9. Диагностика радикулита шейного отдела позвоночника и лечение массажем

Перед началом лечения врач всегда ставит диагноз. Врач определяет, на каком уровне произошла компрессии нерва (например, на уровне C.4 – C.5 справа), когда и при каких обстоятельствах произошло возникновение радикулита, имеет ли место сочетание радикулита с остеохондрозом, с межрёберной невралгией, с миозитом. Определяется сторона локализации воспалительного процесса: или только справа, или только слева, или с двух сторон. Проявление болезни может быть острое, подострое и вялотекущее. Из анамнеза можно выявить хроническое заболевание радикулита в одном и том же месте (C.4 – C.5 справа) на протяжении десяти лет. Определяется генез (патогенез) возникновения радикулита: вирусный радикулит, диабетический, травматический, онкологический, алкогольный и так далее. Надо обязательно обратить внимание на тот факт, что между шейными позвонками фактически отсутствует «межпозвонковые хрящи». Межпозвонковые диски (очень тонкие) начинаются с С.4 по С.7 и ниже, поэтому только ниже С.4 могут быть остеохондрозы, то есть воспалительные процессы межпозвоночных хрящей. В шейном отделе позвоночника в 80 % случаях бывают радикулиты (воспаление корешков нервов), а остеохондрозы и микроскопические подвывихи позвонков диагностируются только в 20% случаях. Диагностика радикулитов подробно описана в учебниках неврологии, поэтому автор здесь только упоминает о стандартных симптомах и о лечении.

1. Стандартные клинические симптомы радикулитов шейного отдела позвоночника. Симптомы радикулита шейного отдела позвоночника — сильные боли в шее при повороте головы, головные боли в затылочной области, иррадиация болей в обе руки, или в одну из них. Диагностика места компрессии нерва стандартная – это давление пальца врача на паравертебральные мышцы, а возникновение сильной боли при давлении пальца врача на точку, укажет место компрессии нерва. Диагностику можно производить с затылочной стороны шеи (сзади), и с лицевой стороны (спереди), нажимая паравертебральные мышцы, расположенном вдоль дыхательного горла справа и слева. Существуют следующие симптомы радикулита шейного отдела позвоночника:

а) Возникают боли в руке, снижение тактильной чувствительности кожи пальцев, опухание кисти происходит при достаточно сильной компрессии нервов.

б) Возникает клиника ложного плече-лопаточного периартрита. Отличие от истинного состоит в том, что нет механического ограничения движения в плече.

в) При движении часто происходит иррадиация боли в верхний грудной отдел позвоночника, но это ложное ощущение, так как основной патологический процесс находится в шее.

г) В тяжёлых случаях на фоне сильных болей ухудшается слух и зрение.

2. Опишем клинику компрессии нерва в каждом межпозвоночном пространстве от С.1 до С.7 – Th.1

Клиника воспаления и компрессии корешка С.1 выходит между основанием черепа и первым шейным позвонком (O – C.1) в борозде позвоночной артерии и иннервирует прямые и косые мышцы головы (верхние и нижние). Спондилогенный фактор резко нарушает функции этого корешка.

Клиника воспаления и компрессии корешка С.2, проходящий через заднюю атланто-аксилярную мембрану (аналог желтой связки), состоит из чувствительных и двигательных волокон. Этот корешок пересекает позвоночную артерию, прилежит вблизи капсулы атланто-аксиального сустава и нижней косой мышцы головы. Ирритация чувствительных волокон проявляется болью в верхней част! шеи и затылке; миотом включает ременные, длиннейшие мышцы шеи и головы, шейную часть так называемой подвздошно-реберной мышцы, межостистые мышцы. Этот корешок формирует большой затылочный нерв.

Клиника воспаления и компрессии корешка С.З располагается в межпозвонковом отверстии на уровне первого имеющегося в шейном отделе диска. При его поражении боль локализуется в верхней половине шеи с ощущением припухлости половины языка, затруднением передвижения с его помощью пищи (имеется связь волокон этого корешка с подъязычным нервом) из-за пареза подбородочно-подъязычной мышцы, которая тянет подъязычную кость и язык вверх. это создает ощущение его припухлости. Плохая фиксированность языка затрудняет передвижение пищи во рту. Иногда такие больные жалуются на «комок в горле», который следует дифференцировать с истерическим комком. Пароксизмальность интенсивной боли в шее и глотке позволяет говорить о «глоточной мигрени», возникновение которой провоцируется движением, особенно экстензией, головы.

