Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 4.2. Клиническая картина

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Диагностика и лечение деструктивного панкреатита / 4.2. Клиническая картина
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 6083; прочтений - 7522
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px



4.2. Клиническая картина

Клиническая картина острого панкреатита (панкреонекроза) подробно описана в ряде монографий и статей. При отеке железы имеет место только первая фаза токсемии. У больных с панкреонекрозом могут наблюдаться все три фазы: токсемии, ремиссии (постнекротического инфильтрата), гнойных осложнений.

4.2.1. Фаза токсемии

Длительность фазы токсемии (от нескольких часов до 3-5 суток) зависит от интенсивности лечения и степени патологических изменений в железе.

Заболевание начинается, как правило, остро после погрешностей н диете, приема больших количеств пищи или алкоголя. В зависимости от особенностей клинической картины могут наблюдаться различные

синдромы: болевой, диспептический, перитонеальный, динамической кишечной непроходимости, гемодинамических расстройств, дыхательной недостаточности, почечной, печеночной недостаточности, синдром желтухи, панкреатогенной энцефалопатии. Превалирование каких-либо синдромных признаков (симптомов) либо доминирование их в клинической картине может затруднить диагностику и выбор метода лечения. Симптомы, наблюдаемые в первой фазе острого панкреатита приведены в таблице 6.

Таблица 6. Клинические симптомы в фазе токсемии

Клиника деструктивного панкреатита

Симптомы, показатели

Частота, %

Боль

100

Признаки интоксикации:

тошнота, рвота;

84

повышение температуры тела;

22,9

тахикардия более 90 уд/мин.;

100

судороги;

3,4

сухость во рту, жажда

100

Перитонеальные явления:

напряжение мышц брюшной стенки;

90,8

разлитая болезненность при пальпации во всех отделах живота;

84

положительный симптом Щеткина-Блюмберга;

86

ослабление или полное отсутствие перистальтики;

55,1

вздутие живота;

51,5

исчезновение печеночной тупости

40

Желтуха

26,9

Нарушение дыхания

24

Олигурия менее 50 мл/ч в течение суток

48

Снижение А/Д

24

Снижение ЦВД до 0

6

Болевой синдром

Интенсивная боль является постоянным признаком панкреонекроза. Она, как правило, возникает внезапно, но может нарастать постепенно* и небольшие болевые атаки заканчиваются тяжелым приступом. Чаще предшествующие болевые атаки отмечаются у больных с патологией желчных путей и пузыря. Witte (1948) наблюдал их у 40% больных.

Боль описывается как невыносимая, сравнимая с болью при инфаркте миокарда. По интенсивности она превосходит болевые приступы при всех катастрофах в брюшной полости. Мондор сравнивает боль при геморрагическом панкреатите с болью при инфаркте кишечника. Для острого панкреатита не характерен волнообразный характер боли, свойственной другим острым заболеваниям органов брюшной полости; возникающая боль не прекращается. Прием пищи или жидкости усиливает ее. В случае тяжелейшего болевого приступа и шока летальный исход может наступить через 30-40 мин после начала заболевания. Столь сильный болевой приступ обусловлен отеком железы, вовлечением солнечного сплетения и многочисленных окончаний блуждающего и чревного нервов. Недаром N. Fnedrich (1878) называл его «neuralgia coeliacii».

В 60% случаев боль локализуется в эпигастральной области, в 20% — захватывает оба подреберья и эпигастральную область. Типичной считается опоясывающая боль на уровне пупка. Характерна иррадиация боли и левую реберную дугу и левый реберно-позвоночный угол (Мейо-Робсон, 1904). Ortner описал веерообразное распространение боли по левой половине живота. Боль может иррадировать также в левое плечо, левую половину живота, левую половину грудной клетки, за грудину, между лопаток, в шею, правую половину грудной клетки. Подобное разнообразие иррадиации может служить источником диагностических ошибок.

