3.3. Модернизация здравоохранения как продолжение реформ

– муниципальное образование в отношении АУ, которое создано на базе имущества, находящегося в муниципальной собственности.

Решение о создании АУ на базе имущества, находящегося в собственности субъекта РФ или в муниципальной собственности, принимается высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ или местной администрацией муниципального образования.

К основным признакам автономного учреждения следует отнести:

1. Автономные учреждение являются юридическим лицом и от своего имени может приобретать и осуществлять имущественные и личные неимущественные права, нести обязанности, быть истцом и ответчиком в суде.
2. Основной деятельностью АУ признается деятельность, непосредственно направленная на достижение целей, ради которых автономное учреждение создано.
3. Автономные учреждения в установленном порядке вправе открывать счета в кредитных организациях.
4. Автономное учреждение отвечает по своим обязательствам закрепленным за ним имуществом, за исключением недвижимого имущества и особо ценного движимого имущества, закрепленных за ним учредителем или приобретенных автономным учреждением за счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение этого имущества.
5. Собственник имущества автономного учреждения не несет ответственность по обязательствам автономного учреждения.
6. Автономные учреждения не отвечают по обязательствам собственника имущества автономного учреждения.
7. Доходы автономного учреждения поступают в его самостоятельное распоряжение и используются им для достижения целей, ради которых оно создано, если иное не предусмотрено настоящим Федеральным законом.
8. Собственник имущества автономного учреждения не имеет права на получение доходов от осуществления автономным учреждением деятельности и использования закрепленного за автономным учреждением имущества.
9. Ежегодно автономные учреждения обязаны опубликовывать отчеты о своей деятельности и об использовании закрепленного за ним имущества в порядке, установленном Правительством РФ, в определенных учредителем автономного учреждения средствах массовой информации.
10. Автономное учреждение обязано вести бухгалтерский учет, представлять бухгалтерскую отчетность и статистическую отчетность в порядке, установленном законодательством РФ.
11. Автономные учреждения предоставляют информацию о своей деятельности в органы государственной статистики, налоговые органы, иные органы и лицам в соответствии с законодательством РФ и своим уставом.
12. Автономные учреждения обеспечивают открытость и доступность следующих документов:

1) устав автономного учреждения, в том числе внесенные в него изменения;

2) свидетельство о государственной регистрации автономного учреждения;

3) решение учредителя о создании автономного учреждения;

4) решение учредителя о назначении руководителя автономного учреждения;

5) положения о филиалах, представительствах автономного учреждения;

6) документы, содержащие сведения о составе наблюдательного совета автономного учреждения;

7) план финансово-хозяйственной деятельности автономного учреждения;

8) годовая бухгалтерская отчетность автономного учреждения;

9) аудиторское заключение о достоверности годовой бухгалтерской отчетности автономного учреждения.

Вместе с тем создание автономных учреждений в сфере здравоохранения несет определенные риски для производителя и потребителя медицинских услуг. К ним можно отнести:

• снижение доступности оказываемых медицинских услуг, которые население получало бесплатно;
• недостаточность имущества, в том числе денежных средств, для осуществления уставной деятельности;
• некомпетентность управления автономным учреждением из-за отсутствия необходимого опыта в условиях рыночной конкуренции;
• сокращение бюджетного финансирования на выполнение задания учредителя в связи с их целевым характером, а, следовательно, высокий риск ответственности по своим обязательствам в связи с тем, что учредитель автономного учреждения не несет субсидиарную ответственность по обязательствам учреждения.

2. Федеральный закон Российской Федерации от 08.05.2010 № 83-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений” сформировал все необходимые правовые предпосылки для ускорения процесса оптимизации сети государственных и муниципальных учреждений, повышения качества и доступности государственных и муниципальных услуг для потребителей. Вступил в силу с 01.01.2011 года.

Принятие данного закона основано на том, что ныне действующая в Российской Федерации система бюджетных учреждений была сформирована в советский период в иных социально-экономических условиях (в условиях административно-командной экономики) и функционировала на основе существующих требований к зданиям, оборудованию, численности персонала, с учетом сложившейся системы расселения населения и планов развития территорий, в отрыве от современных подходов к развитию государственного управления, от принципов оптимальности и достаточности для предоставления государственных (муниципальных) услуг.

Финансирование всех государственных и муниципальных учреждений осуществлялось по смете от фактически сложившихся расходов. Суммы финансирования, как правило, определялись методом индексации прежнего уровня бюджетного финансирования учреждения. Результаты работы учреждений, качество оказываемых ими услуг в расчет практически не принимаются. Самостоятельность учреждений в управлении собственной деятельностью и финансовыми потоками, имуществом, в решении кадровых вопросов весьма незначительная. При этом собственник учреждений нес субсидиарную ответственность по принимаемым учреждениями обязательствам.

Органами исполнительной власти, по сути, осуществлялось содержание существующей системы бюджетных учреждений вне зависимости от объема и качества оказываемых ими услуг. Поэтому у бюджетных учреждений отсутствовали стимулы к оптимизации и повышению эффективности деятельности. Отмечалась высокая степень закрытости управления большинства бюджетных учреждений – как от рядовых сотрудников этих учреждений, так и от иных граждан – потребителей государственных (муниципальных) услуг.

Закон заложил правовые основания для создания казенных учреждений и изменения правового статуса бюджетных учреждений (механизмов перечисления и расходования ими бюджетных средств, контроля и ответственности учреждений), дал их точные определение.

