2. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА В ХАБАРОВСКОМ КРАЕ.

2.1. Эпидемиология туберкулеза в Хабаровском крае в 2000–2010 годах. Проблемы и тенденции

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в крае в первом десятилетии XXI века остается крайне неблагополучной.

Динамика заболеваемости туберкулёзом в Хабаровском крае, ДФО и России за период 2000–2010 гг. приведена в таблице 4 и на рисунке 18.

Таблица 4. Динамика заболеваемости туберкулёзом в Хабаровском крае, ДФО и России за период 2000–2010 гг.

Рис. 18. Динамика уровней заболеваемости туберкулёзом в Хабаровском крае и России за период 2000–2010 гг.

Из таблицы 4 и рисунка 18 следует, что в Хабаровском крае в период с 2000 по 2009 гг. произошло достоверное увеличение уровня заболеваемости туберкулёзом на 22,3 %. Среднегодовой темп роста за этот период составил 1,76 %. Показатель заболеваемости туберкулезом в крае превысил общероссийский показатель в 1,7 раза.

Вместе с тем в 2010 году в Хабаровском крае произошло резкое снижение заболеваемости туберкулезом почти на 12% – с 143,5 случая на 100 тыс. жителей в 2009 году до 126,4 случая – в 2010 году, что не соответствует остальным эпидемиологическим тенденциям развития туберкулеза в крае.

Для сравнения следует отметить, что в ДФО в 2009 году при средней заболеваемости туберкулезом 148,1 случая на 100 тыс. населения показатель колебался от минимального значения в Республике Саха (Якутия) – 82,1 до максимального в Приморском крае – 208,3.

Рост заболеваемости туберкулезом за последнее десятилетие произошел как за счет гражданского населения, так и пенитенциарного сектора. Доля больных, зарегистрированных в учреждениях УФСИН, ежегодно увеличивается. В 2009 году по сравнению с 2003 годом она выросла на 23,6% (с 14,2 до 18,6%). Заболеваемость в исправительных учреждениях ФСИН края по сравнению с 2005 годом увеличилась на 23% – с 1369,5 на 100 тыс. соответствующего контингента до 1784,3.

В возрастно-половой структуре заболевших туберкулезом существенных изменений за последние годы не произошло (табл. 5).

Таблица 5. Возрастная структура впервые выявленные больные туберкулезом по Хабаровскому краю за 2009-2010 гг. (без ведомств)

Из таблицы 5 следует, что в 2009-2010 гг. максимум заболеваемости туберкулезом среди взрослого населения приходилось на трудоспособный возраст 25-54 года – 65,9-66,6%. Соотношение заболевших мужчин и женщин в целом по краю не изменилось: 2/3 больных мужчины, 1/3 – женщины.

Наличие максимумов показателя заболеваемости в молодых возрастах у мужчин и фертильных у женщин отражает эпидемиологическое неблагополучие по туберкулезу и позволяет предположить сохранение высокого уровня распространения болезни в ближайшие годы.

Социальная структура больных туберкулезом представлена в таблице 6 и на рисунке 19.

Таблица 6. Социальная структура впервые выявленных больных туберкулезом в Хабаровском крае за 2008-2009 гг.

Из таблицы 6 следует, что в 2009 году доля вновь выявленных больных туберкулезом системы Минздравсоцразвития РФ составляла более 76%. Доля больных системы УФСИН уменьшилась на 6,7% и составила 17,34%, что связано с активной работой медицинской службы УФСИН, отвечающей за противотуберкулёзные мероприятия в ведомстве.

Прочие: работники УВД, работники школьных учреждений, психические больные, школьники, дети-дошкольники, работники вч, работник ДДУ, учителя, работники коммерческих структур.

Рис. 19. Социальная структура больных туберкулезом в 2010 году

Из рисунка 19 следует, что в 2010 году в структуре больных туберкулезом неработающие составили 40,31%, осужденные – 15,35%, рабочие и ИТР – 11,63%, пенсионеры – 7,0%, БОМЖ – 5,31%, что подтверждает социальную сущность туберкулеза.

В таблице 7 отражена клиническая структура впервые выявленных больных туберкулезом в 2008-2009 гг.

