Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Клиника и диагностика

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / Клиника и диагностика
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 2066; прочтений - 6695
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Клиника и диагностика

Пищеводные проявления

Жалобы

Чаще всего, до обращения за медицинской помощью, симптомы ГЭРБ наблюдаются у большинства пациентов в течение нескольких лет. Наиболее частой жалобой (75-80%) является изжога, которую можно охарактеризовать как ощущение жжения за грудиной, иррадиирующее в шею и, иногда, в лопатку. Больные обычно прикладывают ладонь к месту проекции грудины и производят кистью движения вверх-вниз, чтобы показать природу и локализацию беспокоящих их симптомов. Слабая изжога часто проходит в течение 3-5 мин после приема молока или антацидных средств. Изжога усиливается при переедании, погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, при физическом напряжении, наклонах туловища, в горизонтальном положении.

Регургитация, отрыжка кислым или горьким встречаются у 57% пациентов с ГЭРБ и представляют собой заброс желудочного сока или содержимого желудка в глотку и часто сопровождается неприятным привкусом во рту; как правило, возникает после обильного приема пищи, приема газированных напитков, при наклонах вперед и в положении лежа. Регургитация может указывать на начавшееся стенозирование органа.

Жжение, боли за грудиной имеются у 46% больных. Возникают они, также как и изжога, вследствие длительного закисления (рН<4) дистальной части пищевода. Чаще всего это жгучая загрудинная боль неприступообразного характера, которая усиливается в горизонтальном положении или наклоне туловища вперед и устраняется или ослабевает с изменением положения тела или принятием антацидов, в том числе приемом щелочных минеральных вод и соды ("щелочной тест"). Ретростернальная боль иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. Пациенты с болью по ходу пищевода нуждаются в тщательном обследовании для выяснения характера патологии, включающем опрос, осмотр, проведение эзофагогастроскопии, рентгенологического исследования пищевода, суточного (или многочасового) пищеводного мониторинга рН, проб с антисекреторными препаратами и пробного лечения (см. ниже).

Нет строгого соответствия между степенью поражения слизистой оболочки пищевода у больных с ГЭРБ и выраженностью вышеприведенных клинических симптомов. При выраженной и упорной изжоге эндоскопически могут обнаруживаться лишь минимальные изменения, в то время как выраженный РЭ может не сопровождаться какими-либо жалобами. Более чем в 85% случаев эпизоды снижения внутрипищеводного рН ниже 4 не сопровождается какими-либо субъективными ощущениями.

Степень выраженности клинических проявлений ГЭРБ пропорционально концентрации хлористо-водородной кислоты в рефлюктате, частоте и длительности закисления пищевода и наличию гиперчувствительности пищевода.

Дисфагия встречается у 20 % больных, представляет собой затруднение глотания и имеет перемежающийся характер на ранних стадиях болезни вследствие гипермоторной дискинезии пищевода. У больных с длительно существующим желудочно-пищеводным рефлюксом причиной дисфагии обычно являются доброкачественные стриктуры пищевода. Часто дисфагия возникает только при проглатывании твердой пищи, например, мяса и хлеба. Нарушение глотания возникает при значительном сужении просвета пищевода (менее 13 мм). Длительно существующая дисфагия, при которой пациент не может проглатывать даже слюну, требует тщательного обследования и часто – эндоскопического хирургического вмешательства.

Пищеводные кровотечения. Причиной возникновения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в 2-6 % случаев является эрозивный эзофагит, возникший вследствие ГЭР.

Отрыжка жидкостью – редкий, но очень характерный для желудочно-пищеводного рефлюкса симптом. У пациентов во рту появляется пена, т.к. слюнные железы начинают вырабатывать до 10 мл слюны в минуту в ответ на пищеводно-слюнный рефлекс, возникающий при ГЭРБ.