Острые боли в зависимости от характера лечения могут держаться несколько суток, сменяясь умеренными тупыми болями. Поведение больных различно: некоторые мечутся в постели, другие сохраняют полную неподвижность. Большая часть больных принимает вынужденное положение: согнутое кпереди туловище, коленно-локтевое положение.

Обычные медикаментозные методы борьбы с болью — инъекции атропина, промедола — не купируют болевой приступ. Морфин даже усиливает боль вследствие ваготропного влияния препаратов, усиливающих спазм сфинктера Одди. Блокада главного панкреатического протока также способствует усилению боли.

Диспептический синдром

Неукротимая рвота — постоянный признак панкреонекроза. Она не облегчает болей, усиливается после каждого глотка воды. При этом организм может терять 6-10 л жидкости в сутки. Причиной обильной рвоты является острый парез желудка и двенадцатиперстной кишки. Первые ее порции содержат пищу, последующие состоят из слизи, желчи, водянистого секрета. При геморрагическом панкреонекрозе в рвотных массах находят примесь крови. В результате неукротимой рвоты может развиться гипохлоремия. Она сопровождается жаждой, которая не может быть устранена из-за рвоты и болей при приеме жидкости.

Наступает обезвоживание организма с характерными симптомами — сухость кожи, заострение черт лица. Длительная упорная рвота свидетельствует о тяжести панкреонекроза.

В результате гипокальциемии, развивающейся при длительной рвоте, могут наблюдаться тетанические судороги мышц конечностей, в частности икроножных. Характерен также симптом Хвостека — сокращение жевательных мышц при поколачивании перкуссионным молоточком области около наружного слухового прохода. Сдавление внутренней поверхности плеча вызывает симптом «руки акушера». Данные симптомы возникают при значительном падении уровня кальция — до 7 мг% и ниже.

У 80% больных возникают запоры, редко поносы. У половины больных наблюдается метеоризм, который особенно выражен при геморрагическом панкреонекрозе. Кишечные кровотечения также чаще возникают при данной форме панкреатита.

Температура тела до 38°С отмечается у 14% больных, выше 38°С — у каждого десятого.

Перитонеальный синдром

Перитонеальный синдром (напряжение мышц живота) выявляется у 90,8% больных. Симптом Щеткина-Блюмберга — у 86% больных. Если в первый день перитонеальный синдром определяется у 70% больных, то в первую неделю заболевания — у девяти из десяти.

При перитоните у всех больных выражен синдром эндогенной интоксикации, который проявляется тахикардией (100%), одышкой (24%), а также нестабильным АД, энцефалопатией, снижением минутного диуреза, почечной недостаточностью.

Б.К. Шуркалин и соавт. (1988) выделяют три формы панкреатогенного перитонита: 1) ферментативный; 2) энтерогенный; 3) первично-гнойный.

При ферментативном перитоните экссудат имеет желтую или геморрагическую окраску, при посеве асептичен, концентрация амилазы — от 2500 до 8000 Е/л, уровень средних токсинов не превышает 0,469 усл. ед., парамецийное время — 8,2 мин. Клинические проявления возникают в первые 3 суток от начала заболевания.

Для энтерогенного перитонита (3-7-е сутки) характерен мутный выпот, наложение фибрина на петлях кишок, парез кишечника. При посеве — рост Enterobacteriaceae, чаще всего — E.coli. Инфицирование брюшной полости происходит через измененную стенку кишки (парез). Токсичность выпота возрастает и составляет 0,867 усл. ед. по тесту (средние молекулы) и 5,7 мин — по парамецийному времени. Концентрация амилазы была ниже, чем при ферментативном перитоните, — до 2670 Е/л.

Первично-гнойный перитонит является осложнением гнойного поражения поджелудочной железы; он возникает на 14-19-е сутки заболевания. В экссудате — рост ассоциаций аэробов (кишечная и синегнойная палочки, протей) и анаэробов (В. Fragilis). Отмечается максимальная токсичность экссудата — 0,971 усл. ед. (средние молекулы); 4,3 мин — парамецийное время. Признаки эндогенной интоксикации у данной категории больных наиболее выражены. Протеолитическая активность экссудата — 323 Е/л (норма — 140-350 Е/л).

