1.1. Актуальные проблемы туберкулеза в мире

24 марта 1882 года немецкий микробиолог Роберт Кох выступил с заявлением об открытии возбудителя – микобактерии туберкулеза, которая впоследствии в его честь была названа палочкой, или бациллой, Коха. Через 100 лет, в 1982 году, Всемирная организация здравоохранения и Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких предложили считать 24 марта официальным Всемирным днем борьбы с туберкулезом.

В 1960 году эксперты ВОЗ предполагали в ближайшем будущем полное искоренение туберкулёза, однако уже в 1993 году были вынуждены провозгласить лозунг “Туберкулез – глобальная опасность”[188].

“Необходимо срочно активизировать усилия по борьбе с туберкулезом. Если нам не удастся сделать это, к 2015 году умрет 10 миллионов человек, в том числе 4 миллиона женщин и детей” – заявила генеральный директор ВОЗ Маргарет Чен [http://demoscope.ru/weekly/2010/0439/mir01.php#16].

Туберкулез убивает ежегодно больше взрослых людей, чем любая другая инфекция. Каждую секунду на планете один человек инфицируется　туберкулезом, каждые 4 сек. один человек заболевает туберкулёзом и каждые 10 сек. – умирает от него. Среди женщин в возрасте от 15 до 44 лет туберкулёз является причиной смерти в 9%, в то время как военные действия уносят жизни женщин лишь в 4%, вирус иммунодефицита человека и заболевания сердечно-сосудистой системы соответственно в 3% [183].

Согласно оценке ВОЗ, ежегодно в мире туберкулезом заболевает около 9 млн человек, каждый день в мире от туберкулеза умирают около 5 тыс. человек, становятся больными в течение жизни 5-10 % людей, зараженные туберкулезом [141, 173, 188]. Только в 2008 году в мире туберкулезом заболело 9,4 млн человек (140 на 100 тыс. населения), причем у 4,3 млн из них имело место бактериовыделение, определяемое при микроскопии мокроты (64 на 100 тыс.) Среди заболевших туберкулезом около 15% одновременно являлись больными ВИЧ-инфекцией (около 1,4 млн), причем 78% из них – из стран Африканского региона и 13% – Юго-Восточного региона [155].

В экономически развитых странах рост туберкулеза с середины 80-х годов прошлого столетия был обусловлен группой факторов, включающих эпидемию ВИЧ-инфекции, рост миграции из стран с высокой распространенностью туберкулеза, алкоголизм, наркоманию, а также снижение активности здравоохранения в борьбе с туберкулезом [142, 144, 150, 164, 167, 180].

В развивающихся странах также в течение 80-х годов произошло резкое увеличение количества случаев туберкулеза, особенно на Африканском юге Сахары, где туберкулез являлся главной причиной смертности среди населения [166]. Рост заболеваемости туберкулезом был обусловлен, главным образом, воздействием ВИЧ-инфекции, миграцией населения, а также недостаточной организацией здравоохранения в борьбе с туберкулезом и низкой эффективностью лечения [150, 173, 187]. Почти 90 % ВИЧ-инфекции проходится на развивающиеся страны мира [149, 173, 191]. В Африке в районе Сахары и других частях развивающихся стран 95% новых случаев туберкулеза сочетается с ВИЧ-инфекцией [161, 173].

Уровень инфицирования в развивающихся странах составляет приблизительно 1-2% и 0,1-1% – в развитых странах [181]; рис. 1.

Рис. 1. Заболеваемость туберкулезом фактическая и расчетная в 2005 году по регионам мира (на 100 тыс. населения)

Из рисунка 1 следует, что в 2005 году в мире, по данным ВОЗ, фактическая заболеваемость туберкулезом составила 78,4 случая на 100 тыс. населения. Самые низкие фактические показатели заболеваемости регистрировались в Америке и Европе – соответственно 25,6 и 41,4 случая на 100 тыс. населения, а самые высокие показатели установлены в Юго-Восточной Азии и Африке – 108,0 и 160,8 случая на 100 тыс. населения [98].

Приблизительно 2 миллиона случаев туберкулеза ежегодно происходят в Африке в районе Сахары. Это число повышается быстро как результат эпидемии ВИЧ-инфекции. Приблизительно 3 миллиона случаев туберкулеза ежегодно происходят в Юго-Восточной Азии. По четверти миллиона случаев туберкулеза ежегодно происходят в Восточной Европе [188].

