Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Диагностика и дифференциальная диагностика

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Острый живот (классификация, диагностика, дифференциальная диагностика) / Диагностика и дифференциальная диагностика
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 3919; прочтений - 14207
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Диагностика и дифференциальная диагностика

Паспортная часть. Возраст и пол больного имеют существенное значение для диагноза, поскольку некоторые заболевания встречаются в определенном возрасте. Например, инвагинация кишечника обычно встречается у детей до 2 лет; острый брыжеечный лимфаденит – у детей и лиц молодого возраста; узелковый периартериит – у мужчин в возрасте 30-50 лет; спонтанный пневмоторакс – у мужчин молодого и среднего возраста; аппендицит - у больных не старше 50 лет; острый панкреатит - у пациентов молодого и среднего возраста; непроходимость толстой кишки (карцинома) – у пожилых. Холециститом чаще болеют молодые женщины.

У беременных чаще встречаются:

  • Аппендицит.
  • Кисты яичников, осложненные перекрутом, разрывом, кровотечением.
  • Заболевания желчного пузыря.

В то же время нельзя забывать о возможных исключениях из этих правил.

Жалобы

Расспрос начинают с выяснения обстоятельств возникновения боли. Ниже суммированы основные моменты, на которые следует обращать внимание при сборе жалоб.

Обязательные вопросы при острой боли в животе:

  • Локализация

  • Иррадиация

  • Характер

  • Продолжительность

  • Интенсивность

  • Время возникновения

  • Скорость развития

  • Провоцирующие и облегчающие факторы

  • Рвота (время, частота, характер)

  • Физиологические отправления

  • Отмечался ли обморок

  • Менструальный анамнез

А. Локализация боли (см. табл. 1). Большинство гастроэнтерологов выделяют четыре типа абдоминалгий.

  1. В и с ц е р а л ь н ы е боли, обусловленные спазмом или растяжением органов, обычно тупые или схваткообразные, не имеющие строгой локализации. Висцеральные боли носят схваткообразный, сверлящий или жгучий характер, сопровождаются вегетативными реакциями (потливость), тошнотой, рвотой и беспокойством, в связи с чем пациент часто меняет свое положение. При поражении непарных органов боли проецируются ближе к средней линии, выше (желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа) или ниже (мочевой пузырь) пупка, а изменения в парных органах (почки, придатки) - в боковых отделах. Это имеет существенное клиническое значение: так, боли при желчной колике локализуются не в области правого подреберья, как полагают некоторые врачи, а в эпигастральной области. Заболевания органов забрюшинного пространства (почек, поджелудочной железы) обычно сопровождаются болью в спине или в боку.
  2. П а р и е т а л ь н ы е, или с о м а т и ч е с к и е, боли возникают при раздражении париетальной брюшины и более четко локализуются соответственно анатомическому положению органа, поэтому при остром холецистите, при котором в процесс вовлекается брюшина, покрывающая желчный пузырь, боли уже будут локализоваться в области правого подреберья. Соматопариетальным болям свойственна иррадиация. Они более интенсивны. Пациенты, как правило, предпочитают лежать спокойно, избегая движения, тряски. Заболевания органов, не контактирующих с париетальной брюшиной (патология задней стенки двенадцатиперстной кишки, со стороны задней поверхности печени, в ампулярном отделе прямой кишки, восходящем и нисходящем отделах ободочной кишки), а также невоспалительные заболевания органов брюшной полости (например, начальные стадии механической непроходимости, тромбоза мезентериальных сосудов) сопровождаются разлитой болью без четкой локализации.
  3. О т р а ж е н н ы е боли отмечаются при заболеваниях органов, локализованных вне брюшной полости. При этом передача болевых ощущений от различных органов (например, грудной клетки) на центральные пути афферентных нейронов создает картину болей в тех или иных областях живота.
  4. А н г и о г е н н ы е боли (ангиоспастические – приступообразные; ангиостенотические – медленно развивающиеся; боли в случаях тромбоза или эмболии сосудов – интенсивно-нарастающего характера).

Заболевания органов, расположенных в непосредственной близости друг от друга, часто дают настолько сходную клиническую картину, что дифференциальный диагноз сложен и для опытного врача (см. табл. 1).