Одинофагия – это болезненность за грудиной при глотании; симптом следует дифференцировать с дисфагией. Одинофагия редко возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе и часто – при инфекциях (вызванных фруктовыми плесенями, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом), проглатывании раздражающих веществ или лекарственных препаратов (тетрациклинов, витамина С, хинидина, эстрогенов, аспирина или других НПВП) и раке.

Внепищеводные проявления

У 25% пациентов ГЭРБ протекает только с внепищеводными симптомами. Вследствие ГЭР могут возникать стоматологические, отоларингологические, бронхо-легочные, кардиологические и гастритические симптомы заболевания.

Стоматологические проявления:

  • эрозии на языке в местах контакта с зубами;
  • поражение зубов – разрушение зубной эмали, кариес, периодонтит;
  • слюнотечение;
  • халитоз (неприятный запах изо рта).

ПОРАЖЕНИЯ ЛОР- ОРГАНОВ

Орофарингеальные проявления:

  • назофарингит,
  • фарингит,
  • ощущение кома в горле (Globus sensation). Ощущение спазма или комка в горле наиболее часто встречается по мере убывания в следующей последовательности:
  1. ГЭРБ.
  2. Тревожные состояния.
  3. Рак нижних отделов глотки на ранней стадии.
  4. Зоб.

Globus sensation необходимо дифференцировать с дисфагией (затрудненное глотание). Globus sensation не связано с глотанием, сохраняется постоянно, но при глотании может несколько усиливаться. Дисфагия присутствует только в момент глотания.

Отоларингологические проявления:

  • ларингит,
  • язвы, гранулемы и полипы голосовых складок,
  • пароксизмальное ночное апноэ,
  • оталгии, отит,
  • ринит и др.
  • В последнее время происходит быстрое накопление фактов о возможной связи ГЭР с развитием злокачественного поражения глотки, гортани, голосовых связок.

Лечение только у узкого специалиста (стоматолога, ЛОР-врача) не дает стойкого эффекта, а пробный курс лечения ИПП на протяжении 2-3 месяцев обеспечивает стойкий эффект у 50-60% больных с ГЭРБ.

Бронхолегочные проявления:

  • упорный кашель - у 6-10% больных причиной непродуктивного упорного необъяснимого хронического кашля (13-58 мес.) является ГЭР, у 40-75% больных ГЭРБ-индуцированным кашлем изжога и срыгивание отсутствуют; часто это ночной кашель;
  • рецидивирующие пневмонии;
  • хронический бронхит;
  • бронхообструктивный синдром. ГЭР-зависимая бронхообструкция может быть заподозрена в случае:

1) возникновения приступов кашля и/или удушья преимущественно в ночное время;

2) сочетания респираторных и "верхних" диспепсических признаков (отрыжка, изжога, регургитация и т.д.);

3) положительного эффекта от антирефлюксной терапии ex juvantibus;

4) признаков торпидности к адекватной базисной терапии;

5) не атопических вариантов БА.

Патологический ГЭР выявляют у 33-90% взрослых, страдающих бронхиальной астмой. Число рефлюксов часто коррелирует с выраженностью респираторных симптомов, а отдельные эпизоды ГЭР прямо совпадают по времени с приступами удушья. У пациентов с ГЭР выявлено более тяжелое, прогрессирующее течение бронхиальной астмы, что заставляет уже на ранних этапах прибегнуть к назначению больших дох стероидных гормонов. Следует помнить, что в ряде случаев ГЭР может быть единственным клиническим проявлением БА и стать причиной ее неэффективного лечения.

Псевдокардиальная симптоматика ГЭРБ

Жалобы пациента на боль за грудиной традиционно рассматриваются как связанную с патологией коронарных артерий сердца, чаще всего — стенокардией. Более чем в 70% случаев боль за грудиной некардиального происхождения (что доказано при помощи коронарографии у пациентов с нормальными ангиограммами коронарных артерий) была следствием патологии пищевода. При этом наиболее часто отмечается ГЭРБ. Характер пищеводной боли при ГЭРБ имеет свои особенности (См. раздел «Пищеводные проявления»).