Таблица 7. Структура впервые выявленных форм туберкулеза по Хабаровскому краю в 2010 году в сравнении с 2009 годом (без ведомств)

Из таблицы 7 следует, что в клинической структуре впервые выявленных больных в 2010 году доля туберкулеза органов дыхания составила 99,21% (2009 г. – 99,09%), снизилась доля внелегочных форм туберкулеза – 0,79% (2009 г. – 0,91%). Преобладали инфильтративная форма туберкулеза легких – 67,25% и очаговая форма туберкулеза – 15,15%. Доля фиброзно-кавернозного туберкулеза увеличилась на 63% – с 1,03% до 1,67%. В целом в 2010 году деструктивные формы диагностированы у 42,54% впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания (2009 г. – 45,81%).

Показатель заболеваемости туберкулезом с бактериовыделением в крае держится на высоком уровне, что свидетельствует о позднем выявлении туберкулеза. В 2010 году по сравнению с 2000 годом данный показатель увеличился на 64% и составил 50,89 случаев на 100 тыс. населения (рис. 20). Для сравнения в 2008 году заболеваемость активным туберкулезом с бактериовыделением составила в РФ 23,9 случаев на 100 тыс. населения, в ДФО – 42,8 случаев на 100 тыс. населения.

Дополнительно следует отметить, что в Хабаровском крае в 2010 году на 24% увеличился показатель заболеваемости фиброзно-кавернозным туберкулезом и составил 1,07 случаев на 100 тыс. нас. (2009 г. – 0,86 на 100 тыс. нас.).

Рис. 20. Динамика заболеваемости активным туберкулезом легких с бактериовыделением в Хабаровском крае, 2000-2010 гг.

В период с 2000 по 2009 гг. в крае на 48,4% увеличился удельный вес бактериовыделителей среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания (см. рис. 21), который в 2009 году составил 47,05% (для сравнения в ДФО на 12,5% – с 39,8 до 44,8%).

Рис. 21. Динамика удельного веса бактериовыделителей среди впервые выявленных больных активным туберкулезом в Хабаровском крае в 2000-2009 гг.

Это обусловлено, с одной стороны, улучшением качества лабораторной диагностики туберкулёза, с другой, утяжелением клинической структуры больных туберкулезом. В РФ удельный вес бактериовыделителей находится на уровне 45,5–47,2 %[www.mednet.ru].

Показатель заболеваемости деструктивными формами туберкулеза органов дыхания в крае сохраняется на высоком уровне и составил в 2010 году 41,54 случая на 100 тыс. населения (2009 г. – 49,83; 2008 г. – 50,55). В 2010 году деструктивные формы диагностированы у 42,54% впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания (2009 г. – 45,81%).

В крае за последние годы стабилизировался показатель распространенности туберкулеза (рис. 22).

Рис. 22. Динамика распространенности туберкулеза в Хабаровском крае, 2000-2010 гг. (на 100 тыс. нас.)

Из рисунка 22 следует, что показатель распространенности туберкулёза в крае с 2000 по 2003 гг. находился на достаточно высоком, но стабильном уровне. В 2004 году отмечается снижение показателя в 1,3 раза, что связано с переходом на новую систему диспансерного наблюдения больных туберкулезом согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». За последующие годы шесть лет (2005–2010 гг.) данный показатель уменьшился еще на 17,2 %. Обращает на себя внимание, что в 2009 году показатель распространенности туберкулеза в крае в 1,2 раза выше, чем в РФ и в 1,3 раза ниже, чем в ДФО.

Однако, на фоне снижения показателя общей распространенности туберкулёза, показатель распространенности туберкулёза с бактериовыделением, характеризующий резервуар туберкулёзной инфекции в крае, за 10 лет имеет некоторую тенденцию к росту. В период с 2000 по 2010 гг. произошло увеличение уровня распространенности туберкулёза с бактериовыделением на 16,4 % – со 114,0 до 132,75 случаев на 100 тыс. населения. Об этом свидетельствует и показатель распространенности контингентов больных с бактериовыделением, который в 2010 году увеличился на 9,86 % и составил 132,75 на 100 тыс. нас. (2009 г. – 120,85).

