Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 3.2. Патогенез деструктивного панкреатита

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Диагностика и лечение деструктивного панкреатита / 3.2. Патогенез деструктивного панкреатита
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 2791; прочтений - 5006
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

3.2. Патогенез деструктивного панкреатита

Развитие острого панкреатита связывают с активизацией протеолити-ческих ферментов и аутокаталитическим процессом в железе на фоне повреждения ацинарных клеток различными факторами (Гостищев В.К. и соавт., 1977; Напалков П.Н. и Шехтель Р.В., 1977; Огнев Ю.В. и Колодий СМ., 1977; Коновалов Е.П., 2000). Это заболевание рассматривают как вызванное функциональной перегрузкой поджелудочной железы, асинхронной работой отдельных ацинусов, нарушением внутриклеточной регенерации (Пермяков Н.К. и соавт., 1973; Ивашкевич Г.А., 1978; Владимиров В.Г., 1978). Механизм развития панкреонекроза с точки зрения ряда авторов (Чаплинский В.В. и Гнатышак А.И., 1972; Величенко В.М., 1980) объясняется аутолизом ткани железы собственными ферментами вследствие усиления их выработки в силу различных причин и затруднения оттока секрета железы.

Основным звеном в патогенезе острого панкреатита (см. схему) является активизация калликреин-кининовой системы, собственных ферментов поджелудочной железы (трипсина, химотрипсина, эластазы, липазы, фосфолипазы и др.), которая происходит в условиях гиперсекреции и нарушения оттока секрета железы с последующим ферментативным пора-жением забрюшинной клетчатки и ткани железы в виде отека и некроза. Процесс идет по типу цепной реакции. Начинается он с выделения из поврежденных клеток паренхимы железы цитокиназы, под действием которой трипсиноген переходит в трипсин. Панкреатический калликреин, активизированный трипсином, действует на кининоген, образует высокоактивный пептидкаллидин, который превращается в брадикинин. Последний может образоваться непосредственно из кининогена.
Трипсин вызывает аутокаталитическую активизацию трипсиногена, активизирует все зимогены поджелудочной железы: химотрипсин, калликреиноген, проэластазу, прокарбоксипептидазы А и В, фосфолипазу. Под действием трипсина из различных клеток поджелудочной железы освобождаются гистамин и серотонин. Через лимфатические и кровеносные сосуды ферменты попадают в общее кровяное русло. В крови трипсин активизирует фактор Хагемана и плазминоген, тем самым оказывая влияние на процессы гемокоагуляции и фибринолиза. Трипсин в больших дозах способен самостоятельно вызывать некроз железы.

Большая роль в патогенезе заболевания принадлежит калликреин-кининовой системе. При отеке железы показатели кининовой системы в пределах нормы. При деструктивных формах отмечается их активизация, в результате которой возникают явления ишемии и некроза, активизируются процессы свертывания крови и фибринолиза. Трипсин и активные кинины вызывают резкое повышение проницаемости капилляров, стаз, микроциркуляторный блок, ишемию, гипоксию, перестройку метаболических процессов на анаэробный лад, ацидоз, потребление ряда факторов свертывания, нарушение гемокоагуляции — диссе-минированное внутрисосудистое свертывание крови (Буромская Г.А. и соавт., 1979; Маргулис М.С. и соавт., 1976; W. Steinberg и S. Tenner, 1994; Е. Klar, 1990).

