Диагностика и дифференциальная диагностика

H e r p e s z o s t er

Подвздошная область

Как видно из схемы, боль в верхнем отделе живота справа наблюдается чаще всего при заболевании печени, желчного пузыря и желчных путей, двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, правой почки и поражении печеночного изгиба ободочной кишки. В верхнем отделе живота слева боль отмечается при поражении желудка, поджелудочной железы, селезенки, селезеночного изгиба ободочной кишки, левой почки, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Боль в нижней части живота справа может быть обусловлена поражением аппендикса, нижнего отрезка подвздошной кишки, слепой и восходящего отдела ободочной кишки, правой почки и половых органов. В нижней части живота слева боль может быть вызвана поражением поперечной ободочной и сигмовидной кишок, левой почки, а также заболеваниями половых органов. Боль, сосредоточенная в верхних отделах брюшной полости обычно вызвана нарушениями в пищеводе, кишечнике, желчевыводящих путях, печени, поджелудочной железе. Боль, возникающая при желчекаменной болезни или воспалительных процессах в печени, локализуется в верхнем правом отделе брюшины. Боли, вызванные нарушениями в тонком отделе кишечника, обычно сосредоточены вокруг пупка, тогда как боли, обусловленные толстым кишечником, распознаются в середине брюшины и ниже пупка. Тазовые боли обычно ощущаются как сдавливание и дискомфорт в ректальной области.

Б. Иррадиация боли - важный диагностический признак в клинической картине.

При поражении органов поддиафрагмального пространства (разрыв селезенки, гемоперитонеум, абсцесс) боль иррадиирует в надплечье и боковую поверхность шеи на стороне поражения, поскольку в иннервации диафрагмы участвует IV шейный спинномозговой нерв. Иррадиация боли в плечо означает раздражение диафрагмы с передачей болевого импульса по диафрагмальному нерву. Это может свидетельствовать о перфоративной язве с раздражением диафрагмы, разрыве или инфаркте селезенки, абсцессе печени.

Боль, иррадиирующая в спину, характерна для панкреатита, холецистита и расслаивающей аневризмы брюшной аорты.

При желчной колике боль, как правило, охватывает правое подреберье и иррадиирует в правое плечо и под правую лопатку. Боль при панкреатите обычно иррадиирует в спину и носит характер опоясывающей. При почечной колике боль, как правило, начинается в боку, иррадиирует в пах по ходу мочеточника и сопровождается учащенным и болезненным мочеиспусканием. Боль при гинекологической патологии отражается в паховую область, по внутренней поверхности бедра, во влагалище.

В. Характер боли. Боль в животе может быть постоянной или схваткообразной (колика).

1. Постоянная боль может усиливаться и ослабевать, но не проходит полностью и не возникает в виде приступов. Она характерна для воспалительных и опухолевых заболеваний внутренних органов.

2. Схваткообразная боль обычно возникает при обструкции полого органа (кишечная непроходимость, мочекаменная болезнь) или при повышении давления в просвете органа вследствие других причин (усиленная перистальтика после разрешения паралитической кишечной непроходимости, гастроэнтерит). Важное значение имеют и последующие временные характеристики боли. По этому признаку часто можно отличить боль, возникающую в результате обструкции полого органа, имеющую волнообразный характер, от боли вследствие перфорации полого органа, при которой резкое нарастание болевых ощущений нередко сопровождается спадом. Волнообразный характер боли при обструкции полого органа может быть одинаковым независимо от локализации поражения: желудочно-кишечный тракт, желчные пути или мочеполовой тракт. Продолжительность периодов ослабления боли может характеризовать локализацию места обструкции в желудочно-кишечном тракте, поскольку интервалы между приступами спастических болей тем длительнее, чем дистальнее расположено место обструкции. Следует помнить, что некоторые заболевания начинаются со схваткообразной боли, которая затем становится постоянной (кишечная непроходимость, осложнившаяся некрозом стенки кишки и перитонитом).

Г. Продолжительность боли. Эпизодические кратковременные боли, не сопровождающиеся другими клиническими симптомами и изменениями лабораторных показателей, редко бывают следствием серьезного заболевания. Напротив, продолжительные постоянные или приступообразные боли почти всегда свидетельствуют о патологическом процессе. При ургентных заболеваниях продолжительность боли варьирует от нескольких часов до нескольких суток. Боли, длящиеся месяцами, обычно не опасны. Срочная госпитализация требуется в случае резкого ухудшения состояния (классический пример - прободение язвы двенадцатиперстной кишки). Если больной предъявляет жалобы на боли в животе, продолжающиеся годами, следует заподозрить симуляцию или психическое расстройство, оценить социально-бытовые условия жизни больного. Вместе с тем, агравация, психические расстройства и заболевания у пациента, неблагополучный социальный статус не должны являться поводом к отказу в госпитализации больного, поскольку первоначальное суждение врача по результатам обследования в условиях приемного отделения может быть ошибочным.