Кардиальная симптоматика ГЭРБ

У многих больных, особенно пожилого и старческого возраста, ГЭРБ часто сочетается с ишемической болезнью сердца. Боль в грудной клетке, первично связанная с заболеваниями коронарных артерий сердца, проявляется развитием рефлекторной стенокардии и ишемии миокарда при рефлюксе содержимого желудка в пищевод (см. раздел «патогенез внепищеводных проявлений»). Боли могут сопровождаться нарушениями сердечного ритма и проводимости (экстрасистолия, преходящие блокады ножек пучка Гиса), подъемами артериального давления. Коронарогенная боль может развиваться самостоятельно, без провокации гастроэзофагеальным рефлюксом.

Из-за одинаковой иннервации пищевода и сердца боль при ГЭРБ и ИБС имеет одинаковые локализацию, иррадиацию (загрудинная локализация с иррадиацией в шею, спину, нижнюю челюсть, левую руку) и характер (жгучий, сжимающий или раздирающий). Отличительные особенности боли при ГЭРБ и стабильной стенокардии напряжения приведены в таблице 7.

Таблица 7. Сравнительная характеристика боли при ГЭРБ и стабильной стенокардии напряжения

 

Продолжительность боли

Сопутствующие симптомы

Провоцирующие факторы

Факторы, купирующие боль

ИБС, стабильная стенокардия напряжения

От 1-3 до 15 мин

Чувство страха смерти, одышка, слабость

Физическая или эмоциональная нагрузка, холод, обильная еда

Нитроглицерин, покой

ГЭРБ

Колеблется в широких пределах

Иногда отрыжка кислым, регургитация, дисфагия

Обильная еда, кислая, острая пища, алкоголь, холодные, газированные напитки, горизонтальное или наклонное положение тела, иногда - физическая нагрузка

Изменение положения тела, антациды

При ИБС может выявляться бледность кожных покровов в момент приступа, учащение или урежение сердечного ритма, появление глухости тонов сердца, систолического шума, некоторое повышение или снижение АД.

Гастритические проявления:

  • боли и тяжесть в эпигастрии, усиливающиеся после еды;
  • ощущение переполнения желудка;
  • тошнота;
  • чувство быстрого насыщения.

Другие экстрапищеводные проявления включают

  • икоту;
  • боль в спине, имитирующую заболевания позвоночника;
  • гипохромную анемию.

 

Объективное обследование

Некоторые пациенты бессознательно заглатывают воздух (аэрофагия), что вызывает у них изжогу и громкую отрыжку воздухом. У многих больных имеется охриплость голоса. Она связана с высоким ГЭР, голос обычно становится грубым и хриплым, что особенно заметно по утрам. Врач может это наблюдать во время опроса и проведения объективного обследования пациента.

Выраженный кифоз часто сопровождается развитием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и желудочно-пищеводного рефлюкса, особенно при необходимости ношения корсета. Тугой корсет или одежда могут привести к увеличению внутрибрюшного давления и развитию стрессорного рефлюкса. ГЭР часто развивается при асците, беременности, ожирении или, наоборот, дефиците массы тела. Трофологическая недостаточность часто сочетается с дистрофическими изменениями НПС. Дефицит массы тела, выявленный у 43,7-48,6% больных ГЭРБ молодого возраста, коррелирует с недостаточностью кардии и наличием ГПОД.

С желудочно-пищеводным рефлюксом могут сочетаться стридорозное дыхание, астма и легочный фиброз. Больные часто указывают на послеобеденную и ночную регургитацию с эпизодами кашля или удушья, вызванными аспирацией.

