Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Рефрактерная ГЭРБ

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / Рефрактерная ГЭРБ
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 1121; прочтений - 4049
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Рефрактерная ГЭРБ

Определение.

ГЭРБ, резистентная к назначению ИПП, считается в тех случаях, когда сохраняются клинические проявления рефлюкс-эзофагита при лечении ИПП в двойной дозе или их комбинацией с блокаторами Н2-рецепторов гистамина, а при суточном мониторировании не удаётся достичь желаемого рН и купирования симптомов заболевания.

Причины рефрактерности, связанные с пациентами:

- отсутствие приверженности к терапии;

- несоблюдение времени и кратности приема препарата;

- ГПОД;

- состав рефлюктата;

- замедленная моторно-эвакуаторная функция желудка;

- мутации протонной помпы.

Причины рефрактерности, связанные с терапией:

- метаболизм ИПП;

- наличие ночного кислотного прорыва;

- состояние желудочной секреции;

- симптомы ГЭРБ в отсутствии рефлюксов в просвет пищевода, гиперчувствительность пищевода к нормальному содержанию кислоты в его просвете;

- прием генериков с неудовлетворительным качеством.

Распространенность

Сохранение классических симптомов ГЭРБ (изжога и регургитация) после окончания терапии ИПП является распространенным явлением. При режиме приема препарата один раз в день примерно у 20% пациентов, в основном у больных неэрозивной формой заболевания, симптомы сохраняются. Общая частота случаев клинической неэффективности лечения больных ГЭРБ составляет 10-40%.

Более половины пациентов в целях контроля проявлений заболевания принимают дополнительные медикаментозные средства, чаще всего антациды.

Отсутствие приверженности к терапии

Слабый комплайенс определяется следующими факторами: знание природы заболевания, желание лечиться, какой препарат принимается, выраженность симптомов, побочные эффекты, количество таблеток в день, дополнительные лекарства, возраст больного, индивидуальные факторы, социально-экономический статус.

Важно, какой именно препарат принимается. Если побочных эффектов много, комплайенс будет низкий. Чем быстрее действует препарат и исчезают симптомы заболевания, тем комплайенс будет выше. Париет устраняет в первые сутки изжогу у 65% пациентов против 45% при приеме эзомепразола, 33% при приеме лансопразола, 25-32% при приеме омепразола.

Многие пациенты прекращают прием данных препаратов в самые ранние сроки после начала терапии, другие не следуют рекомендациям, определяющим время приема препарата и связь с приемом пищи.

Пероральная биодоступность существенно снижается при приеме ИПП вместе с пищей или антацидами.

Стоимость лечения

Необходимо учитывать денежную сумму, которую больные готовы платить за терапию конкретным лекарственным средством.

Несоблюдение времени и кратности приема препарата

Только 12-46% больных соблюдают оптимальный прием препаратов в соответствии с инструкцией – за 30-60 минут до завтрака. Такой режим приема ИПП обеспечивает максимальный фармакодинамический эффект. ИПП должны активироваться в каналикулах париетальной клетки для последующего связывания с Н+/К+-АТФазой. Поскольку большая часть помп находится в неактивном состоянии в препрандеальном периоде, то рекомендация принимать препарат перед завтраком или ужином обоснована именно на том обстоятельстве, так как прием пищи стимулирует переход помп в активное состояние и их выстраивание в мембрану каналикула париетальной клетки.

Нарушение барьерной функции пищевода вследствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Резистентность к терапии ИПП может быть обусловлена наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Исследования показали, что у здоровых людей в постпрандиальном периоде в области желудочного пищеводного перехода локализуется резервуар – кислотный карман. У больных ГЭРБ, имеющих ГПОД, во время спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера кислотный карман мигрирует в грыжевой мешок и таким образом становится источником повторных рефлюксов из резервуара, расположенного выше диафрагмы. Это существенно увеличивает величину кислотной экспозиции в просвете пищевода.

Значимым механизмом развития резистентности к терапии ИПП является увеличение числа преходящих расслаблений НПС, сопровождающихся увеличением количества рефлюксов и кислотной экспозиции в пищеводе. Установлено, что, когда кислотный карман локализуется выше диафрагмы при больших ГПОД, 70-80% ПРНПС сопровождаются кислотными рефлюксами. Если он локализуется ниже диафрагмы, то таких эпизодов регистрируется только 7-20%. ИПП не оказывают влияния на частоту ПРНПС, не ингибируют рефлюкс желудочного содержимого. С терапевтической точки зрения ИПП, редуцируя размер кислотного кармана и соответственно количество кислоты в нем посредством супрессии кислотообразования в желудке, оказывают положительное действие на течение ГЭРБ. Следует помнить, что доза ИПП в случае наличия ГПОД, выявляемой при проведении эндоскопии или рентгеноскопии, должна быть более высокой, чем при отсутствии этой анатомической аномалии, в целях адекватного контроля экспозиции кислоты в просвете пищевода.