Д. Интенсивность боли. Как правило, сильная боль свидетельствует о серьезной опасности для жизни развивающейся патологии. Боль, возникающая при попадании содержимого желудочно-кишечного тракта в брюшную полость, и ишемическая боль бывают настолько сильными, что заставляют обращаться к врачу даже самых терпеливых пациентов. Почти все больные с тревогой относятся к ухудшению собственного состояния и появившейся интенсивной боли. Для ряда хирургических заболеваний характерны периоды мнимого улучшения состояния (период мнимого благополучия при прободении полого органа, временное облегчение в период от наступления некроза стенки кишки до момента ее прободения). Это важно помнить не только хирургам, но и врачам других специальностей. У престарелых лиц, маленьких детей, у истощенных больных на фоне выраженной интоксикации может не быть интенсивных болей.

Е. Возникновение боли. Классификация боли по скорости развития при некоторых нозологических формах представлена в таблице 2. При отдельных хирургических состояниях (перфорация полого органа, тромбоэмболия артерии, вовлечение органа в странгуляцию, разрыв аневризмы крупного сосуда, желчная и почечные колики) острая боль в животе появляется внезапно, часто на фоне хорошего самочувствия. Состояние больных ухудшается довольно быстро. Больной просит о помощи, детально описывает обстоятельства возникновения боли. Их причина, как правило, ему неизвестна. При других заболеваниях - аппендиците, дивертикулите, обтурационной кишечной непроходимости - болевые ощущения развиваются не так быстро, однако в течении нескольких часов боль может нарастать, изменять свою первоначальную локализацию. Причины болей в животе, возникающих постепенно, разнообразны: аппендицит, острый холецистит, внематочная беременность перед разрывом, острая задержка мочи, острый цистит или пиелонефрит, низкая кишечная непроходимость, воспаление Меккелева дивертикула, острый панкреатит, простатит, обострение гастродуоденальной язвы, внутрибрюшные инфильтраты и затем абсцессы, мезентериальный лимфаденит, сальпингоофорит, дивертикулит сигмовидной кишки, терминальный илеит, язвенный колит.

Таблица 2. Классификация болей по скорости развития

Ж. Рвота. Чаще рвота наблюдается в начале заболевания: в первые часы и даже минуты. Некоторые заболевания всегда сопровождаются упорной рвотой, при других - она бывает редко или отсутствует. Часто повторяющаяся рвота характерна для начальной стадии острого панкреатита и острого холецистита. При кишечной непроходимости рвота может иметь рефлекторный характер, ее частота и интенсивность также зависят от локализации обструкции: чем выше уровень непроходимости, тем чаще рвота. Рвота с каловым запахом у ургентных больных является признаком крайне тяжелого состояния и «запущенной» (поздно диагностированной) кишечной непроходимости. Отсутствие в рвотных массах желчи может означать обструкцию желудочно-кишечного тракта проксимальнее фатерова соска.

Многократная рвота с последующим быстрым обезвоживанием организма на фоне инфекционно-токсической симптоматики (озноб, лихорадка, анорексия, ломящая мышечная и суставная боль, слабость и разбитость) в сочетании с жидким немногократным стулом может быть при гастралгической форме пищевой токсикоинфекции.

Реже в начале заболевания возникает упорная выраженная икота вследствие постоянного раздражения диафрагмальных нервов.

З. Физиологические отправления. Ряд заболеваний (непроходимость толстой кишки вследствие опухолей, больших полипов, воспалительных и послеоперационных стриктур, спаечной болезни; свинцовая колика; привычный запор) может сопровождаться отсутствием регулярного стула, запорами. Скопление в кишечнике его содержимого возникает на фоне непроходимости кишечника механического или динамического характера. Копростаз и неотхождение газов нередко сопутствуют острому аппендициту у лиц пожилого и старческого возраста. Реже наблюдается ускорение транзита кишечного содержимого. Диарея может быть при обострении хронического панкреатита, энтероколитической форме пищевой токсикоинфекции, гранулематозном колите (болезнь Крона), гастриноме (синдром Золлингера-Эллисона); мелена встречается при кровоточащих опухолях, эрозиях, язвах, разрывах слизистой оболочки (например, синдром Мэлори-Вэйсса) полых органов. Примеси крови в кале могут возникать из-за процесса втягивания кишечника и сильных расстройств венозного и артериального кровообращения, при инвагинации кишки и острых нарушениях мезентериального кровообращения.