ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы «Острый живот» (ОЖ) обусловлена необходимостью выделения пациентов (в первые часы наблюдения и обследования), нуждающихся в срочном оперативном лечении (чаще они имеют хирургические, гинекологические и урологические заболевания). Остальные больные должны быть переданы терапевтам, эндокринологам, инфекционистам, неврологам, профпатологам и врачам других специальностей.

Правильность постановки диагноза предопределяет выбор метода лечения - оперативного или консервативного. Напротив, неоправданное оперативное вмешательство, например, при нераспознанном остром инфаркте миокарда (ОИМ) или пневмонии, так же, как длительная выжидательная тактика при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, могут явиться причинами гибели больных. Среди различных причин, способствующих неправильной диагностике, заслуживают внимания следующие:

1. Многообразие заболеваний (чаще 9 групп), способных протекать с болью в животе как ведущим клиническим симптомом:

• терапевтических (ОИМ, перикардит, пневмония, плеврит, спонтанный пневмоторакс);
• хирургических (острые холецистит, холангит, панкреатит; желчная колика, перфорация полых органов живота, кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, разрыв аневризмы аорты, тромбоз мезентериальных сосудов и др.);
• гинекологических (острые сальпингит, аднексит, перекрут или разрыв овариальной кисты, внематочная беременность и др.);
• урологических (почечная или мочеточниковая колика, пиелонефрит, цистит, эпидидимит, острая задержка мочи);
• неврологических (неврастения, истерия, ущемление межпозвонкового диска);
• фтизиатрических (висцеральный туберкулез);
• инфекционных (малярия, брюшной тиф, сифилис, гепатит, трихинеллез, аскаридоз и др.);
• профпатологических (свинцовая колика);
• эндокринологических (диабетический кетоацидоз, надпочечниковая недостаточность, первичный гиперпаратиреоидизм, тиреотоксический криз).

2. Невнимательность врача, легкость суждений.

3. Недостаток знаний по смежным специальностям и отсутствие должного практического опыта. Например, недостаточная осведомленность терапевтов о клинике острых хирургических заболеваний, а хирургов - об атипичном течении внутренних, нервных, инфекционных и других заболеваний, симулирующих клиническую картину «острого живота».

4. Неполноценное обследование, в том числе некачественный сбор анамнеза, неправильная интерпретация анамнестических данных, результатов лабораторно-инструментальных методов исследования, недооценивание или переоценивание клиницистами заключений специалистов узкого профиля. Вряд ли можно ограничиваться только подсчетом количества лейкоцитов и определением СОЭ без анализа состава красной крови и лейкоцитарной формулы у больных с клинической картиной «острого живота». Большое диагностическое значение имеют повторные лабораторные исследования, дающие возможность судить о динамике патологического процесса. Вместе с тем, оценка результатов параклинических методов исследования требует известной осторожности, и решающая роль в постановке диагноза отводится клиническим проявлениям заболевания. Например, электрокардиографические проявления коронарной недостаточности с очаговыми изменениями сердечной мышцы регистрируются не только при ОИМ, но и могут быть рефлекторно обусловлены такими заболеваниями, как острый холецистит или острый панкреатит. Другим примером являются альбуминурия и гематурия, которые могут обнаруживать не только при патологии почек, но и при ретроцекальном аппендиците, кишечной непроходимости, остром панкреатите и других заболеваниях.

5. Дефекты организации консультаций с другими специалистами. Оптимальной формой общения врачей является не переписка между консультантами в историях болезни, а совместное обследование с последующим обсуждением диагноза и врачебной тактики.

6. Атипичное или длительное бессимптомное течение заболеваний, например, абдоминальная форма ОИМ, ретроцекальный аппендицит, желудочно-кишечные кровотечения при инфаркте миокарда. Особенно коварно протекают острые хирургические заболевания органов брюшной полости у лиц пожилого возраста. Течение аппендицита, острого холецистита, прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у них характеризуется стертой клинической картиной, недостаточно выраженными местными и общими симптомами, а на первый план нередко выступают симптомы заболеваний, свойственных этому возрасту (атеросклероз, стенокардия, артериальная гипертензия и др.).

7. Тяжелое состояние больных, затрудняющее их обследование. Например, наличие двух и более заболеваний (ОИМ и кровоточащая язва желудка или хроническая сердечная недостаточность и аппендицит).

8. Наличие хирургических осложнений при заболеваниях нехирургического профиля. Например, узелковый периартериит может вызвать как функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, так и явиться причиной образования язв с последующей перфорацией их в брюшную полость. Или другой пример: гельминты довольно часто симулируют клинику тех или иных хирургических заболеваний органов брюшной полости, вместе с тем они же могут быть причиной обтурационной кишечной непроходимости.

9. Переоценивание роли местных симптомов по сравнению с общими. С другой стороны, так называемые местные симптомы могут быть проявлением какого-либо общего заболевания.

10. Редкость заболевания. Примером может явиться выявляемая у 1,3% больных артериальной гипертензией феохромоцитома. Клиника кризов при вненадпочечниковой локализации (в воротах почек, стенке мочевого или желчного пузыря, средостении) этой опухоли приобретает чисто маску ОЖ.

Острый живот - клинический синдром, свидетельствующий о наличии неотложного (ургентного) состояния, возникающего чаще остро, развивающегося в течение нескольких часов или дней и характеризующегося ограниченными или диффузными явлениями раздражения брюшины, которые могут быть симптомами перитонита и требуют экстренной операции. Основной симптом ОЖ - болевые ощущения различной интенсивности и локализации. Больные с ОЖ, кроме абдоминальной боли, нередко предъявляют жалобы на мучительную жажду, рвоту, задержку стула и газов. При физическом обследовании могут быть выявлены общее беспокойство, холодный пот, “лицо Гиппократа” (пятнистое покраснение лица с запавшими чертами и заострившимся носом); со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, нитевидный пульс, падение АД; пищеварительной системы - сухой язык и «доскообразный» или мягкий, вздутый или запавший живот. Лабораторно чаще обнаруживают лейкоцитоз с токсическими изменениями нейтрофилов или без них и ускорение СОЭ.

Кроме клиники острого живота может наблюдаться симптоматика фонового заболевания.