Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 ГЛАВА 1. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА. 1.1. Актуальные проблемы туберкулеза в мире

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Модернизация организационно-экономической модели как основа повышения эффективности здравоохранения в современных условиях / ГЛАВА 1. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА. 1.1. Актуальные проблемы туберкулеза в мире
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 2938; прочтений - 8586
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

ГЛАВА 1. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

1.1. Актуальные проблемы туберкулеза в мире

24 марта 1882 года немецкий микробиолог Роберт Кох выступил с заявлением об открытии возбудителя – микобактерии туберкулеза, которая впоследствии в его честь была названа палочкой, или бациллой, Коха. Через 100 лет, в 1982 году, Всемирная организация здравоохранения и Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких предложили считать 24 марта официальным Всемирным днем борьбы с туберкулезом.

В 1960 году эксперты ВОЗ предполагали в ближайшем будущем полное искоренение туберкулёза, однако уже в 1993 году были вынуждены провозгласить лозунг “Туберкулез – глобальная опасность”[188].

“Необходимо срочно активизировать усилия по борьбе с туберкулезом. Если нам не удастся сделать это, к 2015 году умрет 10 миллионов человек, в том числе 4 миллиона женщин и детей” – заявила генеральный директор ВОЗ Маргарет Чен [http://demoscope.ru/weekly/2010/0439/mir01.php#16].

Туберкулез убивает ежегодно больше взрослых людей, чем любая другая инфекция. Каждую секунду на планете один человек инфицируется туберкулезом, каждые 4 сек. один человек заболевает туберкулёзом и каждые 10 сек. – умирает от него. Среди женщин в возрасте от 15 до 44 лет туберкулёз является причиной смерти в 9%, в то время как военные действия уносят жизни женщин лишь в 4%, вирус иммунодефицита человека и заболевания сердечно-сосудистой системы соответственно в 3% [183].

Согласно оценке ВОЗ, ежегодно в мире туберкулезом заболевает около 9 млн человек, каждый день в мире от туберкулеза умирают около 5 тыс. человек, становятся больными в течение жизни 5-10 % людей, зараженные туберкулезом [141, 173, 188]. Только в 2008 году в мире туберкулезом заболело 9,4 млн человек (140 на 100 тыс. населения), причем у 4,3 млн из них имело место бактериовыделение, определяемое при микроскопии мокроты (64 на 100 тыс.) Среди заболевших туберкулезом около 15% одновременно являлись больными ВИЧ-инфекцией (около 1,4 млн), причем 78% из них – из стран Африканского региона и 13% – Юго-Восточного региона [155].

В экономически развитых странах рост туберкулеза с середины 80-х годов прошлого столетия был обусловлен группой факторов, включающих эпидемию ВИЧ-инфекции, рост миграции из стран с высокой распространенностью туберкулеза, алкоголизм, наркоманию, а также снижение активности здравоохранения в борьбе с туберкулезом [142, 144, 150, 164, 167, 180].

В развивающихся странах также в течение 80-х годов произошло резкое увеличение количества случаев туберкулеза, особенно на Африканском юге Сахары, где туберкулез являлся главной причиной смертности среди населения [166]. Рост заболеваемости туберкулезом был обусловлен, главным образом, воздействием ВИЧ-инфекции, миграцией населения, а также недостаточной организацией здравоохранения в борьбе с туберкулезом и низкой эффективностью лечения [150, 173, 187]. Почти 90 % ВИЧ-инфекции проходится на развивающиеся страны мира [149, 173, 191]. В Африке в районе Сахары и других частях развивающихся стран 95% новых случаев туберкулеза сочетается с ВИЧ-инфекцией [161, 173].

Уровень инфицирования в развивающихся странах составляет приблизительно 1-2% и 0,1-1% – в развитых странах [181]; рис. 1.