Таблица 1

Причины острой боли в животе
(локализация)

Собственно эпигастральная область

Сердце

стенокардия и инфаркт миокарда

перикардит

Пищевод, желудок и кишечник

эзофагит

гастрит

язва желудка и двенадцатиперстной кишки

местно распространенный рак желудка

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения

перфорация пищевода

ахалазия кардии

Поджелудочная железа

острый панкреатит

опухоли поджелудочной железы

Другие причины

аппендицит (ранняя стадия)

перелом грудины

синдром Титце (реберный хондрит)

Центральные отделы живота

Поджелудочная железа

панкреатит

опухоли поджелудочной железы (добро- и злокачественные)

Кишечник

механическая непроходимость кишечника

тромбоз и эмболия сосудов брыжейки, инфаркт кишечника (ранняя стадия)

расслаивающая аневризма брюшной аорты, разрыв аневризмы

дивертикулит (тонкой и толстой кишки)

гастроэнтерит

заворот большого сальника

Другие причины

эндокринные заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.)

уремия и другие нарушения метаболизма

лейкоз

болевой криз (серповидноклеточная анемия)

грыжи: пупочная, послеоперационная срединная, белой линии живота, параумбиликальные

Правые подреберье и фланк живота

Левые подреберье и

фланк живота

Легкие и грудная клетка

нижнедолевая пневмония, абсцесс легкого, плеврит, ТЭЛА,

ушибы грудной клетки, переломы ребер

Желудок

гастрит, язва желудка, прободная язва желудка

острое расширение желудка

опухоли желудка (добро- и

злокачественные)

Поджелудочная железа

панкреатит

рак головки поджелудочной железы

рак хвоста поджелудочной железы

киста и псевдокиста поджелудоч-

ной железы

Почки

мочекаменная болезнь, пиелонефрит, почечная колика

Сердце

О И М и с т е н о к а р д и я

Перикардит

 

Кишечник

аппендицит с подпеченочным расположением червеобразного отростка

опухоли правой половины ободочной кишки

 

опухоли левой половины ободочной

кишки

Печень

острый гепатит (любой этиологии)

гепатомегалия (любой этиологии)

секвестрационный криз с депонированием крови в печени (серповидно-клеточная анемия)

опухоли печени (добро- и злокачественные)

абсцесс печени

травма печени

 

Желчные пути

острый холецистит

желчная колика

хронический холецистит

дискинезия желчных путей

желчно-каменная болезнь

 

Двенадцатиперстная кишка

обострение язвы двенадцатиперстной кишки, дуоденита

прободная язва двенадцатиперстной кишки

 

Другие причины

подпеченочный абсцесс

повреждение селезенки

к о р е ш к о в ы е б о л и п р и о с т е о х о н д р о з е

п о д д и а ф р а г м а л ь н ы й а б с ц е с с

у ш и б ы б р ю ш н о й с т е н к и

H e r p e s z o s t er

Подвздошная область

Правая

Левая

Женские половые органы

овуляторные боли

 

острый сальпингит, пиосальпинкс

внематочная беременность

перекрут ножки кисты яичника

эндометриоз

Сосуды

аневризма

подвздошной артерии

Кишечник

пельвиоректальный парапроктит

прободение слепой кишки (новообразование, инородное тело, дивертикулит)

аппендицит

острый мезаденит

терминальный илеит (болезнь Крона)

воспаление дивертикула Меккеля

тифлит (при нейтропении)

«прикрытая» прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки

дивертикулит в левых отделах

ободочной кишки

прободение нисходящей ободочной

кишки (новообразование, инород-

ное тело)

долихосигма

Другие причины

ущемление паховой грыжи

грыжа полулунной (спигелиевой линии)

послеоперационная вентральная грыжа

заворот жирового подвеска толстой

кишки

п с о а с – а б с ц е с с

м о ч е к а м е н н а я б о л е з н ь

к о ре ш к о в ы е б о л и п р и о с т е о х о н д р о з е

H e r p e s z o s t er

Как видно из схемы, боль в верхнем отделе живота справа наблюдается чаще всего при заболевании печени, желчного пузыря и желчных путей, двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, правой почки и поражении печеночного изгиба ободочной кишки. В верхнем отделе живота слева боль отмечается при поражении желудка, поджелудочной железы, селезенки, селезеночного изгиба ободочной кишки, левой почки, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Боль в нижней части живота справа может быть обусловлена поражением аппендикса, нижнего отрезка подвздошной кишки, слепой и восходящего отдела ободочной кишки, правой почки и половых органов. В нижней части живота слева боль может быть вызвана поражением поперечной ободочной и сигмовидной кишок, левой почки, а также заболеваниями половых органов. Боль, сосредоточенная в верхних отделах брюшной полости обычно вызвана нарушениями в пищеводе, кишечнике, желчевыводящих путях, печени, поджелудочной железе. Боль, возникающая при желчекаменной болезни или воспалительных процессах в печени, локализуется в верхнем правом отделе брюшины. Боли, вызванные нарушениями в тонком отделе кишечника, обычно сосредоточены вокруг пупка, тогда как боли, обусловленные толстым кишечником, распознаются в середине брюшины и ниже пупка. Тазовые боли обычно ощущаются как сдавливание и дискомфорт в ректальной области.

