Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 3.5. Патологическая анатомия деструктивного панкреатита

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Диагностика и лечение деструктивного панкреатита / 3.5. Патологическая анатомия деструктивного панкреатита
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 3166; прочтений - 4544
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

3.5. Патологическая анатомия деструктивного панкреатита

На секции Г.П. Титовой (1989) было выявлено 282 случая панкреонекроза (0,72%). Из них на долю диффузно-мелкоочагового панкреонекроза пришлось 38,01%, крупноочагового — 36,17% и субтотального — 35,82%. Геморрагический панкреонекроз имел место в 29%, жировой — 47%, смешанный — в 23% наблюдений. При субтотальном поражении железы преобладал геморрагический панкреонекроз.

Форма и тип панкреонекроза предопределяли в основном характер осложнений, причины смерти и сроки ее наступления. При анализе осложнений и причин смерти умершие были разделены на 2 группы: в первую группу вошли умершие в первые 7 суток от начала заболевания (ранняя смерть), они составили 41,49%; во вторую — умершие в более поздние сроки (поздняя смерть), они составили 58,51%. В первую неделю заболевания умерло 68% больных с диффузно-мелкоочаговым панкреонекрозом и 32% — с субтотальным. Сроки наступления смерти зависели от комплекса осложнений — ранних токсемических и поздних некротических.

Анализ причин смерти показал, что у умерших в ранние сроки заболевания в 84,62% случаев основной причиной смерти явился панкреатоген-ный шок с его осложнениями. Морфологическими проявлениями пан-креатогенного шока явились: ферментативный серозно-геморрагический перитонит, массивные «влажные» ателектазы и отек легких с геморрагия-ми, отек и набухание вещества головного мозга, а также дистрофические изменения паренхиматозных органов. При анализе причин смерти от панкреатогенного шока выявлено, что в первые 3 суток от начала заболевания первичная ферментная интоксикация приводит к легочной и кар-дмоваскулярной недостаточности, а на 3-7-е сутки присоединяется эндогенная интоксикация в результате резорбции некротических тканей и по-слешоковых повреждений паренхиматозных органов, что в большей степени способствует прогрессированию печеночно-почечной недостаточности и нарушению функций головного мозга.

Для группы умерших в поздние сроки (165 наблюдений) характерны разнообразные гнойно-некротические осложнения: местные, абдоминальные и торако-абдоминальные. К местным осложнениям относятся очаговые и субтотальные некрозы железы и забр'юшинной клетчатки (27,27%), ложные кисты (7,88%) и абсцессы различной локализации (37,57%). Местные гнойно-некротические повреждения завершались формированием кист и абсцессов, последние способствовали развитию свищей полых органов желудочно-кишечного тракта. Распространение поспаления на стенки кровеносных сосудов привело к аррозивным кровотечениям у 20% больных, а у 10% из них — к профузным с клиникой геморрагического шока. Одним из редких осложнений панкреонекроза я пился острый сахарный диабет, констатированный в 5% наблюдений при крупноочаговом панкреонекрозе. Это осложнение встречалось, как правило, у лиц молодого возраста в первые 12 дней от начала заболевания. Клиническая особенность острого сахарного диабета при панкреонекрозе — его абсолютная инсулинорезистентность. Из 14 случаев сахарного диабета диабетическая кома, явившаяся непосредственной причиной смерти, зарегистрирована в 9 наблюдениях. В поздние сроки заболевания (свыше 7 суток) умерло 58,51% больных с панкреонекрозом основными причинами смерти были различные гнойные осложнения. Так, гнойная интоксикация, обусловленная локальными (железа и забрюшинная клетчатка) гнойными осложнениями в комбинации с анемией, печеночно-почечной недостаточностью, легочно-сердечной недостаточностью, стала причиной смерти в 46,06% случаев_(у 78 из 165 больных).

В.И. Филин и соавт. (1982) на большом клиническом материале выделяют ранние смертельные исходы при панкреонекрозе (53%) и поздние ('17%). При летальном исходе в ранние сроки наблюдаются ферментативные поражения серозных оболочек: перитонит — 75% больных, плеврит — 22%, перикардит — 6%, некроз забрюшинной клетчатки — 33%.

Из ранних тромбогеморрагических осложнений тромбоз сосудов брюшной полости и забрюшинной клетчатки составил 20%, тромбоз легочных сосудов и инфаркт легкого — 6,6%. Острые язвы желудка возникли у 7,7% больных, а желудочно-кишечные кровотечения — у 4,4%. Гнойные легочные осложнения, в том числе и пневмонии, были у 16% больных.

