Глава IV. Клиника деструктивного панкреатита

4.1. Классификация, статистика

В хирургической литературе представлено свыше 40 классификаций панкреатита. В отечественной литературе наиболее часто используется классификация, рекомендованная V съездом хирургов РСФСР (1978), к основу которой положен морфологический принцип:

1. Отечный панкреатит.
2. Жировой панкреонекроз.
3. Геморрагический панкреонекроз.
4. Гнойный панкреатит.

Все шире хирургами обсуждается вопрос о целесообразности использования в практической работе классификации, основанной на выделении внутрибрюшных и системных осложнений острого панкреатита с учетом фазового развития воспалительного и деструктивного процессов (Атланта, 1992). Она включает следующие формы:

1. Отечная форма (интерстициальный) панкреатит.
2. Стерильный панкреонекроз.
3. Инфицированный панкреонекроз.
4. Панкреатогенный абсцесс.
5. Псевдокиста (инфицированная псевдокиста).

На IX Всероссийском съезде хирургов, состоявшемся в сентябре 2000 г. в Волгограде, была предложена классификация, в основу которой положена стадийная трансформация зон некротической деструкции и развития осложнений в зависимости от распространенности и характера поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки под влиянием фактора эндогенного и экзогенного инфицирования. В данной классификации выделены:

Формы острого панкреатита: I. Панкреатит отечный (интерстициальный). 2. Панкреатит некротический (панкреонекроз) стерильный:

• по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный;
• по распростаненности поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый;
• по локализации: поражение головки, тела, хвоста, всех отделов поджелудочной железы.

III. Панкреатит некротический (панкреонекроз) инфицированный.

Осложнения острого панкреатита: I. Парапанкреатический инфильтрат. П. Панкреатогенный абсцесс.

III. Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный.
IV. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатиче-ской, параколической, паранефральной, тазовой.
V. Аррозивное кровотечение.
VI. Механическая желтуха.
VII. Псевдокиста: стерильная, инфицированная.
VIII. Внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта. Отечный панкреатит является начальной стадией панкреонекроза.

Панкреонекроз может иметь смешанный характер: жировой некроз и геморрагический с преобладанием того или иного компонента.

Гнойный панкреатит является по существу терминальной фазой панкреонекроза — результатом инфицирования омертвевших тканей. Однако с практической точки зрения в условиях клиники и при определении объема лечебных мероприятий выделение данной формы оправдано.

При гнойном панкреатите, а также при панкреонекрозе в фазе токсемии необходимо оценить распространенность и характер перитонита.
В оценке поражения поджелудочной железы следует выделять формы с ограниченным или обширным поражением.
В свою очередь, очаги некроза могут быть мелко- и крупноочаговыми. Необходимо учитывать также причины панкреонекроза, которые могут носить первичный (например, алкогольный панкреатит) и вторичный характер (следствие заболеваний желчных путей, двенадцатиперстной кишки). Для практических целей можно использовать расширенную классификацию, основанную на анализе экспериментальных данных, результатов патологоанатомических и хирургических находок с учетом причин перитонита. В целом она может быть представлена следующей схемой:

I. ПО ЭТИОЛОГИИ:
1. Первичный панкреатит (алкогольный, автономный).
2. Вторичный панкреатит:
а) билиарный;
б) папиллопанкреатит (связанный с заболеваниями большого дуоденаль -ного сосочка и периампулярной области);
в) дуоденопанкреатит (дуоденостаз);
г) контактный (язвенная болезнь, посттравматический).

II. ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА:
1. Очаговый (отграниченный).
2. Субтотальный.
3. Тотальный.

III. ПО ХАРАКТЕРУ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ: А. Отечный панкреатит (интерстициальный).
Б. Панкреонекроз (деструктивный панкреатит).
1. Геморрагический:
а) мелкоочаговый;
б) крупноочаговый.
2. Жировой:
а) мелкоочаговый;
б) крупноочаговый.
3. Смешанный:
а) мелкоочаговый;
б) крупноочаговый.

IV. ПО ТЕЧЕНИЮ:
А. Абортивный и прогрессирующий.

V. ОСЛОЖНЕНИЯ:
1. Дегенеративные (инфильтрат, киста).
2. Панкреатогенный перитонит (серозный, геморрагический, гнойный — местный, общий — асцит-перитонит).
3. Гнойные:
а) абсцесс поджелудочной железы;
б) абсцесс сальниковой сумки;
в) абсцесс забрюшинной клетчатки и брюшной полости;
г) флегмона забрюшинной клетчатки;
д) апостематозный панкреатит.
4. Висцеральные:
а) свищи наружные и внутренние — панкреатические, желчные, желудоч -ные, кишечные, панкреатожелудочные, дуоденальные, панкреатобронхи -альные, плевральные;
б) аррозивные кровотечения, окклюзивные поражения сосудов.