В 2008 году количество новых случаев　заболевания туберкулезом составило　9,4 млн. случаев (139 случаев на 100 тысяч населения), в том числе:

• 3,6 млн. случаев заболевания среди женщин;
• 1,4 млн. случаев заболевания среди людей, живущих с ВИЧ-инфекцией;
• 500 тысяч новых случаев заболевания туберкулезом с МЛУ, что составляет 5,4% от общего числа больных туберкулезом, согласно данным, полученным ВОЗ из 100 стран в течение последнего десятилетия.

Не поддающаяся традиционному медикаментозному лечению форма туберкулеза зафиксирована в 45 странах мира и приобрела масштаб эпидемии [http://rian.ru/incidents/20080226/100083356.html].

По оценкам ВОЗ за 2008 год, наибольшее число случаев туберкулеза регистрируется в странах Азиатского (55%) и Африканского регионов (30%). Существенно меньше случаев заболевания возникло в странах Восточного Средиземноморья (7%), Европейского (5%) и Американского (3%) регионов [107].

Пятью странами с наибольшими показателями общего числа случаев туберкулеза (по данным за 2008 год) являются Индия (1,6-2,4 млн случаев), Китай (1,0-1,6 млн), Южно-Африканская республика (0,38-0,57 млн), Нигерия (0,37-0,55 млн) и Индонезия (0,34-0,52 млн). Только в Индии и Китае возникает 35% всех новых случаев и рецидивов туберкулеза в мире [107].

Наибольшая регистрируемая заболеваемость туберкулезом наблюдается в странах Африки – 165,2 на 100 тыс. населения для всех форм заболевания и 73,9 – для новых случаев туберкулеза с бактериовыделением, что соответствует уровню выявления в 47%. Наибольшие значения регистрируемой заболеваемости отмечены в Свазиленде и Южной Африке (744 и 692 на 100 тыс. населения соответственно). Высокий уровень регистрируемой заболеваемости отмечен также в странах Юго-Восточной Азии (118). В странах Америки значение регистрируемой заболеваемости является самым низким (24) [107].

Согласно оценке ВОЗ, наибольшая заболеваемость туберкулезом в Европейском регионе (более 120 на 100 тыс. населения) имеет место в Таджикистане (200), Казахстане (180), Республике Молдова (170), Кыргызстане (160), Румынии (130) и Узбекистане (130) [107].

Среди всех заболевших туберкулезом в мире около 11% – это дети в возрасте до 15 лет, что составляет около 1 миллиона заболевших детей в год.

В 1999 году было введено понятие «глобальное бремя туберкулеза» [168] («Global TB burden»), которое «несет» мировое сообщество от распространения данного заболевания среди населения всего мира. С этой (частично экономической) точки зрения было выделено 22 страны с наибольшим бременем туберкулеза (НБТС). Считается, что эти страны вносят наибольший «вклад» в «глобальное бремя» туберкулеза в мире, исходя из их вклада в общее число заболевших в мире. Список НБТС включает 22 страны, в которых, по оценке ВОЗ, заболело туберкулезом наибольшее число человек, поэтому проблема туберкулеза в этих странах требует особого внимания. В сумме эти страны дают 80% новых случаев туберкулеза в мире. В число стран НБТС входит также и РФ.

Специалистами ВОЗ прогнозируется, что между 2002 и 2020 годами, приблизительно 1млрд человек будут заражены, более чем 150 млн человек заболеют, и 36 млн умрут от туберкулеза если не будет усилен контроль. Не излеченный от туберкулеза человек будет заражать в среднем 10-15 человек ежегодно [188].

Всего в 2008 году во всем мире было зарегистрировано 5 721 344 новых случаев и рецидива туберкулеза с бактериовыделением, что составило 61% от величины оценочного показателя. Для новых случаев туберкулеза с бактериовыделением, которых во всех странах мира было зарегистрировано 2 656 147, уровень выявления составил 62% [107].

В 2008 году в мире от туберкулеза умерло в общей сложности 1,8 млн человек (28 на 100 тыс. населения), включая　1,3 млн　случаев среди ВИЧ-отрицательных лиц (20 на 100 тыс. человек) [107].

Росту заболеваемости туберкулёзом способствуют возросший уровень миграции населения, связанный с национальными конфликтами и войнами, высокий уровень его распространения в пенитенциарной системе [164]. В странах Европы заболеваемость туберкулёзом за счёт мигрантов выросла в последнее 10-летие на 20-40%. В США этот показатель среди лиц, рождённых за пределами страны, увеличился с 22 до 39%. Заболеваемость туберкулёзом среди мигрантов в 6-20 раз превышает таковую среди постоянно проживающего населения, и это наиболее уязвимая группа для распространения ВИЧ-инфекции.

