Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Лечение

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / Лечение
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 2106; прочтений - 13103
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Лечение

Цели лечения – обеспечение устойчивой ремиссии заболевания и дальнейшее излечение пациентов, предотвращение или устранение осложнений, повышение качества жизни.

Методы лечения:

- рекомендации пациентам об изменении стиля жизни;

- рекомендации больным о нежелательности приема препаратов с отрицательным эффектом на моторику пищевода и тонус НПС (таб. 1) и лекарств, которые могут повредить СО пищевода (тетрациклин, доксициклин, витамин С, хинидин, эстрогены, аспирин или другие НПВП, КCL, препараты железа и т.д.);

- прием антисекреторных препаратов (чаще - ингибиторы протонной помпы);

- прием прокинетиков, нормализующих расстройства моторики пищевода и желудка.

Диета и привычные интоксикации не оказывают влияния на симптомы ГЭРБ. Исключение из правила – те пациенты, которые сами замечают, что отказ от определенных продуктов приносит им облегчение (таб. 1). Целесообразно рекомендовать исключить большие объемы пищи, ее прием быстрыми темпами. Продукты питания должны иметь в своем составе большое количество белков. В связи с тем, что жир расслабляет НПС и замедляет моторику желудка, рационально снизить его содержание в рационе больных – продуктов, богатых жирами: цельное молоко, сливки, торты, пирожные; жирную рыбу и мясо: гусь, утка, свинина, баранина, жирная говядина. Необходимо также ограничить потребление остальных продуктов, снижающих давление НСП и оказывающих раздражающее действие на СО пищевода - напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай), шоколад, цитрусовые, томаты (кетчуп, томатная паста), лук, чеснок, жареные блюда, алкоголь; отказаться от газированных напитков. Пожилые больные и все пациенты с запорами должны включать в рацион продукты, содержащие достаточное количество пищевых волокон. Увеличение секреции слюны (с целью коррекции пищеводного клиренса) может быть достигнуто применением леденцов или жевательной резинки с кальцием.

Рекомендации по изменению образа жизни:

  • сон с приподнятым более чем 15 см головным концом кровати или в положении на левом боку,
  • отказ от курения,
  • снижение массы тела, если имеется ожирение (достаточная физическая активность, коррекция калорийности суточного рациона),
  • не лежать после еды в течение 1,5 час,
  • избегать «перекусывания» в ночное время,
  • не принимать пищу менее чем за 3 часа до сна,
  • исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление: избегать тесной одежды, тугих поясов, корсетов, не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса.

В связи с невозможностью всегда исключить лекарства, которые могут повредить СО пищевода, целесообразно применять их

  • только сидя или стоя;
  • запивать достаточным количеством жидкости (100-150 мл и более);
  • предпочесть жидкие или растворимые формы фармакологических препаратов.

Обследование и лечение больных с ГЭРБ обычно проводят в амбулаторно-поликлинических условиях. При неэффективности амбулаторного лечения и при наличии осложненного эзофагита больных целесообразно госпитализировать в стационары. Лечение ГЭРБ у больных с 1-3 стадией РЭ чаще консервативное.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ КИСЛОТНЫЙ РЭ

Фармакотерапия ГЭРБ в соответствие с последними рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации (конец 2010 г.) зависит от ее формы и включает назначение прокинетиков, антисекреторных средств и антацидов (алгинатов).

Основной курс лечения, согласно рекомендациям Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по лечению ГЭРБ (2003 г.), составляет 4 - 8 нед. ИПП рекомендуется применять в стандартных дозировках 1–2 раза в день за 30-60 мин до завтрака, что значительно повышает кислотосупрессивный эффект (см. таб. 10).

Таблица 10. Лечение больных с различными формами ГЭРБ

ЭНРБ - Возможен прием «по требованию», то есть только при возникновении симптомов заболевания, чаще изжоги

Неэрозивная ГЭРБ

Омепразол 20 мг/сут или

Лансопразол 30 мг/сут или

Рабепразол 10 мг/сут

Эрозивная ГЭРБ

Омепразол 40 мг/сут или

Лансопразол 60 мг/сут или

Рабепразол 20 мг/сут

 

Если при однократном суточном приеме имеется ночной кислотный прорыв (у больного появляются симптомы ГЭРБ, например, ночная изжога; ночные рефлюксы можно документировать с помощью 24-часового рН-мониторирования), пациенту назначают второй прием ИПП за 30-60 мин до обеда. При неэффективности двухразового приема ИПП можно назначить перед сном:

  • блокатор Н2-рецепторов гистамина 3-го поколения фамотидин;
  • прокинетики;
  • антациды.