Казенное учреждение – это “государственное (муниципальное) учреждение, осуществляющее оказание государственных (муниципальных) услуг, выполнение работ и (или) исполнение государственных (муниципальных) функций в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий органов государственной власти (государственных органов) или органов местного самоуправления, финансовое обеспечение деятельности которого осуществляется за счет средств соответствующего бюджета на основании бюджетной сметы”.

Государственная (муниципальная) функция обозначена как прерогатива для казенных учреждений. Это означает, что у казенных учреждения, если оно даже не предоставляет никаких услуг, финансирование сохраняется. Исполнение функций казенными учреждениями будет осуществляться исключительно на основе бюджетной сметы, что подчеркивает их особый правовой режим. При этом в деятельности казенных учреждений фактически отсутствуют объективные рыночные измерители их результативности.

Бюджетное учреждение – это “некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией, субъектом Российской Федерации или муниципальным образованием для выполнения работ, оказания услуг в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий соответственно органов государственной власти (государственных органов) или органов местного самоуправления в сферах науки, образования, здравоохранения, культуры, социальной защиты, занятости населения, физической культуры и спорта, а также в иных сферах”.

Бюджетные учреждения приобрели больше свободы в организации своей работы, вследствие чего можно ожидать роста их заинтересованности в повышении качества оказания государственных (муниципальных) услуг при условии сохранения (либо снижения темпов роста) расходов бюджетов на их предоставление, путем создания условий и стимулов для сокращения внутренних издержек учреждений и привлечения ими внебюджетных источников финансового обеспечения, а также создание условий и стимулов органов исполнительной власти для оптимизации подведомственной сети.

Закон позволяет:

1. Изменить правовое положение существующих бюджетных учреждений, способных функционировать на основе рыночных принципов, без их преобразования.

2. Создать условия и стимулы для сокращения внутренних издержек и повышения эффективности их деятельности, развития конкуренции, в том числе:

• изменить механизмы финансового обеспечения бюджетных учреждений с расширенным объемом прав, переведя их с 1 января 2011 года со сметного финансирования на субсидии в рамках выполнения государственного задания;
• предоставить право бюджетным учреждениям заниматься приносящей доходы деятельностью с поступлением доходов в самостоятельное распоряжение этих учреждений;
• устранить субсидиарную ответственность государства по обязательствам бюджетных учреждений с расширенным объемом прав;
• расширить права бюджетных учреждений по распоряжению любым закрепленным за учреждением движимым имуществом, за исключением особо ценного движимого имущества, перечень которого устанавливает орган публичной власти – учредитель соответствующего учреждения.

К первоочередным мероприятиям по реализации указанного закона следует отнести:

• формирование перечня государственных (муниципальных) медицинских услуг в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством полномочий в соответствующих сферах деятельности;
• анализ сети подведомственных учреждений здравоохранения с позиции возможности обеспечения доступности и качества оказываемых медицинских услуг;
• анализ состояния и формирование ресурсной базы государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения на основе стандартов и порядков оказания медицинских услуг, а также табелей оснащения;
• определение финансовых нормативов (тарифов) на основе нормативных затрат в соответствии со стандартами оказания медицинских услуг;
• формирование государственных заданий для учреждений здравоохранения на оказание государственных (муниципальных) медицинских услуг, предоставление субсидии бюджетным и автономным учреждениям;
• определение порядка формирования перечней платных медицинских услуг, порядка расчета их стоимости и порядка оказания государственными (муниципальными) учреждениями здравоохранения.

Формирование разных типов учреждений означает, что органам власти и управления необходимо в кратчайшие сроки провести масштабную работу по разделению государственных (муниципальных) услуг и государственных (муниципальных) функций, сформировать соответствующие реестры и юридически их оформить. Результат данной работы будет иметь важное правовое значение для формирования новой сети учреждений, четкого разделения поставщиков услуг на казенные, бюджетные и автономные учреждения.

Ставится задача и разработки в кратчайшие сроки стандартов качества (требований к качеству) оказания услуг и административных регламентов исполнения государственных (муниципальных) функций, что имеет важное прикладное значение. Формула здесь такова: «услуга — стандарт», «функция — регламент» [53].

Основными критериями разделения учреждений на казенные, бюджетные и автономные являются:

• Исполняемые функции.
• Уровень доходов от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, то есть степень способности государственного (муниципального) учреждения зарабатывать, тем самым, предоставляя себе возможность самостоятельно вести финансово-хозяйственную деятельность, поддерживать необходимый уровень финансовой свободы, грамотно и эффективно решать управленческие задачи [53].

Это важное условие для формирования и ведения плана финансово-хозяйственной деятельности автономных учреждений и бюджетных учреждений нового типа, когда становится важным не только наличие планирования расходов и выплат, но и наличие гарантированных доходных источников. Отсюда вывод: нужно анализировать и категории потребителей, способных обеспечить этот самый гарантированный доход, оценивать их уровень платежеспособности и востребованность тех или иных услуг. Очевидно, что чем более потребитель способен оплачивать те или иные услуги, заинтересован в их качественном получении, чем более развит рынок этих услуг, тем больше потенциал для создания именно автономных учреждений и бюджетных учреждений нового типа в данной сфере [53].

В этой части важным является ассортимент, объем, правила оказания и порядок формирования тарифов на платные медицинские услуги. Сохранение существующего порядка оказания платных медицинских услуг и формирования тарифов под диктат учредителя делает по-прежнему предпринимательскую деятельность в государственных и муниципальных учреждениях малопривлекательной для исполнителей, что негативно отражается на качестве услуг и поддерживает теневую сферу в здравоохранении.

В таблице 15 представлена сравнительная характеристика казенных, бюджетных и автономных учреждений.