Б. Иррадиация боли - важный диагностический признак в клинической картине.

При поражении органов поддиафрагмального пространства (разрыв селезенки, гемоперитонеум, абсцесс) боль иррадиирует в надплечье и боковую поверхность шеи на стороне поражения, поскольку в иннервации диафрагмы участвует IV шейный спинномозговой нерв. Иррадиация боли в плечо означает раздражение диафрагмы с передачей болевого импульса по диафрагмальному нерву. Это может свидетельствовать о перфоративной язве с раздражением диафрагмы, разрыве или инфаркте селезенки, абсцессе печени.

Боль, иррадиирующая в спину, характерна для панкреатита, холецистита и расслаивающей аневризмы брюшной аорты.

При желчной колике боль, как правило, охватывает правое подреберье и иррадиирует в правое плечо и под правую лопатку. Боль при панкреатите обычно иррадиирует в спину и носит характер опоясывающей. При почечной колике боль, как правило, начинается в боку, иррадиирует в пах по ходу мочеточника и сопровождается учащенным и болезненным мочеиспусканием. Боль при гинекологической патологии отражается в паховую область, по внутренней поверхности бедра, во влагалище.

В. Характер боли. Боль в животе может быть постоянной или схваткообразной (колика).

1. Постоянная боль может усиливаться и ослабевать, но не проходит полностью и не возникает в виде приступов. Она характерна для воспалительных и опухолевых заболеваний внутренних органов.

2. Схваткообразная боль обычно возникает при обструкции полого органа (кишечная непроходимость, мочекаменная болезнь) или при повышении давления в просвете органа вследствие других причин (усиленная перистальтика после разрешения паралитической кишечной непроходимости, гастроэнтерит). Важное значение имеют и последующие временные характеристики боли. По этому признаку часто можно отличить боль, возникающую в результате обструкции полого органа, имеющую волнообразный характер, от боли вследствие перфорации полого органа, при которой резкое нарастание болевых ощущений нередко сопровождается спадом. Волнообразный характер боли при обструкции полого органа может быть одинаковым независимо от локализации поражения: желудочно-кишечный тракт, желчные пути или мочеполовой тракт. Продолжительность периодов ослабления боли может характеризовать локализацию места обструкции в желудочно-кишечном тракте, поскольку интервалы между приступами спастических болей тем длительнее, чем дистальнее расположено место обструкции. Следует помнить, что некоторые заболевания начинаются со схваткообразной боли, которая затем становится постоянной (кишечная непроходимость, осложнившаяся некрозом стенки кишки и перитонитом).

Г. Продолжительность боли. Эпизодические кратковременные боли, не сопровождающиеся другими клиническими симптомами и изменениями лабораторных показателей, редко бывают следствием серьезного заболевания. Напротив, продолжительные постоянные или приступообразные боли почти всегда свидетельствуют о патологическом процессе. При ургентных заболеваниях продолжительность боли варьирует от нескольких часов до нескольких суток. Боли, длящиеся месяцами, обычно не опасны. Срочная госпитализация требуется в случае резкого ухудшения состояния (классический пример - прободение язвы двенадцатиперстной кишки). Если больной предъявляет жалобы на боли в животе, продолжающиеся годами, следует заподозрить симуляцию или психическое расстройство, оценить социально-бытовые условия жизни больного. Вместе с тем, агравация, психические расстройства и заболевания у пациента, неблагополучный социальный статус не должны являться поводом к отказу в госпитализации больного, поскольку первоначальное суждение врача по результатам обследования в условиях приемного отделения может быть ошибочным.

Д. Интенсивность боли. Как правило, сильная боль свидетельствует о серьезной опасности для жизни развивающейся патологии. Боль, возникающая при попадании содержимого желудочно-кишечного тракта в брюшную полость, и ишемическая боль бывают настолько сильными, что заставляют обращаться к врачу даже самых терпеливых пациентов. Почти все больные с тревогой относятся к ухудшению собственного состояния и появившейся интенсивной боли. Для ряда хирургических заболеваний характерны периоды мнимого улучшения состояния (период мнимого благополучия при прободении полого органа, временное облегчение в период от наступления некроза стенки кишки до момента ее прободения). Это важно помнить не только хирургам, но и врачам других специальностей. У престарелых лиц, маленьких детей, у истощенных больных на фоне выраженной интоксикации может не быть интенсивных болей.