Клиника воспаления и компрессии корешка С.4: боль локализуется в области надплечья, ключицы, возникает слабость и атрофия трапециевидной, ременной, поднимающей лопатку и длиннейшей мышц головы и шеи, нарушается функция диафрагмы (повышение тонуса или ее парез) с икотой или дисфонией.

Клиника воспаления и компрессии корешка С.5: боль иррадиирует от шеи к надплечью и наружной поверхности плеча; слабость и гипотрофия дельтовидной мышцы.

Клиника воспаления и компрессии корешка С.6: боли в шее, над лопаткой, в надплечье, по наружной поверхности плеча, лучевому краю предплечья, в большом пальце; парестезии или гипоалгезии в этом дерматоме; слабость и гипотрофия двуглавой мышцы плеча, снижение бицепс-рефлекса.

Клиника воспаления и компрессии корешка С.7: боли в шее, лопатке, по наружно-задней поверхности плеча, задней поверхности предплечья, во втором и третьем пальцах руки; парестезии или гипоалгезия в этом дерматоме, снижение трицепс-рефлекса.

Клиника воспаления и компрессии корешка С.8 (расположен между позвонками С.7 – Th.1): боли в шее, по задней поверхности плеча, по локтевому краю предплечья, в мизинце; парестезии или гипоалгезия в этом дерматоме; гипотрофия и слабость межкостных мышц кистей, лучевого и локтевого сгибателей кисти, снижение карпорадиального рефлекса, синдром Бернара—Горнера. При остро развивающихся симптомах выключения функции спинномозговых корешков (анестезия в дерматоме, исчезновение боли, паралич миотома и др.) предполагается присоединение ишемии корешка (радикулоишемия).

Клиника компрессии одновременно нервных стволов С.1 — C.3. При блокадах верхних межпозвоночных промежутков шейного отдела (О – C.1 – C.2 – C.3) боль часто проецируется вверху, за ухом, в затылок. Очень характерно отражение боли при сочетанных блокадах С.1 — C.2, С.2 — С.З, сопровождающихся локальным гипертонусом внутренней части верхней кивательной мышцы, в висок, что создает видимость мигренозного характера боли. При блокадах С.2 – С.3 боль часто испытывают в верхне - латеральном углу лопатки. Иррадиация боли соответствует месту прикреплению мышцы, поднимающей лопатку. Таким образом, боль может быть в месте прикрепления мышцы к межпозвоночному диску С.2 — С.З. Боль возникает вследствие образования триггерного пункта в местах прикрепления мышц к костным образованиям.

Клиника компрессии одновременно нервных стволов С.3 - С.7. Клинические проявления функциональной патологии. Жалобы: ограничение движений и боль, возникающая часто внезапно в виде прострелов. Больные, как правило, могут назвать день и час заболевания после внезапного движения, после сна в неудобном для шее положении, после «трудной» позиции головы или туловища. Блокирование сегмента иногда может сопровождаться хрустом. Часто после ослабления болей в шее во время какого-либо удобного положения головы происходит вторичный хруст, шокирующий больных своим лечебным эффектом, когда происходит полное восстановление объема движения и исчезновение боли. Следует учесть, что такая стремительная динамика симптомов — от резкой боли до полного исчезновения характерна при гипермобильных шейных межпозвоночных суставов (дисков). При функциональных блокадах С.3 - С.5 боль часто проявляется не только на уровне блокированных сегментов, и в нижнее - ключичной области, и по медиальному краю плеча и предплечья. Происхождение подобной иррадиации связано с формированием синдрома передней лестничной мышцы. Блокады нижне-шейных межпозвоночных дисков (цервико-торакального перехода) испытываются как местная резкая боль с иррадиацией в области надплечья и трапециевидной мышцы. Головокружения при функциональных блокадах нижне 3 - го шейного сегмента не характерны. При возникновении миогенных триггерных пунктов в верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы часты системные головокружения. При блокадах грудных межпозвоночный диск гипертонусы такой локализации крайне редки. Клинические проявления дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника весьма разнообразны. Краткое описание наиболее частых шейных спонгиогенных синдромов выглядит следующим образом.