Важное значение приобретают изменения коагуляционных свойств крови: повышается уровень фибриногена, развивается тромбоцитопения, увеличивается содержание фактора VIII, снижается уровень фактора V. Вначале отмечается уменьшение, а затем увеличение протромбинового времени; изменяется тромбоэластограмма, замедляется эуглобулиновый лизис, повышается уровень плазминогена и антиплазмина, нарастает титр антитромбина, повышается толерантность плазмы к гепарину. Одновременно угнетается фибринолиз, снижается уровень свободного гепарина и антитромбиновая активность. Наступает агрегация тромбоцитов в сосудах, связанная с фагоцитарной активностью лейкоцитов, а с другой стороны — разрыв лизосом лейкоцитов вызывает аутолиз образовавшегося тромба. Выявление внутрисосудистых фибриновых тромбов указывает на внутрисосудистую коагуляцию, способствующую ран-нему увеличению катаболизма фибриногена при остром панкреатите (Сыновец А.С. и соавт., 1970; Котельников В.П. и соавт., 1977; Кириллов Ю.Б. и Потапов А.А., 1978; Крючок А.Г., 1976; Маят B.C. и соавт., 1978; Bryne et al., 1971; Kwaan et al., 1971; Raby, 1974; Ranson et. al, 1977). Вначале возникают сосудистые изменения: сужение, а затем расширение сосудов, повышение проницаемости сосудистой стенки, замедление кровотока, выход жидкой части крови и форменных элементов из просвета сосудов в окружающие ткани, что приводит к серозному, серозно-геморрагическому, геморрагическому отеку, массивным кровоизлияниям в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке.

Возникают очаги некроза паренхимы поджелудочной железы и окружающей жировой клетчатки на фоне тромбообразования, нарушения кровообращения, тканевого обмена и непосредственного воздействия ферментов железы.

Из разрушенных клеток высвобождается липаза. Распространение последней по сосудистому руслу приводит к появлению стеатонекрозов в отдаленных органах (средостение, перикард и т.д.). Фосфолипаза А повреждает клеточные мембраны, сурфактант легких; гидролизует жиры и фосфолипиды, вызывая жировой некроз поджелудочной железы. Активизированная липаза вызывает жировой некроз парапанкреатической клетчатки, а продукты, выделяемые при жировом некрозе, оказывают прямое влияние на ацинарные клетки.

Изучение в эксперименте липолитических ферментов (Гарелик П.В., 1983) показало, что липаза и фосфолипаза А в ткани поджелудочной железы изменяются иначе, чем в крови. Динамика ферментных сдвигов согласуется с деструктивными изменениями в поджелудочной железе. На третьи сутки экспериментального панкреонекроза активность липазы в железе увеличилась в 3 раза, фосфолипазы А — в 5 раз по сравнению с таковыми у здоровых животных. На 5-й и 7-й дни показатели липаз снизились до нормальных величин, несмотря на прогрессирование деструктивного процесса. В более отдаленные сроки активность липолитических энзимов уменьшилась (показатели ниже нормальных величин), вероятно, в результате развития функциональной неполноценности неповрежденных ацинозных клеток . Механизмы возникновения гиперлипаземии неодно-значны; она возникает не только в связи с проникновением энзимов в кровь, но также и за счет тканевых липаз, в основном жировой ткани; поступления ферментов из экссудата брюшной полости. Таким образом, при жировом панкреонекрозе наблюдается гиперлипемия на высоте активности липазы, увеличение содержания неэстефицированных жирных кислот и лизофосфатидилхолинов. Гиперлипемия не является отрицательным явлением; ее следует рассматривать как защитную реакцию организма, адаптацию его к высокому уровню активности ферментов липолиза в крови. В кровь поступают субстраты-триглицериды и жирные кислоты из жировой ткани, необходимые для гидролиза липазой. Высокая активность ферментов липолиза в крови и тканях ставит вопрос о необходимости ингибирования ее в процессе лечения панкреатита. Одним из препаратов, способных ингибировать синтез липолитических ферментов, является циклофосфан. В экспериментах доказано, что он достоверно снижает активность липазы и фосфолипазы А. В наибольшей степени угнетается активность ферментов липолиза в экссудате брюшной полости.

В эксперименте и клинике при панкреонекрозе наблюдается повышение протеолитической и амилолитической активности сыворотки крови, снижение активности ингибиторов протеаз, уменьшение отношения «ингибиторы протеаз — протеазы». Это приводит к преобладанию в крови протеолитических ферментов даже при относительно небольшом повышении их уровня. Увеличивается токсичность плазмы крови, которая через 6-12 часов нарастает быстрее, чем активность ферментов. Под воздействием протеолитических ферментов, биологически активных полипептидов и продуктов тканевого распада нарушаются функции печени.