ВИЧ-инфекция ускоряет распространение туберкулеза [141, 157, 178]. ВИЧ-инфекция и туберкулез формируют смертельную комбинацию, в которой каждый ускоряет продвижение другого. Туберкулёз продолжает оставаться одной из главнейших причин смерти у больных с ВИЧ-инфекцией [72, 189]. Это составляет приблизительно 11% смертельных случаев от СПИДа во всем мире. В Африке ВИЧ-инфекция – единственный наиболее важный фактор, определяющий увеличение уровня туберкулеза за последние 10 лет [188].

В странах с генерализованной эпидемией ВИЧ-инфекции вероятность развития туберкулеза у ВИЧ-положительных людей приблизительно в 20 раз выше, чем у ВИЧ-отрицательных и в 26-37 раз выше в странах, в которых распространенность ВИЧ является более низкой [http://www.remedium.ru/ section /detail.php?ID=24235].

Сочетание туберкулёза и ВИЧ-инфекции, взаимовлияние и взаимозависимость этих заболеваний привлекают внимание широкого круга исследователей. По данным экспертов Объединённой программы по ВИЧ-инфекции и туберкулёзу (UNAIDS), в мире обозначились две эпидемии, связанные друг с другом [72, 115, 134, 172]. Ежегодно выявляется около 9 млн случаев туберкулёза, 10% из них сочетается с ВИЧ-инфекцией [http://www.remedium.ru /section/detail. php?ID= 24235]. У взрослых больных распространенность ВИЧ-инфекции среди новых случаев туберкулёза составляет 7,5% [http:// www.stoptb.in.ua/ru/pages/ show/103].

Общепризнано, что туберкулёз при ВИЧ-инфекции является одним из наиболее распространённых вторичных заболеваний. Одна треть из 40 млн людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, во всём мире инфицированы МБТ [117]. В странах с широким распространением ВИЧ-инфекции 30-50% больных (по данным некоторых исследователей, до 78%) заболевают туберкулёзом. Кроме того, в 30% случаев посттуберкулёзные изменения при ВИЧ-инфекции пациентов становятся источником реактивации туберкулёза. Однако частота развития туберкулёза у больных данной группы колеблется в широких пределах и зависит от ряда эпидемических (распространённости латентной туберкулёзной инфекции, ВИЧ-инфекции) и социально-экономических факторов. По данным зарубежных исследователей, показатель заболеваемости туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией в Европе в 2001 году составлял 594,6 на 100 тыс. населения, тогда как среди ВИЧ-негативных не превышал 16,4 на 100 тыс. Также отмечается, что 67% всех случаев сочетанной патологии возникает в возрасте 25-44 лет.

В 2009 году примерно одна пятая из 1,8 млн смертей вследствие ВИЧ-инфекции во всем мире была обусловлена туберкулезом. Большинство людей, живущих с ВИЧ-инфекцией и имеющих туберкулез, проживают в Африке к югу от Сахары [http://www.unaids.org/ru/strategygoalsby2015/tuberculosis andhiv].

Высокие значения смертности от туберкулеза, по оценке 2007 года, получены для стран Африки: 51 на 100 тыс. населения, а с учетом больных ВИЧ-инфекцией – 93. В странах этого контингента на уровень смертности больных туберкулезом значительное влияние оказывает ВИЧ-инфекция. От сочетанной инфекции, по оценке ВОЗ, в Африканском регионе умирает около 350 тысяч жителей в год. В 2007 году с учетом больных ВИЧ-инфекцией свыше 200 человек на 100 тыс. населения умирало от туберкулеза в Свазиленде (317), Зимбабве (265), Лесото (263) и Южной Африке (230). Без учета больных сочетанной инфекцией значения показателя смертности от туберкулеза, превышающие 80 на 100 тыс., приведены для Сьерра Леоне (140), Того (92), Мали (81) и Мавритании (80). Оценочные значения показателя смертности, приведенные для этих стран, являются самыми высокими среди всех стран мира [107].

Наибольшая смертность от туберкулеза в Европейском регионе ВОЗ отмечена, по последней оценке за 2008 год, в странах Центральной Азии – Таджикистане (44 на 100 тыс. населения), Узбекистане (27), Кыргызстане (25), Казахстане (24), а также в Азербайджане (21), Российской Федерации (15) и Украине (15) [155].