При осмотре больного могут выявляться признаки системных заболеваний соединительной ткани, например, системной склеродермии (CREST – синдром, «С» – кальциноз кожи, «R» – феномен Рейно, «Е» – нарушение подвижности пищевода, «S» – склеродактилия, «T» - телеангиэктазия).

Особенности клиники в различных возрастных группах

Клиническая картина в молодом возрасте чаще включает гастритические и пищеводные симптомы:

  • Боль в эпигастрии, усиливающаяся после еды;
  • Изжога;
  • Реже – внепищеводные проявления;
  • При эзофагоскопии – катаральный или эрозивный эзофагит «А-В» степени.

Клиническая картина в среднем возрасте состоит из более широкого спектра пищеводных симптомов и характеризуется более частыми внепищеводными проявлениями:

  • Изжога;
  • Отрыжка кислым;
  • Дисфагия;
  • Более медленная эпителизация эрозий пищевода, чем у молодых пациентов;
  • Внепищеводные проявления – у 50% (чаще кардиалгии). Нейроэндокринные нарушения (гиперплазия NO-синтетаз-продуцирующих клеток пищевода) и висцеро-висцеральные рефлексы способствуют формированию коронароспазма на фоне ГЭР. Возможен синдром взаимного отягощения при сочетании ГЭРБ и ИБС.
  • При эзофагоскопии – катаральный или эрозивный эзофагит «В-С» степени.

Особенности ГЭРБ у пожилых включают вследствие более длительного ее существования частые осложнения, редкие пищеводные проявления, в то время как внепищеводные проявления существуют на фоне самостоятельных сопутствующих заболеваний. Условно их можно сгруппировать следующим образом:

  1. Осложнения:
    • Эрозивный эзофагит, анемия, мелена.
    • Пептическая стриктура, дисфагия, рвота, анорексия, потеря массы тела.
    • Пищевод Баррета.
  2. Меньшая частота типичных симптомов (изжога, жгучая боль за грудиной, регургитация, отрыжка кислым)()???? или здоровыхящуюся у здорового человека в состоянии тонического сокращения.. Пожилые больные реже ощущают эпизоды рефлюкса, чем молодые. С возрастом снижены хемочувствительность СО пищевода к соляной кислоте и чувствительность к висцеральной боли (данную особенность можно продемонстрировать провокационным тестом - внутрипищеводной баллонной дилатацией пищевода).
  3. Чаще выявляются внепищеводные симптомы, в том числе при наличии сопутствующей патологии, например:
    • Кашель при наличии ХОБЛ;
    • Кардиалгии у больных ИБС.
  1. Более подвержены побочным действиям метоклопрамида, блокаторов Н2-рецепторов гистамина и антацидов. Вместо метоклопрамида можно использовать не проникающий через гематоэнцефалический барьер домперидон, итоприда гидрохлорид.
  2. Опасность пробной терапии ИПП без ФЭГДС (во избежание диагностических ошибок, главная из которых - гиподиагностика рака желудка или пищевода).

ГЭРБ и ХП. Возникновение или усиление метеоризма у больных с сочетанным течением ГЭРБ и ХП неизбежно приводит к усугублению течения первой, провоцируя появление выраженной изжоги, чувства дискомфорта, болей в эпигастрии и/или за грудиной, в области мечевидного отростка. У пожилых больных с длительным анамнезом ХП и ГЭРБ боль может и вовсе не отмечаться; при выраженных морфологических изменениях ПЖ и слизистой пищевода изжога может проявляться лишь изредка. Кроме того, почти у всех больных, как при изолированных вариантах, так и при сочетанном течении ГЭРБ и ХП, наблюдаются нарушения эвакуаторной функции желудка, проявляющиеся чувством быстрого насыщения, вздутием живота, тошнотой, рвотой.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Чем вы руководствуетесь в выборе медицинского учреждения?

Советами родных и знакомых
Отзывами на специализированных сайтах
Собственным опытом
Информацией, представленной на сайте учреждения
Рекламой
Другими причинами



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.