Изменения в организме вначале обусловлены ферментативной, а затем тканевой интоксикацией. Поступление ферментов и токсинов из железы в окружающую клетчатку обусловливает появление обширных некротических участков. Нередко при минимальных изменениях в железе обнаруживается массивное поражение парапанкреатической клетчатки, определяющее тяжесть течения и летальный исход заболевания.

В связи с генерализованным воздействием на сосудистое русло вазоактивных веществ возникают расстройства кровообращения на всех уровнях: тканевом, органном, системном. Циркуляторные расстройства в сердце, легких, печени и других внутренних органах приводят к дистрофическим, некробиотическим, некротическим изменениям в них с разви-тием вторичного воспаления.

Экссудация в ткани и полости, выраженные функционально-морфологические изменения во внутренних органах приводят к тяжелым нарушениям водно-электролитного, углеводного, белкового и жирового обмена.

Наконец, инфицирование некротизированных тканей вызывает нагноение обширных участков железы и забрюшинной клетчатки, что в еще большей степени усиливает интоксикацию и углубляет функциональные расстройства.

В последние годы большое внимание уделяется изучению внутриклеточных механизмов развития острого панкреатита. При продолжительной активизации секреторной функции поджелудочной железы, особенно при длительном питании жирами, белково-дефицитной пищей, синхронность работы ацинарных клеток нарушается, расширяется эндоплазма, появляются в ней вакуоли, имеющие аутофагические свойства (с признаками локальной дегенерации). Начинается аутофагоцитоз, за счет которого клетки восполняют дефицит аминокислот, необходимый для перестройки ферментов. Изменение метаболизма в ацинарных клетках приводит к депрессии генома и синтезу неполноценного белка. Это объясняется изменением информации отдельных молекул РНК и рибосом, что вызывает искажение передачи генетической информации. Присутствие в ацинарных клетках дифференцированных молекул информационной РНК приводит к резкому снижению синтеза одних белков (ингибиторов ферментов) и относительному увеличению скорости образования других (Владимиров В.Г. и со-авт., 1978; Helin et al., 1980). Нарушение синтеза белков может способствовать образованию продуктов протеинкиназной природы, создающих первичное токсическое «поле» в клетке, вследствие чего нарушаются внут-риклеточные регенерационные процессы, активируются лизосомальные ферменты, катионные белки и кининовая система. В последующем происходит освобождение гистамина, серотонина и других биогенных аминов. Нарушаются механизмы микроциркуляции и возникает деструктивный процесс в поджелудочной железе. Таким образом, основную роль играют два тесно связанных фактора: ферментная токсемия и нарушение синтеза белков.

На основании сказанного выше можно сделать вывод, что в патогенезе острого панкреатита главная роль принадлежит внутриклеточным нарушениям метаболизма и энергетических процессов, в результате чего нарушается синтез белка в ацинарных клетках, функции калликреин-кини-новой системы, свертывающей системы крови, микроциркуляции в железе; возникают деструктивные изменения ткани железы, а в последующем в различных органах и системах организма.


Геморрагический панкреонекроз

Как показали экспериментальные и клинические исследования B.C. Савельева и соавт. (1983), наиболее выраженные изменения гемодинамики происходят при геморрагическом панкреонекрозе. На основании комплексных исследований объема циркулирующей крови (ОЦК), минутного объема сердца (МОС), давления в аорте, легочной артерии, центрального венозного давления (ЦВД), общего периферического сопротивления (ОПС), индекса сократимости миокарда, напряжения кислорода в артериальной крови и других показателей установлены глубокие нарушения кровообращения, газообмена, метаболической функции легких, транспорта кислорода. Эти нарушения тесно взаимосвязаны и обу-
словливают тяжелое течение заболевания. В первые часы геморрагического панкреонекроза снижается ОЦК, уменьшается приток венозной крови к сердцу, падает сердечный выброс. Периферическая вазоконст-рикция позволяет поддерживать высокое артериальное давление в большом и малом кругах кровообращения, однако все же развивается метаболический ацидоз в результате ухудшения перфузии тканей. Реологиче-ские свойства крови меняются мало, так же как напряжение кислорода в артериальной крови. Морфологические изменения в легких минимальны. В связи с периферической вазоконстрикцией микроциркуляторное русло большого круга кровообращения выключается из кровообращения, что предотвращает поступление микротромбов и продуктов тканевого метаболизма в общий и легочный кровоток. Легкие участвуют и инактивации эластазы и кининовой системы, регулируют концентрацию этих ферментов в артериальном кровотоке; таким образом предупреждается развитие глубоких нарушений циркуляции и газообмена. Артериальное давление, ОПС, производительность миокарда, напряжение кислорода в крови остаются на высоких цифрах, но происходит снижение доставки кислорода тканям в результате уменьшения сердечного выброса. Увеличение экстракции кислорода из крови обеспечивает поддержи-вание метаболизма в тканях.