Заболеваемость туберкулезом фактическая и расчетная в 2005 году по регионам мира (на 100 тыс. населения)

Рис. 1. Заболеваемость туберкулезом фактическая и расчетная в 2005 году по регионам мира (на 100 тыс. населения)

Из рисунка 1 следует, что в 2005 году в мире, по данным ВОЗ, фактическая заболеваемость туберкулезом составила 78,4 случая на 100 тыс. населения. Самые низкие фактические показатели заболеваемости регистрировались в Америке и Европе – соответственно 25,6 и 41,4 случая на 100 тыс. населения, а самые высокие показатели установлены в Юго-Восточной Азии и Африке – 108,0 и 160,8 случая на 100 тыс. населения [98].

Приблизительно 2 миллиона случаев туберкулеза ежегодно происходят в Африке в районе Сахары. Это число повышается быстро как результат эпидемии ВИЧ-инфекции. Приблизительно 3 миллиона случаев туберкулеза ежегодно происходят в Юго-Восточной Азии. По четверти миллиона случаев туберкулеза ежегодно происходят в Восточной Европе [188].

В 2008 году количество новых случаев заболевания туберкулезом составило 9,4 млн. случаев (139 случаев на 100 тысяч населения), в том числе:

  • 3,6 млн. случаев заболевания среди женщин;
  • 1,4 млн. случаев заболевания среди людей, живущих с ВИЧ-инфекцией;
  • 500 тысяч новых случаев заболевания туберкулезом с МЛУ, что составляет 5,4% от общего числа больных туберкулезом, согласно данным, полученным ВОЗ из 100 стран в течение последнего десятилетия.

Не поддающаяся традиционному медикаментозному лечению форма туберкулеза зафиксирована в 45 странах мира и приобрела масштаб эпидемии [http://rian.ru/incidents/20080226/100083356.html].

По оценкам ВОЗ за 2008 год, наибольшее число случаев туберкулеза регистрируется в странах Азиатского (55%) и Африканского регионов (30%). Существенно меньше случаев заболевания возникло в странах Восточного Средиземноморья (7%), Европейского (5%) и Американского (3%) регионов [107].

Пятью странами с наибольшими показателями общего числа случаев туберкулеза (по данным за 2008 год) являются Индия (1,6-2,4 млн случаев), Китай (1,0-1,6 млн), Южно-Африканская республика (0,38-0,57 млн), Нигерия (0,37-0,55 млн) и Индонезия (0,34-0,52 млн). Только в Индии и Китае возникает 35% всех новых случаев и рецидивов туберкулеза в мире [107].

Наибольшая регистрируемая заболеваемость туберкулезом наблюдается в странах Африки – 165,2 на 100 тыс. населения для всех форм заболевания и 73,9 – для новых случаев туберкулеза с бактериовыделением, что соответствует уровню выявления в 47%. Наибольшие значения регистрируемой заболеваемости отмечены в Свазиленде и Южной Африке (744 и 692 на 100 тыс. населения соответственно). Высокий уровень регистрируемой заболеваемости отмечен также в странах Юго-Восточной Азии (118). В странах Америки значение регистрируемой заболеваемости является самым низким (24) [107].

Согласно оценке ВОЗ, наибольшая заболеваемость туберкулезом в Европейском регионе (более 120 на 100 тыс. населения) имеет место в Таджикистане (200), Казахстане (180), Республике Молдова (170), Кыргызстане (160), Румынии (130) и Узбекистане (130) [107].

Среди всех заболевших туберкулезом в мире около 11% – это дети в возрасте до 15 лет, что составляет около 1 миллиона заболевших детей в год.

В 1999 году было введено понятие «глобальное бремя туберкулеза» [168] («Global TB burden»), которое «несет» мировое сообщество от распространения данного заболевания среди населения всего мира. С этой (частично экономической) точки зрения было выделено 22 страны с наибольшим бременем туберкулеза (НБТС). Считается, что эти страны вносят наибольший «вклад» в «глобальное бремя» туберкулеза в мире, исходя из их вклада в общее число заболевших в мире. Список НБТС включает 22 страны, в которых, по оценке ВОЗ, заболело туберкулезом наибольшее число человек, поэтому проблема туберкулеза в этих странах требует особого внимания. В сумме эти страны дают 80% новых случаев туберкулеза в мире. В число стран НБТС входит также и РФ.