Гемодинамические расстройства

Синдром гемодинамических расстройств проявляется тахикардией, изменениями АД и ЦВД, нарушением периферической циркуляции. АД может изменяться как в сторону повышения, так и в сторону понижения. В первые сутки наблюдается, как правило, повышение АД; в ряде случаев но типу гипертонического криза, устойчивого к лекарственной терапии.

К изменениям по типу гипертонического криза более склонны люди старше 60 лет. Артериальная гипотензия в первые сутки обнаруживается у 19% больных, причем, снижение давления до 70 мм. рт. ст. имеет место у каждого десятого больного. Гипертензия чаще возникала при жировом панкреонекрозе, в случае прогрессирования заболевания длительность ее — до 7-8 дней. Гипотензия — чаще при геморрагическом панкреонекрозе.

При панкреонекрозе у 80% больных отмечается выраженная венозная гипотензия уже в первые часы заболевания. Венозная гипертензия обнаруживается в случаях развития легочных осложнений (пневмония, ателектазы, тромбоэмболия ветвей легочной артерии) и, как правило, регистрируется в конце фазы заболевания. Она может быть также связана с высокими темпами инфузионной терапии, особенно у лиц пожилого возраста с нарушениями сердечной деятельности.

Нарушения периферического кровообращения (цианотические пятна на коже живота, цианоз губ, акроцианоз, бледность кожных покровов) иыявлены у 40% больных, причем вдвое чаще при геморрагическом, чем при жировом панкреонекрозе. Стойкие нарушения микроциркуляции, не поддающиеся медикаментозной терапии, являются неблагоприятным прогностическим фактором.

На ЭКГ наиболее часто выявляются нарушения ритма: синусовая тахикардия (75%), экстрасистолия (7%), мерцательная аритмия (18%), а также, изменения миокарда (82%), нарушения проводимости (30%), перегрузка правых отделов сердца (14%). Изменения на ЭКГ появляются рано — it первые дни заболевания. Сочетание синусовой тахикардии с блокадой проводящих путей, перегрузкой правых отделов сердца, нарушением коронарного кровотока у больных молодого возраста свидетельствует о прогрессировании заболевания и об обширности некротических изменений в поджелудочной железе.

Дыхательная недостаточность

Признаки острой дыхательной недостаточности уже в первые 24 часа появляются у 24% больных. Состояние больных резко ухудшалось при экспираторной одышке, когда число дыхательных движений с углубленным вдохом и затрудненным продолжительным выдохом достигает

40 в минуту. Нарушения дыхания связаны с отеком легочной ткани, пневмонией, ателектазами, выпотом в плевральной полости, тромбоэмболия-ми мелких ветвей легочной артерии. Существенное значение в развитии дыхательной недостаточности имеет нарушение экскурсий диафрагмы в результате пареза кишечника и образования очагов жирового некроза на ее поверхности. Так, бляшки жирового некроза, по данным лапароскопии, на абдоминальной поверхности диафрагмы обнаружены у половины больных с дыхательной недостаточностью.

Почечная недостаточность

Почечная недостаточность проявляется олигурией и азотемией. При панкреонекрозе морфологические изменения в почках возникают рано, причем при геморрагическом панкреатите они более выражены, чем при жировом. При прогрессировании панкреонекроза отмечается быстрое увеличение уровня мочевины и креатинина крови. Для оценки функции почек важное значение имеет индекс выведения инфузионной жидкости, то есть процентное соотношение суточного диуреза с объемом жидкости, введенной за сутки. Критический уровень данного индекса — 56%. При показателях ниже данного уровня (40%) прогноз неблагоприятный. Показателем эффективности лечения является повышение индекса до 60-80%.

Печеночная недостаточность

Признаки печеночной недостаточности возникают уже в первые дни заболевания, чаще у больных с геморрагическим панкреонекрозом. Поражения печени могут быть выявлены визуально во время лапароскопии по цвету печеночной ткани, а также по изменениям различных биохимических показателей, из которых наиболее информативны показатели АлАТ, АсАТ, фибриногена. Обнаружено статистически достоверное различие по данным показателям у больных с отеком железы и панкреонекрозом, а также в зависимости от течения заболевания.