На втором этапе экспериментального геморрагического панкреонекроза отмечено прогрессирующее снижение сердечного выброса и ОЦК, критическое уменьшение ОПС, артериальная гипотензия. Помимо этого выявлены значительное возрастание структурной и динамической вязкости крови, повышение агрегационной активности эритроцитов, подъем легочного артериального сопротивления (ЛАС), давления в легочной артерии и увеличение легочного шунта с развитием выраженной артериальной гипоксемии как результат уменьшения общей поверхности капиллярного русла легких вследствие повреждения легочной ткани.

При гистологическом исследовании обнаружена микроэмболия сосудов легких, коллапс альвеол, интерстициальный отек легочной ткани.

В результате периферической вазодилатации в легочное сосудистое русло в большом количестве поступают микротромбы и продукты метаболизма, углубляющие нарушение кровообращения в малом круге кровообращения и увеличивающие гипоксию. Изменения в легких при экспериментальном панкреатите характеризуются как синдром шокового легкого и заканчиваются острой дыхательной недостаточностью.

По мере прогрессирования панкреонекроза легкие утрачивают барьерную функцию, что приводит к повышению активности эластазы и кининовой системы в артериальной крови с последующим уменьшением ОПС и артериального давления, снижению производительности сердца и усилению гипоксии.

Таким образом, возникает порочный круг: повреждение легких под влиянием ферментов — нарушение барьерной функции легких — увеличение концентрации ферментов в артериальной крови — ухудшение кровотока в большом и малом кругах кровообращения.

В финале отмечается резкое ухудшение показателей транспорта кислорода в результате дыхательной недостаточности. Увеличенная экстракция кислорода из крови не обеспечивает необходимый уровень тканевого метаболизма, так как сердечный выброс и кислородная емкость крови снижаются до критических величин. Потребление кислорода уменьшается в результате срыва основных механизмов компенсации циркуляторной и дыхательной гипоксии и развития рефрактерного шока.

При изучении гемодинамики в клинических условиях у больных с геморрагическим панкреонекрозом получены аналогичные результаты. Отмечено снижение ОЦК и сердечного выброса, уменьшение ЦВД, артериальная гипотензия, нарушение сократимости миокарда, несмотря на проводимую интенсивную терапию. Среднее артериальное давление изменялось в широких пределах, что свидетельствовало о различной степени вазоконстрикции. Наблюдалось значительное увеличение ОПС (в среднем на 90% от должного уровня), что обеспечивало поддержание артериального давления на субнормальных цифрах, несмотря на низкий сердечный выброс. У части больных отмечено увеличение ЛАС с развитием легочной гипертензии. Увеличение ЛАС на фоне низких значений сердечного выброса указывало на ухудшение перфузии легких и газообмена. Различная степень артериальной гипоксии обнаружена у всех больных. У 50% больных наблюдалась острая дыхательная недостаточность по типу шокового легкого.
У 70% имелась гиподинамическая реакция кровообращения первого и второго типов.

A. Schafmayer et al. (1989) при изучении гемодинамики у больных с верифицированным панкреонекрозом в группе с летальным исходом установили следующее: снижение АД, повышение давления в легочных артериях, снижение тонуса периферических сосудов, повышение сопротивления легочных сосудов. Исследование кислотно-щелочного состояния (КЩС) у 70% больных выявило декомпенсированный метаболический ацидоз с газовым алкалозом, у остальных —сочетание респираторного и метаболического алкалоза.
Отмечено резкое повышение активности калликреин-кининовой системы в венозной крови: увеличение содержания калликреина и повышение суммарной эстеразной активности на фоне подавления ингибирующего звена системы. Активность кининовой системы варьировала в широких пределах и зависела от метаболической (барьерной) функции легких. У 20% больных активность кининовой системы в артериальной крови была высокой, что свидетельствовало о расстройстве легочного и системного кровообращения.