Важнейшим показателем, характеризующим эпидемическую ситуацию по туберкулёзу, состояние качества и доступности противотуберкулёзной помощи населению, является показатель смертности от туберкулёза (см. рис. 23).

Рис. 23. Динамика смертности от туберкулеза населения Хабаровского края, 2000-2010 гг. (на 100 тыс. нас.)

Из рис. 23 следует, что в крае показатель смертности населения от туберкулеза за последние 10 лет сохраняется на стабильно высоком уровне, в пределах 26-28 случаев на 100 тыс. населения, соответствуя таковым показателям по ДФО (от 28,8 случаев на 100 тыс. населения в 2004 г. до 27,8 – в 2008 г.) и превышая аналогичный показатель по РФ в 1,5 раза. В 2010 году по сравнению с 2009 годом смертность от туберкулеза в крае снизилась почти на 14%, что также не соответствует основным тенденциями развития эпидемического процесса в крае.

Подтверждением тому является высокий удельный вес уровня смертности от туберкулеза среди лиц, состоящий на диспансерном учете до 1 года. Так, в 2009 году в Хабаровском крае показатель составил 21% случаев, в 2010 году – 19,4%. Для сравнения в РФ – 20,8%, в ДФО – 23,0% (от 15,1% – в Сахалинской области до 33,3% - в Магаданской области).

В подавляющем большинстве случаев (87,5%) причиной смерти явилось неуклонное прогрессирование туберкулезного процесса и развившиеся на этом фоне осложнения: легочные кровотечения, легочно-сердечная недостаточность. Количество умерших, находящихся на лечении в стационаре до двух недель, составило 103 (41%), до 1 месяца – 160 (63,5%). Среди умерших вновь выявленных больных было 105 (42%). Эти показатели подтверждают наличие проблем, связанных с организацией раннего выявления туберкулеза.

Заболеваемость туберкулезом среди детей в крае в возрасте от 0 до 14 лет остается стабильно высокой (см. рис. 24). Из рисунка следует, что в течение последних десяти лет заболеваемость туберкулезом детей в крае имеет тенденцию к снижению – с 29 случаев в 2000 году до 17,9 случаев на 100 тыс. детского населения в 2009 году (в 2009 году в РФ – 14,7) на фоне роста общей заболеваемости туберкулезом и роста бациллярного ядра, что свидетельствует о слабой диагностике туберкулеза у детей. Об этом же свидетельствует и неустойчивое волнообразное проявление заболеваемости туберкулезом у детей в крае, а также резкий рост почти на 20% детского туберкулеза в 2010 году до уровня 21,42 случая на 100 тыс. детского населения (в РФ в 2010 году – 15,27). Отсутствие снижения заболеваемости туберкулезом у детей подтверждает неблагоприятную эпидемическую ситуацию в регионе [71, 171, 182].

Рис. 24. Динамика заболеваемости туберкулезом детей в Хабаровском крае за 2000-2010 гг. (на 100 тыс. детского нас.)

При анализе заболеваемости детей за 2010 год установлено, что почти 30% детей были из контактов с больными туберкулезом, 44% заболевших были из группы ранее инфицированных. Это свидетельствует о низком качестве противоэпидемических и оздоровительных мероприятий среди детей. Подтверждением тому является тот факт, что в Хабаровском крае в 2010 году среди заболевших туберкулезом детей 55,6% были дети в дошкольном возрасте. Кроме того, среди заболевших детей 54,1% были не эффективно привиты, а 45,9% имели эффективную вакцинацию БЦЖ и были инфицированы в различные возрастные периоды. Только 77,8% детей были выявлены при профилактических осмотрах.

В клинической структуре заболевших детей превалируют малые формы туберкулёза в виде туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов – 44,4%. Неблагоприятным фактором, свидетельствующим о напряженной ситуации по туберкулезу в крае, является ежегодная регистрация от 6 до 8% заболевших детей с деструктивными формами туберкулеза легких.

Для сравнения следует отметить, что в ДФО в 2008 году заболеваемость туберкулезом детей в возрасте от 0 до 14 лет составила 28,1 случая на 100 тыс. детского населения с колебаниями от минимальных показателей в Еврейской автономной области – 12,9 до максимальных показателей в Камчатском крае – 56,4.