Среди рефлекторных нейродистрофических и иейрососудистых синдромов наиболее часто встречаются шейный прострел, плечелопаточный периартроз и синдром плечо-кисть. Общим для них является развитие дистрофических изменений в мышцах плечевого пояса и околосуставных тканях плечевого сустава и вовлечение в процесс симпатических нервных волокон. При синдроме плечо — кисть наблюдаются еще и вегетативно-сосудистые расстройства в дистальных отделах верхней конечности. Для рефлекторных синдромов характерно доминирование признаков раздражения нервно-мышечных структур: боли в области шеи, надплечья, лопатки, плечевого сустава, ограничение подвижности головы и одной из рук, постепенно развивающиеся рефлекторные контрактуры и атрофии мышц плечевого пояса и проксимальных отделов верхней конечности, чувствительные расстройства на верхней части туловища и плече. При синдроме плечо-кисть, кроме того, наблюдаются отечность, изменение окраски, температуры и потоотделения в области кисти.

3. Синдром нижней косой мышцы головы. При компрессии корешка нерва (при радикулите) на уровне С.1— С.2 возникает патологический спазм нижней косой мышцы. Эта мышца прикрепляется к поперечному отростку позвонка С.1 и к остистому отростку С.2, обеспечивая вращение в позвоночном сегменте С.1— С.2. Клиника: постоянная ломящая боль в шейно-затылочной области, парестезии в затылке, гипералгезия (боль, жжение) в зоне иннервации большого затылочного нерва, болезненная пальпация точек прикрепления нижней косой мышцы головы, усиление боли в шейно-затылочной области при ротации головы в здоровую сторону. Лечение: массаж места компрессии, изометрическая миорелаксация мышцы, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

4. Синдром передней лестничной мышцы (синдром Наффцигера). Частое осложнение радикулита шейного отдела позвоночника проявляется спазмом передней лестничной мышцы, которая в свою очередь вызывает компрессию крупных нервов плечевого сплетения, и одновременно пережимает крупную подключичную артерию и вену. Лестничная мышца начинается от поперечных отростков позвонков С.3 — С.6 и прикрепляется к бугорку Лисфранка первого ребра. Через острый угол между ней и первым ребром проходит подключичная артерия, а впереди мышцы (в щели между ребром и ключицей) располагается подключичная вена. Между передней и средней лестничными мышцами проходит нижний первичный ствол плечевого сплетения, образованный корешками С.7 — Th.1 вместе с артерией и веной. Клиническая картина синдрома Наффцигера: боль и чувство натяжения в руке, боль усиливается в ночное время и при глубоком вздохе, при наклоне головы в здоровую сторону, иногда боль иррадиирует в плечевой пояс, подмышечную область и грудную клетку; чувство онемения и покалывания в руке, особенно по ульнарному краю кисти и в предплечье. Из-за компрессии артерии спазмированной передней лестничной мышцей отмечается припухлость надключичной ямки, снижаются амплитуда артериальных осцилляции, снижается артериальное давление при отведении головы в здоровую сторону. Цианотичность или бледность, припухлость кисти, понижение кожной температуры, огрубение кожи, ломкость ногтей, остеопороз костей кисти. Болезненна пальпация уплотненной передней лестничной мышцы. Гипотрофия мышц гипотенара, слабость сгибателей пальцев руки. Это достаточно частая патология. Клинически для синдрома передней лестничной мышцы наиболее характерна боль в области шеи с иррадиацией по локтевому краю руки. При нарастании синдрома может появиться гипотрофия мышц кисти с признаками недостаточности кровообращения в руке, напоминающая болезнь Рейно (ослабление пульса на лучевой артерии, отечность кисти, ишемические кризы, провоцирующиеся холодом, и др.). Дифференциальная диагностика основывается на клинических данных: пальпаторно на шее определяется односторонняя отечность, болезненность и утолщение правой или левой передней лестничной мышцы. С целью уточнения диагноза проводят пробу Эдсона: руку больного отводят назад, после чего запрокидывают голову кзади. Происходит усиление сдавления подключичной артерии телом спазмированной лестничной мышцы. При положительной пробе возникает усиление боли и онемение руки, пульс на лучевой артерии ослабляется или даже исчезает. Фактически возникают симптомы компрессионного плечевого плексита и окклюзия подключичной артерии.