Медики прогнозируют: в ближайшие 10 лет туберкулез и ВИЧ-инфекция останутся ведущими из 10 причин заболеваемости и смертности в мире. Поэтому государство должно помогать населению сохранять свое здоровье, должно быть повсеместное участие государственных и общественных организаций в деятельности по борьбе с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, формирование приверженности к здоровому образу жизни, борьбе с алкоголизмом, наркоманией, половой распущенностью.

По данным ВОЗ, в мире, в том числе в России, за последние годы существенно выросла частота встречаемости ЛУ туберкулеза [176].

ВОЗ определила 27 стран, на которые приходится 85% всех случаев туберкулеза с МЛУ. Первые пять мест в этом списке занимают Азербайджан, Молдова, Казахстан, Узбекистан и Украина.

В 2007 году насчитывалось приблизительно 0,5 миллиона случаев туберкулеза с МЛУ. На 27 стран (из которых 15 – в Европейском регионе) приходится 85% таких случаев. Пятью странами с наибольшим числом случаев МЛУ являются Индия (131 000), Китай (112 000), Российская Федерация (43 000), Южная Африка (16 000) и Бангладеш (15 000). К концу 2008 года 55 стран и территорий сообщили, по крайней мере, об одном случае туберкулеза с обширной лекарственной устойчивостью. Распространенность множественной лекарственной устойчивости среди новых случаев туберкулеза составляет 3,2%　[http://www. stoptb.in. ua/ru/pages/show/103].

Выделяется группа больных туберкулезом с МЛУ, когда МБТ обладают резистентностью по крайней мере к изониазиду и рифампицину. В плане подходов к химиотерапии таких больных ВОЗ рекомендовала программу, обозначенную как DOTS-PLUS [158, 193]. Одним из основных направлений этой программы является использование для этой категории пациентов комбинации резервных ПТП, таких как протионамид (этионамид), канамицин, фторхинолоны, капреомицин, циклосерин и ПАСК [192]. Однако по ряду причин (неадекватные режимы химиотерапии резервными ПТП, нерегулярное обеспечение ими противотуберкулезных учреждений, а также низкое качество препаратов и др.) произошло расширение спектра ЛУ МБТ. Появилась ЛУ МБТ не только к основным, но и к резервным ПТП [69].

Из-за роста частоты случаев ЛУ к основным и резервным ПТП в марте 2006 года в дивизионе ВОЗ по борьбе с туберкулезом выделили больных с обширной ЛУ к ПТП (“extensively drag-resistance – XDR), под которой понималось устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину и не менее чем к 3 из 6 групп резервных ПТП (аминогликозиды, полипептиды, фторхинолоны, тиоамиды, циклосерин и парааминосалициловая кислота) [145]. Однако такое разделение создавало ряд сложностей при оценке эффективности лечения этого контингента больных. В зависимости от наличия или отсутствия устойчивости к фторхинолонам и инъекционным ПТП эффективность лечения таких больных была разная, хотя они относились к одной группе. Поэтому в ноябре 2006 года ВОЗ было пересмотрено и уточнено понятие “обширная” ЛУ.

В настоящее время определение “обширная” ЛУ включает: устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и 1 из 3 инъекционных ПТП (канамицин, амикацин, капреомицин) [175, 184, 192]. Тем самым фторхинолоны приравниваются к таким основным ПТП, как изониазид и рифампицин, о чем писал еще в 1995 году акад. А. Г. Хоменко и соавт. [122].

Кроме того, в отдельную группу выделены больные, выделяющие МБТ, устойчивые ко всем (основного и резервного ряда) ПТП. Такая резистентность получила определение “тотальная” лекарственная устойчивость (“extremely drug-resistant – XXDR”) [163].

Наличие множественной или обширной лекарственной устойчивости требует длительной, до 2-х лет, терапии, которая предельно дорога, зачастую более, чем в 100 раз по сравнению с лечением чувствительного туберкулеза [188].

Для активизации борьбы с туберкулезом и его ликвидации в 2008 году Европейское региональное бюро ВОЗ приступило к реализации плана “Остановить туберкулез”, выпустило глобальный план действий на 2011-2015 годы. План охватывает 18 стран – Азербайджан, Армению, Беларусь, Болгарию, Грузию, Казахстан, Кыргызстан, Латвию, Литву, Молдову, Россию, Румынию, Таджикистан, Туркмению, Турцию, Узбекистан, Украину и Эстонию и призывает к выделению 37 миллиардов долларов на борьбу с туберкулезом в 2011-2015 годах [http://m.remedium.ru/pda/news/world/detail. php?ID=39734].