Среди подростков показатель заболеваемости туберкулезом в крае в 2010 году снизился до 36,65 случаев на 100 тыс. подросткового населения (в 2009 г. – 86,91; в 2008 г. – 61,2; в 2007 г. – 73,2). Среди заболевших подростков 76,5% составили учащиеся школ, СПТУ, техникумов и ВУЗов (в 2009 г. – 83,3%), неорганизованные подростки – 23,5% (в 2009 г. – 16,7%).

В структуре заболевания туберкулёзом у подростков преобладают инфильтративные – 58,8% и очаговые – 29,4% формы туберкулеза. В 2010 году среди подростков удельный вес бактериовыделителей составил 29,4% (в 2009 – 27,1%; в 2008 г. – 23,5%). При профилактических осмотрах выявлено 88,2% заболевших подростков (в 2009 г. – 85,4%).

При анализе установлено, что 54,6% заболевших подростков – это подростки из социально неблагополучных и малообеспеченных семей, имеют вредные привычки – 29,2%, хронические заболевания – 27,1%. Указали в анамнезе на наличие контакта 45,8% подростков, в т.ч. эпизодического и гостевого с больными туберкулезом, с неизвестными формами активности процесса. У 54,2% источник туберкулезной инфекции не установлен.

Для сравнения в ДФО в 2008 году среди подростков заболеваемость туберкулезом составила 66,1 на 100 тыс. подросткового населения с колебаниями от минимальных показателей в Сахалинской области – 24,3 до максимальных в Приморском крае – 104,3.

Заболеваемость в очагах туберкулеза в крае остается крайне актуальной проблемой. Показатель заболеваемости контактных с бациллярными больными в 2010 году увеличился до 891,5 на 100 тыс. контактных (2009 г. – 716,39; 2008 г. – 1164,14). Ежегодно в крае в очагах туберкулеза заболевают около 30-40 человек. Среднегодовая численность взрослых контактных в 2009 году составила 2501, детей – 1191, подростков – 215.

В 2008 году в Хабаровском крае из числа контактных детей в возрасте от 0 до 14 лет, состоящих под наблюдением на начало года, заболело активным туберкулезом 43,5%, в РФ –21,0%, в ДФО – 29,4%, от 6,7 – в ЕАО до 87,5 – в Сахалинской области.

Причинами заболевания взрослых контактных являются низкий социальный уровень жизни, злоупотребление алкоголем, несоблюдение мер санитарно-эпидемического режима в очагах туберкулеза, сопутствующие заболевания; детей – проживание в асоциальных семьях (66,7%); подростков – асоциальные семьи (50%), наличие хронических заболеваний и вредных привычек (56%), нарушение сроков флюорографического обследования (16%).

Показатель частоты рецидивов среди больных туберкулезом увеличился и составил в 2009 году 21,60 на 100 тыс. населения (2008 г. – 20,15). Для сравнения в 2008 году в РФ заболеваемость с рецидивом активного туберкулеза составила 11,4 на 100 тыс. населения, в ДФО – 25,7, от минимального показателя в Сахалинской области – 8,1 до максимального показателя в Приморском крае – 38,4.

В крае преобладают поздние рецидивы – 61,4%, т.е. из категории лиц, снятых с диспансерного учета в противотуберкулёзных учреждениях. Причинами поздних рецидивов являются большие остаточные изменения в легких, сопутствующие хронические заболевания бронхолегочной и пищеварительной систем, сахарный диабет, алкоголизм и пр. Доля больных с бактериовыделением среди больных с рецидивами туберкулеза продолжает увеличиваться и составила в 2009 году 58,47% (2008 г. – 47,5 %).

Заболеваемость обязательных контингентов в 2009 году составила 93,6 случаев туберкулёза на 100 тыс. декретированного населения (2008 г. – 73,9 случаев). На первом месте среди заболевших, как и в предшествующие годы, находятся работники пищевой промышленности, торговли и общественного питания – 44,7% (2008 г. – 42,4%); далее, работники учреждений для подростков – 20,1% (2008 г. – 14,4%); на третьем месте – работники лечебно-профилактических учреждений для взрослых – 19,3% (2008 г. – 22,2)), далее работники детских дошкольных учреждений и работники коммунальных предприятий – по 5,3% (2008 г. – 8,9 и 6,7% соответственно) и работники лечебно-профилактических учреждений для детей – 3,5% (2008 г. – 3,3%).