В поздние сроки преобладали осложнения гнойно-гнилостного характера: гнойное некротическое расплавление поджелудочной железы — 84%, гнойно-некротический парапанкреатит — 71%, гнойник сальниковой сумки — 49%, гнойный разлитой перитонит — 18%, сепсис — 9%. Из поздних осложнений аррозивные кровотечения составили 17%, тромбоз сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства — 22%. Поздние пневмонии наблюдались у 25% больных.

В стадии ферментной токсемии основными причинами летальных исходов были тяжелые формы сердечно-сосудистой и сердечно-легочной недостаточности, выявленные в 71% случаев. Второе место занимала печеночная и почечная недостаточность — 30%.

Нами проведен анализ 388 вскрытий за 31 год (1970-2000 гг). 120 больным проводилось оперативное лечение, 268 — консервативное.

У умерших в 46,5% случаев был обнаружен жировой некроз, в 31,8% случаев — геморрагический и в 35% — секвестрация с гнойным расплавлением поджелудочной железы и окружающей клетчатки на фоне различных форм панкреонекроза (таблица 2). У умерших в первые 5 дней от начала заболевания преобладали некротические процессы в железе без признаков нагноения (87,2%), а у умерших в более поздние сроки заболевания отмечалось гнойное расплавление поджелудочной железы с флегмоной забрюшинной клетчатки, абсцессами полости малого сальника и печени.

Таблица 2. Характер изменений в поджелудочной железе у умерших больных

Изменения

Число умерших

Распространение процесса

тотальное

локальное

Жировой панкреонекроз

99 (25,5%)

53 (53,5%)

46 (46,5%)

Геморрагический панкреонекроз

132 (34%)

90 (68,2%)

42 (31,8%)

Секвестрация с гнойным расплавлением

157 (40,5%)

102 (65%)

55 (35%)

Всего:

388

245(63,1%)

143 (36,9%)

Как видно из таблицы, на секции было выявлено практически равное число случаев тотального и локального жирового некроза. При геморрагическом некрозе тотальное поражение железы обнаружено вдвое большем числе случаев. Гнойному расплавлению чаще подвергается вся железа, но может быть и локализованный процесс.

Локализованное поражение поджелудочной железы в топографическом отношении чрезвычайно разнообразно: наиболее часто поражение находилось преимущественно в области тела (24,4%), хвоста (14,6%), тела-хвоста (51,2%), реже в области головки (9,8%). Это положение подтверждается ангиоморфологической особенностью кровоснабжения поджелудочной железы. В области тела сосуды развиты в меньшей степени, чем в головке, и еще слабее в области хвоста.

Наиболее частым и опасным осложнением, в ряде случаев послуживших причиной смерти, был гнойный парапанкреатит с очагами деструкции и гнойной инфильтрацией в соседних органах. Осложнения деструктивного панкреатита отражены в таблице 3.

Таблица 3. Осложнения деструктивного панкреатита, выявленные у умерших больных

Осложнения

Количество

Абсцесс полости малого сальника

61

Флегмона забрюшинного пространства

60

Некрозы и свищи полых органов

19

Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы

14

Тромбоз воротной вены

3

Гнойный плеврит

11

Всего:

168

Особое место занимает перитонит, обнаруженный у 38% умерших; из п их у трети — гнойный, а у остальных — асцит-перитонит — геморрагический или с примесью желчи.

Определенный интерес представляет анализ причин смерти в зависимости от длительности заболевания (таблица 4).

Таблица 4. Причины смерти больных деструктивным панкреатитом (п = 388)

Причины смерти

Сроки

первые 5 суток

6-30 суток

больше 30 суток

Всего

Ферментная токсемия (шок, интоксикация)

85

85

Печеночно-почечная недостаточность

35

11

19

65

Гнойная интоксикация:

распространенный перитонит

29

30

59

абсцессы, забрю-шинная флегмона, эмпиема плевры

"

53

52

105

Кровотечения

11

4

16

31

Истощающие свищи

8

8

16

Сердечно-легочная недоста то чность

7

7

14

Прочие (эмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг)

10

3

13

Итого:

177

116

95

388

Основная причина смерти в первые 5 суток — ферментная токсемия, в сроки 6-30 суток — гнойная интоксикация вследствие парапанкреатита. В сроки более 30 суток основная часть больных (95) погибла от гнойных осложнений, истощающих свищей и печеночно-почечной недостаточности.