Таблица 15. Краткая сравнительная характеристика казенных, бюджетных и автономных учреждений

Очевидно, что в практике государственного здравоохранения будут преобладать бюджетные и автономные учреждения. К их основным отличиям следует отнести:

1. Компетенцией государства (муниципального образования) по управлению БУ является: создание учреждения, утверждение его устава, изменение устава учреждения, реорганизация учреждения, утверждение передаточного акта и разделительного баланса, ликвидация учреждения, назначение ликвидационной комиссии и утверждение ликвидационных балансов, утверждение годового отчета и годового бухгалтерского баланса и пр.

Компетенцией государства (муниципального образования) по управлению АУ является: создание учреждения, утверждение его устава, внесение изменений и дополнений в устав учреждения или утверждение его устава в новой редакции, реорганизация учреждения, утверждение передаточного акта и разделительного баланса, ликвидация учреждения, назначение ликвидационной комиссии и утверждение ликвидационных балансов, назначение и досрочное прекращение полномочий членов наблюдательного совета учреждения, за исключением представителей трудового коллектива, созыв первого заседания нового наблюдательного совета, предъявление требований о созыве заседаний наблюдательного совета, назначение и прекращение полномочий руководителя учреждения, если иное не установлено законом, согласование создания филиалов и открытия представительств учреждения, согласование передачи денежных средств и иного имущества учреждения другим юридическим лицам в качестве их учредителя (участника), согласование решений о распоряжении недвижимым и особо ценным движимым имуществом, закрепленным за учреждением собственником или приобретенным учреждением за счет целевых средств, выделенных ему собственником, одобрение сделки с заинтересованностью в случае, если большинство членов наблюдательного совета являются лицами, заинтересованными в совершении сделки.

2. Управление БУ осуществляют учредитель и руководитель (статьи 158,159 БК РФ).

Управление АУ осуществляют: учредитель, наблюдательный совет; руководитель; иные органы, предусмотренные федеральными законами и уставом автономного учреждения (пункт 2 статьи 8, статья 9 ФЗ).

• Финансирование БУ производится учредителем в виде субсидий из соответствующего бюджета, средств Фонда ОМС (п. 2 ст. 120 ГК РФ) на выполнение государственного задания (включая оплату налогов на недвижимое имущество и землю) из расчета установленных нормативов в соответствии с утвержденной им сметой доходов и расходов, а также за счет доходов от предпринимательской деятельности. При этом для БУ счета по учету средств бюджета и доходов от предпринимательской деятельности открыты в казначействе (п. 7 ст. 161и п. 2 ст. 155 БК РФ).

Финансирование АУ осуществляется за счет субсидий из соответствующего бюджета, средств Фонда ОМС, иных не запрещенные федеральными законами источников и самостоятельной хозяйственной деятельности (п. 4 ст. 4, п. 3 ст. 2 Закона). Финансирование направлено на выполнение государственного задания по тарифам, включая расходы на содержание недвижимого имущества и особо ценного движимого имущества, закрепленных за АУ учредителем или приобретенных АУ за счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение такого имущества, расходы на уплату налогов, в качестве объекта налогообложения по которым признается недвижимое и особо ценное имущество, закрепленное (приобретенное) за АУ учредителем, в том числе земельные участки, расходы на развитие АУ в рамках программ, утвержденных в установленном порядке (п. 3 ст. 4 Закона). Финансирование осуществляется в виде субвенции и субсидии через расчетные счета, открытые в кредитных учреждениях (п. 4 ст. 4 Закона).

4. Имущество и бюджетного, и автономного учреждения закрепляется за ним на праве оперативного управления. Собственником имущества является соответственно Российская Федерации, субъект РФ и муниципальное образование.

При этом бюджетное и автономное учреждение не вправе отчуждать либо иным способом распоряжаться имуществом, закрепленным за ним собственником или приобретенным этим учреждением за счет средств, выделенных ему собственником на приобретение такого имущества.

Однако, если имущество было приобретено за счет средств, полученных от разрешенной приносящей доход деятельности, оно поступает в самостоятельное распоряжение учреждения.

Собственник БУ и АУ вправе изъять излишнее, неиспользуемое либо используемое не по назначению имущество, закрепленное им за учреждением либо приобретенное учреждением за счет целевых средств, выделенных ему собственником.

5. БУ по своим обязательствам отвечает находящимися в распоряжении учреждения денежными средствами, выделенными учредителем и заработанными учреждением самостоятельно, но не имуществом в овеществленном виде (п. 2 ст. 120 ГК РФ). Собственник БУ несет субсидиарную ответственность по обязательствам БУ при недостаточности у БУ денежных средств на лицевых счетах в казначействе (п. 2 ст. 120 ГК РФ). При этом деятельность бюджетного учреждения будет по-прежнему финансироваться по смете.

АУ учреждение отвечает по своим обязательствам закрепленным за ним имуществом. При этом по долгам автономного учреждения взыскание не может быть обращено на недвижимое имущество и особо ценное движимое имущество, закрепленные за ним учредителем или приобретенные автономным учреждением за счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение этого имущества.

6. Право распоряжения доходами от предпринимательской деятельности. Доходы БУ поступают в соответствующий бюджет (п. 4 ст. 41, собственнику п. 2 ст. 42 БК РФ).

АУ доходами от предпринимательской деятельности распоряжается самостоятельно. Собственник имущества автономного учреждения не имеет права на получение доходов от использования имущества и деятельности автономного учреждения (п.п. 8 и 9 ст. 2 Закона)

7. БУ не имеют права на привлечение заемных средств (п. 8 статьи 161 БК РФ).

АУ, наоборот, имеют право привлекать заемные средства (ст. 14 Закона).

8. Для БУ не предусмотрено публикации отчетов о своей деятельности.

