Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 5.2. Стандарт контроля качества флюорографии

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Модернизация организационно-экономической модели как основа повышения эффективности здравоохранения в современных условиях / 5.2. Стандарт контроля качества флюорографии
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 7540; прочтений - 7318
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

5.2. Стандарт контроля качества флюорографии

Для разработки стандарта контроля качества флюорографии на уровне территориальной поликлиники использованы следующие нормативные акты:

  1. Постановление Правительства РФ от 25.12.2001 № 892 (в ред. Постановления Правительства РФ от 30.12.2005 № 847) «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».
  2. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22.04.2003 №62 «О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1295-03 «Профилактика туберкулеза».
  3. Методические рекомендации «Организация выявления больных туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях», утвержденные Минздравсоцразвития России от 20.07.2007 № 5589-РХ.
  4. Приказ Министерства здравоохранения Хабаровского края от 19.12.2007 № 421 «Об организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза».

В целях раннего выявления туберкулеза у взрослого населения профилактическим медицинским осмотрам подлежат граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства. Применяется территориально-производственный принцип.

Население подлежит профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза не реже 1 раза в 2 года. В Хабаровском крае с учетом тенденций эпидемического течения туберкулеза предлагается обследовать все население не реже 1 раза в год.

Профилактические флюорографические осмотры населения проводят в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в лечебно-профилактических учреждениях по месту регистрации, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях.

В групповом порядке по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат 2 раза в год следующие группы населения:

а) военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;

б) работники родильных домов (отделений);

в) лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции;

г) лица, снятые с диспансерного учета в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, - в течение первых 3 лет после снятия с учета;

д) лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания;
е) ВИЧ-инфицированные;

ж) пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;

з) лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, в течение первых 2 лет после освобождения;

и) подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.

Обследуются эти контингенты в поликлиниках, медсанчастях, противотуберкулезных диспансерах стационарными флюорографами или непосредственно на производстве (передвижными флюорографическими установками).

В групповом порядке по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат 1 раз в год следующие группы населения или «группы риска», в которых заболеваемость превышает в 5-10 раз заболеваемость туберкулезом среди остального населения:

а) больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы; больные сахарным диабетом; получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;

б) лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом: без определенного места жительства; мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы; проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;

в) работники: учреждений социального обслуживания для детей и подростков; лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.

Группы повышенного риска формируются среди всех контингентов после проведенных обследований и создания учетной картотеки.

Во внеочередном порядке профилактические медицинские осмотры проходят:

  • Лица, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом.
  • Лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными.
  • Граждане, призываемые на срочную военную службу или поступающие на военную службу по контракту.
  • Лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые.

Изменение сроков проведения профилактических медицинских осмотров отдельных групп населения по эпидемическим показаниям в целях выявления туберкулеза определяется Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Планирование профилактических флюорографических осмотров должно проводиться с учетом численности выделенных групп населения и необходимой периодичностью их обследования, а также числа лиц, не обследованных более 2-х лет. Расчет общего числа обследований в календарном году производится по формуле:

где:

N – общее число планируемых обследований в текущем году;

n – численность групп населения по эпидемическим показаниям, подлежащих профилактическим флюорографическим осмотрам 1 раз в год;

m – численность групп населения по эпидемическим показаниям, подлежащих профилактическим флюорографическим осмотрам 2 раза в год;

М - общая численность населения территории, подлежащая обследованию;

х — число лиц, не обследованных более 2-х лет.

Далее составляется график осмотров на каждый месяц (по территориально-производственному признаку, в соответствии с особенностями района обслуживания, нормами нагрузки аппаратуры и т.д.), с последующим предоставлением результатов его выполнения.

Дообследование лиц с изменениями в легких, выявленных при профилактической ФГ, должно быть проведено в течение не более 10 дней.

Медицинский работник в течение 3 дней с момента выявления при профилактическом осмотре у обследуемого признаков, подозрительных на заболевание туберкулезом, направляет его в специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования.

Комиссия врачей лечебно-профилактического специализированного противотуберкулезного учреждения подтверждает диагноз – туберкулез и принимает решение о необходимости диспансерного наблюдения за больным туберкулезом. О принятом решении больной информируется письменно в 3-дневный срок со дня постановки на диспансерный учет.