ИПП более эффективны в заживлении эрозий пищевода и купировании симптомов эрозивной формы ГЭРБ по сравнению с неэрозивной.

Проведение базисной терапии важно контролировать динамикой гистологической картины эпителия слизистой оболочки пищевода (устранение расширенных межклеточных пространств, являющихся гистологическим критерием рефлюкс-эзофагита). Переход к поддерживающей терапии возможен только при достижении клинико-эндоскопической и гистологической ремиссии.

Курс поддерживающей терапии составляет 16-24 недели (в некоторых случаях – 52 недели и более). Дозировки ИПП приведены ниже:

  • Омепразол 40-20мг/сут или
  • Лансопразол 60-30мг/сут или
  • Рабепразол 20-10мг/сут.

В настоящее время в Европе лицензированы для лечения ГЭРБ 5 стандартных доз ИПП (эзомепразол 40мг, лансопразол 30 мг, омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, пантопразол 40 мг) и одна двойная (омепразол 40 мг).

Если планируется длительный поддерживающий прием антисекреторных препаратов, то вначале проводится антигеликобактерная терапия во избежание атрофии слизистой оболочки желудка.

При резистентности больных к ИПП при эндоскопически негативной ГЭРБ оправдана монотерапия антацидами, а в более тяжелых случаях рекомендуется комбинированная терапия антацидами и блокаторами Н2-рецепторов гистамина. Несмотря на уменьшение объема межклеточного пространства при применении ИПП сохраняется висцеральная гиперчувствительность слизистой оболочки к соляной кислоте. Снижение эффективности ИПП может наблюдаться при повышенной чувствительности слизистой оболочки пищевода. Гиперсенситивность можно выявить с помощью теста Бернштейна (см. выше). Использование висцеральных анальгетиков (трициклических антидепрессантов (амитриптилин и др.), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин (прозак, фрамекс и др.), пароксетин (паксил, рексетин и др.), флувоксамин (феварин и др.), циталопрам (ципрамил и др.), сертралин (асентра, золофт и др.) позволяет оптимизировать терапию у этих пациентов.

При сохранении «резистентности» на фоне адекватной терапии необходимо пересмотреть диагноз. Так, при отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта после 8-недельного курса антисекреторной терапии целесообразно провести дополнительное обследование (суточная рН-метрия, рН/импендансометрия, рН/билиметрия, манометрия) и исключать другие заболевания с аналогичной симптоматикой. У таких пациентов не исключаются синдром «Золлингера-Эллисона», ахалазия кардии, гастропарез, функциональная изжога, медикаментозный эзофагит, кожные заболевания с поражением пищевода.

Приём блокаторов Н2-рецепторов в качестве антисекреторных препаратов возможен, однако их эффект ниже, чем у ИПП. Комбинированное применение ИПП и блокаторов Н2-рецепторов нецелесообразно.

Прокинетики улучшают функцию НСП, стимулирует опорожнение желудка, но они эффективны только в состоянии комбинированной терапии. Прокинетики, безусловно, показаны для лечения больных ГЭРБ, сопровождающейся внепищеводными проявлениями. Предпочтительнее использовать ганатон (итоприда гидрохлорид) по 50 мг 3 раза в сутки до еды, мотилиум (домперидон) по 10 мг 3-4 раза в день – за 15-30 мин до еды и, в случае необходимости, перед сном. Метоклопрамид имеет больше побочных эффектов и в связи с этим менее предпочтителен.

Действие современных невсасываемых комбинированных антацидов основано на снижении агрессивных свойств не только соляной кислоты, но и других компонентов рефлюктата путём их абсорбции.

Антациды и альгинаты (препараты альгиновой кислоты) можно использовать в качестве симптоматического средства для купирования нечастой изжоги, хотя предпочтение необходимо отдавать приёму ИПП «по требованию». Антациды назначают 3 раза в день через 40-60 мин после еды и на ночь в случае возникновения изжоги и боли за грудиной. Они являются средствами «скорой помощи» при изжоге.

Среди массы безрецептурных антацидов предпочтительны гидроокись алюминия и магния в форме гелей (маалокс, ремагель, фосфалугель и др.) и сосательных таблеток (гелусил, гелусил-лак и др.).