Одним из признаков нарушения функции печени и нарушения оттока желчи является желтуха. У больных с панкреонекрозом желтуха отмечена в 26,9% случаев, причем вдвое чаще при геморрагическом, чем при жировом панкреонекрозе. Почти у 30% больных желтуха носила интенсивный характер, превышая 100 мкмоль/л. Как показал анализ лабораторных и инструментальных исследований, механическая желтуха имеет место у больных с камнями желчных протоков, стенозом дистальной части хо-ледоха и большого дуоденального сосочка, поражением головки поджелудочной железы.

Панкреатогенная энцефалопатия

Различные психические нарушения были обнаружены у 47% больных. Они развивались у больных с тотальным или субтотальным панкреонек-

розом, при геморрагическом типе — у 60% больных, при жировом — у 42%, чаще у мужчин (60%), чем у женщин (40%). Различные расстройства психики возникали в первые сутки у 73% больных, а в течение первой недели токсемии — у 92%.

По характеру психических расстройств можно выделить три стадии: I) легкая степень — эйфория, тревога, негативизм (28%); 2) средняя — психомоторное возбуждение, галлюцинации (56%); 3) тяжелая — резкое угнетение психики с наступлением коматозного состояния (16%). Если летальность в первой стадии составила 20%, то в третьей — 70%.

Причиной энцефалопатии является отек мозга (88%), значительно реже — тромбоз сосудов мозга, субарахноидальные кровоизлияния, абсцесс мозга, инфаркт головного мозга с размягчением вещества. Психомоторное возбуждение, галлюцинации особенно часто встречаются у лиц, ранее злоупотреблявших алкоголем. Именно у данной категории боль-пых наиболее часто возникают попытки самоубийства и буйное поведе-11 ие. Такое состояние иногда трактуется как алкогольный делирий, и лече-пие больных проводится недостаточно энергично, часто в условиях психосоматического отделения. Для дифференциальной диагностики форм острого панкреатита можно использовать сравнительные признаки (Шапошников Ю.Г. и соавт.,1984) — см. таблицу 7.

Таблица 7. Дифференциальная диагностика форм острого панкреатита

Симптомы

Отек железы

Панкреонекроз

Боли в животе

Умеренные

Сильные жгучие

Рвота

Редко

Неоднократная

Цвет кожи

Обычный

Бледный

Влажность кожи

Обычная

Повышена, холодный пот

Частота пульса (уд/мин)

100-110

Свыше 110

Температура

Субфебрильная

Гектическая

Энцефалопатия

Отсутствует

Делирий

Артериальное давление

Нормальное

Гипотензия

Центральное венозное давление

Нормальное

Снижено

Язык

Влажный, обложен

Сухой с серым налетом

Вздутие живота

Редко

Выражено

Асцит

Отсутствует

Встречается

Перитонеальные явления

Отсутствует

Встречаются

Инфильтрат

Отсутствует

Встречается

Количество лейкоцитов

До20,0хЮ3

Свыше 20,0 х 10э

Уровень амилазы

Повышен

Нормальный

Уровень уроамилазы

Повышен

Снижен

Симптомы

Отек железы

Панкреонекроз

Уровень сахара в крови

Нормальный

Повышен

Протеолитическая активность плазмы

Выше 6 мед.

Снижается до 0

Однако на основании клинической картины не всегда возможно правильно определить форму острого панкреатита. Так, при отеке железы общие симптомы интоксикации и местные проявления со стороны брюшной полости могут быть выражены очень ярко, заставляя думать о панкреонек-розе, и наоборот, при некрозе паренхимы железы клиническая картина может быть стертой без ярких признаков интоксикации, особенно при наличии сопутствующих заболеваниях у пожилых больных и в поздние сроки поступления.