Проведение диагностической ФГ при пассивном выявлении больного не зависит от времени предыдущего обследования лучевыми методами и группы риска пациента.

На каждого жителя, находящегося в зоне обслуживания лечебно-профилактического учреждения (ЦРБ, городская поликлиника и т.д.), должна быть заведена Карта профилактических флюорографических обследований (ф. 052/у), которая должна находиться в централизованной картотеке, а результат дублирован в амбулаторной карте (ф. 025/у-87) и медицинской книжке по месту работы. В настоящее время флюорокартотека постепенно заменяется компьютерной базой данных.

Планирование стандарта контроля качества флюорографического обследования населения:

Название услуги — флюорографическое обследование населения на предмет выявления туберкулеза и других заболеваний органов дыхания.

Цель услуги — обеспечить ежегодно не менее 90% охвата населения флюорографическим обследованием, подлежащего данному виду исследования.

Потребители услуги — население старше 15 лет.

Разрабатываемый продукт — стандарт контроля качества флюорографическое обследование населения на предмет выявления туберкулеза и других заболеваний органов дыхания.

Разрабатываемые процессы, которые необходимы для производства стандарта контроля качества флюорографическое обследование населения:

1) подпроцесс планирования качества учета численности контингентов населения, подлежащего ФГ обследованию;

2) подпроцесс планирования качества ресурсного обеспечения ФГ обследования населения;

3) подпроцесс планирования качества просмотра (интерпретации) флюорограмм, оценки выявленных изменений, их регистрации;

4) подпроцесс планирования качества дообследования пациента с подозрением на туберкулез;

5) подпроцесс планирования качества организации динамического наблюдения за рентгенположительными лицами.

Разработка способов контроля – текущий и заключительный контроль специалистами общей лечебной сети, противотуберкулезных учреждений, Роспотребнадзора.

Примерный процесс управления качеством флюорографического обследования населения на предмет выявления туберкулеза и других заболеваний органов дыхания в условиях городской территориальной поликлиники можно представить следующим образом (табл. 20).

Таблица 20. Управление качеством флюорографического обследования населения на предмет выявления туберкулеза и других заболеваний органов дыхания

№ п/п

Показатели

Индикатор

план/факт

План

1.

Процесс планирования качества флюорографического обследования

населения

 

1.1.

Подпроцесс планирования качества учета полноты численности населения, подлежащего ФГ обследованию

   

1.1.1.

Наличие в ЛПУ утвержденного реестра территориальных предприятий

Да

   

1.1.2.

Наличие заверенных печатью и подписью руководителей предприятий списочного состава работников предприятия, подлежащих ежегодной ФГ, переданного в территориальную поликлинику

Да

Окончание табл. 20

   

1.1.3.

Наличие утвержденного администрацией административно-территориального образования календарного плана ФГ обследования работающего населения в соответствии с реестром территориальных предприятий с указанием численности работающих, намеченных дат и сроков обследования, ответственных исполнителей и др.

Да

   

1.1.4.

Наличие годового календарного плана ФГ обследования приписного населения с указанием общего числа обследуемых, в т.ч. с разбивкой по контингентам населения

Да

   

1.1.5.

Наличие ежемесячных план-графиков ФГ осмотров населения (по территориально-производственному признаку)

Да

   

1.1.6.

Наличие ежемесячных план-графиков ФГ обследования на флюорографическую установку (кабинет) с учетом средней нагрузки ( 35 000-45 000 чел. в год)

Да

   

1.1.7.

Наличие выделенной во флюорокартотеке (электронной базе данных) группы риска по заболеванию туберкулезом по всем контингентам населения

Да

   

1.1.8.

Наличие выделенной во флюорокартотеке (электронной базе данных) лиц, которые два и более лет не проходили ФГ обследование по всем контингентам населения.

Да

   

1.1.9.

Осуществление работ по коррекции флюорокартотеки или электронной базы данных со списками работников предприятия:

- соответствие флюорокарт (электронной базы данных) спискам работников предприятия;

- полнота заполнения паспортных данных, принадлежность обследуемого к определенным контингентам населения, к группам повышенного риска, реквизитов ФГ обследования (дата обследования, номер флюорограммы, описание флюорограммы, заключение, действия, наличие предшествующих флюорограмм, наличие фамилии врача, расшифровавшего флюорограмму);

- наличие реквизитов и результатов ФГ обследования в амбулаторной карте (ф. 025/у-87)

Да

   

1.1.10

Соблюдение принципа разделения флюорокарт на лиц, прошедших флюорографию в текущем году обследование, от флюорокарт лиц, не прошедших флюорографию по датам очередного обследования

Да

   

1.1.11.

