Обследование больных

К лабораторным и инструментальным исследованиям при ГЭРБ, согласно стандартам диагностики МЗ РФ от 17.04.98 № 125, относят:

Обязательные лабораторные исследования

· Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять раз в десять дней).

Однократно.

· Группа крови.

· Резус-фактор.

· Анализ кала на скрытую кровь.

· Общий анализ мочи.

· Железо сыворотки крови.

Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных изменений нет.

Обязательные инструментальные исследования

Однократно.

· Электрокардиография.

· Эзофагогастродуоденоскопия. ЭГДС – «Золотой стандарт» диагностики эндоскопически позитивной ГЭРБ. При помощи эндоскопии можно получить подтверждение наличия РЭ, оценить степень его тяжести и наличие осложнений, провести контроль заживления повреждений слизистой оболочки пищевода. Отсутствие признаков эзофагита не означает отсутствия эндоскопически негативной ГЭРБ. Биопсия слизистой оболочки пищевода показана при осложненном течении заболевания (язва, стриктура, ПБ) с последующим гистологическим исследованием. Проводится в основном для подтверждения наличия ПБ при характерной эндоскопической картине, поскольку верифицировать ПБ можно только гистологически. Выявление, по данным гистологии, тонкокишечного цилиндрического эпителия (как результата метаплазии) свидетельствует о высоком риске развития аденокарциномы. Выбору места биопсии помогает хромографическое исследование. После введения в пищевод красителя (толуидиновый синий, индиго кармин, метилиновый синий) метаплазированная слизистая оболочка окрашивается красителем, а неизмененная - нет.

· Рентгенологическое исследование грудной клетки, пищевода и желудка. Оно позволяет оценить органы грудной клетки, высказать предварительное мнение о состоянии кардиоэзофагеальной зоны. При его использовании удается зафиксировать попадание контраста из желудка в пищевод, обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а также выявить язву, стриктуры, опухоль пищевода.

Для лучшего обнаружения желудочно-пищеводного рефлюкса, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо провести полипозиционное исследование:

• при наклонах пациента кпереди, сопровождающихся натуживанием и покашливанием (проба Вальсальвы, Вайштейна),
• в положении Тренделенбурга лежа на спине при опускании головного конца туловища на 15^о,
• у больного, лежащего на животе, так как повышение внутрибрюшного давления способствует смещению пищеводно-желудочного сочленения выше диафрагмы и более легкому выявлению ГПОД.

· Эзофагогастродуоденоскопия (её можно не проводить при неэрозивной ГЭРБ). Биопсия слизистой оболочки пищевода показана при осложненном течении ГЭРБ (язва, стриктура, ПБ).

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся однократно:

· Электрокардиография, нагрузочные пробы при ГЭРБ не выявляют изменений. Применяют для дифференциального диагноза с ИБС.

· УЗИ органов брюшной полости – для обнаружения сопутствующей патологии со стороны этих органов.

· Суточная (24-часовая) рН-метрия пищевода - надежный метод выявления гастроэзофагеального заброса, позволяет оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса, влияние на него положения тела, приема пищи и лекарственных средств. Исследование суточных величин рН и пищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса до развития эзофагита, эффективность лекарственных средств. Ценность метода особенно высока при наличии внепищеводных проявлений и отсутствии эффекта от терапии. При физиологическом рефлюксе время, в течение которого в пищеводе значение рН < 4,0, составляет не более 5% общего времени пищеводной рН - метрии. О патологическом рефлюксе говорят в тех случаях, когда общее число его эпизодов в сутки более 50 или когда общая продолжительность периода, в течение которого внутрипищеводный рН составляет менее 4,0, превышает 1 ч в сутки. Ниже приведены сравнительные особенности современного (суточное мониторирование рН) и традиционно используемого в России (рентгенологическое исследование) методов в диагностике заболевания (таб. 7).

Таблица 8. Сравнительные возможности методов инструментальной диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

РН-метрия пищевода позволяет выявить ГЭР перед приступом бронхиальной астмы (рис. 1), боли в грудной клетке (рис. 2) и т.д.

Рис. 1. Суточное рН-мониторирование у больного с ГЭРБ. Эпизод астматического приступа сочетается с эпизодом рефлюкса с рН менее 4 - "кислотный провал" (Пасечников В.Д, 2000).

　Рис. 2. Эпизоды рецидивирующих загрудинных болей коррелируют с эпизодами рефлюкса с рН менее 4 (Пасечников В.Д., 2000).

· Эзофагоманометрия (измерение давления в пищеводе с помощью специальных баллонных зондов) выявляет характер нарушения моторики пищевода и сфинктеров, грыжи ПОД, увеличение числа эпизодов транзиторных расслаблений НПС, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода. Внутрипищеводная манометрия позволяет точно определить расположение НПС с целью установки электрода для проведения рН-метрии.

Комбинированная технология импеданс-рН-метрия позволяет уточнить причину рефрактерной ГЭРБ. Она выявляет состав рефлюктата (газ, жидкость, смешанный состав рефлюктата со слабокислым или слабощелочным характером), способствует выявлению пациентов, у которых, несмотря на прием ИПП и отсутствие кислотных рефлюксов при проведении традиционной рН-метрии, сохраняются или появляются новые симптомы ГЭРБ.

· Тест с ингибиторами протонной помпы. Например, Омепразоловый тест – регрессия клинических симптомов (прежде всего изжоги) через 3-5 дней приема 40 мг омепразола. Если этого не происходит, необходимо исключить другие заболевания.

Консультации специалистов по показаниям.

Ранее применялись следующие методы исследования:

1. Провокационный тест Бернштайна (кислотной перфузии) выявляет связь клинических симптомов с повышенной чувствительностью хеморецепторов СО пищевода к кислоте. Тест Бернстайна состоит во введении в пищевод:

а) сначала 60-80 мл 0,1 н раствора соляной кислоты со скоростью 6-8 мл/мин;

б) затем такой же объем изотонического раствора хлорида натрия.

Тест считается положительным, если:

• во время введения кислоты у пациента возникают типичные клинические симптомы;

• эти симптомы исчезают или не рецидивируют при введении в пищевод изотонического раствора хлорида натрия.

1. Из фармакологических провокационных тестов в настоящее время применяют ингибитор холинэстеразы эдрофоний (80 мг/кг внутривенно). Тест считается положительным, если у пациента развивается типичный болевой приступ.
2. Баллонная дилатация пищевода пищевода – самый частый и информативный провокационный тест. Появление клинических симптомов при его проведении в два раза чаще, чем при выполнении теста Бернстайна или пробы с эдрофонием (40% против 20%). Это специфичный тест, механизм возникновения болей аналогичен таковому при нарушении двигательной функции пищевода, и он состоит в дозированном растяжении стенок пищевода постепенно увеличивающимся в размерах баллоном до:

• момента появления болей или достижения предполагаемого максимального объема.

Наиболее часто из приведенных выше диагностических тестов используют суточное мониторирование рН пищевода, ЭГДС, рентгенологическое исследование, омепразоловый тест. Провокационные тесты просты в исполнении, их можно всегда применять при подозрении на ГЭРБ.