Специалистами ВОЗ прогнозируется, что между 2002 и 2020 годами, приблизительно 1млрд человек будут заражены, более чем 150 млн человек заболеют, и 36 млн умрут от туберкулеза если не будет усилен контроль. Не излеченный от туберкулеза человек будет заражать в среднем 10-15 человек ежегодно [188].

Всего в 2008 году во всем мире было зарегистрировано 5 721 344 новых случаев и рецидива туберкулеза с бактериовыделением, что составило 61% от величины оценочного показателя. Для новых случаев туберкулеза с бактериовыделением, которых во всех странах мира было зарегистрировано 2 656 147, уровень выявления составил 62% [107].

В 2008 году в мире от туберкулеза умерло в общей сложности 1,8 млн человек (28 на 100 тыс. населения), включая 1,3 млн случаев среди ВИЧ-отрицательных лиц (20 на 100 тыс. человек) [107].

Росту заболеваемости туберкулёзом способствуют возросший уровень миграции населения, связанный с национальными конфликтами и войнами, высокий уровень его распространения в пенитенциарной системе [164]. В странах Европы заболеваемость туберкулёзом за счёт мигрантов выросла в последнее 10-летие на 20-40%. В США этот показатель среди лиц, рождённых за пределами страны, увеличился с 22 до 39%. Заболеваемость туберкулёзом среди мигрантов в 6-20 раз превышает таковую среди постоянно проживающего населения, и это наиболее уязвимая группа для распространения ВИЧ-инфекции.

ВИЧ-инфекция ускоряет распространение туберкулеза [141, 157, 178]. ВИЧ-инфекция и туберкулез формируют смертельную комбинацию, в которой каждый ускоряет продвижение другого. Туберкулёз продолжает оставаться одной из главнейших причин смерти у больных с ВИЧ-инфекцией [72, 189]. Это составляет приблизительно 11% смертельных случаев от СПИДа во всем мире. В Африке ВИЧ-инфекция – единственный наиболее важный фактор, определяющий увеличение уровня туберкулеза за последние 10 лет [188].

В странах с генерализованной эпидемией ВИЧ-инфекции вероятность развития туберкулеза у ВИЧ-положительных людей приблизительно в 20 раз выше, чем у ВИЧ-отрицательных и в 26-37 раз выше в странах, в которых распространенность ВИЧ является более низкой [http://www.remedium.ru/ section /detail.php?ID=24235].

Сочетание туберкулёза и ВИЧ-инфекции, взаимовлияние и взаимозависимость этих заболеваний привлекают внимание широкого круга исследователей. По данным экспертов Объединённой программы по ВИЧ-инфекции и туберкулёзу (UNAIDS), в мире обозначились две эпидемии, связанные друг с другом [72, 115, 134, 172]. Ежегодно выявляется около 9 млн случаев туберкулёза, 10% из них сочетается с ВИЧ-инфекцией [http://www.remedium.ru /section/detail. php?ID= 24235]. У взрослых больных распространенность ВИЧ-инфекции среди новых случаев туберкулёза составляет 7,5% [http:// www.stoptb.in.ua/ru/pages/ show/103].

Общепризнано, что туберкулёз при ВИЧ-инфекции является одним из наиболее распространённых вторичных заболеваний. Одна треть из 40 млн людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, во всём мире инфицированы МБТ [117]. В странах с широким распространением ВИЧ-инфекции 30-50% больных (по данным некоторых исследователей, до 78%) заболевают туберкулёзом. Кроме того, в 30% случаев посттуберкулёзные изменения при ВИЧ-инфекции пациентов становятся источником реактивации туберкулёза. Однако частота развития туберкулёза у больных данной группы колеблется в широких пределах и зависит от ряда эпидемических (распространённости латентной туберкулёзной инфекции, ВИЧ-инфекции) и социально-экономических факторов. По данным зарубежных исследователей, показатель заболеваемости туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией в Европе в 2001 году составлял 594,6 на 100 тыс. населения, тогда как среди ВИЧ-негативных не превышал 16,4 на 100 тыс. Также отмечается, что 67% всех случаев сочетанной патологии возникает в возрасте 25-44 лет.