4.2.2. Фаза ремиссии (постнекротического инфильтрата)

Данная фаза заболевания в руководствах не описана. Она может быть короткой, если развиваются гнойные осложнения, или вообще отсутствовать если в результате лечения наступает выздоровление после ликвидации токсемии.

Фаза ремиссии наступает через 6-8 дней после начала лечения в условиях реанимационного отделения и имеет различную продолжительность (до 4 недель) в зависимости от обширности некротического процесса и эффективности медикаментозного лечения.

Постнекротические инфильтраты возникают у 72 больных с панкрео-некрозом, причем чаще (74%) после жирового некроза и значительно реже после геморрагического (28%), что связано с различным характером поражения забрюшинной клетчатки. Постнекротический инфильтрат представляет собой конгломерат из увеличенной поджелудочной железы с очагами некроза, желудочно-ободочной связки, большого сальника, брыжейки поперечной ободочной кишки, корня брыжейки тонкой кишки. В образовании инфильтрата принимают участие воспаленная стенка желудка и поперечной ободочной кишки. Редким осложнением панкрео-некроза является некротический оментит (Савельев B.C. и соавт., 1983). При геморрагическом панкреонекрозе в основном наблюдаются обширные забрюшинные инфильтраты с геморрагической имбибицией и очагами некроза в забрюшинной клетчатке.

После ликвидации токсемии гемодинамика стабилизируется. Уменьшается интенсивность боли, частично купируются явления делирия, улучшается общее состояние. Язык влажный, склеры иктеричны. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области без симптомов раздражения брюшины, там же пальпируется плотный без

четких границ инфильтрат, распространяющийся на подреберье. В 10% наблюдений инфильтрат распространяется ниже пупка. У тучных больных инфильтрат не определяется. Температура субфебрильная, функция печени, почек существенно не нарушена, диурез достаточный. Дальнейшее течение зависит от результативности лечения. При энергичном, це-менаправленном лечении антибиотиками инфильтрат может постепенно полностью рассосаться. У части больных возможен переход заболевания в третью фазу — гнойных осложнений, что проявляется постепенным увеличением инфильтрата, появлением отека в поясничной области, по-вышением температуры до 39°, ознобами, проливными потами (признаки гнойной интоксикации).

В таблице 8 представлена частота клинических проявлений панкрео-пекроза в фазе ремиссии.

Таблица 8. Частота симптомов панкреонекроза в фазе ремиссии

Симптомы, показатели

Частота, %

Боль

100

Интоксикация:

тошнота, рвота

28,5

делирий

8,5

повышение температуры тела до 38°С и выше

46,4

тахикардия более 90 уд/мин

100

судороги

3,5

сухость во рту, жажда

100

Перитонеальные явления:

напряжение мышц передней брюшной стенки

50,0

положительный симптом Щеткина-Блюмберга

53,5

ослабление или полное отсутствие перистальтики

21,4

вздутие живота

67,8

исчезновение печеночной тупости

46,4

Желтуха

46,4

зуд кожных покровов

39,2

Нарушение дыхания

14,2

Снижение А/Д до 13,5/6, 2 кПа

14,2

Олигурия менее 50 мл/ч в течение суток

42,8

Снижение ЦВД до 0

7,2

4.2.3. Фаза гнойных осложнений

Этиопатогенез, статистика

Вторичная инфекция возникает у 5% больных с деструктивным панкреатитом, летальность достигает 80% (S.A. McSlave et. al., 1986).

Как показывает ретроспективный анализ, проведенный нами, гнойные осложнения в большинстве случаев развиваются при тотальном и субтотальном поражении паренхимы поджелудочной железы (96%), чаще при геморрагическом панкреонекрозе. Причина — выход ферментов в сальниковую сумку и парапанкреатическую клетчатку в результате некроза паренхимы поджелудочной железы и выводных протоков.

