность за грудиной при глотании; симптом следует дифференцировать с дисфагией. Одинофагия редко возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе и часто – при инфекциях (вызванных фруктовыми плесенями, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом), проглатывании раздражающих веществ или лекарственных препаратов (тетрациклинов, витамина С, хинидина, эстрогенов, аспирина или других НПВП) и раке.

Внепищеводные проявления

У 25% пациентов ГЭРБ протекает только с внепищеводными симптомами. Вследствие ГЭР могут возникать стоматологические, отоларингологические, бронхо-легочные, кардиологические и гастритические симптомы заболевания.

Стоматологические проявления:

  • эрозии на языке в местах контакта с зубами;
  • поражение зубов – разрушение зубной эмали, кариес, периодонтит;
  • слюнотечение;
  • халитоз (неприятный запах изо рта).

ПОРАЖЕНИЯ ЛОР- ОРГАНОВ

Орофарингеальные проявления:

  • назофарингит,
  • фарингит,
  • ощущение кома в горле (Globus sensation). Ощущение спазма или комка в горле наиболее часто встречается по мере убывания в следующей последовательности:
  1. ГЭРБ.
  2. Тревожные состояния.
  3. Рак нижних отделов глотки на ранней стадии.
  4. Зоб.

Globus sensation необходимо дифференцировать с дисфагией (затрудненное глотание). Globus sensation не связано с глотанием, сохраняется постоянно, но при глотании может несколько усиливаться. Дисфагия присутствует только в момент глотания.

Отоларингологические проявления:

  • ларингит,
  • язвы, гранулемы и полипы голосовых складок,
  • пароксизмальное ночное апноэ,
  • оталгии, отит,
  • ринит и др.
  • В последнее время происходит быстрое накопление фактов о возможной связи ГЭР с развитием злокачественного поражения глотки, гортани, голосовых связок.

Лечение только у узкого специалиста (стоматолога, ЛОР-врача) не дает стойкого эффекта, а пробный курс лечения ИПП на протяжении 2-3 месяцев обеспечивает стойкий эффект у 50-60% больных с ГЭРБ.

Бронхолегочные проявления:

  • упорный кашель - у 6-10% больных причиной непродуктивного упорного необъяснимого хронического кашля (13-58 мес.) является ГЭР, у 40-75% больных ГЭРБ-индуцированным кашлем изжога и срыгивание отсутствуют; часто это ночной кашель;
  • рецидивирующие пневмонии;
  • хронический бронхит;
  • бронхообструктивный синдром. ГЭР-зависимая бронхообструкция может быть заподозрена в случае:

1) возникновения приступов кашля и/или удушья преимущественно в ночное время;

2) сочетания респираторных и "верхних" диспепсических признаков (отрыжка, изжога, регургитация и т.д.);

3) положительного эффекта от антирефлюксной терапии ex juvantibus;

4) признаков торпидности к адекватной базисной терапии;

5) не атопических вариантов БА.

Патологический ГЭР выявляют у 33-90% взрослых, страдающих бронхиальной астмой. Число рефлюксов часто коррелирует с выраженностью респираторных симптомов, а отдельные эпизоды ГЭР прямо совпадают по времени с приступами удушья. У пациентов с ГЭР выявлено более тяжелое, прогрессирующее течение бронхиальной астмы, что заставляет уже на ранних этапах прибегнуть к назначению больших дох стероидных гормонов. Следует помнить, что в ряде случаев ГЭР может быть единственным клиническим проявлением БА и стать причиной ее неэффективного лечения.

Псевдокардиальная симптоматика ГЭРБ

Жалобы пациента на боль за грудиной традиционно рассматриваются как связанную с патологией коронарных артерий сердца, чаще всего — стенокардией. Более чем в 70% случаев боль за грудиной некардиального происхождения (что доказано при помощи коронарографии у пациентов с нормальными ангиограммами коронарных артерий) была следствием патологии пищевода. При этом наиболее часто отмечается ГЭРБ. Характер пищеводной боли при ГЭРБ имеет свои особенности (См. раздел «Пищеводные проявления»).