Наличие утвержденного приказом руководителя предприятия план-графика ФГ осмотра в случае выездной формы обследования. В приказе указываются конкретные сроки проведения обследований по цехам и отделам, а также лица, ответственные за обеспечение максимального охвата сотрудников

Да

 

Продолжение табл. 20

   

1.1.12.

Число лиц от общей численности населения, подлежащих ФГ обследованию в текущем году, не прошедших ФГ 2 и более лет (проценты)

Не более 5

 

1.2.

Подпроцесс планирования качества ресурсного обеспечения ФГ

обследования населения

   

1.2.1.

Обеспеченность флюорографическим оборудованием в соответствии с табелем оснащения

Да

   

1.2.2.

Годовая нагрузка на установку (норматив 45 000 чел.) (проценты)

100

   

1.2.3.

Техническое состояние флюорографического оборудования — износ (проценты)

Не более 60

   

1.2.4.

Среднее число работающих дней действующих флюорографов в текущем году (абс.)

-

   

1.2.5.

Укомплектованность медицинскими кадрами (врачи, СМП) рентгенфлюорографического отделения (проценты)

Не менее 70

 

1.3.

Подпроцесс планирования качества просмотра (интерпретации)

флюорограмм, оценки выявленных изменений, их регистрации

   

1.3.1.

Обеспеченность двойного просмотра флюорограммы (проценты)

100

   

1.3.2.

Наличие всех необходимых реквизитов на флюорограмме (проценты)

100

   

1.3.3

Обеспеченность качества чтения флюорограммы — соответствие диагноза характеру патологии (проценты)

100

   

1.3.4.

Брак исследования (проценты)

Не более 1

   

1.3.5.

Число впервые выявленных больных туберкулезом, выявленных методом флюорографии, к общему числу выявленных больных туберкулезом (проценты)

Не менее 90

   

1.3.6.

Совпадение данных профилактических флюорографических осмотров с результатами контрольного дообследования (проценты)

Не менее 95

   

1.3.7.

Соблюдение правил хранения архива результатов ФГ обследования

Да

 

1.4.

Подпроцесс планирования качества дообследования пациента с

подозрением на туберкулез

   

1.4.1.

Полнота дообследование лиц с изменениями в легких, выявленных при профилактической ФГ, в течение не более 10 дней (проценты)

100

   

1.4.2.

Направление пациента в специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования в течение 3 дней с момента выявления при профилактическом осмотре у обследуемого признаков, подозрительных на заболевание туберкулезом (проценты)

100

Продолжение табл. 20

   

1.4.3.

Наличие и текущая актуализация картотек лиц (электронной базе данных), направляемых на дообследование с подозрением на туберкулез (проценты):

- картотека лиц, вызванных на дообследование, с выявленными изменениями в легких;

- картотека лиц, направляемых для установления окончательного диагноза к фтизиатру или в специализированное учреждение;

- картотека лиц с установленным диагнозом по нозологиям;

- картотека рентгеноположительных лиц.

100

 

1.5.

Подпроцесс планирования качества организации динамического наблюдения за рентгенположительными лицами

   

1.5.1.

Полнота учета рентгенположительных лиц (проценты)

100

   

1.5.2.

Удельный вес рентгенположительных лиц, привлеченных в течение года на дообследование (проценты)

100

2.

Процесс контроля качества флюорографического обследования населения

Факт

 

2.1.

Подпроцесс контроля качества учета полноты численности населения,

подлежащего ФГ обследованию

2.1.1.

Наличие в ЛПУ утвержденного реестра территориальных предприятий

Да/Нет

   

2.1.2.

Наличие заверенных печатью и подписью руководителей предприятий списочного состава работников предприятия, подлежащих ежегодной ФГ, переданного в территориальную поликлинику

Да/Нет

   

2.1.3.