Шестью основными компонентами стратегии “Остановить туберкулез” являются:

• расширение и укрепление высококачественных программ DOTS;
• борьба с туберкулезом, ассоциированным с ВИЧ-инфекцией и МЛУ;
• содействие укреплению систем здравоохранения на основе первичной медико-санитарной помощи;
• привлечение всех участников оказания помощи;
• расширение полномочий людей и общин посредством партнерств в борьбе с туберкулезом;
• создание условий для проведения исследований и содействие исследованиям.

Глобальный план “Остановить туберкулез” содержит следующие целевые показатели [http://www. remedium.ru/section/detail.php?ID=24235]:

• сократить к 2015 году число новых случаев заболевания туберкулезом;
• снизить наполовину распространенность и смертность от туберкулеза к 2015 году по сравнению с их уровнями в 1990 году;　
• добиться, чтобы в 70% случаев больные с положительным мазком выявлялись и лечились в рамках программ DOTS и　чтобы, по крайней мере, в 85% случаев больные с положительным мазком излечивались.

Последние данные свидетельствуют о том, что [http://www.remedium.ru/ section/detail.php?ID=24235]:

• с 2004 года заболеваемость туберкулезом в мире падает;
• в 2007 году коэффициент выявления случаев заболевания достиг 63%;　
• в 2006 году коэффициент излечения от туберкулеза достиг 85%.

Темпы снижения заболеваемости туберкулезом являются медленными, менее чем на 1% в год. Частота случаев заболевания в мире в 2004 году достигла пика и составляла 142 случая на 100 тыс. человек (в 2008 году – 139 случаев на 100 тыс. человек). Частота случаев заболевания туберкулезом падает в пяти из шести регионов ВОЗ (исключением является Европейский регион, в котором коэффициенты являются практически стабильными) [http:// www. remedium.ru /section/detail.php?ID=24235].

Во всем мире показатель успешности лечения новых случаев с положительным мазком в рамках программ DOTS в 2006 году достиг целевого задания в 85%. Три региона, Восточного Средиземноморья (86%), Западной части Тихого океана (92%) и Юго-Восточной Азии (87%), выполнили целевое задание. Показатель успешности лечения составил 75% в Африканском регионе и в регионе стран Америки и 70% - в Европейском регионе.

По оценкам ВОЗ, цели в области успешного лечения были достигнуты к 2007 году в 13 из 22 стран с высоким бременем болезни. В общей сложности, лечение оказалось успешным для 86% пациентов, что впервые означает перевыполнение намеченных 85%. Тем не менее, региональные средние показатели эффективности лечения в Африканском, Американском и Европейском регионах были ниже 85%.　

В общей сложности в 2009 году для борьбы с туберкулезом в мире потрачено $3,0 млрд. долл. в 94 странах, на которые приходится 93% случаев туберкулеза в мире. Из этой общей суммы 87% финансировалось правительствами, 9% – из грантов Глобального фонда и 4% – донорами, помимо Глобального фонда. Большая часть имеющегося финансирования распределилась в Европейском регионе ($1,4 млрд. долл., главным образом в Российской Федерации), затем – в Африканском регионе ($0,6 млрд. долл.) и в Регионе Западной части Тихого океана ($0,3 млрд. долл.); [http://www. remedium.ru/section/detail.php? ID=24235].

ВЫВОДЫ

1. Туберкулез является распространенным инфекционным заболеванием в мире. Самые высокие показатели заболеваемости туберкулезом регистрируются в регионах Юго-Восточной Азии и Африке.
2. Рост туберкулеза с середины 80-х годов прошлого столетия обусловлен группой факторов, включающих рост миграции из стран с высокой распространенностью туберкулеза, алкоголизмом, наркоманией, а также снижением активности здравоохранения в борьбе с туберкулезом.
3. В последнее десятилетие росту заболеваемости туберкулёзом в мире способствуют эпидемия ВИЧ-инфекции, а также множественная и обширная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза.
4. Новым этапом борьбы с туберкулезом в мире является разработанный в 2008 году Европейским региональным бюро ВОЗ Глобальный план “Остановить туберкулез” на 2011-2015 годы.
5. По оценкам ВОЗ, цели в области успешного лечения были достигнуты к 2007 году в 13 из 22 стран с высоким бременем болезни. В общей сложности, лечение оказалось успешным для 86% пациентов.
6. Приоритетными направлениями борьбы с туберкулезом в мире являются расширение программ химиотерапии туберкулеза (DOTS), выявление и лечение туберкулеза, ассоциированного с ВИЧ-инфекцией и МЛУ, укрепление первичной медико-санитарной помощи, расширение партнерства в борьбе с туберкулезом и пр.