АУ обязано ежегодно опубликовывать отчеты о своей деятельности и об использовании закрепленного за ним имущества в определенных учредителем автономного учреждения средствах массовой информации (п. 10 ст. 2 Закона). Кроме того, АУ обязано обеспечить открытость и доступность документов, к которым относятся:

- устав АУ, в т. ч. внесенные в него изменения;

- свидетельство о государственной регистрации АУ;

- решение учредителя о создании АУ;

- решение учредителя о назначении руководителя АУ;

- положения о филиалах, представительствах АУ;

- документы, содержащие сведения о составе наблюдательного совета АУ;

- план финансово-хозяйственной деятельности АУ;

- годовая бухгалтерская отчетность АУ;

- аудиторское заключение о достоверности годовой бухгалтерской отчетности АУ.

9. АУ ежегодно проводить обязательный аудит, в то время как для БУподобная обязанность не предусмотрена.

10. Руководитель АУ не вправе самостоятельно заключать все сделки от имени учреждения. Крупная сделка совершается с предварительного одобрения наблюдательного совета. Наблюдательный совет обязан рассмотреть предложение руководителя о совершении крупной сделки в течение пятнадцати календарных дней с момента поступления такого предложения председателю наблюдательного совета, если уставом АУ не предусмотрен более короткий срок.

Важной новацией нового законодательства является появление в бюджетных и автономных учреждениях вместо сметы доходов и расходов плана финансово-хозяйственной деятельности, ориентирующие руководителей на формирование плана деятельности на стадии, предшествующей собственно формированию и утверждению государственного (муниципального) задания. Руководитель получает возможность взвешивать доходную и расходную часть самостоятельно, обеспечивать сбалансированность финансовых показателей, вырабатывать решения более качественно и оптимально, не будучи связанным параметрами исполнения бюджетной сметы.

В соответствии со ст. 9.2 Федерального закона от 12.01.1996 № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» и ст. 5 Федерального закона от 03.11.2006 № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях», государственное (муниципальное) задание соответственно для бюджетного и автономного учреждения формируется и утверждается органом, осуществляющим функции и полномочия учредителя. Согласно подп. «а» п. 3 ст. 23 Закона № 83-ФЗ, государственное (муниципальное) задание для автономного учреждения формируется и утверждается учредителем в соответствии с видами деятельности, отнесенными его уставом к основной деятельности.

При этом уменьшение объема субсидии, предоставленной на выполнение государственного (муниципального) задания, в течение срока его выполнения осуществляется только при соответствующем изменении государственного (муниципального) задания, что в свою очередь, предполагает необходимость корректировать план финансово-хозяйственной деятельности и соглашение (договор) о предоставлении субсидии на выполнение государственного (муниципального) задания.

Финансовое обеспечение выполнения государственного (муниципального) задания осуществляется на основе нормативных затрат, методика расчета которых устанавливается в соответствующем публично-правовом образовании (РФ, субъекте РФ, муниципальном образовании). Ст. 78.1 Бюджетного кодекса в редакции Закона № 83-ФЗ предусматривает, что нормативные затраты определяются с учетом расходов на содержание недвижимого имущества и особо ценного движимого имущества. Согласно п. 6 ст. 9.2 Федерального закона от 12 января 1996 г. № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» финансовое обеспечение выполнения государственного (муниципального) задания осуществляется с учетом расходов на содержание недвижимого и особо ценного движимого имущества, закрепленных за бюджетным учреждением учредителем или приобретенных бюджетным учреждением за счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение такого имущества, расходов на уплату налогов, в качестве объекта налогообложения по которым признается соответствующее имущество.

Таким образом, расходы на содержание имущества (содержание обслуживание здания, сигнализация и т.д.) могут быть включены в субсидию на возмещение нормативных затрат в связи с оказанием услуг (выполнением работ) в соответствии с государственным (муниципальным) заданием.

Расходы по строительству, реконструкции, капитальному ремонту, носящие разовый характер, в субсидию не включаться. Указанные расходы могут быть включены в передаваемые учреждению бюджетные инвестиции либо иные (целевые) субсидии.

Таким образом, федеральный закон Российской Федерации от 08.05. 2010 года № 83-ФЗ заложил основы реальных организационных изменений в системе здравоохранения России, направленных на расширение хозяйственной самостоятельности учреждений здравоохранения, повышение их ответственности, эффективности, а также на развитие конкурентной среды.

По состоянию на 01.08.2011 года Минздравсоцразвития РФ в реализацию указанного закона принято ряд отраслевых нормативных актов. К важнейшим из них следует отнести:

• приказ Минздравсоцразвития РФ от 27.08.2010 года №765н «Об утверждении Порядка составления и утверждения плана финансово-хозяйственной деятельности федеральных государственных учреждений и подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации». Приказ утвердил порядок составления и утверждения плана финансово-хозяйственной деятельности федеральных государственных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации и форму плана финансово-хозяйственной деятельности федеральных государственных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Приказ вступает в силу с 1 января 2012 года.
• приказ Минздравсоцразвития РФ от 06.09.2010 года №787н «Об утверждении Порядка определения предельно допустимого значения просроченной кредиторской задолженности федерального бюджетного учреждения, превышение которого влечет расторжение трудового договора с руководителем федерального бюджетного учреждения по инициативе работодателя в соответствии с Трудовым Кодексом Российской Федерации». Приказ утвердил Порядок определения предельно допустимого значения просроченной кредиторской задолженности федерального бюджетного учреждения, превышение которого влечет расторжение трудового договора с руководителем федерального бюджетного учреждения по инициативе работодателя в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации. Приказ установил размер предельно допустимого значения просроченной кредиторской задолженности бюджетного учреждения в размере не более 2% объема источников финансового обеспечения деятельности бюджетного учреждения (финансовых требований по доходам и объемам финансирования, определяемых методом начисления) на 1 января года, следующего за отчетным, в том числе: субсидии на выполнение государственного задания; целевые субсидии; бюджетные инвестиции; иные источники финансового обеспечения в соответствии с законодательством Российской Федерации. Приказ вступил в силу с 1 января 2011 года.
• приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.10.2010 года № 938 «Об утверждении перечней федеральных бюджетных и федеральных казенных учреждений, находящихся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».
• приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.11.2010 года №1000 «Об утверждении базового (отраслевого) перечня государственных услуг (работ), оказываемых (выполняемых) федеральными государственными учреждениями в сфере здравоохранения, обращения лекарственных средств для медицинского применения, социального развития, труда и защиты прав потребителей».