Наличие утвержденного администрацией административно-территориального образования календарного плана ФГ обследования работающего населения в соответствии с реестром территориальных предприятий с указанием численности работающих, намеченных дат и сроков обследования, ответственных исполнителей и др.

Да/Нет

   

2.1.4.

Наличие годового календарного плана ФГ обследования приписного населения с указанием общего числа обследуемых, в т.ч. с разбивкой по контингентам населения

Да/Нет

   

2.1.5.

Наличие ежемесячных план-графиков ФГ осмотров населения (по территориально-производственному признаку)

Да/Нет

   

2.1.6.

Наличие ежемесячных план-графиков ФГ обследования на флюорографическую установку (кабинет) с учетом средней нагрузки ( 35 000-45 000 чел. в год)

Да/Нет

   

2.1.7.

Наличие выделенной во флюорокартотеке (электронной базе данных) группы риска по заболеванию туберкулезом по всем контингентам населения

Да/Нет

   

2.1.8.

Наличие выделенной во флюорокартотеке (электронной базе данных) лиц, которые два и более лет не проходили ФГ обследование по всем контингентам населения.

Да/Нет

Продолжение табл. 20

   

2.1.9.

Осуществление работ по коррекции флюорокартотеки или электронной базы данных со списками работников предприятия:

- соответствие флюорокарт (электронной базы данных) спискам работников предприятия;

- полнота заполнения паспортных данных, принадлежность обследуемого к определенным контингентам населения, к группам повышенного риска, реквизитов ФГ обследования (дата обследования, номер флюорограммы, описание флюорограммы, заключение, действия, наличие предшествующих флюорограмм, наличие фамилии врача, расшифровавшего флюорограмму);

- наличие реквизитов и результатов ФГ обследования в амбулаторной карте (ф. 025/у-87)

Да/Нет

   

2.1.10

Соблюдение принципа разделения флюорокарт на лиц, прошедших флюорографию в текущем году обследование, от флюорокарт лиц, не прошедших флюорографию по датам очередного обследования

Да/Нет

   

2.1.11.

Наличие утвержденного приказом руководителя предприятия план-графика ФГ осмотра в случае выездной формы обследования. В приказе указываются конкретные сроки проведения обследований по цехам и отделам, а также лица, ответственные за обеспечение максимального охвата сотрудников

Да/Нет

   

2.1.12.

Число лиц от общей численности населения, подлежащих ФГ обследованию в текущем году, не прошедших ФГ 2 и более лет (проценты)

-

 

2.2.

Подпроцесс контроля качества ресурсного обеспечения ФГ обследования

населения

   

2.2.1.

Обеспеченность флюорографической техникой

Да/Нет

   

2.2.2.

Годовая нагрузка на установку (норматив 45 000 чел.)

-

   

2.2.3.

Техническое состояние флюорографического оборудования — износ (проценты)

-

   

2.2.4.

Среднее число работающих дней действующих флюорографов в текущем году (абс.)

-

   

2.2.5.

Укомплектованность медицинскими кадрами (врачи, СМП) рентгенфлюорографического отделения (проценты)

-

 

2.3.

Подпроцесс контроля качества просмотра (интерпретации) флюорограмм, оценки выявленных изменений, их регистрации

   

2.3.1.

Обеспеченность двойного просмотра флюорограммы (проценты)

-

   

2.3.2.

Наличие всех необходимых реквизитов на флюорограмме (проценты)

-

   

2.3.3

Обеспеченность качества чтения флюорограммы — соответствие диагноза характеру патологии (проценты)

-

   

2.3.4.

Брак исследования (проценты)

-

Продолжение табл. 20

   

2.3.5.

Число впервые выявленных больных туберкулезом, выявленных методом флюорографии, к общему числу выявленных больных туберкулезом (проценты)

-

   

2.3.6.

Совпадение данных профилактических флюорографических осмотров с результатами контрольного дообследования (проценты)

-

   

2.3.7.

Соблюдение правил хранения архива результатов ФГ обследования

Да/Нет

 

2.4.

Подпроцесс контроля качества дообследования пациента с подозрением

на туберкулез

   

2.4.1.

Полнота дообследование лиц с изменениями в легких, выявленных при профилактической ФГ, в течение не более 10 дней (проценты)

-

   

2.4.2.