Е. Возникновение боли. Классификация боли по скорости развития при некоторых нозологических формах представлена в таблице 2. При отдельных хирургических состояниях (перфорация полого органа, тромбоэмболия артерии, вовлечение органа в странгуляцию, разрыв аневризмы крупного сосуда, желчная и почечные колики) острая боль в животе появляется внезапно, часто на фоне хорошего самочувствия. Состояние больных ухудшается довольно быстро. Больной просит о помощи, детально описывает обстоятельства возникновения боли. Их причина, как правило, ему неизвестна. При других заболеваниях - аппендиците, дивертикулите, обтурационной кишечной непроходимости - болевые ощущения развиваются не так быстро, однако в течении нескольких часов боль может нарастать, изменять свою первоначальную локализацию. Причины болей в животе, возникающих постепенно, разнообразны: аппендицит, острый холецистит, внематочная беременность перед разрывом, острая задержка мочи, острый цистит или пиелонефрит, низкая кишечная непроходимость, воспаление Меккелева дивертикула, острый панкреатит, простатит, обострение гастродуоденальной язвы, внутрибрюшные инфильтраты и затем абсцессы, мезентериальный лимфаденит, сальпингоофорит, дивертикулит сигмовидной кишки, терминальный илеит, язвенный колит.

Таблица 2. Классификация болей по скорости развития

Скорость развития

Диагноз

1. Интенсивные, мучительные, возникающие мгновенно

  • ОИМ
  • Перфоративная язва
  • Разрыв аневризмы крупного сосуда
  • Желчные или почечные колики (при отхождении камней)

2. Быстро возникающие

(в течение нескольких минут) интенсивные боли постоянного характера

  • Острый панкреатит
  • Странгуляционная кишечная непроходимость
  • Тромбоз мезентериальных сосудов

3. Постепенно возникающая, постоянная боль (может длиться часами)

  • Острый холецистит
  • Аппендицит
  • Дивертикулит

4. Интермиттирующая и коликообразная боль (может длиться часами)

  • Обтурационная кишечная непроходимость
  • Ранние стадии развития панкреатита

Ж. Рвота. Чаще рвота наблюдается в начале заболевания: в первые часы и даже минуты. Некоторые заболевания всегда сопровождаются упорной рвотой, при других - она бывает редко или отсутствует. Часто повторяющаяся рвота характерна для начальной стадии острого панкреатита и острого холецистита. При кишечной непроходимости рвота может иметь рефлекторный характер, ее частота и интенсивность также зависят от локализации обструкции: чем выше уровень непроходимости, тем чаще рвота. Рвота с каловым запахом у ургентных больных является признаком крайне тяжелого состояния и «запущенной» (поздно диагностированной) кишечной непроходимости. Отсутствие в рвотных массах желчи может означать обструкцию желудочно-кишечного тракта проксимальнее фатерова соска.

Многократная рвота с последующим быстрым обезвоживанием организма на фоне инфекционно-токсической симптоматики (озноб, лихорадка, анорексия, ломящая мышечная и суставная боль, слабость и разбитость) в сочетании с жидким немногократным стулом может быть при гастралгической форме пищевой токсикоинфекции.

Реже в начале заболевания возникает упорная выраженная икота вследствие постоянного раздражения диафрагмальных нервов.

З. Физиологические отправления. Ряд заболеваний (непроходимость толстой кишки вследствие опухолей, больших полипов, воспалительных и послеоперационных стриктур, спаечной болезни; свинцовая колика; привычный запор) может сопровождаться отсутствием регулярного стула, запорами. Скопление в кишечнике его содержимого возникает на фоне непроходимости кишечника механического или динамического характера. Копростаз и неотхождение газов нередко сопутствуют острому аппендициту у лиц пожилого и старческого возраста. Реже наблюдается ускорение транзита кишечного содержимого. Диарея может быть при обострении хронического панкреатита, энтероколитической форме пищевой токсикоинфекции, гранулематозном колите (болезнь Крона), гастриноме (синдром Золлингера-Эллисона); мелена встречается при кровоточащих опухолях, эрозиях, язвах, разрывах слизистой оболочки (например, синдром Мэлори-Вэйсса) полых органов. Примеси крови в кале могут возникать из-за процесса втягивания кишечника и сильных расстройств венозного и артериального кровообращения, при инвагинации кишки и острых нарушениях мезентериального кровообращения.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Какую сумму Вы лично потратили на платные медицинские услуги за последние 12 месяцев (помимо расходов, покрытых полисами медицинского страхования)?

Менее 6000 рублей (менее 100 USD)
От 6000 до 9000 рублей (100-150 USD)
От 9000 до 13000 рублей (150-200 USD)
От 13000 до 16000 рублей (200-250 USD)
От 16000 до 21000 рублей (250-300 USD)
Более 21000 рублей (более 300 USD)
Затрудняюсь ответить



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.