В соответствии с утвержденным базовым (отраслевым) перечнем государственных услуг (работ), мероприятия противотуберкулезной помощи населению отнесены к разделу I «Услуги». В свою очередь в разделе I «Услуги» мероприятия противотуберкулезной помощи отнесены к медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, входящей в базовую программу обязательного медицинского страхования (п. 1) и определены как специализированная медицинская помощь, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи (пп. 1.1), в амбулаторных условиях (пп. 1.1.1), в условиях дневного стационара (пп. 1.1.2), в стационарных условиях (пп. 1.1.3). (Примечание: при утверждении ведомственного перечня государственных услуг (работ), указанные услуги подлежат детализации по основным профилям (специальностям).

• приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.12.2010 года №1125н «Об утверждении Порядка согласования распоряжения особо ценным движимым имуществом, закрепленным за федеральным бюджетным учреждением, подведомственным Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, либо приобретенным этим учреждением за счет средств, выделенных его учредителем на приобретение такого имущества». В соответствии с п. 2 приказа «Учреждение распоряжается закрепленным за ним особо ценным движимым имуществом либо приобретенным им за счет средств, выделенных его учредителем на приобретение такого имущества, только с предварительного согласия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации». Приказ вступил в силу с 1 января 2011 года.
• приказ Минздравсоцразвития РФ от 7.12.2010 года №1128 «Об утверждении Порядка составления, утверждения и ведения бюджетных смет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и федеральных казенных учреждений, находящихся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации». Порядок включает в себя общие положения, порядок составления и утверждения бюджетных смет, порядок ведения бюджетных смет, а также формы документов. Приказ вступает в силу с 1 января 2011 года.
• приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 года №1165н «Об утверждении ведомственного перечня государственных услуг (работ), оказываемых (выполняемых) федеральными государственными учреждениями, находящимися в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в качестве основных видов деятельности». Данный приказ дополняет приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.11.2010 года №1000.
• приказ Минздравсоцразвития РФ от от 27 декабря 2010 года № 1193н «О порядке составления и утверждения отчета о результатах деятельности федерального государственного учреждения, находящегося в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и об использовании закрепленного за ним федерального имущества». Приказ вступает в силу с 1 января 2012 года.

Отчет составляется учреждением в валюте Российской Федерации (в части показателей в денежном выражении) по состоянию на 1 января года, следующего за отчетным.

Отчет должен включать следующие разделы:

раздел 1 «Общие сведения об учреждении»;

раздел 2 «Результат деятельности учреждения»;

раздел 3 «Использование имущества, закрепленного за учреждением».

В разделе 1 «Общие сведения об учреждении» указываются:

• перечень видов деятельности (с указанием основных видов деятельности и иных видов деятельности, не являющихся основными), которые учреждение вправе осуществлять в соответствии с его учредительными документами;
• перечень услуг (работ), которые оказываются потребителям за плату в случаях, предусмотренных соответствующими нормативными правовыми актами, с указанием потребителей указанных услуг (работ);
• перечень разрешительных документов, на основании которых учреждение осуществляет деятельность (свидетельство о государственной регистрации учреждения, решение учредителя о создании учреждения и другие разрешительные документы, с указанием номеров, даты выдачи и срока действия);
• количество штатных единиц и сведения о квалификации работников учреждения (указываются данные о количественном составе и квалификации работников учреждения на начало и на конец отчетного года, в случае изменения количества штатных единиц учреждения указываются причины, приведшие к их изменению);
• средняя заработная плата работников учреждения.

В разделе 2 «Результат деятельности учреждения» указываются:

• сведения об изменении (увеличении, уменьшении) балансовой (остаточной) стоимости нефинансовых активов относительно предыдущего отчетного года (в процентах);
• общая сумма выставленных требований в возмещение ущерба по недостачам и хищениям материальных ценностей, денежных средств, а также от порчи материальных ценностей;
• сведения об изменении (увеличении, уменьшении) дебиторской и кредиторской задолженности учреждения по поступлениям (выплатам), предусмотренным планом финансово-хозяйственной деятельности федеральных государственных учреждений, , в сравнении с предыдущим отчетным годом (в процентах) с указанием причин образования просроченной кредиторской задолженности, а также дебиторской задолженности, нереальной к взысканию;
• суммы доходов, полученных учреждением от оказания платных услуг (выполнения работ);
• цены (тарифы) на платные услуги (работы), оказываемые потребителям (в динамике в течение отчетного периода);
• общее количество потребителей, воспользовавшихся услугами (работами) учреждения в рамках государственного задания на оказание государственных услуг (выполнение работ);
• общее количество потребителей, воспользовавшихся услугами (работами) учреждения, оказываемыми на платной основе;
• количество жалоб потребителей и принятые по результатам их рассмотрения меры.