Кардиальная симптоматика ГЭРБ

У многих больных, особенно пожилого и старческого возраста, ГЭРБ часто сочетается с ишемической болезнью сердца. Боль в грудной клетке, первично связанная с заболеваниями коронарных артерий сердца, проявляется развитием рефлекторной стенокардии и ишемии миокарда при рефлюксе содержимого желудка в пищевод (см. раздел «патогенез внепищеводных проявлений»). Боли могут сопровождаться нарушениями сердечного ритма и проводимости (экстрасистолия, преходящие блокады ножек пучка Гиса), подъемами артериального давления. Коронарогенная боль может развиваться самостоятельно, без провокации гастроэзофагеальным рефлюксом.

Из-за одинаковой иннервации пищевода и сердца боль при ГЭРБ и ИБС имеет одинаковые локализацию, иррадиацию (загрудинная локализация с иррадиацией в шею, спину, нижнюю челюсть, левую руку) и характер (жгучий, сжимающий или раздирающий). Отличительные особенности боли при ГЭРБ и стабильной стенокардии напряжения приведены в таблице 7.

Таблица 7. Сравнительная характеристика боли при ГЭРБ и стабильной стенокардии напряжения

 

Продолжительность боли

Сопутствующие симптомы

Провоцирующие факторы

Факторы, купирующие боль

ИБС, стабильная стенокардия напряжения

От 1-3 до 15 мин

Чувство страха смерти, одышка, слабость

Физическая или эмоциональная нагрузка, холод, обильная еда

Нитроглицерин, покой

ГЭРБ

Колеблется в широких пределах

Иногда отрыжка кислым, регургитация, дисфагия

Обильная еда, кислая, острая пища, алкоголь, холодные, газированные напитки, горизонтальное или наклонное положение тела, иногда - физическая нагрузка

Изменение положения тела, антациды

При ИБС может выявляться бледность кожных покровов в момент приступа, учащение или урежение сердечного ритма, появление глухости тонов сердца, систолического шума, некоторое повышение или снижение АД.

Гастритические проявления:

  • боли и тяжесть в эпигастрии, усиливающиеся после еды;
  • ощущение переполнения желудка;
  • тошнота;
  • чувство быстрого насыщения.

Другие экстрапищеводные проявления включают

  • икоту;
  • боль в спине, имитирующую заболевания позвоночника;
  • гипохромную анемию.

 

Объективное обследование

Некоторые пациенты бессознательно заглатывают воздух (аэрофагия), что вызывает у них изжогу и громкую отрыжку воздухом. У многих больных имеется охриплость голоса. Она связана с высоким ГЭР, голос обычно становится грубым и хриплым, что особенно заметно по утрам. Врач может это наблюдать во время опроса и проведения объективного обследования пациента.

Выраженный кифоз часто сопровождается развитием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и желудочно-пищеводного рефлюкса, особенно при необходимости ношения корсета. Тугой корсет или одежда могут привести к увеличению внутрибрюшного давления и развитию стрессорного рефлюкса. ГЭР часто развивается при асците, беременности, ожирении или, наоборот, дефиците массы тела. Трофологическая недостаточность часто сочетается с дистрофическими изменениями НПС. Дефицит массы тела, выявленный у 43,7-48,6% больных ГЭРБ молодого возраста, коррелирует с недостаточностью кардии и наличием ГПОД.

С желудочно-пищеводным рефлюксом могут сочетаться стридорозное дыхание, астма и легочный фиброз. Больные часто указывают на послеобеденную и ночную регургитацию с эпизодами кашля или удушья, вызванными аспирацией.

При осмотре больного могут выявляться признаки системных заболеваний соединительной ткани, например, системной склеродермии (CREST – синдром, «С» – кальциноз кожи, «R» – феномен Рейно, «Е» – нарушение подвижности пищевода, «S» – склеродактилия, «T» - телеангиэктазия).