Зависимость между характером изменений в поджелудочной железе и длительностью заболевания представлена в таблице 5.

Таблица 5. Характер изменений в поджелудочной железе у умерших в зависимости от давности заболевания

Сроки наступления смерти

первые 5 дней

последующие дни

Изменения

локальное поражение

тотальное поражение

локальное поражение

тотальное поражение

Жировой панкреонекроз

28

32

18

21

Геморрагический панкреатит

29

51

13

39

Гнойное расплавление

22

36

33

66

Итого:

79

119

64

126

Из 198 больных, умерших в первые 5 суток болезни, гнойное воспаление на секции обнаружено в 19,3% случаев (позднее поступление больных). Частичное и тотальное поражение железы встретилось почти в одинаковом проценте случаев. Лишь при геморрагическом некрозе преобладали распространенные формы. В случаях наступления смерти в поздние сроки заболевания превалировали процессы гнойного расплавления в железе (99 умерших из 190). Тотальное поражение железы наблюдалось в два раза большем числе случаев, чем локальное.

У всех умерших наблюдались дистрофические изменения внутренних органов, обусловленные интоксикацией. В печени у каждого второго обнаружена жировая (мелко- и крупнокапельная) и белковая дистрофия, очаговые некрозы, токсическая дистрофия.

Изменения в почках, по нашим данным, характеризовались некрозом пли некробиозом извитых канальцев, обусловленными интоксикацией продуктами распада белка, источником которого служат очаги некроза поджелудочной железы.

Надпочечники выглядели атрофичными, уменьшенными в размерах, отечными. При гистологическом исследовании отмечалось полнокровие сосудов, аутолиз мозгового слоя, атрофия, «бледность» коркового вещества.

Изменения в сердце обнаруживались у каждого четвертого умершего и характеризовались изменением поперечной исчёрченности и фрагментацией мышечных волокон. Макроскопически сердце дряблое, тусклое, «пареного» вида.

В большинстве случаев селезенка увеличена в размерах, с гиперплази-рованной пульпой. В 1 случае обнаружен инфаркт селезенки.

В наших наблюдениях чаще встречался двусторонний серозный или геморрагический плеврит. Эмпиема плевры обнаружена в 11 случаях. Она характерна для геморрагического панкреонекроза с тотальным расплавлением железы, диафрагмы и прорывом гноя в плевральную полость.

Следующие по частоте осложнение — пневмония — у 62 из 388 умерших, сопутствующий плеврит в каждом третьем случае, абсцедирующая пневмония — 4 случая.

Нарушение микроциркуляции, сопровождающееся множественными точечными кровоизлияниями в слизистую оболочку желудка, пищевода, трахеи, мочевого пузыря, под эндокард, висцеральную плевру, надпочечн ик, забрюшинную клетчатку, отмечено нами в 22,9% случаев. Наибольшее количество кровоизлияний в различные органы было установлено при геморрагическом панкреонекрозе.

Обильное кровотечение из аррозированных сосудов железы в области ее расплавления, явившееся непосредственной причиной смерти, наблюдалось у 18 больных.

Таким образом, гнойные осложнения приводят к смерти в сроки до 30 суток и более. В раннем периоде (до 5 суток) причиной смерти в основном является ферментная токсемия, печеночно-почечная, сердечно-легочная недостаточность, инфаркты миокарда и инсульты. Это определяет выбор лечебных мероприятий в стадии токсемии и гнойных осложнений: в стадии токсемии реанимационные и дезинтоксикационные мероприятия; в стадии гнойных осложнений на первом месте стоит ликвидация гнойных полостей. Секционные данные, касающиеся умерших в ранние и поздние сроки, свидетельствуют, что панкреонекроз приводит к генерализованному поражению различных систем организма.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Какую сумму Вы лично потратили на платные медицинские услуги за последние 12 месяцев (помимо расходов, покрытых полисами медицинского страхования)?

Менее 6000 рублей (менее 100 USD)
От 6000 до 9000 рублей (100-150 USD)
От 9000 до 13000 рублей (150-200 USD)
От 13000 до 16000 рублей (200-250 USD)
От 16000 до 21000 рублей (250-300 USD)
Более 21000 рублей (более 300 USD)
Затрудняюсь ответить



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.