В разделе 3 «Использование имущества, закрепленного за учреждением» учреждениями указываются на начало и конец отчетного года:

• общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления;
• общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, а также переданного в аренду;
• общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, а также переданного в безвозмездное пользование;
• общая балансовая (остаточная) стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления;
• общая балансовая (остаточная) стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, а также переданного в аренду;
• общая балансовая (остаточная) стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, а также переданного в безвозмездное пользование;
• общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления;
• общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, а также переданного в аренду;
• общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, а также переданного в безвозмездное пользование;
• количество объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления;
• объем средств, полученных в отчетном году от распоряжения в установленном порядке имуществом, находящимся у учреждения на праве оперативного управления.

Методические рекомендации для органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления по реализации Федерального закона от 08.05.2010 года № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений», включившие следующие разделы:

• анализ сети и выбор типа с учетом отраслевой специфики;
• разработка перечня услуг (работ), оказываемых государственными (муниципальными) учреждениями;
• расчет нормативных затрат (отраслевая специфика);
• формирование государственного (муниципального) задания;
• формирование перечня платных услуг (работ) и тарифов на услуги (работы);
• формирование отчетов о деятельности учреждений.

В Хабаровском крае по состоянию на 01.07.2011 года постановлением Правительства края от 31 марта 2011 года № 84-пр утверждена краевая программы «Модернизация здравоохранения Хабаровского края на 2011-2012 годы».

Постановлением Правительства Хабаровского края от 29 апреля 2011 года №124-пр «О мерах по реализации краевой программы «Модернизация здравоохранения Хабаровского края на 2011-2012 годы» утверждены:

• порядок реализации мероприятий Программы и расходования средств, выделенных на ее реализацию;
• перечень должностей специалистов с высшим и средним медицинским образованием, участвующих в реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи краевой программы модернизации и методика оценки их деятельности;
• порядок сбора и обобщения информации, необходимой для формирования отчетности о реализации программы модернизации.

Распоряжением министерства здравоохранения Хабаровского края от 11 мая 2011 года №455-р　определены порядок и сроки предоставления учреждениями здравоохранения края, которые являются участниками Программы, отчетной информации для формирования сводной отчетности края о реализации Программы.

Решением Хабаровской краевой комиссии по тарификации медицинских услуг утверждена методика и установлены дополнительные тарифы на оплату стационарной медицинской помощи в соответствии со стандартами ее оказания и дополнительные тарифы на оплату амбулаторной помощи, в том числе оказываемой врачами-специалистами на 2011 год в рамках Программы.

Для реализации мероприятий Программы модернизации здравоохранения в срок до 1 мая 2011 года министерством здравоохранения Хабаровского края заключены соответствующие соглашения с органами местного самоуправления края.

3. Федеральный закон Российской Федерации от 29.11.2010 года № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”. Вступил в силу с 01.01.2011 года.

Принятие данного закона было обусловлено тем, что действовавший до настоящего времени закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (принят 28 июня 1991 года №1499-1) уже не соответствовал современным требованиям к организации обязательного государственного социального страхования, прежде всего в части создания действенных механизмов обеспечения прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи.

К основным недостаткам ранее действовавшего закона следует отнести:

1. Не были созданы условия, при которых центральным элементом системы обязательного медицинского страхования являлся бы застрахованный гражданин.
2. Закрепление права выбора страховой медицинской организации одновременно за страхователем и гражданином привело к фактическому устранению граждан от участия в выборе страховой медицинской организации.
3. Отсутствие требований об оплате медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования по полному тарифу не давало возможность обеспечить право граждан на свободный выбор медицинской организации, вне зависимости от формы собственности.
4. Отсутствие требований к размеру страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан со стороны органов государственной власти субъектов РФ, что приводило к существенному различию финансового обеспечения оказания медицинской помощи и, как следствие, качества и объема медицинской помощи, оказываемой в различных субъектах РФ.
5. Отсутствие положения о единой базе данных застрахованных лиц в РФ, что приводило к трудностям в предоставлении медицинской помощи за пределами субъекта РФ, в котором застрахован гражданин и пр.

Новый закон устраняет указанные недостатки. Кроме того, в целях повышения качества и доступности медицинской помощи застрахованным гражданам закон создает условия для формирования конкурентной среды между страховыми медицинскими организациями, учреждениями здравоохранения всех форм собственности, в том числе за счет частных медицинских организаций.

В период с 2011 по 2012 год закон дает возможность перехода на преимущественно одноканальное финансирование учреждений здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования в связи с установлением оплаты медицинской помощи по тарифу, включающему все статьи расходов, кроме капитальных вложений и расходов на приобретение оборудования стоимостью свыше 100 тыс. руб. за единицу, а именно – расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходов на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, приобретение оборудования стоимостью до 100 тысяч рублей за единицу. При этом тарифы на оплату медицинской помощи являются едиными для всех страховых медицинских организаций, оплачивающих медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в одной медицинской организации.

Закон предусматривает включение в базовую программу обязательного медицинского страхования с 2013 года скорой медицинской помощи, а с 2015 года – высокотехнологичной медицинской помощи.

Законом закреплено осуществление контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам медицинскими организациями в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования и договору на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Определен порядок и механизм их проведения.

Предусматриваются условия для организации единого информационного пространства в рамках системы обязательного медицинского страхования на основе введения персонифицированного учета. Персонифицированный учет предполагает:

• введение полиса единого образца, не требующего замены при смене страховой медицинской организации и действующего на всей территории РФ;
• ведение единого регистра застрахованных лиц в РФ;
• персонификацию объемов оказанной медицинской помощи¸ расходов на ее оказание за счет средств обязательного медицинского страхования, а также результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи;
• обоснованное прогнозирование потребности в объемах медицинской помощи в целях формирования и экономического обоснования программ обязательного медицинского страхования.