Соотношение мужчин и женщин в возрасте от 17 до 91 года с гнойными осложнениями панкреонекроза составляет 2,5 : 1,0; пик осложнений приходится на возраст 40-50 лет. СР. Shi. et al. (1984) обращают внимание на множественные абсцессы поджелудочной железы, которые могут прорываться в брюшную полость (30%) или вызывать аррозивное кровотечение, компрессионные осложнения. S.P. Kaushik et al. (1984) наблюдали абсцедирование при остром панкреатите в 2,5% случаев.

Клинические признаки гнойных осложнений чаще появляются в сроки от 10 до 22 дней с момента заболевания. Отмечено, что они чаще наблюдаются при позднем поступлении больных, а также при недостаточно интенсивном медикаментозном лечении в фазе токсемии. Роль раннего профилактического применения антибиотиков наглядно демонстрируют следующие цифры: у больных, получавших интенсивную антибиотико-терапию, ферментативно-геморрагический оментобурсит возник в 11,5% случаев, а при позднем применении антибиотиков гнойные осложнения наблюдаются в 46% случаев.

По генезу гнойные осложнения делятся на первичные (эндогенные), когда присоединяется аутоинфекция, и вторичные (экзогенные), при которых внедрение инфекции связано с хирургическим вмешательством (дренирование брюшной полости).

Инфицирование брюшной полости с развитием гнойных осложнений практически наступает во всех случаях ранних операций в фазе токсемии или ремиссии. Вскрытие и дренирование сальниковой сумки, клетчаточ-ных пространств всегда приводит к инфицированию некротизированных тканей и превращению серозного экссудата в гнойный.

Наибольшую опасность в третьей фазе заболевания представляют обширные гнойные поражения забрюшинной клетчатки, особенно имеющие тенденцию к распространению вплоть до малого таза. Такие обширные поражения клетчаточных пространств наблюдаются практически у всех больных с геморрагическим панкреонекрозом, переживших фазу токсемии, и у 84% больных с распространенным жировым панкреонекрозом.

Неограниченные поражения забрюшинной клетчатки с прогностической точки зрения наименее благоприятны. Лучшие результаты лечения можно ожидать при отграниченных гнойниках, имеющих сформированную капсулу.

Перитонит в третьей фазе заболевания носит гнойный характер; он возникает в результате прорыва гнойника забрюшинной клетчатки или сальниковой сумки в брюшную полость. В третьей фазе в 3,5 раза увеличивается число больных с поражением внутренних органов (тотальный поливисцерит). При этом поражение легких наблюдается в 64% случаев, печени — 60%, почек — 63%. Степень вовлечения органов зависит от характера процесса в клетчатке и его распространенности по клетчаточным пространствам. Так, при серозном парапанкреатите (некроз и серозное пропитывание клетчатки) поливисцерит выявлен у 47% больных.

Клинические проявления

Специфических симптомов при гнойных осложнениях нет. Наиболее частыми проявлениями являются боли в эпигастральной области, тошнота и рвота, вздутие живот, инфильтрат в эпигастральной области, повышение температуры выше 38°. В ряде случаев в начале заболевания отмечается диабетический кетоацидоз, возможно кровотечение в желучно-кишечный тракт.

Характерным симптомом для третьей фазы следует считать появление резорбтивной лихорадки у всех больных и возникновение или увеличение инфильтрата в эпигастральной области (постнекротического) у 66% больных. Инфильтрат может увеличиваться постепенно или достаточно быстро. Контуры его ровные, консистенция плотноэластическая, пальпация его болезненна. Распространение воспаления на забрюшинную клетчатку приводит к появлению отека в поясничной области. Прорыв гной-пика в брюшную полость сопровождается картиной перитонита. Вовлечение в инфильтрат головки поджелудочной железы и терминального отдела холедоха приводит к увеличению желчного пузыря и появлению желтухи различной интенсивности.

Формирование больших гнойников в брюшной полости ведет к гнойному истощению: как правило, по вечерам возникают ознобы, снижается аппетит, отмечается выраженная потеря массы тела.

Нарушается функция толстой кишки (динамическая непроходимость кишечника при вовлечении брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишки); возможны поносы.

