Инструментальные исследования

А. ЭКГ снимают при подозрении на ОИМ и всем пациентам в возрасте после 40 лет.

Женщинам рентгенологические и изотопные исследования целесообразно проводить только после исключения беременности.

Б. Рентгенологические исследования

1. Обзорная рентгенография - быстровыполнимый и легкодоступный метод. С применением передвижной установки она может быть произведена у постели больного.

Направляя пациента на рентгенологическое исследование, врач должен быть уверен в том, что его результат повлияет на тактику лечения. Например, больному с типичными для аппендицита жалобами, болезненностью в правой подвздошной области, напряжением мышц брюшной стенки в правой подвздошной области и лейкоцитозом необходимо оперативное вмешательство, а не рентгенография.

а. Обзорная рентгенография органов грудной клетки наиболее информативна в положении стоя. На ренггенограммах (прямая проекция, при необходимости – боковая проекция) можно выявить заболевания легких, оценить размеры сердца, обнаружить пневмоторакс, жидкость в плевральных полостях воспалительного (плеврит) и застойного генеза (гидроторакс), разрыв диафрагмы, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, выявить медиальное смещение газового пузыря желудка и высокое стояние левого купола диафрагмы (повреждение селезенки), а также другую патологию.

б. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет с большой долей вероятности диагностировать острую кишечную непроходимость и перфорацию полого органа брюшной полости. На острое заболевание органов брюшной полости, сопровождающееся перфорацией или непроходимостью кишечника, на повреждение полых органов указывает наличие свободного газа в брюшной полости или в забрюшинном пространстве; свободной жидкости в брюшной полости; скопление газа и жидкости в кишечных петлях с образованием характерных чаш Клойбера. Газ в забрюшинном пространстве выявляется на рентгенограммах при перфорации язвы или разрыве двенадцатиперстной кишки, правой половины толстой кишки, при панкреонекрозе и флегмоне забрюшинной клетчатки.

Реже – на рентгенограммах органов брюшной полости выявляются:

1. признаки желчно- и мочекаменной болезни (10-30% желчных камней и 60-90% камней почек);
2. тень аневризмы брюшного отдела аорты;
3. обызвествление поджелудочной железы - признак хронического панкреатита;
4. наличие газа в желчных путях - признак пузырно-кишечного свища;
5. отсутствие тени поясничной мышцы, что может указывать на патологический процесс в забрюшинном пространстве;
6. патологию позвоночника и таза.

Обзорная рентгенография органов (основной метод диагностики) брюшной полости может быть выполнена в положении стоя, лежа, «на левом боку», «лежа на спине» (прямой снимок и боковой снимок).

2. Специальные методы. При острой боли в животе нередко приходится проводить рентгеноконтрастные исследования органов брюшной полости.

а. Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с контрастированием амидотризоатом (гастрографин) или бариевой взвесью применяют при подозрении на перфорацию пищевода, прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, когда другие методы диагностики оказываются неинформативными. Почти все заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта и тощей кишки могут быть выявлены с помощью эндоскопии.

б. Ирригоскопию применяют для определения уровня и характера толстокишечной непроходимости в тех случаях, когда есть подозрения на обтурацию. При перфорации ободочной кишки, странгуляционных формах кишечной непроходимости и перитоните ирригоскопия противопоказана. Ирригоскопия имеет не только диагностическое значение, но в ряде случаев является лечебным мероприятием - например, используется с целью устранения инвагинации кишечника, исправлении заворота сигмовидной кишки. Назначая исследование, нужно иметь в виду, что присутствие взвеси сульфата бария в кишечнике (даже в следовых количествах) помешает проведению УЗИ, КТ и ангиографии.

В. Ангиографию проводят в специализированных учреждениях для обнаружения источника желудочно-кишечного кровотечения и при подозрении на тромбоэмболию сосудов брыжейки.

Г. УЗИ - является быстровыполнимым, атравматичным методом диагностики и может быть произведено у постели пациента для выявления жидкости в брюшной полости и оценки состояния желчного пузыря, желчных протоков, печени, поджелудочной железы, селезенки, сосудов портальной системы, нижней полой вены, почек и даже – аппендикса, а также щитовидной, паращитовидных желез. В настоящее время - это метод выбора в диагностике желчнокаменной болезни, позволяющий выявить камни желчного пузыря и желчных протоков. В отдельных сложных для диагностики случаях УЗИ, особенно в сочетании с цветным допплеровским исследованием, может быть применено для подтверждения диагноза «аппендицит». Наличие в правой подвздошной области плотного продолговатого образования, утолщение слизистой и серозной оболочек аппендикса (патогномоничный признак) свидетельствуют об аппендиците. Женщинам при жалобах на боль внизу живота показано УЗИ малого таза. Интраоперационное УЗИ облегчает диагностику заболеваний печени, желчных путей, селезенки и поджелудочной железы. УЗИ помогает обнаружить феохромоцитому как при ее типичной (мозговой слой надпочечников), так и вненадпочечниковой локализации (в воротах почек, стенке мочевого или желчного пузыря).

Недостатками УЗИ - сканирования являются:

1. Зависимость результатов исследования от опыта врача УЗИ – диагностики.
2. Относительная малая информативность метода у пациентов, страдающих ожирением, или при наличии большого количества газа в кишечнике.

В последнее время все шире используют эндопросветные методики УЗИ с применением ректальных и влагалищных датчиков.

Эхокардиография помогает в дифференциальной диагностике гастралгического варианта ОИМ, острого перикардита, острой правожелудочковой недостаточности вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии, ОИМ правого желудочка, ОИМ с перфорацией межжелудочковой перегородки; ревматическом пороке правого предсердно-желудочкового клапана.

Д. Компьютерная и магнитно-резонансная томография - одни из лучших методов диагностики заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Только по данным этих методов можно достоверно поставить диагноз острого кровоизлияния в надпочечники. При остром панкреатите быстрое в/в введение контрастного вещества с последующим выполнением серии томограмм позволяет оценить степень повреждения поджелудочной железы. При всех своих достоинствах метод не лишен некоторых недостатков (высокая стоимость, большая лучевая нагрузка, аллергические реакции на в/в введение контрастных веществ). КТ не должна подменять собой физикальное исследование или диагностическую операцию.

Е. Из инструментальных методов диагностики можно использовать экстренные фиброэзофагогастродуоденоскопию, установление назогастрального зонда, фиброколоноскопию или ректороманоскопию (последние 2 метода – для установления причины толстокишечной непроходимости); урографию, хромоцистоскопию – при подозрении на урологические заболевания.

Ж. Диагностическая лапароскопия в последнее время получает все большее распространение. К ней прибегают при критических состояниях и сомнительных результатах физикального исследования. Её можно проводить у постели больного под местной анестезией, в этом - его основное преимущество перед диагностической лапаротомией, проводимой в операционной. Диагностическая лапароскопия незаменима при обследовании женщин с болью в правой подвздошной области. У этой категории больных до 30 % аппендэктомий являются ошибочными. Лапароскопия позволяет снизить число неоправданных хирургических вмешательств и получить более полную картину состояния органов брюшной полости.

Следовательно, круг заболеваний, способных выступать в качестве причин острых болей в животе, чрезвычайно широк. Условно их можно разделить на частые, менее частые, редкие.