Таким образом, федеральный закон Российской Федерации от 29.11.2010 года № 326-ФЗ внес реальные изменения в действующую экономическую модель системы здравоохранения России (систему экономических отношений), направленные на увеличение гарантий для пациента на получение доступной качественной гарантированной государством бесплатной медицинской помощи, на расширение хозяйственной самостоятельности учреждений здравоохранения, развитие конкурентной среды и, в конечном итоге, на повышение эффективности предоставляемых медицинских услуг, снижение издержек производства и эффективное использование ресурсов здравоохранения.

4. Федеральный закон Российской Федерации от 29.11.2010 года № 313-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”.

В соответствии со статьей 9 закона внесены следующие изменения в Федеральный закон от 06.10.2003 года № 131-ФЗ “Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации” (с доп. и изм.):

1) пункт 12 части 1 статьи 15 изложить в следующей редакции:

“12) создание условий для оказания медицинской помощи населению на территории муниципального района (за исключением территорий поселений, включенных в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень территорий, население которых обеспечивается медицинской помощью в медицинских учреждениях, подведомственных федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему функции по медико-санитарному обеспечению населения отдельных территорий) в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи”;

Прежняя формулировка пункта 12 части 1 статьи 15 “организация оказания на территории муниципального района скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов”.

3) пункт 14 части 1 статьи 16 изложить в следующей редакции:

“14) создание условий для оказания медицинской помощи населению на территории городского округа (за исключением территорий городских округов, включенных в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень территорий, население которых обеспечивается медицинской помощью в медицинских учреждениях, подведомственных федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему функции по медико-санитарному обеспечению населения отдельных территорий) в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи”.

Прежняя формулировка пункта 14 части 1 статьи 16 “организация оказания на территории городского округа скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов”.

Данные статьи предполагают с 01.01.2012 года передачу полномочий по оказанию первичной медико-санитарной помощи с уровня муниципальных образований на уровень субъекта федерации. В свою очередь муниципальные образования и городские округа только создают условий для оказания медицинской помощи населению территории.

Таким образом, в соответствии с федеральным Законом № 313-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» с 1 января 2012 года «…организация оказания всей медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации» является расходными полномочиями субъектов Российской Федерации. В этой связи перед здравоохранением Хабаровского края стоит задача принять в государственную собственность края муниципальные учреждения здравоохранения и используемое ими муниципальное имущество. Структура муниципального здравоохранения в крае включает 96 учреждений, являющихся самостоятельными юридическими лицами. В их состав как структурные подразделения входят 18 участковых больниц, 50 амбулаторий и 192 фельдшерско-акушерских пункта.

Кроме того, в соответствии с постановлением Правительства Хабаровского края от 22.12.2010 года № 366-пр «О создании государственных казенных учреждений, подведомственных министерству здравоохранения Хабаровского края»　с 01 января 2011 года　путем изменения типа существующих государственных учреждений здравоохранения созданы　11 государственных казенных учреждений. И, наоборот, из статуса «казенное» в статус «бюджетное» дополнительно 　переведено 5 подведомственных министерству здравоохранения края учреждений. Таким образом, из 26 государственных учреждений здравоохранения края 20 являются бюджетными и 6 казенными.

В результате модернизации должен осуществиться переход от государственного монополизма в сфере здравоохранения к рыночной социальной модели. Современная экономика здравоохранения должна выработать механизм социально-оптимального регулирования рыночной экономики, в которой рынок “обуздан” (табл.16).

Таблица 16. Переход от государственного монополизма в сфере здравоохранения к рыночной социальной модели

Таким образом, государство, сделав шаг к формированию реального рынка медицинских услуг, тем не менее, все еще сохраняет в здравоохранении все атрибуты административно-командной экономической модели и присущие ей риски [41]. К основным из них следует отнести:

• отсутствие экономической свободы деятельности хозяйствующих субъектов. Государство по-прежнему осуществляет централизованное планирование спроса и предложения с использованием натуральных и стоимостных нормативов программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи с сохранением всей полноты экономической власти, в т.ч. права собственности, у органов исполнительной власти, органов, уполномоченных в сфере здравоохранения, ФФОМС, ТФОМС, СМО как покупателей услуг, держателей ресурсов, в т.ч. имущественного комплекса здравоохранения. Центр через государственное задание (план) берёт на себя ответственность решать основные проблемы здравоохранения: что производить, как производить, для кого производить, по какой цене производить;
• необходимость содержать огромный неэффективный бюрократический аппарат управления, поглощающий значительные трудовые и материальные ресурсы, ограничивающий свободу непосредственных производителей медицинских услуг;
• преобладание государственной собственности, отсутствие реального рынка медицинских услуг, конкуренции, инструментов рынка (спрос® предложение® цена) как механизмов саморегуляции рынка, ограничение потребительского выбора. Как следствие – отсутствие стимулов у производителя повышать качество медицинских услуг, внедрять более эффективные технологии, эффективно использовать ресурсы;
• крайне низкий уровень оплаты труда медицинских работников, отсутствие связи между ее уровнем и результатами. Как следствие – отсутствие мотивации к эффективному труда и эффективному использованию ресурсов, снижению издержек на производимые медицинские услуги, отток кадров;
• ограничение предпринимательской деятельности, управляемое ценообразование. Предлагаемый Минздравсоцразвития РФ Порядок определения платы для физических и юридических лиц за услуги (работы), относящиеся к основным видам деятельности федеральных бюджетных учреждений, находящихся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, оказываемые ими сверх установленного государственного задания, а также в случаях, определенных федеральными законами, в пределах установленного государственного задания, предполагает, что учреждение формирует, утверждает перечень платных услуг, а также утверждает цены на платные услуги по согласованию с Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Это не меняет сложившуюся практику оказания платных медицинских услуг в учреждениях здравоохранения, не формирует мотивацию у персонала к оказанию платных услуг, поддерживает теневой рынок и противодействует формированию реального рынка медицинских услуг.