Лечение: массаж места компрессии, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом. Синдром передней лестничной мышцы хорошо поддаётся лечению при применении изометрической релаксации (при перерастяжении) передней лестничной мышцы. Если консервативное лечение безуспешно, в исключительных случаях необходимо решать вопрос об оперативном лечении (пересечение лестничной мышцы – скаленотомия или скаленэктомия, резекция шейного ребра и др.). Промедление в таких случаях может привести к необратимым изменениям сосудисто-нервного пучка с «пожизненным» параличом руки.

3. Невралгия затылочная. Под этим термином объединяется обширная группа болевых синдромов, локализующихся в задней части головы, и возникающих по причине радикулита (туннельной невропатии) многочисленных нервов шеи (соматических и вегетативных), которые иннервируют мышцы черепной коробки (кроме живательных) и шеи. Различают симптоматические формы (компрессия симпатических волокон), в основе которых лежат ирритацитация болей с задних отделов твердой мозговой оболочки, изменения в шейном отделе позвоночника и на уровне краниовертебрального перехода, вазомоторные изменения региональных сосудов (мигренозный тип болей), мышечные и подкожные поражения.

Идиопатическая затылочная невралгия — это компрессионная невралгия большого затылочного нерва Арнольда, происходящего из С.2 корешка. Природа идиопатической затылочной невралгии неясна, но вероятнее всего так проявляется вирусное поражение этого нерва с последующим защемлением его в фасциях мышц черепа. Смотрите рисунок 16 – 1,2.

Типичные случаи характеризуются приступами односторонней жестокой боли, возникающей в шее и иррадиирующей в затылок. Боль простреливающая, напоминающая боль при прождении электрического тока, возникает спонтанно либо при определенных движениях головы. Частота пароксизмов широко варьирует. Иногда в период между приступами сохраняется нерезкая постоянная боль в затылочной области. Следует иметь в виду возможность болевых кризов, ограниченных областью темени, без вовлечения шейной и затылочной областей. Симптоматические формы затылочной невралгии (невралгия вторичная, от возникновения других болезней шеи), встречающиеся несравненно чаще идиопатической, характеризуются обычно более затяжными периодами боли, которая может держаться несколько недель. Причиной вторичной затылочной невралгии чаще всего служит артроз верхних шейных межпозвонковых суставов (а не остеохондроз, так как диски на этом уровне отсутствуют, поэтому дискогенные поражения в прямом смысле этого слова не могут иметь места). Именно при затылочной боли требуется обычно тщательное клиническое исследование. В первую очередь должны быть исключены деструктивные процессы в верхних шейных позвонках (туберкулёзный кариес — болезнь Руста, а у пожилых людей — метастазы) и врождённые аномалии краниовертебрального перехода (синдром Арнольда – Киари). Постоянно следует помнить о возможности возникновения затылочной боли при опухолях мозга, особенно субтенториальных, обусловливающих ущемление ствола мозга, сопровождающийся смещением вниз миндалин мозжечка.

Лечение: массаж места компрессии, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом. При болях, возникших от сдавления нервов в затылочной области черепа, важно найти место компрессии методом давления пальца на мышцы затылочной кости. Давление на место туннельной невропатии проявляется очень сильной болью. Иногда болевые точки обнаруживаются симметрично с правой и с левой стороны затылочной кости. Чаще всего боли определяются на месте прикрепления мышечной фасции паравертебральных мышц к затылку. После обнаружения очень болезненной точки на затылке начинается лекарственное лечение. Самым эффективным методом лечения является инъекция в болезненную точку 0,5 миллилитра раствора дипроспана, гидрокортизона или другого кортикостероида. Применяют физиотерапевтические методы в виде прогревания, диадинамические токи, СВЧ. Иногда практикуется втирание разогревающих кожу мазей (Бом-Бенге, Випросал, Випротокс, Апизотрон) в затылочную область и шею. Также проводится массаж мышц шеи, особенно мест прикрепления мышц к затылку. Массаж мышц шеи проводится не только сзади, но и спереди, со стороны гортани. Проводят изометрическую миорелаксацию мышц шеи.