В 2009 году примерно одна пятая из 1,8 млн смертей вследствие ВИЧ-инфекции во всем мире была обусловлена туберкулезом. Большинство людей, живущих с ВИЧ-инфекцией и имеющих туберкулез, проживают в Африке к югу от Сахары [http://www.unaids.org/ru/strategygoalsby2015/tuberculosis andhiv].

Высокие значения смертности от туберкулеза, по оценке 2007 года, получены для стран Африки: 51 на 100 тыс. населения, а с учетом больных ВИЧ-инфекцией – 93. В странах этого контингента на уровень смертности больных туберкулезом значительное влияние оказывает ВИЧ-инфекция. От сочетанной инфекции, по оценке ВОЗ, в Африканском регионе умирает около 350 тысяч жителей в год. В 2007 году с учетом больных ВИЧ-инфекцией свыше 200 человек на 100 тыс. населения умирало от туберкулеза в Свазиленде (317), Зимбабве (265), Лесото (263) и Южной Африке (230). Без учета больных сочетанной инфекцией значения показателя смертности от туберкулеза, превышающие 80 на 100 тыс., приведены для Сьерра Леоне (140), Того (92), Мали (81) и Мавритании (80). Оценочные значения показателя смертности, приведенные для этих стран, являются самыми высокими среди всех стран мира [107].

Наибольшая смертность от туберкулеза в Европейском регионе ВОЗ отмечена, по последней оценке за 2008 год, в странах Центральной Азии – Таджикистане (44 на 100 тыс. населения), Узбекистане (27), Кыргызстане (25), Казахстане (24), а также в Азербайджане (21), Российской Федерации (15) и Украине (15) [155].

Медики прогнозируют: в ближайшие 10 лет туберкулез и ВИЧ-инфекция останутся ведущими из 10 причин заболеваемости и смертности в мире. Поэтому государство должно помогать населению сохранять свое здоровье, должно быть повсеместное участие государственных и общественных организаций в деятельности по борьбе с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, формирование приверженности к здоровому образу жизни, борьбе с алкоголизмом, наркоманией, половой распущенностью.

По данным ВОЗ, в мире, в том числе в России, за последние годы существенно выросла частота встречаемости ЛУ туберкулеза [176].

ВОЗ определила 27 стран, на которые приходится 85% всех случаев туберкулеза с МЛУ. Первые пять мест в этом списке занимают Азербайджан, Молдова, Казахстан, Узбекистан и Украина.

В 2007 году насчитывалось приблизительно 0,5 миллиона случаев туберкулеза с МЛУ. На 27 стран (из которых 15 – в Европейском регионе) приходится 85% таких случаев. Пятью странами с наибольшим числом случаев МЛУ являются Индия (131 000), Китай (112 000), Российская Федерация (43 000), Южная Африка (16 000) и Бангладеш (15 000). К концу 2008 года 55 стран и территорий сообщили, по крайней мере, об одном случае туберкулеза с обширной лекарственной устойчивостью. Распространенность множественной лекарственной устойчивости среди новых случаев туберкулеза составляет 3,2% [http://www. stoptb.in. ua/ru/pages/show/103].

Выделяется группа больных туберкулезом с МЛУ, когда МБТ обладают резистентностью по крайней мере к изониазиду и рифампицину. В плане подходов к химиотерапии таких больных ВОЗ рекомендовала программу, обозначенную как DOTS-PLUS [158, 193]. Одним из основных направлений этой программы является использование для этой категории пациентов комбинации резервных ПТП, таких как протионамид (этионамид), канамицин, фторхинолоны, капреомицин, циклосерин и ПАСК [192]. Однако по ряду причин (неадекватные режимы химиотерапии резервными ПТП, нерегулярное обеспечение ими противотуберкулезных учреждений, а также низкое качество препаратов и др.) произошло расширение спектра ЛУ МБТ. Появилась ЛУ МБТ не только к основным, но и к резервным ПТП [69].