При гнойном панкреатите в редких случаях (не более 1%) может возникнуть поражение ободочной кишки. J.C. Rusell et al. (1983), J.S. Kukora (1985), J.L. Bouillot et al. (1989) связывают осложнение как с непосредственным поражением прилежащих к зоне некроза участков кишки, так и нарушением кровообращения в кишечной стенке при распространении процесса по забрюшинной клетчатке. Авторы наблюдали 15 подобных больных, которым наряду с некрэктомией и панкреатэктомией одномоментно пришлось произвести резекцию ободочной кишки, завершившуюся у 8 больных колостомией и у 5 — межкишечным анастомозом. Летальность при подобных комбинированных операциях составляет 53%. Cougard et al. (1988) наблюдали осложнения со стороны толстой кишки у 4 больных. Во всех случаях гнойный панкреатит осложнился свищами ободочной кишки, которые закрылись после консервативной терапии. P. Gulla et al. (1983) наблюдали у 3% больных острую непроходимость кишечника, обусловленную спаянием петли тонкой кишки с нижним краем поджелудочной железы. Подобное осложнение требует дифференциальной диагностики между механической и динамической непроходимостью. Кульминацией гнойных осложнений следует считать развитие стафилококкового сепсиса и септи-копиемии (гнойный менингит, офтальмит, медиастинит), которые отмечаются у 1% больных.

Постнекротические свищи

Свищи развиваются, как правило, после хирургического лечения (традиционных вмешательств и пункционной санации) гнойного панкреатита, при дренировании сальниковой сумки. Они могут быть как внутренними, так и наружными. Так, после операции по поводу абсцессов и за-брюшинных флегмон наружные кишечные свищи формируются соответственно в 9,1 и 32,3% случаев, после чрескожного пункционного дренирования — лишь в 2,2 и 16,7% случаев. Причем они никогда не сопровождаются выделением кишечных масс на брюшную стенку, то есть являются внутренними и обнаруживаются только при фистулографии. Почти у 73 больных в послеоперационном периоде наблюдаются панкреатические свищи. При пункционной санации подобное осложнение диагностируется у каждого 4—5-го больного.

Реже диагностируются внутренние желудочные и желчные свищи (2,3%). Внутренние свищи возникают в результате прорыва гнойного содержимого в окружающие полые органы, однако чаще они возникают вследствие оперативных вмешательств, длительного дренирования и тампонады сальниковой сумки и клетчатки.

Обычно на фоне тяжелой гнойной интоксикации после перенесенной операции в ране появляется желудочное или кишечное содержимое, повязка обильно промокает. Отделяемое из поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и верхних отделов тонкой кишки быстро приводит к обширной мацерации кожи. Кожа сравнительно мало страдает при толстокишечных свищах.

В прогностическом плане наиболее неблагоприятны свищи двенадцатиперстной и верхних отделов тонкой кишки, при которых происходит декомпенсируемая потеря жидкости и электролитов.

Остальные виды свищей протекают более благоприятно. Желчные, желудочные, толстокишечные свищи (за исключением губовидных) склонны к самопроизвольному закрытию. Панкреатические свищи, сформировавшиеся после лапаро- и люмботомий, как правило, требуют хирургического икрытия. Однако они не являются истощающими, поэтому хирургическое лечение может быть отложено до восстановления сил у больного. Свищи, возникшие после пункционной санации, закрываются самостоятельно либо после медикаментозной терапии. Мы наблюдали 5 больных с бронхо-панкреатическими свищами. У них отмечалось выделение большого количества содержимого при кашле. Диагноз был подтвержден бронхографией.