В этой части считаем, что с целью формирования реального рынка медицинских услуг в здравоохранении необходимо, чтобы государственные (муниципальные) медицинские учреждения сами формировали цену на свои услуги, учитывая свою конкурентную привлекательность на рынке и потребительский спрос на услуги.

Вмешательство государства по ограничению цены необходимо в случае, если медицинское учреждение обладает монопольным правом на производимые медицинские услуги. В этом случае в рамках утвержденной номенклатуры медицинских услуг следует выделять:

• перечень услуг, рыночная цена на которые формируется путем договора между производителем и потребителем (спрос→предложение→цена);
• перечень монопольных услуг, на которые вводятся ограничения по цене, для того, чтобы сделать их доступными для потребителей.

В существующей системе здравоохранения РФ до настоящего времени определяющее влияние на рынок медицинских услуг оказывают не производитель или потребитель, а управляющая структура – т.е. орган уполномоченный в сфере здравоохранения. Указанные факторы поддерживают в обществе напряженность вследствие недостаточного качества и доступности медицинских услуг, способствуют оттоку специалистов из отрасли, стимулируют теневой сектор здравоохранения.

Около 10 лет назад, в одном из своих трудов, оценивая текущую ситуацию в здравоохранении, мы писали: “В этих условиях перспективными путями развития здравоохранения, при сохранении государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, являются:

1. Увеличение государственных расходов на здравоохранение. Данный путь экстенсивный, затратный и потому маловероятный для органов управления здравоохранением, которые являются распорядителями ресурсов. Кроме того, увеличение расходов на здравоохранение не всегда приводит к их рациональному использованию.

2. Эффективное использование уже имеющихся производительных сил в здравоохранении через:

• изучение реального спроса населения на медицинские услуги;

• изменение структуры управления и производства медицинских услуг;

• научное обоснование и утверждение минимальных социальных нормативов на медицинское обслуживание населения;

• реальное планирование и экономический анализ деятельности органов здравоохранения;

• внедрение стандартных безопасных ресурсосберегающих технологий медицинского обслуживания населения в части его обследования, лечения и профилактики заболеваний;

• управление качеством и эффективностью медицинской помощи населению;

• внедрение стимулирующих форм оплаты труда для руководителей лечебно-профилактических учреждений и медицинских работников.

3. Развитие негосударственного сектора здравоохранения за счет добровольного медицинского страхования, рынка платных медицинских услуг. Однако такой подход возможен только через рост уровня реальных доходов населения.
4. Легализация теневого рынка медицинских услуг. Альтернативой “теневому” рынку медицинских услуг является добровольное медицинское страхование.

Вероятней всего в ближайшие годы здравоохранение будет развиваться по всем указанным направлениям. В связи с этим представляется целесообразным продолжить структурную реформу отрасли, осуществить переход на нормативное подушевое финансирование, рационализировать бюджетные расходы на содержание лечебно-профилактических учреждений, увеличить долю внебюджетных источников финансирования.

Приоритет следует отдавать эффективному использованию уже имеющихся экономических ресурсов. В этих условиях возрастает значение государственного регулирования здравоохранной деятельности через систему мер законодательного, исполнительного и контролирующего характера, осуществляемых органами управления здравоохранения разного уровня, прочими субъектами внутри-и вневедомственного контроля, а также общественными организациями, например, ассоциациями медицинских работников.

Государство в ближайшие годы будет по прежнему продолжать прямое регулирование хозяйственной деятельности лечебно-профилактических учреждений через органы управления здравоохранением, определяя ресурсную базу, ценовую политику, осуществляя контроль за качеством и объемом услуг. Для этого будут использоваться административные и экономические методы воздействия. Хозяйственный механизм современного здравоохранения должен создать адекватную модель функционирования отрасли, которая смогла бы соединить воедино два противоречивых начала – “план” (волевую регулирующую деятельность центра) и “рынок” (совокупность автоматических регуляторов – спрос, предложение, цена).

Задачей органов управления здравоохранением в условиях переходной экономики является создание эффективного механизма управления здравоохранением в административно-территориальных образованиях при наличии различных форм собственности в отрасли, а также при сочетании административно-командных методов управления и формирующегося рынка медицинских услуг. Очевидно, что в данных условиях роль государственного регулирования здравоохранения будет сохраняться.

Наши прогнозы подтвердились.

Таким образом, модернизация отрасли – это длительный процесс, связанный, в первую очередь, с реформированием системы организационно-экономических отношений в здравоохранении.

Все это в конечном итоге должно (может) привести к повышению отдачи экономического потенциала отрасли, оцениваемых через показатели здоровья населения, и повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения.

Предстоящие реформы будут проходить в сложных условиях. В настоящее время Россия занимает 65 место – по уровню жизни, 71 место – по уровню развития человеческого потенциала, 97 место – по доходам на душу населения, 101 место – по эффективности управления, 127 место – по показателям здоровья населения, 130 месте – по показателю эффективности использования ресурсов здравоохранения, 134 место – по продолжительности жизни.