B.C. Савельев и соавт. (1984) при изучении гемодинамики и портального кровотока у больных с геморрагическим панкреонекрозом обнаружили достоверное снижение ОЦК на 18%, тахикардию до 112,8 ± 2 уд./мин., повышение гематокрита до 51,8 ± 0,62%, снижение показателей сердечного выброса в среднем на 35%. Наибольшее прогностическое значение имело снижение ударного индекса. Так, у больных, у которых заболевание закончилось летально, он составил 29,75, а у выживших был выше на 44,6%. В основе этих изменений лежит обезвоживание, нарушение сосудистой проницаемости, секвестрация жидкости и крови в забрюшинной клетчатке.

Гиповолемия обусловила повышение ОПС на 69%, с увеличением среднего АД до 13,41 ± 0,31 кПа. Высокий уровень среднего АД обусловлен резким возрастанием ОПС за счет периферической вазоконстрикции. Снижение объема печеночного кровотока до 60% не было связано с изменением артериальной перфузии печени, напротив, отмечено усиление кровотока в печеночной артерии, обнаружено резкое возрастание давления в воротной вене, свидетельствующее о выраженной редукции портального кровотока. Снижение притока артериальной крови к печени наблюдается редко и указывает на неблагоприятное течение заболевания. Гак, у умерших больных скорость кровотока в печеночной артерии не превышала 4 мл/с. Такие же изменения отмечены при экспериментальном панкреатите, когда кровоток в печеночной артерии снижался в два раза. Повышение портального давления до 4,03 кПа являлось крайне неблагоприятным прогностическим признаком. У выживших больных давление составило 2,79 - 0,24 кПа. Расстройство печеночной гемодинамики не имеет прямой зависимости от нарушения центральной гемодинамики.

В.В. Лаптев и X. Дадаев (1984) изучали гидрогемодинамические показатели в эксперименте. Было установлено, что развитие панкреонекроза сопровождается гиповолемиеи и гипотонией на всем протяжении модели заболевания. Давление в печеночных венах практически не изменялось, а в воротной вене по сравнению с исходными данными увеличилось в 1,5 раза. При отечной форме дефицит внеклеточной жидкости достигал 10%, при деструктивной форме — 28%. У больных с панкреонекрозом дефицит общей жидкости организма в среднем составляет 5%, внеклеточной жидкости — 25%. Отмечается перераспределение жидкости из внеклеточного во внутриклеточное пространство; последнее увеличивается в среднем на 3,4%. Дефицит ОЦК составляет в среднем 29% и обусловлен снижением плазменного и глобулярного объемов.


Жировой панкреонекроз

Изучение гемодинамических и морфологических изменений при жировом панкреонекрозе было проведено СВ. Бузенковым (1988). В эксперименте путем введения в протоки железы оливкового масла, липофундина или панкреатической липазы удалось получить модель, близкую к жировому панкреонекрозу человека. Классический вариант жирового панкреонекроза возникает в случае преимущественной активизации ферментов липолиза. Это достигалось направленным пуском активности панкреатической липазы на гидролиз триглицеридов, вводимых в протоковую систему поджелудочной железы.

Морфологические исследования позволили установить быстрое про-грессирование некротических изменений железистой и жировой ткани поджелудочной железы без реактивного воспаления на ранних этапах заболевания. Особенностью экспериментального жирового панкреонекроза явилась сохранность кровеносных сосудов микроциркуляторного русла по всей площади паренхимы и капилляров вне зон некротического поражения. Внутрисосудистые геморрагические расстройства отсутствовали, сохранилась способность к лейкодиапедезу в сосудах венозного коллектора, что вызвало развитие достаточно ранней, интенсивной воспалительной реакции на повреждение. При ультраструктурной микроскопии было выявлено повреждение плазматических мембран, внутриклеточных мембранных структур, ядерных мембран и митохондрий — изменения, возникающие в результате действия липолитических ферментов.