Аррозивные кровотечения

А.С. Waltman et al. (1986) описали аррозивные кровотечения у 12 больных с панкреонекрозом. Аррозивные кровотечения могут быть как внутренними, так и наружными. Внутренние кровотечения происходят в полость кисты или желудочно-кишечный тракт, наружные — в послеоперационную рану. Наружные кровотечения возникают после вскрытия и дренирования сальниковой сумки, клетчаточных пространств. Их источником являются, как правило, крупные сосуды: селезеночная артерия и пена, воротная вена, желудочно-двенадцатиперстная артерия, левая желудочная артерия. Реже наблюдаются кровотечения из мелких артерий. Следует также помнить о возможности кровотечения из острых язв, эрозий верхних отделов желудочно-кишечного тракта у резко ослабленных больных на фоне гнойной интоксикации (по данным разных авторов, от К4% до 13%). Подобные кровотечения также могут иногда носить профузный характер и приводить к гибели больного.

Наконец, кровотечение может возникнуть из ложной кисты поджелудочной железы, которое, по литературным данным, наблюдается в 5,5% случаев (Лащевкер В.М., 1981), Источником кровотечения в этих случаях служит артерия или вена; реже несколько мелких сосудов. Кровь изливается в полость кисты, в свободную брюшную полость, забрюшинное пространство или в рядом расположенный полый орган. Е.М. Благитко (1985) наблюдал данное осложнение у 17,3% больных с ложными кистами поджелудочной железы.

Кровотечение возникает, как правило, внезапно; реже отмечается умеренное промокание кровью повязки. Наружные кровотечения проявляются внезапным выделением больших количеств крови в рану, причем источник кровотечения определить не удается. Аррозивные кровотечения сопровождаются катастрофическим нарушением гемодинамики: падением АД, тахикардией, снижением ОЦК. Часто кровотечения носят повторный характер. Массивные кровопотери приводят к тяжелому состоянию больных (адинамия, бледность кожных покровов, тахикардия). Прогноз при профузных аррозивных кровотечениях всегда серьезен. Иногда хирург не успевает оказать помощь больному. Летальный исход может наступить также в результате повторных кровотечений, после, казалось бы, удачной остановки первого кровотечения.

По нашим данным, наружное кровотечение после операции по поводу абсцессов сальниковой сумки и забрюшинной флегмоны диагностируется соответственно в 8,1 и 45,2% случаев. После пункционной санации процент осложнения значительно ниже— соответственно 1,6 и 8,3%. За последний двадцатилетний период наружное кровотечение выявлено у 36 больных.

Острые постнекротические кисты

По данным Е. Colhoun et al. (1984), панкреонекроз в 11-18% случаев сопровождается образованием псевдокист. Самопроизвольное излечение кисты может наступить в 8-20% случаев в первые 6 недель после ее формирования в результате прорыва в полый орган. Кисты, существующие сроком более 6 недель, дают до 75% различных осложнений.

Киста обычно хорошо пальпируется в эпигастральной области или в левом подреберье. При пальпации поверхность ее гладкая. Разрыв кисты приводит к картине разлитого перитонита.

При антибактериальной терапии формируется псевдокиста с толстой стенкой. В этих случаях признаки гнойной интоксикации отсутствуют.

При наличии в полости кисты гнойного содержимого и секвестров в клинической картине имеются все признаки гнойной интоксикации: повышенная температура тела, озноб, тахикардия. При пальпации в эпигастральной области определяется плотное округлое образование, которое может постепенно увеличиваться в размерах. Если содержимым кисты является панкреатический сок, то признаки гнойной интоксикации отсутствуют. Такая киста может быть случайной находкой и обнаруживаться при пальпации живота (в эпигастральной области определяется гладкое плотное, несмещаемое образование различных размеров). В редких случаях возможно обратное развитие кисты: она постепенно уменьшается в размерах вплоть до полного исчезновения. Иногда приходится прибегать к пункции кисты или хирургическому вмешательству.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Какую сумму Вы лично потратили на платные медицинские услуги за последние 12 месяцев (помимо расходов, покрытых полисами медицинского страхования)?

Менее 6000 рублей (менее 100 USD)
От 6000 до 9000 рублей (100-150 USD)
От 9000 до 13000 рублей (150-200 USD)
От 13000 до 16000 рублей (200-250 USD)
От 16000 до 21000 рублей (250-300 USD)
Более 21000 рублей (более 300 USD)
Затрудняюсь ответить



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2017. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.