Из-за роста частоты случаев ЛУ к основным и резервным ПТП в марте 2006 года в дивизионе ВОЗ по борьбе с туберкулезом выделили больных с обширной ЛУ к ПТП (“extensively drag-resistanceXDR), под которой понималось устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину и не менее чем к 3 из 6 групп резервных ПТП (аминогликозиды, полипептиды, фторхинолоны, тиоамиды, циклосерин и парааминосалициловая кислота) [145]. Однако такое разделение создавало ряд сложностей при оценке эффективности лечения этого контингента больных. В зависимости от наличия или отсутствия устойчивости к фторхинолонам и инъекционным ПТП эффективность лечения таких больных была разная, хотя они относились к одной группе. Поэтому в ноябре 2006 года ВОЗ было пересмотрено и уточнено понятие “обширная” ЛУ.

В настоящее время определение “обширная” ЛУ включает: устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и 1 из 3 инъекционных ПТП (канамицин, амикацин, капреомицин) [175, 184, 192]. Тем самым фторхинолоны приравниваются к таким основным ПТП, как изониазид и рифампицин, о чем писал еще в 1995 году акад. А. Г. Хоменко и соавт. [122].

Кроме того, в отдельную группу выделены больные, выделяющие МБТ, устойчивые ко всем (основного и резервного ряда) ПТП. Такая резистентность получила определение “тотальная” лекарственная устойчивость (“extremely drug-resistantXXDR”) [163].

Наличие множественной или обширной лекарственной устойчивости требует длительной, до 2-х лет, терапии, которая предельно дорога, зачастую более, чем в 100 раз по сравнению с лечением чувствительного туберкулеза [188].

Для активизации борьбы с туберкулезом и его ликвидации в 2008 году Европейское региональное бюро ВОЗ приступило к реализации плана “Остановить туберкулез”, выпустило глобальный план действий на 2011-2015 годы. План охватывает 18 стран – Азербайджан, Армению, Беларусь, Болгарию, Грузию, Казахстан, Кыргызстан, Латвию, Литву, Молдову, Россию, Румынию, Таджикистан, Туркмению, Турцию, Узбекистан, Украину и Эстонию и призывает к выделению 37 миллиардов долларов на борьбу с туберкулезом в 2011-2015 годах [http://m.remedium.ru/pda/news/world/detail. php?ID=39734].

Шестью основными компонентами стратегии “Остановить туберкулез” являются:

  • расширение и укрепление высококачественных программ DOTS;
  • борьба с туберкулезом, ассоциированным с ВИЧ-инфекцией и МЛУ;
  • содействие укреплению систем здравоохранения на основе первичной медико-санитарной помощи;
  • привлечение всех участников оказания помощи;
  • расширение полномочий людей и общин посредством партнерств в борьбе с туберкулезом;
  • создание условий для проведения исследований и содействие исследованиям.

Глобальный план “Остановить туберкулез” содержит следующие целевые показатели [http://www. remedium.ru/section/detail.php?ID=24235]:

  • сократить к 2015 году число новых случаев заболевания туберкулезом;
  • снизить наполовину распространенность и смертность от туберкулеза к 2015 году по сравнению с их уровнями в 1990 году; 
  • добиться, чтобы в 70% случаев больные с положительным мазком выявлялись и лечились в рамках программ DOTS и чтобы, по крайней мере, в 85% случаев больные с положительным мазком излечивались.

Последние данные свидетельствуют о том, что [http://www.remedium.ru/ section/detail.php?ID=24235]:

  • с 2004 года заболеваемость туберкулезом в мире падает;
  • в 2007 году коэффициент выявления случаев заболевания достиг 63%; 
  • в 2006 году коэффициент излечения от туберкулеза достиг 85%.