Через 7 суток после развития экспериментального панкреонекроза в зонах железистой ткани выявлены признаки выраженного междолькового фиброза с фрагментами долек и формированием ложных долек, разделенных прослойками фиброзной ткани. Через 14 суток при гистологическом исследовании были обнаружены признаки субкапсу-лярного межклеточного и внутриклеточного склероза. Дольки были окружены плотной фиброзной тканью с атрофией ацинусов и замещением их соединительной тканью.
Изменения функциональной деятельности поджелудочной железы при жировом панкреонекрозе выглядят следующим образом: повышается в 3-4 раза активность панкреатической липазы и амилазы и сохраняется на нормальном уровне антитриптическая активность при незначительных колебаниях ВАЕЕ-эстеразной активности в сыворотке крови.

При жировом панкреонекрозе изменения центральной и легочной гемодинамики не носят столь драматического характера, как при геморрагическом; они характеризуются более легкими нарушениями периферической гемодинамики.

Клинические наблюдения больных с жировым панкреонекрозом подтвердили данные экспериментов.

Таким образом, жировой панкреонекроз протекает более благоприятно, чем геморрагический, без выраженных расстройств центральной гемодинамики, с превалирующим нарушением периферического кровообращения. По клиническому течению жировой панкреонекроз в ранние сроки мало отличается от отека поджелудочной железы (абортивный панкреонекроз).

Изменения протоковой системы при панкреонекрозе

На основании морфорентгенологических исследований протоковой системы поджелудочной железы больных, у которых панкреонекроз закончился летально, Б.М. Даценко и соавт. (1991) обнаружили феномен разгерметизации протоковой системы. На рентгенограммах был зафиксиро-иан выход контрастной массы в паренхиму органа. Удалось идентифицировать периферический и центральный панкреонекроз; последний может иметь очаговый или диффузный характер. Для периферического панкреонекроза характерна разгерметизация протоков пятого-седьмого порядка, что клинически проявляется мелкоочаговым панкреонекрозом; главный панкреатический проток и протоки первого-четвертого порядка не изменены. При прогрессировании процесса постепенно захватываются протоки первого-четвертого порядка, что клинически проявляется переходом от мелкоочаговой к крупноочаговой деструкции. Центральный панкреонекроз характеризуется первичной деструкцией протоков первого-третьего порядка или даже главного панкреатического протока. Наиболее выраженные изменения протоковой системы обнаруживаются при тотальном панкреонекрозе, при котором протоковая система разгерметизируется на различных уровнях — протоки исчезают, особенно в области хвоста железы, и контрастное вещество выходит в ткань железы.

При сегментарной разгерметизации протоков возникают «острые фистулы», которые можно разделить на передние и задние. При передних фистулах панкреатический сок поступает в сальниковую сумку, а затем в брюшную полость. Клиническим проявлением данного феномена является панкреатогенный перитонит с высоким содержанием ферментов в экссудате. При задних фистулах панкреатический секрет поступает в за-брюшинную клетчатку, вызывая явления парапанкреатита. Резкое снижение содержания ферментов в крови у больных с панкреонекрозом может указывать на возникновение подобных фистул.

Исходя из данной информации, следует признать целесообразным при панкреонекрозе проведение ретроградной панкреатохолангиогра-фии (РПХГ), так как при наличии фистул или крупных дефектов протоковой системы в зависимости от их локализации планируется хирургическое лечение по типу дренирования забрюшинной клетчатки или резекции поджелудочной железы на различных уровнях. Однако этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Какую сумму Вы лично потратили на платные медицинские услуги за последние 12 месяцев (помимо расходов, покрытых полисами медицинского страхования)?

Менее 6000 рублей (менее 100 USD)
От 6000 до 9000 рублей (100-150 USD)
От 9000 до 13000 рублей (150-200 USD)
От 13000 до 16000 рублей (200-250 USD)
От 16000 до 21000 рублей (250-300 USD)
Более 21000 рублей (более 300 USD)
Затрудняюсь ответить



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2017. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.