Особенности клиники в различных возрастных группах

Клиническая картина в молодом возрасте чаще включает гастритические и пищеводные симптомы:

  • Боль в эпигастрии, усиливающаяся после еды;
  • Изжога;
  • Реже – внепищеводные проявления;
  • При эзофагоскопии – катаральный или эрозивный эзофагит «А-В» степени.

Клиническая картина в среднем возрасте состоит из более широкого спектра пищеводных симптомов и характеризуется более частыми внепищеводными проявлениями:

  • Изжога;
  • Отрыжка кислым;
  • Дисфагия;
  • Более медленная эпителизация эрозий пищевода, чем у молодых пациентов;
  • Внепищеводные проявления – у 50% (чаще кардиалгии). Нейроэндокринные нарушения (гиперплазия NO-синтетаз-продуцирующих клеток пищевода) и висцеро-висцеральные рефлексы способствуют формированию коронароспазма на фоне ГЭР. Возможен синдром взаимного отягощения при сочетании ГЭРБ и ИБС.
  • При эзофагоскопии – катаральный или эрозивный эзофагит «В-С» степени.

Особенности ГЭРБ у пожилых включают вследствие более длительного ее существования частые осложнения, редкие пищеводные проявления, в то время как внепищеводные проявления существуют на фоне самостоятельных сопутствующих заболеваний. Условно их можно сгруппировать следующим образом:

  1. Осложнения:
    • Эрозивный эзофагит, анемия, мелена.
    • Пептическая стриктура, дисфагия, рвота, анорексия, потеря массы тела.
    • Пищевод Баррета.
  2. Меньшая частота типичных симптомов (изжога, жгучая боль за грудиной, регургитация, отрыжка кислым)()???? или здоровыхящуюся у здорового человека в состоянии тонического сокращения.. Пожилые больные реже ощущают эпизоды рефлюкса, чем молодые. С возрастом снижены хемочувствительность СО пищевода к соляной кислоте и чувствительность к висцеральной боли (данную особенность можно продемонстрировать провокационным тестом - внутрипищеводной баллонной дилатацией пищевода).
  3. Чаще выявляются внепищеводные симптомы, в том числе при наличии сопутствующей патологии, например:
    • Кашель при наличии ХОБЛ;
    • Кардиалгии у больных ИБС.
  1. Более подвержены побочным действиям метоклопрамида, блокаторов Н2-рецепторов гистамина и антацидов. Вместо метоклопрамида можно использовать не проникающий через гематоэнцефалический барьер домперидон, итоприда гидрохлорид.
  2. Опасность пробной терапии ИПП без ФЭГДС (во избежание диагностических ошибок, главная из которых - гиподиагностика рака желудка или пищевода).

ГЭРБ и ХП. Возникновение или усиление метеоризма у больных с сочетанным течением ГЭРБ и ХП неизбежно приводит к усугублению течения первой, провоцируя появление выраженной изжоги, чувства дискомфорта, болей в эпигастрии и/или за грудиной, в области мечевидного отростка. У пожилых больных с длительным анамнезом ХП и ГЭРБ боль может и вовсе не отмечаться; при выраженных морфологических изменениях ПЖ и слизистой пищевода изжога может проявляться лишь изредка. Кроме того, почти у всех больных, как при изолированных вариантах, так и при сочетанном течении ГЭРБ и ХП, наблюдаются нарушения эвакуаторной функции желудка, проявляющиеся чувством быстрого насыщения, вздутием живота, тошнотой, рвотой.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Какую сумму Вы лично потратили на платные медицинские услуги за последние 12 месяцев (помимо расходов, покрытых полисами медицинского страхования)?

Менее 6000 рублей (менее 100 USD)
От 6000 до 9000 рублей (100-150 USD)
От 9000 до 13000 рублей (150-200 USD)
От 13000 до 16000 рублей (200-250 USD)
От 16000 до 21000 рублей (250-300 USD)
Более 21000 рублей (более 300 USD)
Затрудняюсь ответить



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2017. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.