В Хабаровском крае из числа больных, находящихся на диспансерном учете, в 2008 году имели инвалидность 28,6%, в РФ – 31,4%, в ДФО – 29,8% от 13,6 – в Сахалинской области до 43,7% – в Еврейской автономной области.

Таким образом, анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу позволяет считать, что реального улучшения по туберкулезу в крае, несмотря на некоторое снижение показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза, не произошло. Основанием тому является следующее:

1. Туберкулез относится к хроническим инфекционным заболеваниям. Поэтому его проявления не могут характеризоваться резким ростом или снижением заболеваемости, что подтверждается динамикой развития туберкулезного процесса в России и Хабаровском крае за последние десятилетия (см. рис. 18). Такое возможно либо за счет уменьшения объема и качества профилактических, в том числе флюорографических, осмотров населения, либо за счет издержек статистического учета. И, наоборот, увеличение объема и качества профилактических осмотров в 2010 и последующих годах при существующей эпидемической ситуации по туберкулезу в крае привели бы к вполне объяснимому росту туберкулеза.
2. При снижении общей заболеваемости туберкулезом в крае сохраняется высокая заболеваемость деструктивными и бациллярными формами туберкулеза, которая составили в 2009-2010 годах соответственно в пределах 41-51 случая на 100 тыс. населения. Заболеваемость фиброзно-кавернозным туберкулезом за 2009-2010 годы увеличилась на 24%. Эти данные свидетельствуют о существующих проблемах организации раннего выявления туберкулеза в крае всеми методами.
3. В крае в 2010 году по сравнению с 2009 годом почти на 20% выросла детская заболеваемость туберкулезом, которая составила 21,4 случая на 100 тыс. детского населения, что на 38% больше, чем в Российской Федерации. Рост детской заболеваемости на фоне снижения абсолютного числа впервые выявленных взрослых больных туберкулезом является крайне неблагоприятным признаком, который свидетельствует об ухудшении эпидемической обстановки по туберкулезу в Хабаровском крае, о наличии скрытого неуправляемого бациллярного ядра.
4. В крае сохраняется высокий удельный вес уровня смертности от туберкулеза среди лиц, состоящий на диспансерном учете до 1 года – в пределах 19-21%. Это свидетельствует о позднем выявлении туберкулеза за счет существующих проблем организации раннего выявления больных туберкулезом, а также подтверждает наличие скрытого бациллярного ядра.
5. В 2010 году по сравнению с 2009 годом произошел рост заболеваемости туберкулезом на 24% в очагах туберкулезной инфекции среди контактных с бациллярными больными, что свидетельствует о снижении качества противоэпидемических мероприятий. Это подтверждается и тем, что в период с 2000 по 2010 гг. произошло увеличение уровня распространенности туберкулёза с бактериовыделением на 16,4% - со 114,0 до 132,75 случаев на 100 тыс. населения.

Таким образом, проведенные исследования позволяют сделать следующие выводы:

1. Туберкулез является актуальной проблемой здравоохранения Хабаровского края.
2. Анализ основных эпидемиологических показателей в крае свидетельствует о том, что за последнее десятилетие ситуация по туберкулезу ухудшилась и характеризуется, с одной стороны, наличием скрытого неуправляемого бациллярного ядра, а, с другой стороны, снижением качества противоэпидемических мероприятий.
3. Накопленный потенциал туберкулеза среди детей, лиц молодого возраста будет способствовать сохранению высокого уровня риска заболевания и распространения болезни в Хабаровском крае в ближайшие десятилетия.

Следует помнить, что однажды, будучи инфицированным (зараженным) возбудителем туберкулеза, человек остается таковым на всю оставшуюся жизнь. Все эти годы возбудитель туберкулеза в организме человека ждет своего часа. И этот час грянет, когда произойдет снижение иммунитета в силу каких-либо событий (бедность, тяжелые болезни, стресс, алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфекция и пр.).