Темпы снижения заболеваемости туберкулезом являются медленными, менее чем на 1% в год. Частота случаев заболевания в мире в 2004 году достигла пика и составляла 142 случая на 100 тыс. человек (в 2008 году – 139 случаев на 100 тыс. человек). Частота случаев заболевания туберкулезом падает в пяти из шести регионов ВОЗ (исключением является Европейский регион, в котором коэффициенты являются практически стабильными) [http:// www. remedium.ru /section/detail.php?ID=24235].

Во всем мире показатель успешности лечения новых случаев с положительным мазком в рамках программ DOTS в 2006 году достиг целевого задания в 85%. Три региона, Восточного Средиземноморья (86%), Западной части Тихого океана (92%) и Юго-Восточной Азии (87%), выполнили целевое задание. Показатель успешности лечения составил 75% в Африканском регионе и в регионе стран Америки и 70% - в Европейском регионе.

По оценкам ВОЗ, цели в области успешного лечения были достигнуты к 2007 году в 13 из 22 стран с высоким бременем болезни. В общей сложности, лечение оказалось успешным для 86% пациентов, что впервые означает перевыполнение намеченных 85%. Тем не менее, региональные средние показатели эффективности лечения в Африканском, Американском и Европейском регионах были ниже 85%. 

В общей сложности в 2009 году для борьбы с туберкулезом в мире потрачено $3,0 млрд. долл. в 94 странах, на которые приходится 93% случаев туберкулеза в мире. Из этой общей суммы 87% финансировалось правительствами, 9% – из грантов Глобального фонда и 4% – донорами, помимо Глобального фонда. Большая часть имеющегося финансирования распределилась в Европейском регионе ($1,4 млрд. долл., главным образом в Российской Федерации), затем – в Африканском регионе ($0,6 млрд. долл.) и в Регионе Западной части Тихого океана ($0,3 млрд. долл.); [http://www. remedium.ru/section/detail.php? ID=24235].

ВЫВОДЫ

  1. Туберкулез является распространенным инфекционным заболеванием в мире. Самые высокие показатели заболеваемости туберкулезом регистрируются в регионах Юго-Восточной Азии и Африке.
  2. Рост туберкулеза с середины 80-х годов прошлого столетия обусловлен группой факторов, включающих рост миграции из стран с высокой распространенностью туберкулеза, алкоголизмом, наркоманией, а также снижением активности здравоохранения в борьбе с туберкулезом.
  3. В последнее десятилетие росту заболеваемости туберкулёзом в мире способствуют эпидемия ВИЧ-инфекции, а также множественная и обширная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза.
  4. Новым этапом борьбы с туберкулезом в мире является разработанный в 2008 году Европейским региональным бюро ВОЗ Глобальный план “Остановить туберкулез” на 2011-2015 годы.
  5. По оценкам ВОЗ, цели в области успешного лечения были достигнуты к 2007 году в 13 из 22 стран с высоким бременем болезни. В общей сложности, лечение оказалось успешным для 86% пациентов.
  6. Приоритетными направлениями борьбы с туберкулезом в мире являются расширение программ химиотерапии туберкулеза (DOTS), выявление и лечение туберкулеза, ассоциированного с ВИЧ-инфекцией и МЛУ, укрепление первичной медико-санитарной помощи, расширение партнерства в борьбе с туберкулезом и пр.



[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Какую сумму Вы лично потратили на платные медицинские услуги за последние 12 месяцев (помимо расходов, покрытых полисами медицинского страхования)?

Менее 6000 рублей (менее 100 USD)
От 6000 до 9000 рублей (100-150 USD)
От 9000 до 13000 рублей (150-200 USD)
От 13000 до 16000 рублей (200-250 USD)
От 16000 до 21000 рублей (250-300 USD)
Более 21000 рублей (более 300 USD)
Затрудняюсь ответить



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2017. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.