Альгинаты при приеме внутрь быстро образуют альгинатный гелевый барьер на поверхности содержимого желудка, физически препятствующий возникновению ГЭР. Препараты альгиновой кислоты при смешении с соляной кислотой образуют пенную антацидную взвесь, плавающую на поверхности желудка. При возникновении рефлюкса она забрасывается в пищевод, где и оказывает лечебный эффект. В одном из исследований при оценке эффекта однократного приема альгинатов у больных с ГЭРБ показано, что комбинированный препарат, содержащий натрия альгинат, - гевискон купирует изжогу в среднем через 3,3 мин, гевискон форте – чрез 3,6 мин. Исходя из этих данных, можно предположить, что однократный прием альгината может быть использован в качестве быстрого теста для диагностики ГЭРБ, в основе патогенеза которой лежит патологический ГЭР.

При наличии у больных гастритических симптомов целесообразно дополнительно использовать прокинетики и/или ферментные препараты, не содержащие желчные кислоты. Для устранения замедленной моторно-эвакуторной функции желудка используют прокинетики. При синдроме тонкокишечной чрезмерной бактериальной пролиферации целесообразно применять про-, пре- или синбиотические средства.

У беременных, могут быть применены невсасывающиеся антациды (алмагель, фосфалугель, маалокс, гелюсил лак и др.) 3-4 раза в день и обязательно на ночь. В тяжелых случаях антациды сочетаются с прокинетиками.

Особенности терапии при сочетании РЭ и ИБС

Лекарственная терапия данных пациентов не отличается принципиально от стандартов лечения ГЭРБ и предусматривает назначение прокинетиков и ИПП.

Назначение ИПП урежает пароксизмы фибрилляции предсердий вплоть до их купирования в отдельных случаях, уменьшает количество приступов стенокардии, снижение потребности в нитратах в 77,3% случаев.

ЖЕЛЧНЫЙ ИЛИ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНЫЙ РЭ

Терапия желчного рефлюкса, который можно документировать с помощью мультиканальной импеданс-рН-метрии, решается решением трех задач:

  1. Снижение агрессивности кислотного фактора (с помощью ИПП);
  2. Нормализация моторики верхних отделов ЖКТ:
    • Итоприда гидрохлорид внутрь по 50 мг (1 таб.) 3 раза/сут до еды,
    • Домперидон по 10 мг 4 раза в сутки за 15 мин до еды в течение 4 недель,
    • Баклофен (агонист GABAb–рецепторов (гамма-аминомасляной кислоты) начиная с 5 мг 3 раза в день с увеличением дозы до 10 мг 4 раза в день курсом в течение месяца),
    • Тегасерод (агонист 5НТ4 (гидрокситриптофановых) рецепторов) внутрь, перед едой в дозе 6 мг 2 раза в сутки в течение 4–6 нед.
  3. Нейтрализация желчных кислот:
    • Урсодезоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан по 250-350 мг 4 раза в день),
    • Антацидные препараты, содержащие гидроокись алюминия (маалокс, альмагель и др.) по 15 мл через 1час после еды и перед сном,
    • Холестирамин в общепринятых дозировках.

Показания к хирургическому лечению (включает открытую или лапароскопическую фундопликацию):

  • стриктуры пищевода,
  • повторные пищеводные кровотечения,
  • рецидивы аспирационной пневмонии,
  • пищевод Баррета с дисплазией эпителия высокой степени (из-за опасности малигнизации),
  • неэффективность адекватой медикаментозной терапии.

При тяжелом течении и наличии противопоказаний к операции (пожилые пациенты с выраженной сердечной, дыхательной, почечной, гепатоцеллюлярной недостаточностью) назначаются антисекреторные препараты и прокинетики на длительное время.

Стандартным хирургическим методом лечения является фундопликация (круговое подшивание дна желудка к пищеводу, впоследствии препятствующее попаданию содержимого из желудка обратно в пищевод). Ученые из AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality, ) изучили эффективность различных методов терапии ГЭРБ. Было обнаружено, что от 10 до 65% пациентов после оперативного вмешательства по поводу ГЭРБ вынуждены принимать медикаменты. С другой стороны, основные цели лечения ГЭРБ (уменьшение симптоматики, заживление слизистой, профилактика развития эрозивного эзофагита, а также предупреждение осложнений - пищевод Баррета, образование стриктур и аденокарциномы пищевода) были достигнуты и у больных, получавших только медикаментозное лечение.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Какую сумму Вы лично потратили на платные медицинские услуги за последние 12 месяцев (помимо расходов, покрытых полисами медицинского страхования)?

Менее 6000 рублей (менее 100 USD)
От 6000 до 9000 рублей (100-150 USD)
От 9000 до 13000 рублей (150-200 USD)
От 13000 до 16000 рублей (200-250 USD)
От 16000 до 21000 рублей (250-300 USD)
Более 21000 рублей (более 300 USD)
Затрудняюсь ответить



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.