Направление пациента в специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования в течение 3 дней с момента выявления при профилактическом осмотре у обследуемого признаков, подозрительных на заболевание туберкулезом (проценты)

-

   

2.4.3.

Наличие и текущая актуализация картотек лиц (электронной базе данных), направляемых на дообследование с подозрением на туберкулез (проценты):

- картотека лиц, вызванных на дообследование, с выявленными изменениями в легких;

- картотека лиц, направляемых для установления окончательного диагноза к фтизиатру или в специализированное учреждение;

- картотека лиц с установленным диагнозом по нозологиям;

- картотека рентгеноположительных лиц.

-

 

2.5.

Подпроцесс контроля качества организации динамического наблюдения за рентгенположительными лицами

   

2.5.1.

Полнота учета рентгенположительных лиц (проценты)

-

   

2.5.2.

Удельный вес рентгенположительных лиц, привлеченных в течение года на дообследование (проценты)

-

3.

Процесс улучшения качества флюорографического обследования

населения

В соответствии с таблицей 20 технология управление качеством ФГ обследования населения включает три процесса (планирование, контроль, улучшение), каждый из которых содержит ряд подпроцессов, соответствующих основной технологии.

Процесс планирования качества ФГ обследования включает организационные вопросы в части планирования качества учета численности контингентов населения, подлежащего ФГ обследованию, качества ресурсного обеспечения ФГ обследования населения, качества просмотра флюорограмм, оценки выявленных изменений, их регистрации, качества дообследования пациента с подозрением на туберкулез, качества организации динамического наблюдения за рентгенположительными лицами.

Процесс контроля качества ФГ обследования населения реализуется путем сравнения плановых (процесс планирования) и фактических (процесс контроля) показателей, определения величины отклонения и принятия управленческих решений, направленных на совершенствование качества массовой флюорографии.

Процесс улучшение качества ФГ обследования населения на основе принятых управленческих решений реализует конкретные мероприятия. На данном этапе выявляются приоритеты улучшения качества, готовится персонал по качеству, издаются локальные нормативные правовые акты по улучшению качества (регламенты) и мотивации персонала, формируется организационная структура по качеству, определяется ее ресурсное обеспечение.

Реализация представленной технологии в учреждениях здравоохранения возможна при следующих условия:

  • Готовность администрации учреждения — владеет вопросами управления качества, мотивирована, выделен специалист по качеству, например заместитель главного врача по лечебной работе или клинико-экспертной работе, создана структура по управлению качеством в учреждении.
  • Готовность персонала — обучен вопросам управления качества, мотивирован, в рентгенфлюорографическом отделении подготовлен специалист по качеству.
  • Готовность учреждения к проведению массовой флюорографии приписного населения — имеются нормативные правовые акты, регламенты организации флюорографического обследования населения, определены показатели и индикаторы качества флюорографического обследования населения.
  • Готовность ресурсной базы учреждения — укомплектованность современным флюорографическим оборудованием и подготовленными кадрами.
  • Готовность информационной базы — имеется актуализированная информационная база на прикрепленное население, подлежащее ФГ обследованию.

В настоящее время к основным проблемам организации ФГ обследования населения следует отнести:

  1. Отсутствие полной информации о контингентах населения, подлежащих ФГ обследованию.
  2. Двойной учет лиц, прошедших ФГ обследование, исходя из территориально-производственного принципа закрепления населения за территориальной поликлиникой. По мнению экспертов (главные врачи городских поликлиник, их заместители, заведующие и врачи рентгенфлюорографических отделений), двойной учет лиц может составлять до 25% от общего числа обследованных. Особенно это проблема актуальна для городского населения, где имеется сеть территориальных поликлиник, а для населения характерна «производственная» миграция.

Это не позволяет осуществить достоверное планирование массовой флюорографии и объективно оценить ее результаты. Решение данной проблемы возможно в случае наличия информационной базы в поликлинике на обследованное население и возможности ее интеграции с персонифицированной базой данных на прикрепленное население. Данная задача может быть решена в процессе модернизации здравоохранения на 2011-2012 гг. по направлению «Внедрение современных информационных систем в здравоохранение».




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Чем вы руководствуетесь в выборе медицинского учреждения?

Советами родных и знакомых
Отзывами на специализированных сайтах
Собственным опытом
Информацией, представленной на сайте учреждения
Рекламой
Другими причинами



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.