Состав рефлюктата

Выявлено две особенности состава рефлюктата у пациентов с рефрактерной формой ГЭРБ. Желчный или смешанный (желчь+кислота) рефлюкс встречается в 62% случаев. Рефлюкс желчи (желчных кислот) усиливает повреждение пищевода, вызванные кислотным рефлюктатом, а также вызывает развитие резистентности к ИПП, что проявляется сохранением симптомов ГЭРБ в отсутствие экспозиции кислоты в пищеводе. У 37% пациентов с НЭРБ, не ответивших на терапию ИПП, персистирующие симптомы ассоциируются с продолжающимися слабокислотными рефлюксами в просвет пищевода. На фоне приема ИПП кислотные рефлюксы исчезают, уступая место слабокислотным. На фоне некислотных рефлюксов (слабокислотных или слабощелочных) присутствуют пищеводные (регургитация) и внепищеводные (кашель) проявления ГЭРБ. У 7-28% пациентов с перстирующими симптомами ГЭРБ, по данным 24-хчасовой амбулаторной импеданс-рН-метрии, присутствуют кислотные и в 30-40% случаев – слабокислотные рефлюксы. Имеет значение растяжение стенки пищевода в результате рефлюкса. В качестве классического примера некислотного дуоденогастрального рефлюкса проф. А.А, Шептулин называет рефлюкс-эзофагит после операции гастроэктомии.

Больные, у которых симптомы ГЭРБ (изжога, кашель и др.) обусловлены воздействием слабокислотных рефлюксов, не имеют увеличенного числа эпизодов рефлюксов в связи с гиперчувствительностью пищевода к менее кислому рефлюктату. Рефлюксы могут быть представлены комбинацией газа и жидкости. У больных с нарушением висцерального восприятия и/или увеличением миграции рефлюктата в проксимальном направлении слабокислотные рефлюксы вызывают симптом ГЭРБ как проявление резистентности к терапии ИПП.

Замедленная моторно-эвакуаторная функция желудка

Задержка поражения желудка и более частые рефлюксы в пищевод является самым частым фактором у пациентов с РГЭРБ. Развитию РГЭРБ способствует также замедленная моторно-эвакуаторная функция желудка, наблюдаемая у 40% пациентов с данной патологией. Препараты омепразоловой группы (омепразол, эзомепразол) в дозах 20-40мг существенно замедляют МЭФЖ даже у здоровых, тогда как рабепразол не нарушает указанную функцию. К тому же 8-недельный курс рабепразола (20 мг в день) у пациентов с ГЭРБ значимо повышает концентрацию метаболитов оксида азота, который оказывает прокинетический эффект.

Мутации протонной помпы

Известен факт редкой, специфической резистентности к омепразолу (рН<4 в желудке как минимум в течение 50% времени суток) вследствие развившихся мутаций в 813 и 822 положении цистеина в молекуле Н+/К+-АТФазы.

Способность метаболизировать ИПП

Генетический полиморфизм изофермента 2 С19 системы цитохрома Р450 способствует быстрому или медленному метаболизированию ИПП.

«Ночные кислотные прорывы»

Этим термином называют периоды снижения рН в пищеводе менее 4 ночью длительностью более 1 часа. Ночные кислотные прорывы присутствуют у 10% больных ГЭРБ, леченных ИПП при одно-двукратном приеме в сутки.

Другие заболевания, протекающие с изжогой:

  1. При синдроме Золлингера-Эллисона имеется гиперсекреторное состояние, ассоциированное рефрактерными к терапии ИПП рефлюксами.
  2. Функциональная изжога. Это состояние характеризуется висцеральной гиперчувствительностью и нарушением модуляции к нормальному содержанию кислоты в просвете пищевода, появлению болевых импульсов в ЦНС с частым развитием психологической коморбидности при отсутствии рефлюксов в просвет пищевода.

Оптимизация лечения больных с РГЭРБ

После выявления причины неэффективности кислотосупрессивной терапии необходимо приступить к её устранению, что возможно за счёт:

- повышения приверженности больных к лечению,

- увеличения дозы ИПП,

- при замедленной моторно-эвакуаторной функции желудка – прокинетики (итоприда гидрохлорид, домперидон, метоклопрамид),

- проведения терапии до достижения клинико-эндоскопической и гистологической ремиссии,

- применения внутривенного способа введения лекарств (например, пантопразола, эзомепразола) (более быстрое достижение антисекреторного эффекта и более высокая концентрация препарата в крови),

- комбинации ИПП и Н2-блокаторов,

- снижения частоты возникновения НКП за счёт выбора из ИПП париета или тенатопразола,

- устранения НКП путём дополнения к ИПП Н2-блокатора 3 поколения или прокинетиков, антацидов,

- дифференцированного лечения кислотного, жёлчного и дуоденогастрального рефлюкса,

- применения при повышенной чувствительности слизистой оболочки пищевода – трициклических антидепрессантов или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина,

-создания новых поколений антисекреторных препаратов.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Какую сумму Вы лично потратили на платные медицинские услуги за последние 12 месяцев (помимо расходов, покрытых полисами медицинского страхования)?

Менее 6000 рублей (менее 100 USD)
От 6000 до 9000 рублей (100-150 USD)
От 9000 до 13000 рублей (150-200 USD)
От 13000 до 16000 рублей (200-250 USD)
От 16000 до 21000 рублей (250-300 USD)
Более 21000 рублей (более 300 USD)
Затрудняюсь ответить



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.