Вопрос о классификации гнойных осложнений имеет важное значение, так как приводимые в литературе цифры летальных исходов практически несопоставимы вследствие различной оценки распространения и характера гнойного процесса как в самой железе, так и в забрюшинной клетчатке. В. Bittner et al. (1988) на основании патогенеза и клинического течения различают абсцесс поджелудочной железы и инфицированный панкреонекроз. Абсцесс железы возникает в поздней фазе острого панкреатита; инфицированный панкреонекроз — при инфицировании и распространении инфекции в некротизированных тканях железы. При инфицированном панкреонекрозе значительно чаще встречается легочная и почечная недостаточность. Летальность при нем составляет 32%, а при абсцессе поджелудочной железы — 22%. Каждый автор стара-ется использовать собственную классификацию, что существенно затрудняет сопоставление и сравнение материала.

С нашей точки зрения, целесообразно выделять отграниченные гнойники разной локализации и различного характера поражения, апостематозный процесс и флегмону. Распространение гнойного процесса по клетчатке требует уточнения: парапанкреатическая неотграниченная гнойная инфильтрация (флегмона); по правому, левому боковому каналу (параколическое поражение), с распространением в заднее средостение, в малый таз, брыжейку тонкой и толстой кишки.

По течению панкреатит следует делить на следующие фазы:

1. Фаза токсемии, гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока — 1-5-е сутки).
2. Фаза постнекротического инфильтрата (функциональной недостаточности паренхиматозных органов) — 6-12-е сутки.
3. Фаза гнойных осложнений (гнойной интоксикации).
На основании анамнеза и объективного обследования больного не всегда удается точно определить все параметры классификации. В ряде случаев это возможно только на операции или секционном столе. Однако, использование гастродуоденоскопии, лапароскопии, УЗИ, компьютерной томографии (КТ) позволяет точно определить причину острого панкреатита, оценить степень поражения паренхимы и выявить осложнения панкреонекроза.

Статистические данные

По данным В.М. Воскресенского (1951), в отечественной литературе с 1892 по 1941 г. опубликовано всего 200 сообщений, посвященных острому панкреатиту. С середины пятидесятых годов прошлого века отмечается повышение частоты заболеваемости острым панкреатитом. В структуре острых заболеваний органов брюшной полости панкреатит занимает третье место после аппендицита и холецистита. Ежегодно эти больные составляют 4,5-10% от всех госпитализированных больных с острой хирургической патологий. B.C. Маят (1980), Ю.А. Нестеренко (1999) и B.C. Савельев и со-авт. (2000) отметили увеличение числа случаев деструктивного панкреатита (более 15-30%). При панкреонекрозе у 40-70% больных происходит инфицирование некротических очагов. Инфекционные осложнения являются причиной смерти 80% больных деструктивным панкреатитом. По данным Г.Н. Аюкигитова (1974), панкреатит составляет 11,8% от нсех хирургических заболеваний. На женщин приходится 80,4% случаев, па мужчин —-19,6%, причем мужчины в возрасте до 40 лет страдают панкреатитом в 2 раза чаще, чем женщины, в основном в связи со злоупотреблением алкоголем. Соотношение мужчин и женщин с панкреонекро-зом составляет 1:1. По нашим данным, среди больных с панкреонекрозом мужчин было 65,1%, женщин — 34,9%. По Е.Б. Колесникову (1988), соотношение мужчин и женщин выглядит как 1:4. Возраст большинства больных острым панкреатитом — от 21 до 60 лет. По данным М. Pouyet et al. (1983), средний возраст больных панкреатитом — 54,3 года. По нашим данным до 1980 г., больных в возрасте от 15 до 60 лет было 55%, в период с 1990-2000 г. подавляющее большинство больных были люди трудоспособного возраста (97,2%). Сравнительно редко острый панкреатит встречается у детей и юношей. M.R. Eishelberger et al. (1982) наблюдали 24 больных панкреатитом в возрасте от 2 до 18 лет.
Больные с отеком поджелудочной железы составили 66,2%, панкреонекрозом — 33,8%. При этом больных с геморрагическим панкреонекрозом было 58,5%. Гнойные осложнения у больных с панкреонекрозом в течение последних двадцати лет ежегодно выявляются в 27,5-43,1% случаев. J1 егкое течение острого панкреатита наблюдалось у 61 % больных, средней степени тяжести — у 26,6%, тяжелое — у 12,4%. В последние годы, по нашим данным, увеличивается число пациентов с обширными поражениями поджелудочной железы. До 1989 г. обширные поражения железы выявились менее чем у половины больных, к концу двадцатого столетия относительное число таких пациентов выросло до 60,4-98,9%.